BAB I PENDAHULUAN Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang

berlebihan dari permukaan pleura. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru nontuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif.1 Mayoritas pasien yang terinfeksi M. tuberculosis merupakan TB paru, tetapi manifestasi awal pada sekitar 25% pasien dewasa terjadi pada TB ekstra paru terutama yang mempengaruhi kelenjar getah bening dan pleura. Di beberapa negara, TB merupakan penyebab utama efusi pleura. Persentase pasien TB dengan efusi pleura sangat bervariasi dari satu negara dengan negara lain. Di Burundi lebih dari 25% dari pasien TB dengan efusi pleura tuberkulosis, sementara itu di Afrika Selatan terdapat 20% dari pasien TB dengan efusi pleura tuberkulosis. Hal ini berbeda jauh dengan kejadian efusi pleura tuberkulosis di Amerika Serikat, dimana hanya dilaporkan 3-5% pasien TB dengan efusi pleura. Persentase yang lebih rendah di Amerika Serikat mungkin disebabkan oleh pelaporan yang kurang dari penyakit TB tersebut, karena hasil kultur cairan pleura pada pasien efusi di Amerika Serikat negatif. Penelitian di Malaysia, ditemukan efusi pleura TB sebanyak 31,5% krepitasi, 15,7% kolaps.2,3 Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di

jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau afek primer.2 Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992, World Health Organization (WHO) telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Perkiraan kasus TB secara gobal pada tahun 2009 adalah insidens kasus 9,4 juta, prevalens kasus 14 juta, kasus meninggal (HIV negatif) 1,3 juta, kasus meninggal (HIV positif) 0,38 juta.4 Jumlah kasus terbanyak adalah regio Asia Tenggara (35%), Afrika (30%) dan regio Pasifik Barat (20%). Dari hasil data WHO tahun 2009, lima negara dengan insidens kasus terbanyak yaitu India (1,6-2,4 juta), China (1,1-1,5 juta), Afrika Selatan (0,4-0,59 juta), Nigeria (0,37-0,55 juta) dan Indonesia (0,35-0,52juta). India menyumbangkan kira-kira seperlima dari seluruh jumlah kasus di dunia (21%).4 Berikut akan disajikan laporan kasus seorang pasien dengan efusi pleura ec tuberkulosis.

Terapi Pengobatan pleuritis tuberkulosis memiliki tiga tujuan yaitu mencegah perkembangan selanjutnya dari TB aktif, mengurangi gejala-gejala pada pasien, dan mencegah perkembangan fibrothorax.
The treatment of tuberculous pleuritis has three goals: (i) to prevent the subsequent development of active TB, (ii) to relieve the symptoms of the patient, and (iii) to prevent the development of a fibrothorax.

Chemotherapy The recommendations for the treatment of all pulmonary and extrapulmonary TB are as follows. 54,55 The initial phase of a 6-month regimen should consist of a2-month period of isoniazid (INH), rifampin and pyrazinamide. Ethambutol should be included in the initial regimen until the results of drug susceptibility studies are available, unless there is little possibility of drug resistance. The second phase of the treatment should be INH and rifampin given for 4 months. Directly observed therapy (DOT) is recommended. Nine-month regimens using INH and rifampin are also effective when the organisms are fully susceptible to the drug. The recommendations mentioned above may be somewhat intensive for isolated tuberculous pleuritis because the mycobacterial burden is relative low as the main pathophysiologic abnormality is hypersensitivity. Canete and associates treated 130 patients with 5 mg/kg of INH and 10 mg/kg of rifampin daily for 6 months and reported no treatment failures.56
Rekomendasi untuk pengobatan semua TB paru dan luar paru adalah sebagai berikut. 54,55 Tahap awal dari rejimen 6 bulan harus terdiri dari a2-bulan periode isoniazid (INH), rifampisin dan pirazinamid. Etambutol harus dimasukkan dalam rejimen awal sampai hasil studi kerentanan terhadap obat yang tersedia, kecuali ada sedikit kemungkinan resistensi obat. Tahap kedua pengobatan harus INH dan rifampisin diberikan selama 4 bulan. Terapi yang diawasi langsung (DOT) dianjurkan. Sembilan bulan rejimen menggunakan INH dan rifampisin juga efektif ketika organisme sepenuhnya rentan terhadap obat. Rekomendasi yang disebutkan di atas mungkin agak intensif untuk pleuritis TB terisolasi karena beban mikobakteri adalah relatif rendah sebagai kelainan pathophysiologic utama adalah hipersensitivitas. Canete dan rekan memperlakukan 130 pasien dengan 5 mg / kg INH dan 10 mg / kg rifampisin setiap hari selama 6 bulan, dan dilaporkan tidak ada kegagalan pengobatan. 56

Dutt and associates treated 198 patients with 300 mg INH and 600 mg of rifampin daily for 1 month followed by 900 mg INH plus 600 mg of rifampin twice a week for the next 5 months and reported only one failure. 57 With treatment, the patients symptoms and radiological ab normalities gradually abate. The typical patient becomes afebrile within 2 weeks, but temperature elevations may persist as long as 2 months. 58 If a therapeutical thoracentesis is performed at the same time that antituberculous therapy is initiated, most patients become afebrile within 5 days.59,60
Dutt dan rekan memperlakukan 198 pasien dengan 300 mg INH dan 600 mg rifampisin setiap hari selama 1 bulan diikuti oleh 900 mg INH ditambah 600 mg rifampisin dua kali seminggu selama 5 bulan berikutnya dan dilaporkan hanya satu kegagalan. 57 Dengan pengobatan, gejala-gejala pasien dan kelainan radiologi secara bertahap mereda. Biasanya pasien menjadi afebris dalam waktu 2 minggu, namun peningkatan suhu dapat bertahan selama 2 bulan. 58 Jika thoracentesis terapi dilakukan pada waktu yang sama bahwa terapi antituberkulosis dimulai, kebanyakan pasien menjadi afebris dalam waktu 5 hari. 59,60

The mean time for the complete resorption of pleural fluid is approximately 6 weeks, but it can be as long as 12 weeks.58 There is no reason to keep the patient at bed rest and the patient needs to be isolated only if their sputum is positive for mycobacteria. Approximately 50% of patients will have some residual pleural thickening 6 12 months after the initiation of treatment.61 The pleural thickening may result in a reduction in the VC. The FVC was less than 80% of predicted at the end of their TB treatment in 8 of 81 patients (10%). 62 However, in this study there was only a weak correlation (r = -0.298) between the degree of pleural thickening and the reduction in the FVC.62 The incidence of residual pleural thickening is slightly more common in patients with a low pleural fluid glucose, a highpleural fluid LDH level and high pleural fluid cytokine levels. 61,63 The administration of 2.5 mL of a hyaluronatebased gel resulted in significantly faster fluid absorption and significantly less pleural thickening at 3 months (0.57 vs 1.14 cm) in one randomized controlled study of 52 patients. 64 The residual pleural thickening is more common if the pleuraleffusion is initially loculated.65
Waktu rata-rata untuk resorpsi lengkap cairan pleura adalah sekitar 6 minggu, tapi bisa selama 12 minggu. 58 Tidak ada alasan untuk menjaga pasien saat istirahat tidur dan pasien perlu diisolasi hanya jika dahak mereka positif untuk mikobakteri. Sekitar 50% dari pasien akan memiliki penebalan pleura beberapa bulan sisa 6-12 setelah memulai pengobatan. 61 The penebalan pleura dapat mengakibatkan penurunan VC. FVC itu kurang dari 80% dari diperkirakan pada akhir pengobatan TB mereka di 8 dari 81 pasien (10%). 62 Namun, dalam penelitian ini hanya ada hubungan yang lemah (r = -0,298) antara tingkat penebalan pleura dan pengurangan FVC.62 Insiden penebalan pleura sisa sedikit lebih umum pada pasien dengan glukosa cairan pleural yang rendah , cairan tingkat LDH highpleural dan tinggi sitokin cairan pleura levels.61, 63 pemberian 2,5 mL gel hyaluronate berbasis mengakibatkan penyerapan secara signifikan lebih cepat cair dan penebalan pleura kurang signifikan pada 3 bulan (0,57 vs 1,14 cm) dalam satu acak dikontrol studi 52 pasien. 64 The penebalan pleura sisa lebih umum jika pleuraleffusion pada awalnya loculated. 65

Complete removal of the pleural fluid does not appear to decrease the amount of residual pleural thickening. In one study 61 patients were randomized to receive pigtail drainage until the drainage was less than 50 mL/day or no drainage and the residual pleural thickening was basically identical in both groups. 66 The administration of a fibrinolytic may decrease the degree of residual pleural thickening in patients with loculated tuberculous pleural effusions. Kwak et al. randomized 43 patients with loculated pleural effusions to receive 100 000 urokinase daily administered through a pigtail catheter starting when the pleural fluid drainage was less than 100 mL/day and finishing when the amount of pleural fluid was less than 50 mL/day or only antituberculous therapy. 67

They reported that the mean width of the pleural thickening was 0.46 cm in the urokinase group and 1.86 cm in the control group.67 Penghapusan lengkap dari cairan pleura tidak muncul untuk mengurangi jumlah penebalan pleura residual. Dalam satu penelitian 61 pasien secara acak menerima drainase pigtail sampai drainase kurang dari 50 mL / hari atau drainase tidak ada dan penebalan pleura sisa pada dasarnya identik dalam kedua groups.66 Pemberian fibrinolitik yang dapat menurunkan tingkat penebalan pleura sisa pada pasien dengan efusi pleura TB loculated. Kwak et al. acak 43 pasien dengan efusi pleura loculated menerima 100 000 urokinase harian diberikan melalui kateter pigtail dimulai ketika drainase cairan pleura adalah kurang dari 100 ml / hari dan menyelesaikan ketika jumlah cairan pleura adalah kurang dari 50 mL / hari atau hanya terapi antituberkulosis .67 Mereka melaporkan bahwa lebar rata-rata dari penebalan pleura adalah 0,46 cm pada kelompok urokinase dan 1,86 cm dalam kontrol group.67 Paradoxical worsening of the pleural effusion occurs in a few patients after the initiation of antituberculous therapy. In one study of 61 patients who were started on a standard regimen of rifampin, INH, pyrazinamide and ethambutol, 10 patients (17%) had an increase in the size of their effusion after therapy was started.68 A second report suggested that such paradoxical responses might be due to INH-induced lupus pleuritis.69 An occasional patient with tuberculous pleuritis will also develop a peripheral lung nodule while being treated for the pleuritis. 70 Such nodules almost always represent pulmonary TB and disappear when the antituberculous therapy is continued. 70 Interestingly, some patients will develop a pleural effusion while being treated for pulmonary TB. Gupta et al. reported 29 patients who developed pleura effusions while receiving chemotherapy for pulmonary (16 patients) or extrapulmonary TB (13 patients).71 The pleural effusion developed between the 5th and 8th week of starting chemotherapy in 13, between the 9th and 12th week in 9 and between the 13th and 25th week in 5.71 The pleural fluid was exudative in all cases and cultures for M. Tuberculosis were positive in four. Most patients had a good response to the same chemotherapeutical regimen without any interruption71

Paradoks memburuknya efusi pleura terjadi pada beberapa pasien setelah mulai terapi antituberkulosis. Dalam salah satu penelitian terhadap 61 pasien yang memulai dengan rejimen standar rifampisin, INH, pirazinamid dan etambutol, 10 pasien (17%) mengalami peningkatan dalam ukuran efusi mereka setelah terapi started.68 Sebuah laporan kedua menyarankan bahwa paradoks tersebut tanggapan mungkin disebabkan karena INH-induced lupus pleuritis.69 seorang pasien kadang-kadang dengan pleuritis TB juga akan mengembangkan nodul paru-paru perifer saat dirawat untuk pleuritis.70 nodul tersebut hampir selalu merupakan TB paru dan menghilang ketika terapi antituberkulosis dilanjutkan. 70 Menariknya, beberapa pasien akan mengembangkan efusi pleura saat dirawat untuk TB paru. Gupta et al. melaporkan 29 pasien yang mengalami efusi pleura saat menerima kemoterapi untuk TB paru (16 pasien) atau di luar paru (13 pasien). 71 The efusi pleura dikembangkan antara minggu ke-5 dan 8 kemoterapi dimulai pada 13, antara minggu 9 dan 12 di 9 dan antara minggu ke-13 dan 25 di 5,71 Cairan pleura adalah eksudatif dalam semua kasus dan budaya untuk M. Tuberkulosis positif dalam empat. Kebanyakan pasien memiliki respon yang baik terhadap rejimen chemotherapeutical yang sama tanpa gangguan 71 Corticosteroids The role of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy is controversial. In two controlled studies in which therapeutical thoracentesis was performed there were no benefits.59,60 In a third study in which no therapeutical thoracentesis was performed, the duration of fever and the time required for fluid resorption were decreased.72 The administration of corticosteroids did not decrease the degree of residual pleural thickening and 6 or 12 months after therapy was initiated in any of the three studies. In one randomized study of 197 patients with HIVassociated pleural TB, the administration of prednisolone was associated with an increased risk of Kaposi sarcoma.73 A recent Cochrane review concluded that there are insufficient data to support evidence-based recommendations regarding the use of adjunctive corticosteroids in people with tuberculous pleurisy.74 Peran kortikosteroid dalam pengobatan TB pleurisy adalah kontroversial. Dalam dua dikendalikan studi di mana thoracentesis terapi adalah yang dilakukan dengan tidak ada benefits.59, 60 Dalam studi ketiga

di mana tidak ada thoracentesis terapi dilakukan, durasi demam dan waktu yang dibutuhkan untuk cairan resorpsi mengalami penurunan. 72 administrasi kortikosteroid tidak menurunkan derajat penebalan pleura residu dan 6 atau 12 bulan setelah terapi dimulai pada salah satu dari tiga studi. Dalam satu studi acak dari 197 pasien dengan HIVassociated pleura TB, pemberian prednisolon dikaitkan dengan peningkatan risiko Kaposi sarcoma. 73 Suatu tinjauan Cochrane baru-baru ini menyimpulkan bahwa ada data yang cukup untuk mendukung rekomendasi berbasis bukti tentang penggunaan kortikosteroid ajuvan pada orang dengan TB pleurisy. 74 The recommended approach to the patient with tuberculous pleuritis is as follows. If the patient is more than mildly symptomatic, a therapeutical thoracentesis is recommended. If the patient continues to have severe systemic symptoms (fever, malaise, pleuritic chest pain) after the therapeutical thoracentesis, the administration of 80 mg of prednisone every other day until the acute symptoms have subsided is recommended. Thereafter the corticosteroids are rapidly tapered.

Pendekatan dianjurkan untuk pasien dengan pleuritis TB adalah sebagai berikut. Jika pasien lebih dari gejala ringan, terapi yang thoracentesis dianjurkan. Jika pasien terus memiliki gejala sistemik yang parah (demam, malaise, nyeri dada pleuritik) setelah thoracentesis terapi, pemberian 80 mg prednison setiap hari sampai gejala akut memiliki mereda dianjurkan. Setelah itu kortikosteroid dengan cepat meruncing.