KETUBAN PECAH DINI

I.

DEFINISI Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban yang terjadi secara spontan sebelum

persalinan dimulai, pada tahap kehamilan apapun. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur adalah pecahnya selaput ketuban yang terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Pecahnya ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktuwaktu pada persalinan aktif. Pecahnya ketuban secara khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi. II. INSIDENSI eberapa peneliti melaporkan hasil penelitian mereka dan didapatkan hasil yang bervariasi. Ketuban pecah dini secara umum terjadi pada !,7" sampai #7" kehamilan $insidensnya rata-rata 3" di negara maju% dan umumnya terjadi spontan tanpa penyebab yang jelas. &alah satu penelitian lain menyebutkan bahwa prevalensi KP' hanyalah #,7", namun jumlah ini menyumbang lebih dari !(" dari semua kasus kematian perinatal. )mnionitis dan abruptio placentae paling sering terjadi pada ketuban pecah dini pada kehamilan preterm dengan insidens #3"-*(" $amnionitis% dan +-#!" $abruptio placentae%. ,al yang menguntungan dari angka kejadian KP' yang dilaporkan, bahwa lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar -. " , sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau KP' pada kehamilan preterm terjadi sekitar 3+ " semua kelahiran prematur. KP' merupakan komplikasi yang angka kematian perinatal pada bayi yang kurang bulan. Pengelolaan KP' pada kehamilan kurang dari 3+ minggu sangat komplek, bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan /'&. III. ETIOLOGI &ampai saat ini penyebab KP' belum diketahui secara pasti, tetapi berbagai penulis menyebutkan beberapa faktor predisposisi, antara lain 0 #. 1aktor selaput ketuban. !. 1aktor infeksi 2nfeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KP'.

3. 1aktor perubahan tekanan intrauterin 3ekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan $overdistensi uterus% misalnya trauma, hidramnion, gemelli. 3rauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KP'. 3rauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KP' karena biasanya disertai infeksi. +. 1aktor yang berhubungan dengan kebidanan dan ginekologi, seperti 0 multigravida, pernah mengalami KP' pada persalinan yang lalu, perdarahan antepartum, hamil ganda, hidramnion, malposisi, disproporsi sefalo-pelvik, umur lebih dari 3. tahun, trauma vagina, dan lain-lain. .. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul $P)P% yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. *. 1aktor sosio ekonomi yang rendah, seperti 0 defisiensi gi4i, vitamin 5. 7. 1aktor antagonismus golongan darah ), , 6. 7. 1aktor merokok. -. 1aktor keturunan. IV. PATOFISIOLOGI Ketuban pecah dini berhubungan dengan kelemahan menyeluruh membrane fetal akibat kontraksi uteri dan peregangan berulang. 8embran yang mengalami rupture premature ini tampak memiliki defek fokal disbanding kelemahan menyeluruh. 'aerah dekat tempat pecahnya membrane ini disebut 9 restricted 4one of e:treme altered morphology; yang ditandai dengan adanya pembengkakan dan kerusakan jaringan kolagen fibrilar pada lapisan kompakta, fibroblast maupun spongiosa. 'aerah ini akan muncul sebelum ketuban pecah dini dan merupakan daerah breakpoint awal. Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini dan ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien risiko tinggi.

V.

DIAGNOSA 8enegakkan diagnosa KP' secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu

berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. &ebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. 6leh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. 'iagnosa KP' ditegakkan dengan cara 0 #. )namnesa Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir atau ngepyok. 5airan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. !. 2nspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.

3. Pemeriksaan dengan spekulum. Pemeriksaan dengan spekulum pada KP' akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum $6<=%, kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior. +. Pemeriksaan dalam 'idapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. 8engenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. 8ikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya diulakaukan kalau KP' yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. .. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboraturium 5airan yang keluar dari vagina perlu diperiksa 0 warna, konsentrasi, bau dan p, nya. 5airan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. &ekret vagina ibu hamil p, 0 +-., dengan kertas nitra4in tidak berubah warna, tetap kuning. a. 3es >akmus $tes ?itra4in%, jika krtas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban $alkalis%. p, air ketuban 7 @ 7,., darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu. b. 8ikroskopik $tes pakis%, dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. Pemeriksaan ultrasonografi $<&A% Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KP' terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. ?amun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.

Balaupun pendekatan diagnosis KP' cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KP' sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana. VI. KOMPLIKASI #. 2nfeksi 'ari semua wanita dengan KP' preterm, infeksi intraamnion terjadi pada #3-*(" kasus, dan infeksi postpartum terjadi pada !-#3" kasus. /esiko infeksi terutama meningkat pada KP' preterm pada usia kehamilan muda dan pada pasien yang dilakukan colok vagina. Balaupun begitu, dengan penanganan yang baik, komplikasi ibu yang berat dapat dicegah. 'iagnosis adanya infeksi bisa dilakukan secara klinis saja, yaitu demam $peningkatan suhu menjadi 37 5 atau lebih% disertai dua atau lebih tanda berikut ini0 takikardia pada ibu, takikardia pada janin, nyeri tekan uterus, cairan amnion menjadi kental dan berbau, atau leukositosis pada ibu $leukosit di atas #7.((( dengan pergeseran ke kiri%. &ecara histopatologi, ditemukan infiltrasi sel-sel polimorfonuklear pada cairan amnion. 3anda ini lebih sering ditemukan sebelum adanya gejala klinis bila dilakukan pemeriksaan histopatologi sebagai pemeriksaan rutin. !. Penyakit membran hialin Penyakit membran hialin, seperti pada kelahiran preterm lainnya, merupakan ancaman terbesar bagi janin yang ibunya mengalami ketuban pecah dini sebelum kehamilannya aterm terutama pada usia kehamilan !7-3! minggu. 'idapatkan bahwa !-,7" kematian neonatus sebelum 3* minggu disebabkan oleh penyakit membran hialin, #+" karena komplikasi penyakit membran hialin, dan #!,3" karena komplikasi pengobatan untuk penyakit membran hialin. erarti terdapat .*,#" kematian neonatus yang berhubungan langsung maupun tidak langsung terhadap penyakit membran hialin. /esiko ini menurun pada kehamilan di atas 3! minggu. 'engan terapi konservatif, penyakit membrane hialin pada usia ini hampir dapat ditiadakan. 3. ,ipoplasia pulmoner 6ligohidroamnion dan kompresi pada paru-paru janin bisa menyebabkan hipoplasia pulmoner. Keadaan ini terutama terjadi pada KP' dengan usia kehamilan di bawah !* minggu. /esiko hipoplasia pulmoner pada KP' usia #*-!* minggu dilaporkan bervariasi, mulai dari kurang dari #"-!7". ,ipoplasia pulmoner ditandai dengan distres pernafasan yang terjadi segera setelah bayi lahir dan membutuhkan dukungan maksimal ventilator. Paru-paru kecil dan terlihat opak pada foto toraks. Perjalanan penyakit berikutnya adalah munculnya pneumotoraks multipel dan emfisema interstisial. )kibatnya biasanya fatal.

'iagnosis adanya hipoplasia pulmoner seringkali tidak akurat. 5ara terbaik adalah dengan mengukur rasio lingkar dada terhadap lingkar perut. /asio ini akan tetap konstan selama hamil dan bila mencapai (,7- atau lebih maka prognosisnya baik. +. )bruptio placentae /isiko terjadinya abruptio placentae pada pasien yang mengalami ketuban pecah dini, ratarata *" dan !" bisa terjadi pada pasien tanpa ketuban pecah dini. Kondisi ini biasanya terjadi bila air ketuban menjadi jauh berkurang sehingga terjadi perburukan yang progresif pada tempat menempelnya plasenta dan menyebabkan plasenta lepas. 3anda klinis yang ditemukan adalah perdarahan pervaginan ringan sampai sedang dan persalinan preterm. .. 'istress pada janin KP', seperti telah disebutkan akan meningkatkan resiko terjadinya kompresi tali pusat.+ ,al ini, selain beberapa factor lain, akan mnimbulkan distress pada janin. 'istress ini dapat diketahui dari adanya perubahan pada pola denyut jantung janin. ,al ini terjadi pada 7,-" janin yang ibunya mengalami ketuban pecah dini dan #,." janin yang ibunya tidak mengalami ketuban pecah dini. Perubahan yang paling sering terlihat pada pola denyut jantung janin adalah adanya deselerasi variabel yang menggambarkan adanya kompresi tali pusat. *. Komplikasi janin lain 'eformitas pada wajah $berupa telinga rendah dan lipatan epikantus% dan sistim musculoskeletal $berupa malposisi ekstremitas% bisa terjadi pada ketuban pecah dini preterm yang memanjang. Komplikasi lain mencakup necroti4ing enterocolitis dan perdarahan intraventrikular. VII. PENATALAKSANAAN Pemeriksaan vaginal $vaginal toucher% harus sangat dibatasi termasuk untuk pemeriksaaan diagnostik awal 0 a. C3 sebelum persalinan meningkatkan kejadian infeksi neonatus dan memperpendek periode laten. b. 'engan menghindari C3, usaha mempertahankan kehamilan menjadi semakin lama. Pemeriksaan inspekulo harus terlebih dahulu dilakukan meskipun pasien nampak sudah masuk fase inpartu oleh karena dengan pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan penentuan dilatasi servik. 6leh karena infeksi intra amniotik subklinis juga sering terjadi dan keadaan ini

adalah merupakan penyebab utama dari morbiditas ibu dan anak, maka evaluasi gejala dan tanda infeksi pada pasien harus dilakukan secara teliti. 3anda infeksi yang jelas terdapat pada infeksi lanjut antara lain 0 demam, takikardi, uterus tegang, getah vagina berbau dan purulen. 'eteksi infeksi cairan amnion dilakukan dengan amniosentesis 'iagnosa dini infeksi intraamniotik dilakukan dengan pemeriksaan 0 #. >eukositosis D #..((( plp !. Protein 5-reactive Penatalaksanaan KP' tergantung pada sejumlah faktor, antara lain 0 $#% <sia kehamilan $!% )da atau tidak adanya chorioamnionitis Ketuban Pecah Dini - Ate ! #. 2ndikasi #. <sia gestasi D37 minggu, atau !. erat D!.(( grams atau

3. )deEuate 1etal >ung 8aturity

!. Protokol #. Penanganan =:pectant !. 2nduksi persalinan dengan o:ytocin #. 6nset persalinan spontan dalam +7 jam sekitar -(" !. 6:ytocin menurunkan tingkat infeksi KP'
3. 6:ytocin tidak meingkatkan ceserean rates pada KP' 3. 5onsider 5ervical /ipening if unfavorable cervi: 1. 8enurunkan resiko 5horioamnionitis pada KP'

!. 3idak meningkatkan ceserean rate pada KP' +. 2ndikasi profilaksis dengan antibiotic $A &% #. Ketuban pecah dini memanjang D #7jam !. 'emam D 37o5

 Ketuban Pecah - Dini P ete ! #. 2ndikasi <sia gestasi F 3!-3+ minggu, atau

erat F !.(( grams atau 2ndeEuate 1etal >ung 8aturity

!. Protokol 0 <mum Penanganan persalinan preterm 3ocolytik 8enunda persalinan unless overt infection, 1etal 'istress Kortikosteroid maternal untuk ! hari $single course% #. etamethasone #! mg 28 ! doses !+ jam, atau
2. 'e:amethasone * mg 28 + doses #! jam

)ntibiotik profilaksis maternal #. Profilaksis A & !. )ntibiotic #. +7 jam pertama secara 2C #. )mpicillin ! grams 2CG* jam dan
2. =rythromycin !.( mg 2C G* jam

!. &etelah +7 jam, ganti dengan terapi oral untuk . hari #. )mo:icillin !.( mg G7 jam dan
2. =rythromycin base 333 mg G7 jam

Pemeriksaan cervi: 6bservasi

1. 3anda-tanda 5horioamnionitis

!. Kesejahteraan janin 3. Protokol 0 erdasarkan usia gestasi <sia gestasi D3+ minggu

#. )ntibiotics
2. 2nduksi persalinan

<sia gestasi 3!-33 minggu #. )ntibiotics

2. )mniocentesis untuk 1etal >ung 8aturity 1. 1etal lungs mature0 2nduksi Persalinan

!. 1etal lungs not mature #. Kortikosteroid !. 8enunda persalinan +7 jam $preferably D3+ weeks% <sia gestasi !+ @ 3# minggu #. )ntibiotics !. Pengawasan berkala terhadap kondisi janin #. /esiko tinggi kompresi batang otak <sia Aestasi F!+ minggu $pre-viability% Konsultasi dengan ahli neonatology