Facilitarea Neuroproprioceptiva in Asistenta Kinetica - Vasile Marcu Si Corina Matei

K.AJ.
H
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
fluiuM DHffl
CMMJ
Editura Universitii din Oradea
- 2005 -
Coordonatorii volumului: Prof. univ. dr. Vasile Marcu Asist. univ. drd. Corina Matei
Prezentul volum conine referate din cadrul programelor de pregtire a doctoranzilor prezentate la Academia Naional de Educaie Fizic i Sport, Bucureti. Fiecare autor i asum responsabilitatea pentru coninutul textului inclus n volum.
EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA EDITUR ACREDITAT DE CNCSIS N 2001
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Facilitarea neuroproprioceptiv n asistena kinetic / coord.: prof univ. dr. Vasile Marcu, asist. univ. drd. Corina Matei. - Oradea : Editura Universitii din Oradea, 2005 Bibliogr. ISBN 973-613-940-9 I. Marcu, Vasile (coord.) II. Matei, Corina (coord.)
Tehnoredactare i corectur: Corina Matei Coperta: Blaj Alin
CUPRINS I. FACILITAREA NEUROPROPRIOCEPTIV N ASISTENA KINETIC
Mrcea CHIRI AC -
7 Abrevieri .......................................................................................... 8 Scurt istoric al dezvoltrii tehnicilor de facilitare neuroproprioceptiv ......... 9 1. FACILITAREA ...................................................... ....................... 10 1.1. Terminologie. Definiii ...................................................... 10 1.2. Motricitatea reflex ......................................................... 11 1.3. Clasificarea facilitrilor ............................... .................... 16 2. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE ............................ 20 2.1. Tehnici FNP cu caracter "excitator" ....................................... 21 2.2. Tehnici FNP cu caracter "inhibitor" ..................................... 23 2.3. Tehnici FNP cu caracter general............................................ 26 3. ELEMENTELE DE FACILITARE .......................................................... 28 3.1. Elemente proprioceptive .......... ......................................... 28 3.2. Elemente exteroceptive ...................................................... 29 3.3. Elemente combinate proprio- i exteroceptive ......................... 32 3.4. Elemente telereceptive ....................................................... 32 3.5. Elemente interoceptive ....................................................... 33 4. SCHEMELE DE FACILITARE ............................................................. 34 4.1. Generaliti ...................................................................... 34 4.2. Diagonalele pentru cap-gt ................................................. 38 4.3. Diagonalele pentru omoplat ............ .................................. 39 4.4. Diagonalele pentru membrele superioare .............................. 40 4.5. Diagonalele pentru centura pelvlan ..................................... 43 4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare ................................ 45 4.7. Diagonalele trunchiului ....................................................... 48 4.8. Scheme combinate ............................................................ 50 4.9. Consideraii finale ........................................................... 50 5. COMBINAREA FACILITRILOR PERIFERICE CU FACILITRILE DE TIP CENTRAL ................................................................................................ 53 5.1. Metoda Brunnstrom ........................................................... 53 5.2. Principii generale pentru facilitarea funciilor motorii ............... 57 5.3. Metode specifice de tratament pentru membrul superior ........... 59 BIBLIOGRAFIE ................................................................................. 61
II. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR
- Corina MATEI-
62 1.INTRODUCERE ................... ......................................................... 63 1.1. Delimitri conceptuale ........................................................ 63 1.2. Consideraii generale privind echilibrul corpului - component a controlului motor ..................................................................... 65 2. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR ............................................... 68
2.1. Control motor - generaliti .............................................. 2.2. Etapele controlului motor .......................................... ..... 2.2.1. Mobilitatea i stabilitatea ...................................... 69 2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilitii i stabilitii ........................ 71 2.2.3. Mobilitatea controlat...................... .................. 2.2.4. Abilitatea ......................................... ............... 74 2.3. Formarea controlului motor ....................... ............. ...... 2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor....................... 80 2.5. Secvenele normale de dezvoltare neuro-motorie ................. 83 2.6. Erori n controlul motor ..................................................... 88 2.7. Probleme generale ale evaluri echilibrului ......................... 89 3. ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII ........ ....................... 92 3.1. Organizarea cercetrii ................................................. 92 3.1.1. Ipoteza cercetrii.. ............................................. 92 3.1.2. Obiectivele i sarcinile cercetrii .............................. 92 3.2. Desfurarea cercetrii .................................................... 93 3.2.1. Aspecte spaio-temporale ale cercetrii .................... 93 3.2.2. Eantionarea i evaluarea pacienilor cuprini n cercetare 93 3.2.3. Evaluarea reaciilor de echilibru din aezat ca metod de cercetare ................................................................ 95 4. ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................... 97 5. CONCLUZII I PROPUNERI ........................................................... 100 ANEXE .......................................................................................... 102 BIBLIOGRAFIE.. ............................................................................ 104
III. TEHNICILE F.N.P. IN RECUPERAREA KINETIC A BOLNAVILOR CU AFECIUNI DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE
-Vasile PNCOTAN -
Abrevieri ....................................................................................... L INTRODUCERE ............................................................................ 1.1. Precizri noionale .......................................................... 1.2. Avantajele recuperrii kinetice n reumatologie ..................... 2. PROBLEMATICA AFECIUNILOR REUMATICE DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE .................................................................. 110 2.1. Degenerri i deformri la nivelul esutului osos .................... 110 2.2. Leziuni i deformri la nivelul segmentului motor al coloanei vertebrale ............................................................................ 112 2.2.1. Segmentul de micare sau motosegmentul, ca unitate morfofuncional a coloanei vertebrale ............................. 113 2.3 Patologia anatomo-funcional articular i extra-articular a coloanei vertebrale pe segmentele sale mobile ........ ................. 120 2.3.1. Leziunile anatomo-funcionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominant la nivel cervical ....................... 120 2.3.2. Leziunile anatomo-funcionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominant la nivel dorsal ......................... 122 2.3.3. Leziunile anatomo-funcionale ale coloanei vertebrale
105 106 107 107 108
cu localizare predominant la nivel lombar ........................ 123
3. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIV ..... 128 3.1. Generaliti .............................................. .................... 128 3.2. Controlul motor ............................................................. 129 3.3. Controlul muscular ......................................................... 131 3.4. Coordonarea .............................................. ................. 134 3.4.1. Incoordonarea..................................................... "5 3.4.2. Antrenarea i refacerea coordonrii ......................... "6 3.5. Tehnici FNP generale ...................................................... "7 140 3.6. Tehnici FNP specifice ....................................................... 3.6.1. Tehnici pentru promovarea mobilitii ...................... 3.6.2. Tehnici pentru promovarea stabilitii ..................... tTl 3.6.3. Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate ....... 145 3.6.4. Tehnici pentru promovarea abilitii ....................... 147 4. METODA KABAT ........................................................................ 147 4.1. Principiile metodei Kabat de facilitare neuroproprioceptiv ...... 149 4.2. Diagonalele pentru cap-gt ......... ................................... 149 4.3. Diagonalele pentru omoplat ............................................. 4.4. Diagonalele pentru membrele superioare ........................... "0 4.5. Diagonalele pentru centura pelvian .................................. 152 4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare ............................. 4.7. Diagonalele trunchiului ................................................... 154 4.8. Scheme combinate ......................................................... "5 5. STUDIUL COMPARATIV PRIVIND EFICIENTA METODEI WILLIAMS N ASOCIERE CU METODA KABAT N AFECIUNILE DISCALE DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE JOASE ................................... 156 5.1. Ipoteza de lucru...................................................... ..... 156 5.2. Material i metod ......................................................... 156 5.3. Discuii .. ..................................................................... 168 6. CONCLUZII.. ............................................................................ 169 BIBLIOGRAFIE ... ...... ................................................................. 1
IV. TEHNICI DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE I APLICAREA ACESTORA

LA BOLNAVII NEUROLOGICI
- Irina STNESCU -
1. INTRODUCERE ........................................................................ 172 1.1. Delimitri conceptuale ..................................................... 172 1.2. Locul i rolul asistenei kinetice n viaa pacienilor neurologici... I74 2. MICAREA, CA BAZ A KINETOTERAPIEI ..................................... 176 3. SISTEMATIZAREA TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIV APLICATE N REEDUCAREA NEUROMOTORIE ........ 182 3.1.Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive fundamentale ...................................................................... 184 3. 2. Tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptiv speciale cu caracter general.......... .................................................. 185 3. 3. Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv specifice.... 187 4. ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII ............................. 197 4.1. Designul cercetrii ......................................................... 197 4. 2. Metode utilizate n cercetare .......................................... 198
171
5. ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................
201
6. CONCLUZII I PROPUNERI ............................................... ......... 202 7. BIBLIOGRAFIE .......................................................................... 203
V. CI, TEHNICI I METODE N RECUPERAREA KINETIC N ALGONEURODISTROFIE
- Emil ian TARCU -
204 1. INTRODUCERE ........................................................................... 205 1.1. Rolul i locul recuperrii kinetice la bolnavii cu algoneurodistrofie ............................................................ 205 1.1.1. Kinetologia - tiina micrii .................................. 205 1.1.2. Algoneurodistrofia - noiuni generale ....................... 206 2. CI, TEHNICI I METODE N RECUPERAREA KIN ETIC N ALGONEURODISTROFIE ........................................... -..................... 209 2.1. Exerciiul fizic - mijloc fundamental al recuperrii kinetice ....... 209 2.1.1. Aspecte generale ale exerciiilor fizice ....................... 209 2.1.2. Clasificarea exerciiilor fizice ................................... 210 2.1.3. Exerciiul fizic terapeutic (kinetoterapeutic) .............. 210 2.1.3.1. Poziia corpului i a segmentelor acestuia - baza de pornire n execuia exerciilor fizice .................................. 212 2.1.4. Efectele exerciiilor fizice asupra organismului ............ 213 2.2. Tehnici de baz n kinetoterapie .......................................... 215 2.2.1. Tehnici anakinetice (akinetice) ............................... 215 2.2.1.1. Imobilizarea ...................................................... 215 2.2.1.2. Posturarea ....................................................... 216 2.2.2. Tehnicile kinetice ................................................. 217 2.2.3. Tehnici kinetice dinamice ....................................... 218 2.2.4. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) - noiuni generale ..................................................................... 220 3. ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII ............. ................ 222 3.1. Designul cercetrii........................................................... 222 3.2. Ipoteza de cercetare i sarcinile cercetrii ............................ 223 3.3. Evaluarea pacienilor ....................................................... 223 3.3.1. Investigaii radiologice .......................................... 223 3.3.2. Evaluarea durerii i a tulburrilor circulatorii .............. 224 3.3.3. Evaluri funcionale. ............................................. 224 3.3.3.1. Evaluarea mobilitii articulare.............................. 224 3.3.3.2. Evaluarea forei musculare ................................. 225 3.3.3.3. Scala de evaluare a autonomiei la mers................. 226 3.4. Programul kinetic ............................................................ 227 3.4.1. Tehnici de mobilizare ............................................ 227 3.4.2. Programul de exerciii kinetice. .............................. 233 4. ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR .................................. 237 5. CONCLUZII ............................................................................... 244 6. BIBLIOGRAFIE ................................................................ .......... 245
- I
yM "
iwlu, 111 o -I
JO C) i ill
O liTfc -I rt* ;JL a. k. M!

Jmhm m
111
H| i in m
__p Lp i-J orl Ml il
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
ABREVIERI AVC - accident vascular cerebral CIS - contracie izometric n zona scurtat CR - contracii repetate DD - decubit dorsal DEX - dicionarul explicativ al limbii romne DV - decubit ventral FNP - facilitare neuro(musculo)proprioceptiv IA - inversare agonistic IL - inversare lent ILO - inversare lent cu opunere IR - iniiere ritmic IzA - izometrie alternant MARO - micare activ de relaxare-opunere PI - poziie iniial PR - progresie cu rezisten RC - relaxare - contracie RO - relaxare - opunere RR - rotaie ritmic SI - secvenialitate pentru ntrire Sn secvenialitate normal SN - sistem nervos SNC - sistem nervos central SR - stabilizare ritmic TI - timpul 1 (al unui exerciiu terapeutic)
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
SCURT ISTORIC AL DEZVOLTRII TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIV
Herman Kabat, medic neurofiziolog, la sfritul anilor 1940, folosindu-se de modelul de activitate neuromuscular descris de Sir Charles Sherrington (dar i de studiile asupra dezvoltrii neuromotorii a lui Coghill, McGraw i Gesell, asupra rspunsurilor motorii ale adulilor sntoi fcute de Hellebrandt i asupra reflexelor condiionate ale lui Pavlov), pune bazele tratamentului prin aceste tehnici de facilitare neuroproprioceptiv. Pacienii crora le era destinat acest tip de tratament erau cei suferind de sechele de poliomielit, care pn atunci beneficiau de tratamentul de tip "o micare, o articulaie, un muchi pe rnd" (22). Formula de la care a pornit Kabat i aparine "Fiecare om, deci i pacient, dispune de posibiliti motrice latente, care prin facilitri adecvate pot fi stimulate i activate"
(o.
In 1946, finanat de industriaul H. Kaiser, Kabat fondeaz la Washington D.C. Institutul Kabat-Kaiser. Accentul se punea la nceput pe aplicarea rezistenei maximale pe ntreaga amplitudine de micare, folosindu-se combinaii de micri apropiate de schemele primitive, reflexele posturale i de ndreptare; astfel, aceste micri permiteau folosirea a dou componente
A
ale aciunii musculare precum i efectuarea micrii concomitent n dou articula ii. In 1949 sunt descoperite i introduse n tratament tehnicile de "stabilizare ritmic" i "inversare lent". n 1951 se descoper faptul c cele mai bune combinaii de micare sunt cele ce se fac pe diagonal i spiral, care permit maxima elongare a muchilor "legai" funcional, n aa fel nct reflexul miotatic s poat fi aplicat ntregii scheme de micare. Din 1951 nu s -au mai adugat tehnici noi ci doar combinaii i aplicaii ale celor de pn atunci, cu centrare din ce n ce mai mare pe activiti funcionale. In 1960 Kabat afirma: "O micare funcional ia natere, sau se dezvolt, permanent din combinaia modelelor de micare ale extremitilor i activitatea sinergistic a trunchiului". (1)
M
In 1951 se altur i kinetoterapeuta M. Knott, iar n 1952 kinetoterapeuta D. Voss. Acestea realizeaz faptul c tehnicile FNP sunt mai mult dect un tratament pentru pacienii cu paralizii musculare, fiind un nou model de abordare a exerciiilor terapeutice. n 1954, Kabat pleac din Washington D.C. i se stabilete n California, la Vallejo. n 1956, cele dou kinetoterapeute public prima ediie a "Proprioceptive Neuromuscular Facilitation", reeditat n 1968 i 1985. Activitatea lui Kabat a fost dus mai departe n centrul din California de ctre M.L. Mangold i actualmente de S. Adler, formndu-se n permanen noi instructori de tehnici de facilitare neuroproprioceptiv.
1. FACILITAREA
1.1. Terminologie. Definiii Dup DEX, Facilitare = nlesnirea, uurarea ndeplinirii unei aciuni, producerii unui fenomen. Dup Kabat, facilitare nseamn: 1. promovarea sau grbirea oricrui proces natural; 2. efectul produs n esutul nervos la trecerea unui impuls, n aa fel nct rezistena neuronului este diminuat i un al doilea stimul produce rspunsul n condiii uurate; - proprioceptiv nseamn: recepionarea stimulilor de la nivelul esuturilor corpului; - neuromuscular se refer la legtura anatomo-funcional dintre nervi i muchi. n consecin, tehnicile de facilitare proprioceptiv neuromuscular pot fi definite ca procedee ce grbesc rspunsul complexului neuromuscular prin stimularea proprioceptorilor. Pornind de la o "definire" a facilitrii, ca fiind fenomenul fiziologic care modific excitabilitatea neuronului (15), dup M. Cordun "Facilitarea neuromuscular proprioceptiv reprezint uurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muchi, tendoane, articulaii. La aceasta se adaug stimularea extero - i telereceptorilor." (7) Sherrington a definit conceptul de facilitare prin afectarea ex citabilitii, respectiv modificarea descrcrilor motoneuronilor a (alfa), datorit stimulrii nervilor periferici. Astfel, dup cum se vede n figura 1. un stimul slab provenit prin fiecare din cele dou ci aferente (a i b) produce un rspuns reflex de mic amplitudine (rspunsurile din partea stng-jos i respectiv din mijloc- jos), prin descrcarea produs de trei motoneuroni, dar determin o stimulare subliminal a celorlali motoneuroni medulari din i vecintatea anatomic. Stimularea simultan a cii a i b determin un rspuns mai mare dect suma rspunsurilor individuale prin suprapunerea stimulilor subliminali din zonele neuronale facilitate i declanarea unei descrcri a 11 motoneuroni tei/
msec (fa de 6 motoneuroni, ct ar reprezenta sumarea .
reflexe separate). Orice stimul care determin o recrutare adiional de motoneuroni l considerm stimul excitator iar orice stimul care scade excitabilitatea motoneuronilor, "trimindu-i" din zona de descrcare n zona i 3s M subliminal, l considerm stimul inhibitor. C I 0 0 0 0 0 o 0 Q0 0 o 0 0 0 0 0 < i 0 f O
FACiT.IT > rspunsurilor ARF -s
\
,
Fig. 1. Demonstrarea facilitrii (n sensul excitaiei) \ 0 0
0
1
O 1 0 0 o i
1.2. Motricitatea reflex Micarea reflex este realizat prin contracie muscular involuntar (dar contientizat) ca rspuns la un stimul senzitiv-senzorial adecvat. Se bazeaz pe arcul reflex, care este organizat n sistem de bucl nchis, fiecare micare activ fiind controlat de sistemul aferent prin feed - back. Arcul reflex elementar este format din urmtoarele elemente componente: - receptorul specific difereniat sau terminaia nervoas liber; - calea aferent (senzitiv) reprezentat de fibre senzitive (dendrite), care culeg informaiile de la receptorii periferici i se ndreapt ctre unul sau mai muli neuroni senzitivi; transport influxul nervos exteroceptiv cutanat i proprioceptiv, contient i incontient provenit de la receptorii musculari, tendinoi, osoi i articulari; - centrii nervoi, situai n coarnele anterioare ale mduvei spinrii, reprezentai de motoneuronii ai y; - calea eferent (motorie) reprezentat de fibre motorii, respectiv axoni, care transmit comanda. Realizarea unei micri reflexe sau voluntare presupune integritatea cilor aferente i eferente, a centrilor nervoi corticali i subcorticali, precum i a efectorului muscular. Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doi neuroni: unul senzitiv, cu corpul celular situat n ganglionul spinal i altul motor, cu corpul celular n coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Majoritatea micrilor reflexe se produc cu participarea mai multor neuroni intercalari, de aceea prezint o laten direct proporional cu numrul acestora. Controlul motricitii, al micrilor voluntare pe care le executm cu atta uurina i uneori chiar complet automat, reprezint o adevrat performan de computer. Organismul i-a organizat acest control pe niveluri succesive, adugnd mereu pe scara filogenetic, odat cu evoluia speciilor, noi niveluri neuronale de integrare, control i comand. Controlul medular al motricitii se face n substana cenuie medular, care este zona de integrare a reflexelor medulare motorii. Desigur c mduva este continuu controlata de centrii superiori i activitatea ei nu poate fi izolat de acetia, dect pe animalul de experien dece rebrat. Semnalele senzitive de la periferie intr n mduv prin rdcinile posterioare. Aici pot avea dou destinaii: a) la acelai nivel medular sau la unul nvecinat, produc un rspuns local: excitator, facilitator, reflex etc.; b) trec prin mduv spre centrii superiori nervoi sau chiar spre unele niveluri medulare mai nalte. Mduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaz ntreaga activitate motorie la nivel medular. Acestea sunt: reflexul miotatic, reflexul de tendon i reflexul flexor (v ezi fig. 2). 1.2.1. Reflexul miotatic ("stretch-reflex", reflexul de ntindere) este singura cale monosinaptic a unui sistem senzitivo-motor de feed-back. Este reflexul fusului muscular, cci ntinderea unui muchi excit fusul muscular, ceea ce, reflex, va declana contracia acelui muchi, a fibrelor extrafusale. Influxul de origine fusal pleac de la muchi prin fibrele Ia ajung direct la motoneuronul alfa din mduv, de unde, prin nervul motor al rdcinii anterioare, se rentoarce la acelai muchi, pe care-1 contract. Se cunoate faptul c fibrele aferente tip Ia pleac de la "terminaiile primare" sau terminaia anulospiral, care se afl n zona central att a fibrei fusale cu sac nuclear, ct i a fibrei fusale cu lan nuclear, iar aferena Ha pleac de pe "terminaiile secundare" sau eflorescena Ruffini, care se gsete aproape numai pe fibra fusal cu lan nuclear, ceva mai periferic dect terminaia primar. Aceste doua tipuri de terminaii (care sunt nite receptori), cnd sunt excitate, determin dou tipuri de rspunsuri. 11
ntinderea muchiului, respectiv a fusului muscular, creeaz excitaia specific pentru cei doi receptori. Terminaia secundar excitat transmite un numr de impulsuri n proporie direct cu gradul ntinderii fusului, transmitere care se continu mai multe minute. Acest efect este denumit "rspuns static", cci semnalul este transmis pe o perioad mai lung de timp. Terminaia primar excitat are i ea un rspuns static, dar are i un rspuns dinamic", adic un rspuns activ i prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular. O cretere doar de o fraciune de micron n lungime a fusului face ca receptorul primar s transmit un numr enorm de impulsuri pe fibra Ia, dar numai att timp ct lungimea se modific, impulsurile scznd rapid cnd variaia de lungime s-a oprit; rmne ns un rspuns static, ca la receptorii secundari. Scurtarea fusului face s diminue impulsurile din receptorul primar, dar, odat ce scurtarea nceteaz, imediat reapar impulsuri n fibra Ia. Se poate spune deci c fibra fusal cu sac nuclear este responsabil de rspunsul dinamic, iar cea cu lan nuclear, de rspunsul static. Cele doua tipuri de rspunsuri explic existena celor doua componente ale "stretch reflexului". a) Reflexul miotatic dinamic este declanat de semnalul dinamic emis de receptorul primar, cnd fusul este ntins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul alfa, far s treac prin neuronii intercalari. De aici este imediat comandat contracia reflex a muchiului ntins, care l va aduce la lungimea lui de repaus. b) Reflexul miotatic static este generat de semnalele continue ale receptorului static secundar transmise din fibra fusal cu lan nuclear. El poate determina contracia muscular att timp ct muchiul este meninut ntr-o excesiv alungire (pentru cteva ore). Contracia muchiului caut s se opun forei care ntinde muchiul. Reflexul miotatic negativ apare cnd muchiul este brusc scurtat din starea de alungire n care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor, static i dinamic, cu efecte exact opuse celui clasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune scurtrii brute a muchiului. Rspunsurile static i dinamic ale fusului sunt permanent controlate de nervii efereni gama. Exist dou tipuri de fibre nervoase gama care se termin n fibrele fusale, la distan de zona central a lor. Aa-zisele fibre eferente "gama dinamic (gama d)" se termin pe fibra fusal cu sac nuclear, iar fibrele "gama static (gama s)" excit fibra fusal cu lan nuclear (n special) i pe cea cu sac nuclear (vezi subcapitolul de anatomie). Excitaia transmis de fibra gama d crete mult rspunsul dinamic al fusului muscular, n timp ce rspunsul static este foarte slab sau chiar absent. Excitaia transmis de fibra gama s crete rspunsul static. Cnd exist o uoar excitaie eferent gama, fusul muscular emite impulsuri n continuu. Fusul muscular este stimulat n dou feluri : - ntinznd muchiul ntreg, deoarece odat cu fibrele extrafusale se lungete i fusul; - prin contractarea fibrelor musculare intrafusale, n timp ce fibrele extrafusale rmn la dimensiunea normal; contractarea fibrelor musculare intrafusale care se afl la capetele fusului va ntinde receptorii intrafusali, excitnd fusul. Fusul muscular acioneaz ca un "reglator" al lungimii celor dou tipuri de fibre musculare. Astfel, cnd fibrele extrafusale se ntind mai mult dect cele intrafusale, fusul va fi excitat; dac fibrele extrafusale scurteaz mai mult dect cele intrafusale, fusul va fi inhibat.
Reflexul de greutate. Dac fibrele gama 5 sunt puternic stimulate n aa fel nct reflexul static s fie activ, cea mai mic alungire a muchiului determin o puternic i imediat contracie printr-o aciune de feed-back prompt. Dac, spre exemplu, flectm cotul la 90 i meninem aa antebraul, reflexul static al bicepsului este activat; punem n palm o greutate - antebraul se va extinde cu o anumit amplitudine, mrirea acestei amplitudini fiind n funcie de gradul de activitate a fibrelor gama, care declaneaz mai mult sau mai puin rapid contracia bicepsului pentru meninerea antebraului la 90. Dac reflexul static al fibrelor fusului este puternic prin stimularea de ctre gama s, nu se va produce micarea cotului. Un astfel de rspuns
13
a fost numit "reflexul de greutate". Acest reflex asigur fixarea corpului sau a unor segmente n anumite poziii, iar ncercarea de a le mica declaneaz instantaneu contrarezistena datorit unei mari extinderi a "reflexului de greutate". Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificat prin schimbarea intensitii stimulrii gama s, poziionnd segmentul fie ntins (ncordat), fie relaxat (flasc). Bucla gama. Din cele de mai sus s-a putut desprinde c reflexul miotatic nu funcioneaz simplist, pe circuitul fus muscular fibre Ia > motoneuron alfa > fibra A alfa > placa motorie a fibrei musculare extrafusale. Intervenia fibrelor eferente gama s i gama d venite la fusul muscular de la motoneuronii gama din mduva complic n fapt acest reflex. In 1953, Granit i Kaada, identificnd bucla gama, au artat rolul ei decisiv asupra activitii motoneuronului alfa. Bucla gama are urmtorul traseu : motoneuronul gama din cornul anterior axon > fibrele musculare intrafusale * terminaia anulospiral din fus > fibrele Ia protoneuronul senzitiv spinal > neuroni intercalari motoneuronul alfa. Motoneuronii gama primesc n permanen influxuri din centrii superiori, care le moduleaz starea de excitabilitate, stare pe care o retransmit motoneuronului alfa. Orice semnal trimis de la centrii supraspinali ctre motoneuronul alfa excit simultan i motoneuronul gama, ceea ce face s se contracte fibrele musculare extrafusale i intrafusale. De altfel, datorit faptului c au un prag de excitabilitate cobort, motoneuronii gama sunt n perma nen susceptibili s primeasc influxuri de la toi centrii. Rolul principal al buclei gama este de a menine tonusul muscular, deoarece influxul pornit de la motoneuronul gama menine o stare de contracie a fibrelor musculare intrafusale care ntind zona centrala a fusului acolo unde se afl receptorul primar (anulospiral) i astfel, prin fibrele senzitive Ia, motoneuronul alfa excitat va comanda contracia fibrelor extrafusale, a muchiului propriu-zis, deci creterea tonusului acestuia. Acest circuit este asemnat cu un "servomecanism" Bucla gama este deci un circuit facilitator pentru contracia muscular. Exist ns i un mecanism inhibitor de autofrnare. Acesta a fost descris de Renshow, care a artat c, imediat ce cilindraxul motoneuronului alfa a prsit cornul anterior, se desprinde din el o colaterala recurent, care se ntoarce n cornul anterior, fcnd sinapsa cu interneuronul Renshow, al crui axon se termina pe motoneuronul alfa din axonul cruia s-a desprins colaterala. Circuitul Renshow regleaz nivelul de descrcare a neuronului motor alfa, sczndu-1 cnd devine prea crescut, evitndu-se astfel difuziunea anormal a activitii tonice la toi motoneuronii alfa. Circuitul Renshow nu este influenat de centrii supraspinali i nici de bucla gama. Bucla gama pregtete i ajusteaz mereu starea de tonus muscular necesar micrilor active. Sherrington a dovedit c orice micare activ (fazic) este precedat de o pregtire tonic. De la eflorescena Ruffini, care se afl juxtaecuatorial pe fibrele intrafusale (mai ales pe cele cu lan nuclear), pleac fibrele tip II (Ha) care ajung n cornul anterior, fcnd sinapse cu neuronii intercalari i, prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic). Pe acest circuit este condus influxul facilitator pentru contracia muchiului respectiv (agonist), dar prin intermediul altor neuroni intercalari influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului, pe care l inhib (inervaie reciproc). Practica a artat c acest circuit aferent secundar determin inhibiia muchilor tonici, care nu se mai contracta n cazul n care ntinderea muchiului este meninut mai mult timp.
14
Fig. 2 Sistemul gama i circuitul
Golgi Motoneuron alfa I

Motoneuron
gama i Neuron Plac Reflexul de tendon motor intercalar nivelul jonciunii ie Celula musculotendinoase se afl un receptor Aferent gama proprioceptiv Eferen alfa Renshow "organul Golgi" , de la care pleac fibre senzitive Organ de tip Ib, mai groase, mielinizate. Acest receptor detecteaz orice schimbare n Golgi starea de "tensiune" a muchiului, dup
1.2.2. La Nerv comun
cum receptorul proprioceptiv din fusul muscular depisteaz orice schimbare n "lungimea" muchiului. Modificarea de tensiune muscular determin o puternic excitaie n organul Golgi, care va transmite repede informaia, pentru ca n urmtoarea fraciune de secund starea lui de excitaie s scad i s se stabilizeze la un nivel proporional cu tensiunea existent n muchi.
Semnalele de la organul Golgi ajung n mduv, excitnd un singur neuron intercalar inhibitor, care, n conexiunea cu motoneuronul alfa, i transmite acestuia informaia de inhibiie motorie. De subliniat c aceeai inhibiie se va referi strict la muchiul de la al crui tendn a plecat stimulul inhibitor, i nu se va extinde i la muchii nvecinai. Neuronul intercalar cu rol inhibitor a fost denumit de ctre Hufschmidt "motoneuron delta". Semnalul de la organul Golgi, n afara de efectul local medular, ia i calea tractului spinocerbelos, ajungnd la cerebel. ntinderea unui muchi va declana deci, prin excitaia fusal, o contracie (cretere de tensiune) n acel muchi, dar concomitent aceast ntindere, mrind excitaia n organul Golgi, va crea inhibiia motoneuronului alfa. Uneori, cnd tensiunea de contracie a unui muchi devine extrem, impulsul inhibitor tendinos poate fi att de intens i brutal, nct s determine brusca relaxare a muchiului - efect numit "reacie de alungire" i considerat ca un mecanism proiectiv mpotriva smulgerii tendonului sau deirrii lui. Reflexul de tendn poate fi considerat ca un servomecanism de control al tensiunii muchiului, dup cum "stretch-reflex-ul" este un mecanism de feed-back pentru controlul lungimii muchiului. Pe msur ce tensiunea n tendn crete, vor crete i impulsurile inhibitorii de la organul Golgi. Invers, pe msur ce tensiunea scade, impulsurile inhibitorii de la tendn vor fi tot mai mici, pn la stingerea lor total. Dispariia impulsurilor inhibitorii spre motoneuronul alfa face ca acesta s redevin activ i s reiniieze creterea tensiunii n muchi. Se apreciaz, teoretic, c acest circuit inhibitor este modulat de impulsuri sosite de la creier. Aceste semnale cresc sau scad starea de senzitivitate a buclei inhibitorii. O cretere a nivelului de senzitivitate face ca rspunsul inhibitor s fie intens la cele mai mici semnale de la tendn; i invers, cnd modularea centrala este spre scderea senzitivitii reflexului de tendn. Servomecanismul de control al tensiunii musculare prin reflexul de tendn face ca n orice activitate muchiul s dezvolte numai acea tensiune necesar execuiei respectivei activiti. Reamintim c i celulele Renshow dezvolt un proces de inhibiie care previne dezvoltarea unei contracii, respectiv a unei tensiuni musculare exagerate. 1.2.3. Reflexul flexor (reflexul nociceptiv) este cel de-al treilea reflex modular al activitii motorii. Un stimul senzitiv (n special dureros) la un membru determin retracia n flexie a membrului respectiv. Reflexul se produce la animalul spinalizat sau decerebrat, ceea ce denot originea lui medular. Reflexul are la baz excitaia exteroceptiv a pielii i este considerat un reflex polisinaptic, cci aceasta excitaie este condus la mduv prin numeroase fibre senzitive, la cel puin 3-4 neuroni intercalari, iar de aici este concentrat spre un motoneuron alfa. De aceea motoneuronul primete impulsuri n serie, starea de excitaie central persistnd mai mult timp, astfel nct contracia poate deveni tetanic i s se continue chiar un timp scurt dup oprirea stimulului nociceptiv. De fapt, excitaia apare nu numai n muchii flexori, ci i n ali muchi (de exemplu n abductori, adic n acei muchi care ndeprteaz membrul de stimulul nociceptiv). La 0,20,5 secunde dup ce reflexul de flexie a fost declanat ntr-un membru, apare n membrul opus o extensie este reflexul extensor ncruciat. Semnalul venit prin nervii senzitivi de pe aceeai parte medular se ramific spre jumtatea medular opus, unde excit motoneuronii muchilor extensori ai segmentului opus. ntrzierea de 0,20,5 secunde de la aplicarea excitantului exteroceptiv dureros se datoreaz mulimii sinapselor (neuronilor intercalari) ce trebuie strbtute pn ce stimulul ajunge n jumtatea opus. Acest reflex dureaz ceva mai mult dect reflexul de flexie dup oprirea stimulului, datorit reverberaiei circuitelor interneuronale.
15
Stimulul exteroceptiv ajuns n mduv, n afar de reflexul flexor homolateral i reflexul extensor heterolateral, determin i un efect inhibitor (inhibiie reciproc) asupra extensorilor homolaterali i flexorilor heterolaterali. Aceste aciuni se produc prin circuitele neuronilor intercalari. Aadar, o excitaie exteroceptiv determin un reflex de aprare care se realizeaz
prin contracia unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular antagonist, de aceeai parte, i cu fenomene musculare inverse n partea opus. Inhibiia reciproc contralateral este determinat de mecanismul neuronal cunoscut sub numele de inervaie reciproc proces de mare importan n cadrul reflexelor motorii medulare. Ceva mai sus s-a artat c acest mecanism apare i n cadrul reflexului miotatic, cnd ntinderea unui muchi determin contracia acestuia i inhibiia antagonistului. Efectele complexe medulare pe care le determin circuitele polisinaptice ale stimulului exteroceptiv au fost demonstrate pentru prima dat de ctre Pflger pe broasca spinalizat. Aceste efecte, denumite legile reflexelor exteroceptive, sunt urmtoarele (apar n ordinea creterii intensitii stimulului nociceptiv): legea unilateralitii (flexie homolateral reflex); legea iradierii contralaterale (extensie heterolateral i flexie homolateral); legea iradierii longitudinale (reacia "n oglind" a membrelor superioare la rspunsul celor posterioare prin extensie ncruciat); legea generalizrii (contracia tuturor muchilor). Reflexul exteroceptiv flexor ncepe s "oboseasc" dup cteva secunde de la apariia lui. De altfel, "oboseala" este un efect general al reflexelor medulare, ca i al celor din ntreg SNC, probabil datorit epuizrii transmitorului sinaptic. Aceasta nseamn c, imediat dup un reflex motor, un altul este greu de evideniat un anumit timp. Datorit acestei "oboseli" apare un alt efect important fenomenul de rebound, prin care, n perioada de "oboseal" a reflexului agonistului, un al doilea reflex va determina un rspuns crescut pe antagonist. Spre exemplu, dac un reflex flexor determin flexia membrului stng, un al doilea excitant exteroceptiv imediat determin o slab flexie, dar o intens contracie a extensorilor aceluiai membru. 1.3. Clasificarea facilitrilor De-a-lungul evoluiei kinetoterapiei, paralele cu dezvoltarea cunotinelor despre SNC i a funciilor neuromusculare, pot fi difereniate urmtoarele 5 abordri ale facilitrilor: tehnicile FNP tradiionale; stimulrile cutanate; reflexele cervicale i corporale, reaciile de echilibru; "facilitrile" centrale (Ex: sinergiile i reaciile asociate); nvarea motric (incluznd biofeedback-ul electromiografic, intensificarea feedback-ului senzorial, etc). 1.3.1. Tehnicile FNP tradiionale se bazeaz pe mecanismele de sumare spaio- temporal a stimulilor de origine periferic cu impulsurile (stimulii) care comand/declaneaz micarea voluntar. Stimulul facilitator, atunci cnd acioneaz independent, nu neaprat determin o descrcare sau o inhibiie a descrcrii motoneuronilor medulari; efectele sinaptice ns de intensitate sub "prag", pot fi suficiente pentru a modula interaciuni dintre "inputul" periferic i cel de comand voluntar central, astfel nct motoneuronii a s fie "introdui" (n cazul facilitrii pozitive) sau "scoi" (n cazul facilitrii negative) din zona de descrcare (de declanare a potenialelor de aciune). Avnd n vedere c facilitarea dat de stimulul periferic este maxim dup o scurt "ntrziere" (de ordinul milisecundelor) i dureaz deasemenea o scurt perioad, dup D. Lloyd, pentru obinerea efectului scontat este esenial ca intervalul de timp dintre stimulul periferic aplicat de kinetoterapeut i comanda de efort volitiv a pacientului s nu depeasc 14 milisecunde (dup aceast perioad se "pierde" facilitarea).
Desigur, un mai bun randament al exerciiului terapeutic se obine dac stimulul periferic este meninut n timp (stimulare repetitiv), dar i n acest caz efortul voluntar trebuie s se sincronizeze cu efectul facilitator. Astfel, n cazul vibraiei cu amplitudine de 50 |im (care activeaz selectiv aferenele primare ale fusului muscular), dup 10-20 de msec. de la terminarea stimulului, timp de aproximativ 3 sec. se nregistreaz un fenomen inhibitor asupra muchiului respectiv. Proprioceptorii musculari, n urma unui stimul de ntindere, produc mai degrab o "salv" de impulsuri, ce se traduc (din punct de vedere excitator) ca o cretere timp de cteva secunde a frecvenei de descrcare a motoneuronilor a ce inerveaz respectivul muchi; durata i intensitatea rspunsului facilitator depind n corelaie pozitiv de amplitudinea i rapiditatea ntinderii efectuate de ctre kinetoterapeut. Efectele tapotamentului i vibraiei se explic prin aceeai stimulare (repetitiv) a receptorilor de ntindere. ntinderea prelungit determin un efect inhibitor asupra muchiului respectiv printr -o progresiv "desensibilizare" a receptorilor de ntindere (proces ntructva similar cu anestezia). Prin stimulare nociceptiv (care din fericire poate fi nlocuit cu "gdilatul") se faciliteaz pozitiv schemele flexoare (inhibndu-se n consecin schemele extensoare) ale membrului stimulat (conform legilor lui Pflger); spre deosebire de efectul izolat obinut prin reflex miotatic, n acest caz se pot provoca micri sinergice, poliarticulare, de ndeprtare a membrului de stimul, (aceste dou mecanisme de facilitare se pot efectua concomitent, obinndu-se un rspuns crescut). 1.3.2. Stimulrile cutanate, introduse n 1950 de ctre M. Rood, se bazeaz pe fiziologia sistemului eferent y. Astfel, stimularea pielii (prin periere sau aplicare superficial i rapid de ghea) de deasupra unui muchi (mai corect ar fi stimularea dermatoamelor corespunztoare nervului ce inerveaz muchiul ce se dorete a fi facilitat) activeaz, imediat sau dup o anumit perioad de timp care poate merge pn la 30 de minute, eferenele y ale acelui muchi; astfel, este sensibilizat fusul muscular (receptorii sunt "dui" ntr-o stare de excitabilitate crescut), determinndu-se n consecin o cretere a rspunsului fiziologic la ntindere (fie la ntinderea produs de micare prin efect gravitaional, fie la ntinderea provocat de kinetoterapeut) concomitent cu o cretere a tonusului respectivului muchi i o inhibiie a muchiului antagonist. n concluzie, i n acest caz avem de-a face cu o sumare a dou facilitri (stimulare cutanat i ntindere), respectiv, la ntinderea intrafusal determinat de eferena y se adaug ntinderea fusului obinut prin ntinderea (stretchul) ntregului muchi. Studiile lui H. Asanuma au relevat existena unui sistem cortical (excitarea neuronilor piramidali), care n urma stimulrii cutanate (n special atingerea tegumentului n sensul invers creterii pilozitii) provoac un efect similar cu cel mediat prin eferena y (efectul fiind direct asupra motoneuronilor a medulari). Anestezierea cutanat, prin reducerea aferenelor, duce la reducerea descrcrilor motorii i deci la inhibiia nervilor motori i scderea hipertoniei respectivului muchi (tot astfel se poate face distincia dintre spasticitatea de tip a i cea de tip y - nu are efect asupra celui dinti). 1.3.3. Tehnicile ce includ reflexele cervicale i corporale, precum i reaciile de echilibru provocate prin stimulare proprioceptiv vestibular i cervical se obin prin micri i poziionri ale capului (fa de corp) sau prin poziionri ale corpului n ntregime. Influenele obinute pe aceste ci, folosite n special n metoda dezvoltat de soii Bobath (terapie neuroevolutiv), sunt mai discrete comparativ cu efectele localizate obinute prin facilitri precum cele mediate de reflexul miotatic. Oricum aceste facilitri e bine s fie folosite n combinaie cu alte forme de stimulare, obinndu-se un efect comun crescut.
j
17
Inhibiia spasticitii se obine prin plasarea pacientului n aa zisele "poziii reflex- inhibitorii" ce combin ntinderea prelungit a acelor muchi cu scheme de stimulare vestibular
(Ex: Decubitul ventral tinde s inhibe hipertonia extensorilor extremitilor) i cu folosirea ref lexelor active la momentul respectiv (conform stadiului/vrstei de dezvoltare neuromotorie), urmat de promovarea micrilor normale. Rotaia pasiv a capului este utilizat pentru provocarea reflexelor tonice cervicale, iar adugarea rotaiilor trunchiului preced nvarea rostogolirilor laterale. 1.3.4. Tehnicile de facilitare central sunt denumite astfel deoarece conexiunile sinaptice n care se produc potenialele excitatorii sau inhibitorii sunt localizate n exclusivitate n elementele SNC (mediate prin ci intra- i interhemisferice), neavnd origine n periferie ori alte zone ale SN. Existena unor "programe" genetice ce permit unui muchi s intre n activitate doar ntr - o stereotipie i o secven temporal bine stabilit (sinergie) reprezint o facilitare pozitiv pentru activarea unui muchi odat cu activarea ntregii sinergii din care acesta face parte i concomitent reprezint o facilitare negativ pentru sinergia antagonist celei activate. Ipoteza lui Beevor, conform creia "creierul recunoate micarea i nu contraciile musculare" este contrazis de studiile lui Chang i Ruch, care prin stimulri corticale selective au artat c muchii sunt reprezentai cortical asemntor unei claviaturi de pian, putnd fi stimulai izolat. Totui, n c azul unui stimul de intensitate crescut, muchii ncep s se contracte n grupuri funcionale (n scheme sinergice). Schemele de micare complex depind de experiena motric individual, construindu -se prin nvare motric i se automatizeaz prin organizarea neuronal sub forma engramelor (interconectarea unor grupuri de neuroni senzitivi, intercalari i motori care, atunci cnd o component a "reelei" este stimulat, declaneaz ntotdeauna aceeai schem de micare), ceea ce explic diferenele indiv iduale n ceea ce privesc reaciile asociate. Tehnicile de facilitare de tip central (promovate de Brunnstrom) ce utilizeaz iradierea, reaciile asociate i micrile sinergice, trebuie deasemenea considerate ca tehnici "ajuttoare" stimulrilor periferice. Astfel, Brunnstrom recomand n tratamentul hemiplegiilor s se scurteze perioada flasc, prin ncurajarea apariiei spasticitii cu provocarea sinergiilor i schemelor reflexe (prin aplicarea de rezisten maxim contraciei voluntare a prii sntoase sau a unei componente a sinergiei, tapotament deasupra corpului muscular, stimulri cutanate deasupra prilor articulare interesate), urmnd ca aceste micri primitive s fie folosite apoi voluntar, iar n continuare s fie progresiv modificate spre micrile voluntare normale. 1.3.5. Tehnicile de nvare motric
y
Stimularea electric a nervului sau muchiului precum i nregistrarea electromiografic i biofeedback-ul se fac n cazul unei flasciti musculare sau n cazul muchilor de for 0 -1. Rolul acestora n nvarea motric, pe lng faptul c menin elasticitatea esuturilor i previn atrofia muchilor, este acela de a demonstra pacientului c exist potenial de recuperare prin inducerea artificial a contraciei musculare i prin nregistrarea electric a manifestrilor activittii unittilor motorii reziduale.
s
Exerciiile rezistive cu aparate a cror ncrcare este asistat de calculator, prin afiarea/vizualizarea i cuantificarea obiectiv a performanelor, dau pacientului posibilitatea corectrii traiectoriei micrilor i constituie un stimul pentru o mai mare implicare motivaional.
nc din 1960 Marinacci a studiat bio-feedbackul pe care 1-a numit la vremea respectiv reeducare audio-neuromuscular. Biofeed-back-ul, utiliznd o aparatur complex electronic (mai simplificat, cu ajutorul unui electroniiograf) reprezint tehnica expunerii de concomitene funcionale fiziologice insernd actul de voin al unei persoane n spaiul unei bucle feedback deschise; se culeg informaii prin intermediul electrozilor implantai n muchi ce sunt traduse (prelucrate digital i transformate) n semnale (informaii) vizuale i/sau acustice care sunt uor
19
de perceput i interpretat, evideniindu-se aspectele normale sau patologice. Pacientul este capabil s-i aprecieze starea de tensiune muscular i s ncerce treptat relaxarea sau creterea tonusului (inhibiia sau excitarea neuronal), prin manipularea semnalelor respective. Tehnica are valoare n reeducarea funcional neuromotorie, att n sensul relaxrii, dar i n s ensul tonifierii musculaturii sau pentru a ajunge la micri coordonate, ce necesit un optimum de contracie a grupelor musculare agoniste i antagoniste.
20
2. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE

Termenul de "tehnici de facilitare" este folosit att n sensul excitaiei, ct i al inhibiiei. Aceste tehnici se bazeaz pe mecanisme senzoriomotorii complexe ce implic toate nivelele nevraxiale. Tehnicile FNP tradiionale s-au nscut n urma cercetrilor privind reflexele medulare, incluznd sistemul eferent y (gama), ca o continuare a metodei de stimulare cutanat a Marg aretei Rood. n prezent aceste tehnici sunt examinate n conceptele nvrii motrice prin prisma psihologiei comportamentale. Cazuistica ce poate beneficia de aceste tehnici de facilitare s-a extins i cuprinde n prezent nafara pacienilor neurologici, ortopedici i sportivi i alte domenii clinice: reumatologie, geriatrie, ginecologie, pediatrie etc. Tehnicile FNP nu se aplic dect muchiului inervat i aflat sub control voluntar, nu i n paralizii (totale), spasticitate piramidal sever sau miopatii severe. Contraindicaiile tehnicilor FNP sunt: durerea, articulaii instabile, fracturi recente, traumatisme acute. Aadar, tehnicile FNP sunt folosite n cazul pacienilor cu probleme de tonus muscular, stabilitate postural, amplitudine de micare, control al micrilor voluntare, for i rezisten muscular, n urmtorul mod: - muchii "slabi" necesit o facilitare pozitiv (excitatorie) a neuronilor motori care i inerveaz, fapt ce duce la o cretere a tonusului sau forei de contracie voluntar a lor; - muchii hipertoni (Ex: spastici) necesit o facilitare negativ (inhibitorie) a neuronilor motori care i inerveaz (prin activarea neuronilor inhibitori care au conexiuni cu aceti motoneuroni a), fapt ce va duce la o relaxare muscular; motoneuronii ce deservesc muchii cu activitate necoordonat (Ex: temor, micri sinergice) trebuie adui sub control voluntar. Toate situaiile ns, din punct de vedere conceptual, pot fi reduse la regularizarea descrcrilor motoneuronilor a. Atunci cnd vorbim de un mecanism neurofiziologic pe care se bazeaz o tehnic FNP, sunt multe aspecte subtile pe care kinetoterapeutul trebuie s le aib n vedere. Astfel, trebuie inut cont de relaia topografic dintre aria periferic stimulat i muchiul(-i) slab(i), frecvena aplicrii stimulului, intervalul de timp dintre stimularea periferic i comanda ce se d pentru realizarea micrii voluntare, intensitatea i durata efectului facilitator n relaie cu succesiunea desfurrii micrii voluntare. Kinetoterapeutul trebuie s decid care mecanisme neurologice, de origine periferic i/sau central, le va folosi pentru a produce modificarea dorit n descrcrilor motoneuronilor a ce inerveaz muchii interesai, innd cont ns i de motivaia individual a pacienilor, capacitile lor de nvare motric, de condiiile concrete n care se desfoar edina de tratament, de posibilitile de utilizare a echipamentelor specifice i aparatelor (Ex: biofeedback, stimulri electrice). n mod clasic, tehnicile FNP se mpart n funcie de cele patru stadii ale controlului motor (mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat, abilitate), fiecrui stadiu revenindu -i un set de tehnici specifice. n cadrul acestui referat propunem o mprire a tehnicilor FNP mai aproape de practica kinetic, cu aplicaii n toate cele 9 obiective ale kinetoterapiei (promovarea relaxrii neuromusculare, refacerea aliniamentului postural, reeducarea respiratorie, creterea antrenamentului la efort, reeducarea sensibilitii, creterea controlului-coordonrii-echilibrului, refacerea mobilitii articulare, creterea forei i creterea rezistenei musculare). Astfel, putem clasifica tehnicile FNP, n tehnici specifice "excitatorii" ce au ca obiectiv amplificarea contraciei musculare, tehnici specifice "inhibitorii" folosite n cazul muchilor hipertoni i tehnici cu
Facilitarea neuroproprioceptiv in asistenta fonetic - Mircea Chiriac
caracter general (efectuate singure sau nsoind o tehnic specific excitatorie sau inhibitorie, pot fi folosite n ambele sensuri - mrirea sau scderea excitabilitii neuronale). Descriem n continuare cele trei seturi de tehnici FNP, nsoindu -le de explicaiile neurofiziologice ce fundamenteaz folosirea acestor tehnici conform obiectivelor urmrite. Unele dintre tehnici sunt exemplificate, fiind descrise cnd n terminologia medical cnd n terminologia educaiei fizice.
2.1. Tehnici FNP cu caracter "excitator" 2.1.1. Inversare lent i inversare lent cu opunere (IL i ILO) IL = contracii concentrice, ritmice, ale agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, far pauz ntre inversri; rezistena aplicat micrilor este maximal (cel mai mare nivel al rezistenei ce las ca micarea s se poat executa). Prima micare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii puternice (contracie concentric a antagonitilor muchilor hipotoni), determinndu-se n acest fel un efect facilitator pe agonitii slabi (vezi explicaiile neurofiziologice). Exemplu (terminologie medical): Musculatura extensoare a cotului este de for sczut; n acest caz tehnica IL se ncepe pe muchii flexori: Poziia iniial (P.I.): Pacientul aezat; Kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizeaz contrapriza prin apucare dinspre lateral a prii distale a braului i priza pe partea anterioar a antebraului, n treimea distal. Timpul 1: Flexia cotului; comanda: "flecteaz cotul!"; Timpul 2: Extensia cotului, Kinetoterapeutul schimb priza, pe partea posterioar a antebraului; comanda: "extinde cotul!". Timpul 1-2 se poate repeta sau se acord pauz dup numai aceti doi timpi, urmnd a se relua aceeai tehnic sau a se trece la aplicarea unei alte tehnici. Explicaii neurofiziologice: - legea "induciei succesive" a lui Sherrington: "o micare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei"; - rezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muchiului care se contract (flexorii cotului n acest exemplu) i faciliteaz prin aciune reciproc agonistul (extensorii cotului); - aciunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist; - agonitii se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, i ca urmare, la finalul micrii ( cnd sunt maxim ntini) vor fi facilitai prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini). ILO = este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contracia izometric la sfritul amplitudinii fiecrei micri (att pe agonist ct i pe antagonist). Prima micare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii slabe. Explicaii neurofiziologice: izometria de la sfritul micrii concentrice declaneaz o recrutare suplimentar de motoneuroni gama ai muchiului respectiv; astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator, dei apare reflexul Golgi, i activitatea celulelor Renshow, care ncearc s blocheze efectul facilitator. In concluzie, IL inhib contracia muchiului care face micarea spre sfritul acesteia, dar pregtete muchiul slab, agonistul, n timp ce ILO mrete fora de contracie a muchiului care realizeaz micarea respectiv. 2.1.2. Contracii repetate (CR) Se aplic n 3 situaii diferite: - muchii schemei de micare sunt de fora 0 sau 1:
Segmentul se poziioneaz astfel nct s se elimine aciunea gravitaiei, iar musculatura se duce n zona alungit, unde se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsoit de o comand verbal ferm de contracie a muchiului respectiv; micrii voluntare aprute i se opune o rezisten maximal. (Atenie ca rezistena s nu blocheze micarea!). Este important sincronizarea comenzii cu ultima ntindere (comanda se face chiar naintea ntinderii), astfel nct contracia voluntar s se sumeze cu efectul reflexului miotatic. - muchii sunt de fora 2 sau 3: Contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de micare; din loc n loc se aplic pe agonist ntinderi rapide, scurte. - muchii sunt de for 4-5, dar fr s aib o for egal peste tot: Contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zona "golului" de for. Exemplu pentru cazul c (descris n terminologia medical): Flexorii umrului slabi. P.I: Pacientul n decubit heterolateral; Kinetoterapeutul napoia P-lui, contrapriza pe partea superioar a trunchiului homolateral i priza pe partea anterioar a braului, n treimea distal. Timpul 1: Flexia umrului; comanda: "flecteaz umrul!"; Timpul 2: Meninere (se realizeaz izometrie); comanda: "flecteaz umrul!"; Timpul 3: Meninere; comanda "relaxeaz"; (Kinetoterapeutul verific prin intermediul contraprizei - palpnd tendonul sau corpul muscular - dac relaxarea s-a realizat); Timpul 4: Extensii urmate de flexii, (Kinetoterapeutul realizeaz ntinderi-arcuiri de mic amplitudine; ntinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie este lent); comanda: "relaxeaz!"; Timpul 5: Flexia umrului; comanda: "flecteaz umrul!". nainte de CR se recomand efectuarea unor contracii izotonice pe musculatura antagonist-normal (se faciliteaz prin inducie succesiv agonistul). Explicaii neurofiziologice: - efectul reflexului miotatic; - prin rezistena ce se aplic micrii (maximal la F2 - 3 , maxim la F4 - 5) se faciliteaz sistemul gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari. 2.1.3. Secvenialitate pentru ntrire (SI) Se execut o contracie izometric maxim n punctul "optim" al musculaturii puternice normale; aceast musculatur se alege din grupul muchilor care "intr" n lanul kinetic ce efectueaz aceeai diagonal Kabat cu muchiul vizat (de preferin se alege un grup muscular mare i situat mai proximal), ori este acelai muchi de pe partea contralateral; odat ce aceast contracie izometric s-a maximalizat, se menine aceast izometrie adugndu-se contracia izoton (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul "optim" variaz; n general, pentru muchii flexori este n zona medie, iar pentru muchii extensori n zona scurtat. Explicaii neurofiziologice: - aceast tehnic se bazeaz pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai musculaturii puternice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; creterea recrutrilor de motoneuroni alfa i gama datorit rezistenei aplicate. 2.1.4. Inversare agonistic (IA) Se execut contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contracia excentric, far s existe pauz ntre contraciile concentrice i excentrice.
Explicaii neurofiziologice: - contracia excentric, promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal - ceea ce mrete influxul aferenelor fusale. Atenie: la muchii extensori posturali (tonici), contracia excentric realizat n zona alungit va declana impulsuri n aferenele secundare ale fusului i, deci influene inhibitorii musculare; - creterea recrutrilor de motoneuroni alfa i gama datorit rezistenei aplicate. 2.1.5. Micare activ de relaxare-opunere (MARO) Se aplic pe o direcie de micare astfel: n zona medie spre scurt, dar acolo unde exist o for "mare" se execut o contracie izometric; cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim se solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de ctre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective, aplicnd i cteva ntinderi rapide n aceast zon; urmeaz o contracie concentric cu rezisten maximal, pe toat amplitudinea. Explicaii neurofiziologice: - fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama), atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat; - activitatea buclei gama crete datorit izometriei i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari; - atunci cnd agonitii (muchii hipotoni) sunt maxim ntini, receptorul secundar Ruffini de l a nivelul fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii; - efectul reflexului miotatic n timpul ntinderilor rapide maximal; - facilitarea sistemului gama - n timpul contraciei izotone cu rezisten. 2.1.6. Contracie izometric n zona scurtat (CIS) Pentru musculatura tuturor direciilor de micare articular se execut contracii izometrice alternative, la nivelul de scurtare a fiecrei musculaturi, cu pauz ntre repetri. Explicaie neurofiziologic: refacerea "sensibilitii" fusului neuromuscular n zona scurtat, unde receptorii secundari - Ruffini, n special de la nivelul musculaturii tonice, genereaz impulsuri cu caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agoniti; acest lucru trebuie combtut, astfel nct impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului s nu fie "anihilate"; astfel, se reface capacitatea muchiului de a realiza o contracie eficient n zona de scurtare a fibrelor musculare. 2.1.7. Progresie cu rezisten (PR) Reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut unei forme de locomoiei (trre, mers n patrupedie, pe palme i tlpi, pe genunchi, n ortostatism); printr-o rezisten maximal la micrile de avansare (prizele se fac la nivelul centrului de greutate, dar se pot face - n ortostatism de exemplu - i la nivelul umerilor, sau pe un umr i pe hemibazinul contralateral. Explicaie neurofiziologic: opoziia la micare duce la creterea recrutrii de motoneuroni alfa i la o excitare mai mare pe aria motorie cerebral a zonelor implicate (necesare) n comanda musculaturii ce efectueaz micarea cerut.
2.2. Tehnici FNP cu caracter "inhibitor" 2.2.1. Rotaie ritmic (RR) Se realizeaz rotaii ritmice stnga-dreapta (lateral - medial), pasiv sau pasivo-activ (n articulaiile n care se poate - scapulo-humeral i coxo-femural - n care exist micare osteokinematic de rotaie), n axul segmentului, lent, timp de mai multe secunde. 23
Observaie: Micarea pasiv de rotaie poate fi imprimat oricrei articulaii, chiar dac nu prezint micare osteokinematic de rotaie, ci doar micare artrokinematic de rotaie (numit i rotaie conjunct). Ex.: articulaiile interfalangiene. Se poate admite c micrile de supinaie-pronaie i cele de rotaie a genunchiului (atunci cnd genunchiul este flectat i glezna dorsiflectat), sunt micri de rotaie osteokinematic. Explicaii neurofiziologice: - comenzile verbale influeneaz cortexul, inhibnd tonusului muscular; - mecanoreceptorii locali, articulari i periarticulari, excitai de rotaie, declaneaz inhibiia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare. 2.2.2. Relaxare - opunere (RO) (tehnic numit i "ine-relaxeaz"- traducerea engl. "Hold-relax") - indicat chiar i atunci cnd durerea este asociat n cauza limitrii de micare. Tehnica RO are 2 variante: a. RO antagonist - n care se va "lucra" (se va face izometria) muchiul hiperton; b. RO agonist - n care se va "lucra" (se face izometria) muchiul care face micarea limitat (considerat muchiul agonist).
A
In ambele variante izometria se execut n punctul de limitare a micrii; dup meninerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, ncearc s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, far rezisten din partea kinetoterapeutului). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "s in", adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare (presupus doar a fi maxim) i kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoterapeutul va mpinge (spre contracia excentric, far s se provoace ns acest tip de contracie muscular), desigur innd cont de fora actual a pacientului. Explicaii neurofiziologice: Pentru RO antagonist: - cu ct durata de aplicare a izometriei antagonistului este mai mare i repetrile acesteia ntr -o edin mai numeroase, cu att apare mai repede oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade (se relaxeaz); - excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene; - descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa a muchiului respectiv (ai muchiului antagonist - a muchiului hiperton); Pentru RO agonist: - izometria pe muchii care fac micarea limitat (agonitii) determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist; - recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, cresc astfel fora agonistului. Atenie: RO aplicat muchilor posturali-extensori nu determin efecte inhibitorii. 2.2.3. Relaxare - contracie (RC) Se aplic numai antagonistului, adic celui care limiteaz micarea (vezi tehnica RO) fiind mai dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea pe micarea de rotaie din articulaia respectiv (la nceput rotaia se face pasiv, apoi se poate face pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten; desigur c n cazul articulaiilor ce nu prezint micare osteokinematic de rotaie - vezi tehnica RR -, tehnica RC se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie). Exemplu (descris n terminologia medical): Flexorii oldului hipertoni.
P.L: Pacientul n DV (dac limitarea este nc n sectorul de contracie al extensiei) sau n DD (dac limitarea este n sectorul flexiei - pacientul prezentnd un flexum de X), oldul extins pn la punctul de limitare, genunchiul flectat la 90; contrapriza este realizat prin fixarea bazinului cu o ching; kinetoterapeutul napoia pacientului, realizeaz priza cu o mn prin apucare a prii distale a coapsei i cu cealalt mn apuc gamba, n treimea distal. TI: Meninerea poziiei oldului; comanda: "ine, nu m lsa s-i extind oldul!"; T 2: Meninerea poziiei coapsei n planul de flexie-extensie i rotaia intern a oldului; comanda: "ine, nu m lsa s-i extind oldul, dar las-m s-i rotez oldul!" (se continu izometria pe flexie + rotaia intern pasiv a oldului); T 3: Meninerea poziiei coapsei n planul sagital i rotaia extern a oldului; comanda: "ine, nu m lsa s-i extind oldul, dar las-m s-i rotez oldul!" (se continu izometria pe flexie + rotaia extern pasiv a oldului); Se poate repeta T 2 - T 3 de cteva ori, dup care se d pauz, sau se continu cu: T 4: Meninerea poziiei coapsei n planul sagital i rotaia intern a oldului; comanda: "ine, nu m lsa s -i extind oldul, i roteaz intern oldul odat cu mine!" (se continu izometria pe flexie + rotaia intern pasivo-activ a oldului); T 5: Meninerea poziiei coapsei n planul sagital i rotaia extern a oldului; comanda: "ine, nu m lsa s-i extind oldul i roteaz extern oldul!" (se continu izometria pe flexie + rotaia extern pasivo-activ a oldului).
A
In mod similar se poate continua cu tehnici active i active cu rezisten n ceea ce privete micarea de rotaie a oldului (atenie ns la timpul total de izometrie al muchilor flexori s nu depeasc n nici un caz 12 secunde - se dau pauze). Explicaii neurofiziologice: - izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i ca urmare tensiunea muchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene; - descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa; - receptorii articulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari). 2.2.4. Stabilizare ritmic (SR) Se execut contracii izometrice pe agoniti i pe antagoniti, n punctul de limitare a micrii; ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracie). Tehnica are dou variante ce se execut n ordine: simultan (mai simplu de efectuat de ctre P.) i alternativ. Comanda (valabil mai ales n varianta alternativ) este: "ine, nu m lsa s-i mic....!". Exemplu (descris n terminologia medical): Extensia cotului este limitat de contractura flexorilor cotului. Varianta simultan: Ne bazm (cutm) pe muchii care sar o articulaie proximal sau distal celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din prile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea prii articulare opuse, prin izometrizarea muchilor biarticulari (ncercarea de a mica articulaia supraiacent, adic umrul - n cazul folosirii muchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacent, adic pumnul - n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului. P.I.: Pacientul n DD, cotul flectat la nivelul de limitare, kinetoterapeutul homolateral de pacient, renun la contrapriz (eventual se folosesc chingi pentru fixarea trunchiului) i realizeaz dou prize una postero-distal pe bra i alta antero-distal pe antebra. T 1: Meninere; comanda "Extinde umrul i flecteaz cotul!" (izometrie pentru extensia umrului i flexia cotului); 25
T 2: Meninere; comanda "relaxeaz!99. Varianta alternativ: P.L: Pacientul n DD, cotul flectat la nivelul de limitare, kinetoterapeutul homolateral de pacient, stabilizeaz braul pacientului prin apucarea prii distale a braului, iar priza se face prin apucarea prii distale a antebraului. T I: Meninerea poziiei cotului; comanda "ine nu m lsa s -i mic antebraul pe bra!" kinetoterapeutul mpinge att spre flexia ct i spre extensia cotului, alternnd rapid (din ce n ce mai repede) cele dou direcii; nu se d vreo comand prevestitoare pentru modul de alternare a mpingerii; T 2: Meninere; "relaxeaz!". Explicaii neurofiziologice: - cocontraciile izometrice determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; - izometria pe muchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist; - izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i ca urmare tensiunea muchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene, la fel i descrcrile celulelor Renshow, scznd astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muchii antagoniti (hipertoni). 2.3. Tehnici FNP cu caracter general 2.3.1. Iniiere ritmic (IR) Se realizeaz micri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi treptat pasivo-activ i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare; tehnica se face att n caz de hipertonie ct i n hipotonie. n cazul hipertoniei, scopul este obinerea relaxrii; cnd exist o hipotonie, IR are ca scop iniial meninerea memoriei kinestezice i pstrarea amplitudinii de micare. Explicaii neurofiziologice: - cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; - echilibrarea tonusului agonist-antagonist n timpul micrilor pasivo-active; - ntinderea alternativ a agonistului i antagonistului determin influene excitatorii n cazul musculaturii hipotone; n cazul musculaturii hipertone micrile pasive se fac n ritm lent (pentru a nu declana reflexul miotatic). 2.3.2. Izometrie alternant (IzA) Contracii izometrice scurte, alternative, pe agoniti i pe antagoniti, iar s se schimbe poziia segmentului (articulaiei) i far pauz ntre contraciile. Se realizeaz (pe rnd) n toate punctele arcului de micare i pe toate direciile de micare articular (pe rnd). Explicaii neurofiziologice: - cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe flecare parte a articulaiilor; - receptorii articulari din jurul suprafeei articulare au rol n stabilitatea posturilor cu ncrcare (telescoparea); - dac contraciile izometrice se efectueaz n regim de intensitate maxim se obine o sumare a explicaiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii Relaxare -Opunere (RO).
2.3.3. Secvenialitate normal (Sn) Urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare, care are for adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intrrii muchilor n activitate - nu de la distal la proximal - sau de grade de contracie muscular inadecvate n raportul agonist-antagonist). Explicaii neurofiziologice: - nvarea unor engrame corecte de micare presupune nvarea i repetarea micrilor de la distal spre proximal, n aceeai ordine; - rezistena maximal la fiecare component a micrii globale duce la creterea recrutrii de motoneuroni alfa (pentru muchii respectivi) i la o excitare mai mare pe aria motorie cerebral a zonelor implicate (necesare) n comanda musculaturii necesare efecturii micrii, cu inhibarea consecutiv a muchilor neimplicai.
27
3. ELEMENTELE DE FACILITARE
"Elementele" reprezint o serie de manevre care declaneaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc rspunsul motor. Elementele se vor clasifica n funcie de receptorii pui n aciune, de unde pornesc semnalele senzitive, specificnd pentru fiecare n parte ce efect produce (excitator sau inhibitor) - Elementele proprioceptive: ntinderea ("stretch"), Rezistena, Vibraia (100-200Hz), Telescoparea, Traciunea, Acceleraia (liniar i angular), Rostogolirea; - Elemente exteroceptive: Atingerea uoar, Penajul, Temperatura, Tapotarea uoar paravertebral; - Elemente combinate proprio i exteroceptive: Contactele manuale, Presiunea pe tendoanele lungi; - Elementele telereceptive: Vzul, Auzul, Olfacia; - Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian. 3.1. Elementele proprioceptive
A
3.1.1. ntinderea ("stretch") este o manevr care se poate executa n 2 modaliti: - ntinderea rapid (manevr cunoscut pentru reflexele miotatice sau osteotendinoase). Lovirea uoar n masa muchiului sau pe tendoane determin o contracie brusc a muchiului respectiv. - ntinderea prelungit are un efect inhibitor pentru agoniti. Fenomenul este explicat prin intrarea n joc a receptorilor periferici din organul tendinos Golgi ca i din fusul muscular, prin aferenele secundare. La acestea este posibil s se adauge i stimularea mecanoreceptorilor articulari la micarea pasiv (care ntinde agonistul i determin influxuri inhibitorii spre acesta). Fibrele IB de la organul Golgi, prin ntinderea tendonului, determin un rspuns autogen inhibitor pentru agoniti + sinergiti i unul facilitator pentru antagoniti prin facilitare reciproc. Aciunea inhibitorie este mai accentuat pe muchii tonicii dect pe cei fazici. ntinderea pe muchii fazici produce mai curnd o facilitare dect o inhibiie, prin excitarea ambelor aferene primare i secundare ale fusului. Pentru a obine inhibiia la acest gen de muchi trebuie s meninem ntinderea pe o perioad foarte lung (de zile), numai aa reuim o adaptare a aferenelor fusului. ntinderea prelungit a muchilor fazici se realizeaz cu ajutorul ortezelor sau gipsurilor, meninute cteva zile. 3.1.2. Rezistena unei micri crete recrutarea de motoneuroni alfa i gama. Mrimea i durata rezistenei depinde de muchiul i de calitatea tonusului existent. La muchii posturali hipotoni, utilizarea unei rezistene mai mari duce la scderea tonusului. Asocierea a 2 impulsuri - cum ar fi ntinderea i rezistena - aplicat muchilor hipotoni, pot prbui brusc tonusul (colaps muscular). Aceasta se datoreaz predominanei impulsurilor inhibitorii spre motoneuroni, prin excitarea aferenelor secundare ale fusului. Pentru prevenirea predominanei inhibitorii, trebuie s facem ca influenele facilitatorii ale aferenelor primare s predomine fa de influenele inhibitorii ale aferenelor secundare. Aplicarea rezistenei trebuie tatonat, i dac nu se obine un rezultat pozitiv se trece la o rezisten minim. Cei mai sensibili la aceast element sunt muchii posturali extensori. Cei fazici sunt mai puin sensibili datorit efectelor facilitatorii ale receptorilor secundari fusali. 3.1.3. Vibraia n toat musculatura scheletal exist un reflex de vibraie tonic, care are ca efect facilitarea muchiului vibrat i inhibiia muchiului antagonist.
Efectul este similar cu cel produs prin reflexul de ntindere ("stretch-reflex"). Reflexul de vibraie este un reflex polisinaptic, de reverberaie cu control supraspinal. Dac se aplic concomitent cu vibraia i o ntindere, atunci reflexul de vibraie elimin sau inhib "stretch- reflex-ul". Se consider c vibraia deasupra corpului muscular influeneaz recrutarea neuronilor gama i contracia fibrelor intrafusale. Cea mai favorabil frecven pentru un rspuns facilitator este de 100-200Hz. Reflexul vibrator poate fi folosit i pentru efectele lui inhibitorii asupra muchiului antagonist hiperton, dar nu datorit leziunilor de neuron motor central. 3.1.4. Telescoparea (compresiunea) reprezint "elementul" prin care se realizeaz o presiune ferm pe suprafeele articulare. Tehnic se realizeaz att prin compresiune efectuat de Kt. n lungul membrului, dinspre distal spre proximal, ct i prin posturare (de exemplu ortostatismul, pentru membrele inferioare sau patrupedia, pentru cele superioare). Telescoparea are ca scop creterea stabilitii (de exemplu contracia fesierului mijlociu prezint un reflex facilitator ce pleac din ligamentul femoris capitis, reflex ce este activat prin telescoparea articulaiei oldului). 3.1.5. Traciunea este un element invers telescoprii. Se realizeaz de ctre kinetoterapeut, care tracioneaz membrul n ax. Scopul acestui element este mrirea amplitudinii de micare, deoarece durerea articular scade n momentul traciunii. 3.1.6. Acceleraia (liniar i angular) are la baz funcia sistemului vestibular cu receptorii ei, canale semicirculare i otoliii saculei. Acest element este utilizat pentru creterea tonusului muscular ca i pentru creterea abilitii. 3.1.7. Rotaia ritmic, repetat, diminueaz impulsurile venite prin sistemul reticular activator, cu efect de relaxare. Exercitarea efectelor se produce tot prin intermediul sistemului vestibular. Rularea (luarea contactului succesiv a punctelor diferite ale unui segment sau a corpului cu o suprafa), pendularea (deplasarea n aer, suspendat, a corpului/unui membru sau segment de membru, pe o traiectorie curb, punctele diferite avnd viteze diferite; punctul de sprijin se afl superior centrului de greutate al segmentului), legnarea (deplasarea prin aer concomitent a tuturor punctelor ntregului corp sau doar a unui/unor segmente; punctul de sprijin se afl inferior centrului de greutate al corpului/segmentului), balansarea (deplasarea n aer a corpului/unui membru sau segment de membru, pe o traiectorie curb, punctele diferite avnd viteze diferite; punctul de sprijin se afl inferior centrului de greutate al segmentului), rostogolirea unui segment sau a ntregului corp (deplasarea n jurul axului longitudinal sau transversal mai mult de 180 de grade) exercit efecte relaxante.
3.2. "Elemente" exteroceptive 3.2.1. Atingerea uoar (manual sau cu calup de ghea) De la receptori exteroceptivi tegumentari informaia ajunge prin fibrele A groase la centrii subcorticali. De aici, prin cile descendente spinale, impulsurile ajung la motoneuronii segmentri ce activeaz muchiul respectiv. Atingerea uoar se utilizeaz pentru a mri un rspuns fazic din partea musculaturii feei i a musculaturii distale a membrelor.
29
3.2.3. Periajul Se utilizeaz o perie electric la baterie (metoda Rood), aplicndu-se pe pielea de deasupra muchiului care trebuie facilitat. Periajul se execut dinspre proximal spre distal, adic n direcia creterii prului. Astfel se crete cantitatea de impulsuri n SNC, cu generalizarea excitaiilor. Periajul se contraindic la copii i pe regiunea paravertebral deoarece poate influena lanul ganglionar simpatic. Periajul se utilizeaz n 3 scopuri: - Pentru scderea intensitii durerii. Conform teoriei lui Melzak i Wall periajul "nchide poarta", la nivelul fibrelor C. Se produce inhibiia presinaptic dintre celulele laminei III i IV , blocnd astfel stimuli la nivelul mduvei. - Pentru creterea reflexului miotatic. Acesta se produce prin circuite ce duc stimulii la talamus, apoi pe cile descendente (formaiunea reticular) sunt activai motoneuronii medulari segmentri gama statici, rezultnd creterea tonusului muscular. n concluzie periajul, realizeaz la muchii posturali, ca i n contracia contrat, punerea n tensiune a buclei gama. - Pentru reducerea secreiei sudorale. n zonele distale ale membrelor, aplicnd un periaj de 2-3 ori pe zi cte 5 minute, este influenat hipotalamusul, cu obinerea efectului dorit. Pensulrile se evit n spasticitate i la copii sub 6 ani. De asemenea este contraindicat efectuarea lor pe coaste i musculatura paravertebral, deoarece pot produce contracia muchilor respiratori i tulburri micionale.(7) 3.2.4. Temperatura Cldura neutr fixeaz organismul n starea de homeostazie, determinnd scderea durerii, relaxarea muscular far teama de rebound. Principii fiziologice de utilizare a cldurii Cldura se folosete n principal pentru a schimba proprietile fizice ale esuturilor i n unele cazuri, pentru a reduce durerea. Frigul este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular, spasticitatea i durerea. Cldura uoar care nu trece de 40 C, n mod obinuit, produce rspunsuri moderate n ceea ce privete relaxarea i un efect de alinare (a durerilor). Deasemenea iniiaz creteri moderate ale fluxului sangvin. Aplicaiile locale de cldur ridicat provoac un efect mrit de irigare sangvin, prin vasodilataie, ce duce implicit la creterea consumului metabolic, cu eliminarea metaboliilor, dar i la o oxigenare mai bun a esuturilor. Aceleai efecte fiziologice apar i ca rezultat a unei inflamaii locale, atunci cnd corpul depune eforturi pentru a crete temperatura n acea zon. n mod normal, organismul crete temperatura n inflamaii acute sau n traume i de aceea folosirea cldurii este indicat doar n fazele subacute i cronice, Prin folosirea temperaturii terapeutice maxime se pot produce creteri n alungirea esuturilor pn la 2% din lungimea iniial. Temperatura indicat ar fi de 45 C. Trebuie s avem n vedere atunci cnd aplicm energia ce va crete temperatura local, faptul c aceast energie este disipat prin convecia realizat de snge, prin conducia spre esuturile adiacente i prin radiaia de la suprafaa corpului. Pentru a obine i menine temperatura terapeutic maxim, ns sub pragul de durere, trebuie s se gseasc acea doz optim de energie, ce trebuie aplicat nici prea brusc, pentru a nu duce la atingerea punctului de durere nainte ca tratamentul s se termine, dar nici prea ncet, pentru ca energia s nu fie disipat mai repede dect este absorbit. Pentru producerea cldurii se folosete energia obinut prin radiaii infraroii, radiaii electromagnetice i ultrasunete. Alegerea uneia din cele trei depinde de obiectivele tratamentului, deoarece fiecare dintre ele produce un patern diferit de nclzire a esuturilor.
In ariile unde exist foarte puin esut moale acoperitor, ca n articulaiile mici a minii i piciorului, sunt folosite sursele infraroii (lmpi, mpachetri calde, parafin, imersia n ap cald) pentru creterea temperaturii esuturilor. Atunci cnd obiectivul este nclzirea esutului muscular, cea mai bun modalitate este folosirea diaterapiei cu unde scurte, ce provoac o nclzire muscular superficial de pna la 2 - 3 cm n adncime. Ultrasunetele sunt selectiv absorbite de os, acesta fiind i un indicator al intensitii. Astfel, atunci cnd pacientul simte o presiune sau o senzaie de uoar durere n periost, este un semn c s -a ajuns la temperatura maxim. De la acest punct intensitatea poate fi redus cu 15 - 20%. Ultrasunetele produc o nclzire profund a esuturilor i sunt contraindicate n inflamaiile acute, n ariile cutanate unde senzaia de temperatur i durere este limitat i n implanturile articulare. Principii fiziologice de utilizare a temperaturii sczute Rspunsurile fiziologice la aplicarea temperaturii sczute sunt: vasoconstricie iniial, reducerea metabolismului tisular, descreterea vitezei de conducere nervoas, reducerea rspunsului aferenelor musculare, vasodilataie secundar i o cretere a forei musculare dup tratament. Aplicaiile de frig care nu scad temperatura tisular local pot produce efecte la distan cum ar fi: vasodilataia generalizat i o reducere a senzaiei de durere. Crioterapia se folosete n traumatismele acute i n fazele inflamatorii acute, deoarece, prin vasoconstricia produs, se reduce fluxul sangvin i n consecin se reduce edemul i hemoragia. Acest mecanism se explic prin blocarea eliminrii histaminei, care la rndul ei este responsabil pentru producerea vasodilataiei i formarea exudatului. Folosirea pe o perioad mai lung a crioterapiei, ca de exemplu n luxaiile gleznei (n special cnd doar ligamentele sunt ntinse sau parial rupte), accelereaz recuperarea. Scderea temperaturii esuturilor trebuie controlat vis-a-vis de producerea vasodilataiei, ca un rezultat al rcirii prelungite. Atunci cnd esuturile ajung la aprox. 15C apare vasodilataia, pentru a evita necroza, ca un rspuns de supravieuire. Conducerea senzaiei de durere este eliminat prin scderea temperaturii esutului pn la 10-15C, la aceast valoare rezultnd un efect analgetic prin reducerea excitabilitii aferenelor musculare. Spasmul muscular, produs iniial pentru a imobiliza i proteja zona traumatizat, este de obicei o contracie involuntar, susinut, ce utilizeaz o mare cantitate de substante nutritive
*$j
i n acelai timp, prin compresiunea vaselor sangvine intramusculare, creaz o arie de ischemie. Ischemia muscular de durat, produce alte leziuni i distrucii tisulare, care vor cauza o durere
A
n plus i astfel indirect spasmul muscular va crete. In concluzie, eliminnd durerea i/sau spasmul, se mbuntete condiia fizic a pacientului. Crioterapia n cazul spasticitii nu are un efect de lung durat. Scderea excitabilitii SNC se face att prin informaiile de la receptorii cutanai, ct i printr-un reflex ce influeneaz fusul muscular. Efectul analgezic este atribuit scderii excitabilitii terminaiilor nervoase libere i a nervilor periferici. Margaret Rood descrie dou tehnici de aplicare a stimulrilor cu ghea. Tehnica "C- icing" const n presarea unor cuburi de ghea, timp de 3-5 secunde, pe pielea de deasupra unui muchi. Prin aceast tehnic vor fi stimulate fibrele nervoase senzitive de tip "C", cu prag ridicat de excitabilitate, a cror descrcare n cile polisinaptice, determin o cretere a activitii eferenelor gama. Astfel, prin influenatarea indirect a fusurilor neuromusculare, se acioneaz asupra tonusului postural. Efec tul de stimulare are un maximum de eficien dup 30-40 de minute de la aplicare. Tehnica "A-icing" const n efectuarea unor lovituri rapide i puternice cu cubul de ghea, pe tegumentul ce acoper muchiul de stimulat. Astfel, se activeaz fibrele nervo ase cu prag de excitabilitate sczut de tip "A" i se provoac reflex o contracie muscular. 31
Aplicarea "C-icingului" precede aplicarea "A-icingului", datorit efectului ntrziat i prelungit al primului tip de stimulare. Deoarece se presupune c efectul acestor stimulri este bilateral, n cazul hemiplegiilor de exemplu, este util stimularea prii sntoase naintea prii afectate. Contraindicaiile crioterapiei se refer la esuturile ischemice, la cazurile de lezare a sensibilitii termoanalgezice, la bolile de colagen (n care factorii reumatici pot crete
_, A
simptomele de durere i redoare articular), la cazurile de alergii la frig. In cnoterapie, trebuie sa se acorde atenie la efectul analgezic al frigului, ce poate masca mecanismul de protecie reprezentat de durere, putndu-se genera astfel noi leziuni. 3.2.5. Tapotarea uoar paravertebral se realizeaz cu o mn pe o latur a coloanei i cealalt mn pe latura opus. Se ncepe de la cervical i cnd se ajunge spre sacru (coccis), se ncepe cu cealalt mn, far nici o pauz timp de 3-4 minute. Efectul este de scdere a tonusului muscular i de calmare n general. 3.3. Elemente combinate proprio- i exteroceptive 3.3.1. Contactele manuale Se au n vedere parametrii acestora: durata, locul i presiunea exercitat de kinetoterapeut. Dac micarea trebuie ntreinut i executat ntr-o anumit direcie, poziionarea minilor se face deasupra agonitilor pentru micarea respectiv. 3.3.2. Presiunea pe tendoanele lungi Dac se menine ferm o presiune cu mna pe tendonul lung al unui muchi, realizm o scdere a tensiunii musculare a respectivului muchi, la pacienii cu hipertonii. 3.4. Elemente telereceptive 3.4.1. Vzul este cel mai important din acest punct de vedere, fiind aproape indispensabil pentru nvarea exerciiilor kinetoterapice. 3.4.2. Olfacia poate (influena), facilita sistemul nervos vegetativ. 3.4.3. AuzuL Vocea i tonul comenzilor trebuie adaptate comportamentului pacientului i calitii rspunsului ateptat, ele trebuind s fie clare, scurte i repetate pn la deplina lor nelegere. Comenzile se sistematizeaz n: pregtitoare i pentru aciune. Comenzile pregtitoare preced aciunea i favorizeaz nelegerea de ctre pacient a schemei de micare pe care trebuie s o execute. Comenzile pentru aciune trebuie s fie coordonate cu solicitrile fizice i difer n funcie de efort sau relaxare: n contraciile izotonice comanda este "trage!" sau "mpinge!; n contraciile excentrice comanda este "rezist!"; - n contraciile izometrice comanda este "ine!"; - pentru relaxarea voluntar comenzile sunt "las moale!" sau "d drumul". Tonul comenzilor se vor adapta astfel: - ton puternic induce o stare de stres i se utilizeaz pentru obinerea stimulrii maxime a micrii active; dac va fi utilizat pentru o perioad ndelungat va produce acomodarea subiectului;
- ton moderat se utilizeaz cnd subiectul rspunde prin efortul maxim posibil; se adopt i n comenzile pregtitoare; - ton calm - este utilizat n cazul subiecilor anxioi sau n mobilizrile dureroase.(7)
3.5. Elemente interoceptive Stimularea sinusului carotidian: are un efect depresor asupra centrilor medulari i scade tonusul muscular, este depresor asupra tensiunii arteriale i crete frecvena impulsurilor aferente. Aceast element se obine n poziia patruped, prin aplecarea capului sau n decubit ventral, prin aezarea capului sub nivelul patului. Se folosete (la copii n special) i n combinaie cu pendularea ntregului corp (prin apucarea de ctre kinetoterapeut a gambelor pacientului).
33
4. SCHEMELE DE FACILITARE
4.1. Generaliti H. Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, numit de el "de facilitare neuroproprioceptiv", n care sursa principal de informaie proprioceptiv o constituie contracia muscular puternic; de aceea metoda face apel la efortul volunta r maximal din partea bolnavului. Observaiile pe care s-a bazat Kabat sunt: excitaia subliminal necesar executrii unei micri, poate fi ntrit cu stimuli din alte surse, care la rndul lor intensific rspunsul motor; facilitarea maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximum de efort, sub rezisten; majoritatea micrilor umane se fac n diagonal i spiral, chiar i inseriile musculare i ligamentare fiind dispuse n diagonal i spiral. Principiile metodei de facilitare neuroproprioceptiv sunt urmtoarele: Dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cranio -caudal i proximo-distal. Micarea activ normal ns (ajuns n stadiu de control motor de abilitate) se deruleaz de la distal spre proximal. Dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsurile reflexe secveniale la stimuli exteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adducia umrului precede abducia, rotaia intern o precede pe cea extern, apucarea obiectului precede lsarea lui, flexia plantar precede dorsiflexia, etc). Dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc.
A
ntregul comportament motor este caracterizat de micri ritmice, reversibile, executate n amplitudini complete de flexie i extensie. Dezvoltarea motorie intersegmentar implic micarea combinat a membrelor, progresnd de la bilateral simetric, la homolateral, i de la bilateral asimetric, la alternri reciproce ale membrelor superioare i inferioare pe diagonale ce includ toate cele 4 extremiti. Dezvoltarea motorie include i inversarea rapid dintre funciile antagoniste, cu predominana la un moment dat a flexei sau a extensiei Dezvoltarea motorie (a secvenialitii micrii), d.p.d.v. al direciei de micare, se face n ordinea: de la vertical (flexie - extensie), la orizontal (de abducie - adducie), apoi la diagonal (se asociaz flexia - extensia cu abducie-adducie) i spiral (se includ i rotaiile). In comportament motor al adultului, postura i micrile combinate devin automate, pe msura dezvoltrii performanelor motorii; amplitudinea, frecvena micrii precum i efortul necesar sunt selectate i devin automate pe msur ce se dezvolt performanele motorii. Schemele globale ale micrii sunt de obicei mai eficace n ceea ce privete facilitarea, dect schemele analitice (de micare pe linia dreapt); schemele sunt astfel executate de mai multe grupe musculare, iar rezultatul va fi mai repede instalat deoarece intrarea consecutiv n funcie a muchilor n cadrul lanului biomecanic se realizeaz printr-un torent de impulsuri, plecate din aria motorie respectiv a scoarei, spre aceti muchi (fenomen de "iradiere"). n concluzie, pe schemele de facilitare (numite i scheme de iradiere) pentru obinerea rezultatului dorit se "lucreaz" tehnici FNP, folosindu-se din plin elemente de facilitare. Prin poziionarea bolnavului se caut utilizarea influenei reflexului tonic labirintic pentru ntrirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea micrii solicitate. Din acest punct de vedere, pentru recuperarea flexiei se recomand poziia de decubit ventral, iar pentru recuperarea extensiei - decubitul dorsal. Poziia semieznd (n ezlong) faciliteaz flexi a membrului superior. n poziionarea bolnavului se inea seam i de fora actual a pacientului (de fora
La poziionarea n decubit lateral se au n vedere urmtoarele: capul s fie n prelungirea trunchiului; meninerea capului n poziie neutr > sul sub cap (cu grosime n funcie de limea umerilor); linia clcielor s fie n prelungirea prii posterioare a trunchiului; poziia umrului i oldului s fie n plan mediofrontal, astfel nct intersecia dintre o diagonal dus (imaginar) ntre spina iliac antero-superioar i partea posterioar a umrului pe de o parte i diagonala dus ntre spina iliac postero-superioar i partea anterioar a umrului s fie pe aceast linie mediofrontal (fig. 5). Poziia kinetoterapeutului este unul din factorii principali ai succesului terapeutic. Corpul se poziioneaz "pe" sau paralel cu diagonala schemei de micare, cu membrele inferioare uor flectate din genunchi, astfel nct s poat face transfer de greutate de pe un membru pe altul. Contactul manual permite exercitarea de presiuni pe grupele musculare, tendoane, articulaii, cu scopul facilitrii activitii fusurilor neuromusculare. Contactul manual se face pe suprafaa tegumentar a grupului muscular de tratat, pe o linie corespunztoare direciei n care va fi aplicat rezistena, far a "strnge" segmentul pacientului. Direcia de aplicare a rezistenei "urmrete" tot timpul locul de unde a plecat diagonala. Priza Kabat (fig. 6) clasic pentru mn, se face pe suprafaa palmar, prin apucarea cu mna kinetoterapeutului a aceleai mini a pacientului (dreapta - la dreapta) astfel nct degetele 3-4-5 ale pacientului sunt prinse ntre policele i
35
indexul kinetoterapeutului, iar mediusul i inelarul kinetoterapeutului se gsesc ntre indexul i policele pacientului n timp ce degetul mic al kinetoterapeutului cuprinde primul metacarpian al pacientului. Pentru facilitarea diagonalelor n care este implicat extensia degetelor-pumnului se folosete priza Kabat inversat (fig. 7), ce se face dreapta - la stnga.
Cealalt mn are funcie tot de priz, dar ea se deplaseaz n funcie de componenta de mic are creia i se opune. Iniial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de micare. Sincronizarea normal include contracia muchilor n secvene, ce decurg din micrile coordonate n aa fel nct s fie realizate cursiv, fr acrori. Iniial (atunci cnd controlul
motor al pacientului este n primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitate controlat) se execut micri intenionale controlate de la proximal spre distal i se trece apoi (n stadiul de abilitate) la micri pornind dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de micare fragmentate, iniial distal i apoi proximal; n toate diagonalele (att la membrele superioare ct i la membrele inferioare) primul timp al schemelor de micare l va constitui rotaia componentei (deurubarea - despiralarea) de la care se ncepe iar ultimul timp (ultima micare din cadrul diagonalei) va fi tot de rotaie (de nurubare - de spiralare). De o mare importan este aprecierea exact a capacitii funcionale a pacientului, deoarece funciile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente. Dac componenta distal este prea slab rezistena se va opune proximal pn se obine for de contracie suficient n partea distal a extremitii. Dac este mai slab componenta proximal rezistena se aplic distal. Dac i n zona proximal i distal fora de contracie este la fel de slab se vor executa contracii izometrice n poziii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup ce s-a obinut rspunsul muscular n poziia de scurtare, se trece la exersarea aceluiai rspuns n poziia de alungire. Astzi nu se mai vorbete de rezisten maximal ci de rezisten optimal, respectiv acea cantitate de rezisten ce d cea mai bun iradiere, deoarece o rezisten prea mare (valabil n special pentru componenta de rotaie) poate duce la "ruperea" micrii, inclusiv a stabilizrilor. Se pornete ntotdeauna de la poziia de ntindere a tuturor elementelor din respectiva
A
schem de micare. ntinderea nu trebuie s provoace durere pacientului. ntinderea scurt (pentru provocarea reflexului miotatic) e bine s se fac pentru toate componentele articulare (inclusiv rotaiei). Ca o variant de execuie a diagonalelor, se poate efectua (i termina) mai nti micarea n distal (n pivoii digitali i distali - pumn, glezn) iar apoi s se continue restul schemei, n totalitate, ncepnd i ncheindu-se n acelai timp. Noi preferm efectuarea diagonalelor n aa fel nct "prima" micare (efectuat ori n proximal ori n distal, n funcie de unde se pornete), nafara rotaiei care este ntotdeauna prima, s nu se termine (ca amplitudine) pn cnd nu este iniiat i "ultima" micare a schemei. Terminarea (ca amplitudine) a micrilor se va face ns n ordinea n care ele au nceput (finalul fiind micarea de rotaie). Pentru a facilita contracia unui muchi nu este nevoie totdeauna s folosim ntreaga amplitudine a unei scheme de micare (ast fel s-a ajuns la aa numitele "variante" a diagonalelor membrelor). Se evit n timpul diagonalelor membrelor micrile de rulare a trunchiului. Exerciiile se execut n progresie, din ce n ce mai dificile i mai complexe, din poziii ce se apropie progr esiv de poziia ortostatic i de mers, folosind n special reaciile statice de echilibru. Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face n funie de micarea care se face n pivotul proximal (articulaia umrului respectiv oldului). Criticile aduse acestor metode de facilitare de tip Kabat-Knott-Voss sunt n principal urmtoarele: Norton i Sahrmann exprim dubii cum c pe de o parte folosirea ntinderilor (att prin poziie, ct i prin reflexul miotatic declanat) ca punct de pornire a contraciei unui muchi vor mbunti performanele acestuia din timpul activitilor funcionale n condiiile absenei (pre)ntinderilor, iar pe de alt parte faptul c o cretere a forei musculare obinut n acest fel va avea o importan funcional; referindu-se la tehnicile de facilitare aplicate pacienilor spasici, Tardieu afirma c "relaxarea obinut n sal cu atta trud dispare la u"; Sbenghe afirm faptul c s-a considerat greit c dac se reuete prin tehnici de facilitare dezvoltarea unor performane motorii, mai apoi coordonarea se va dezvolta de la sine, aa cum se ntmpl n copilrie; lucrul sub rezisten comport un efort deosebit din partea kinetoterapeutului i de aceea, la adult, metoda nu poate fi folosit dect de ctre kinetoterapeuii robuti. 38
4.2. Diagonalele pentru cap-gt 4.2.1. Diagonala de flexie i rotaie spre dreapta Pacientul DD, capul-gtul extinse nafara mesei de tratament, rotat spre stnga. Kinetoterapeutul face priz sub brbie, pe partea lateral dreapta i cealalt mn o ine sub capul pacientului (n eventualitatea unui colaps muscular) (fig 12). Pacientului i se cere s ridice capul i s duc brbia la umrul drept (umerii rmn pe mas). Poziia final o vedem ilustrat n fig. 13.
4.2.2. Diagonala de extensie i rotaie spre stnga Poziia iniial a pacientului este ca n poziia final a diagonalei de mai sus; kinetoterapeutul face acum o priz pe partea lateral stnga a feei (fig. 14). Se comand pacientului s extind capul i s-1 roteze ncercnd s se uite napoia umrului stng. Poziia final este ilustrat n figura 15.
4.3. Diagonalele pentru omoplat 4.3.1. Diagonala de ridicare anterioar Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul cobort i addus. Kinetoterapeutul face prize pe partea antero-superioar a umrului; genunchii uor flectai. (fig 16). Se cere pacientului s "trag" umrul spre nas. Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu fie deasupra minii; genunchii se extind progresiv; kinetoterapeutul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge n poziia de ridicare i abducie a omoplatului (fig 17). 4.3.2. Diagonala de coborre posterioar Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul este ridicat i abdus. Kinetoterapeutul face priz cu o mn avnd eminea tenar pe spina omoplatului, iar cealalt mn se plaseaz cu spaiul dintre police i index n unghiul scapular inferior, (fig 18). Se cere pacientului s "duc" umrul spre partea inferioar a toracelui posterior. Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu fie deasupra minii; genunchii kinetoterapeutului se flecteaz uor. Se ajunge n poziia de coborre i adducie a omoplatului (fig 19).
4.3.3. Diagonala de coborre anterioar Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul este ridicat i addus. Kinetoterapeutul face priz cu o mn pe cotul heterolateral (n prelungirea braului), iar cealalt mn se plaseaz cu spaiul interpolicedigital n axila membrului heterolateral al pacientului (fig 20). Se cere pacientului s "trag" umrul spre ombilic. Se ajunge n poziia de coborre i abducie a omoplatului (fig 21).
39
4.4. Diagonalele pentru membrele superioare 4.4.1. Diagonala I de flexie - Micarea de jos n sus Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei de tratament, membrul superior respectiv n uoar abducie, rotat intern, cotul extins, antebraul pronat, pumnul extins i abdus, degetele abduse i extinse, capul orientat de partea membrului respectiv. Kinetoterapeutul efectueaz cu o mn priza Kabat, iar cealalt mn se plaseaz pe braul pacientului (se deplaseaz pe membrul
Facilitarea neuroproprioceptiv in asistenta fonetic - Mircea Chiriac
superior n funcie de muchii crora li se opune rezisten i n funcie de tehnica FNP care se execut). Fig. 24. Micarea (exemplificat de la proximal la distal) membrului superior al pacientului va descrie o diagonal, ca i cum ar lua ceva (un al) din partea homolateral i ar arunca-o peste umrul opus. I se cere pacientului s roteze extern umrul, s-1 flecteze i adduc (cotul se poate flecta uor), s supineze antebraul, s flecteze i s adduc pumnul, s flecteze i s adduc degetele (n final se cere o supinaie suplimentar a antebraului). Capul P-lui se roteaz de partea opus, urmrind micarea minii. Se ajunge n poziia articular invers poziiei iniiale pentru toate (excepie face articulaia cotului) articulaiile membrului superior (conform micrilor care se cer pacientului). Fig. 25.
4.4.2. Diagonala I de extensie - Micarea de sus n jos Din poziia final a primei diagonale de flexie, avnd ns priza Kabat inversat (fig. 26), membrul superior al pacientului parcurge aceeai traiectorie dar n sens invers, ajungnd n poziia iniial a primei diagonale de flexie, efectundu-se micrile corespunztoare, (fig. 27)
4.4.3. Varianta primei diagonale a membrelor superioare (pentru muchii articulaiei cotului) In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se pornete din poziia iniial a diagonalei de flexie (fig 24), iar pe a doua jumtate a parcusului micrii se cere i se opune rezisten flexiei cotului, astfel nct mna pacientului ajunge n dreptul urechii de aceeai parte, (fig 28) De aici, schimbndu-se prizele (fig. 29), se pornete varianta de extensie a primei diagonale, pn la poziia iniial (fig 24), putndu -se opune rezisten extensiei antebraului pe brat.
4.4.4. Diagonala a Il-a de extensie - Micare de sus n jos Pacientul este n decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superior abdus din umr la aproximativ 150 i rotat extern, cotul extins, antebraul supinat, pumnul extins i abdus, degetele extinse i abduse. Kinetoterapeutul execut cu o mn priza Kabat iar cu cealalt mn opune rezisten micrilor membrului superior (deplasnd-o n funcie de comenzi i tehnicile FNP abordate).' Fig. 30. Micarea (exemplificat de la distal la proximal): se cere pacientului mai nti pronaia antebraului, urmat de flexia i adducia degetelor, apoi flexia i adducia pumnului, pronaia antebraului (cotul se poate uor flecta), flexia, adducia i rotaia intern a umrului. Capul P-lui se roteaz de partea opus, urmrind micarea minii. Se ajunge n poziia articular invers poziiei iniiale pentru toate (excepie face articulaia cotului) articulaiile membrului superior (conform micrilor care se cer pacientului). Fig.31.
4.4.5. Diagonala a 11-a de flexie - Micarea de jos n sus Din poziia final a celei de a doua diagonale de extensie, avnd ns priza Kabat inversat (fig. 32), membrul superior al pacientului parcurge aceeai traiectorie dar n sens invers, ajungnd n poziia iniial a celei de-a doua diagonale de extensie, efectundu-se micrile corespunztoare, (fig. 33).
4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muchii articulaiei cotului) In cazul variantei de extensie se pornete din poziia iniial a diagonalei a doua de extensie (fig. 30), umrul se roteaz intern i se extinde, cotul se flecteaz (total), antebraul se proneaz, pumnul se flecteaz i adduce, degetele se flecteaz i se adduc, astfel nct la final mna ajunge n dreptul peretelui lateral al toracelui de aceeai parte (fig. 34); micarea se execut la marginea mesei. In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se pornete din poziia final a variantei diagonalei a doua de extensie (ca i la fig. 34), kinetoterapeutul inversnd priza i prin micrile n sens invers, putndu-se efectua rezisten i la micarea de extensie a cotului, se ajunge n poziia final a diagonalei a doua de flexie (fig. 33). 4.5. Diagonalele pentru centura pelvian 4.5.1. Diagonala de ridicare anterioar Pacientul n decubit heterolateral; bazinul cobort i rotat spre nafar (lateral). Kinetoterapeutul face prize lombricale pe partea antero-cranial a spinei iliace antero superioare (far s se apuce spina prin flexia articulaiilor interfalangiene); genunchii uor flectai. (fig 35). Se cere pacientului s "trag" bazinul spre ombilic; genunchiul heterolateral al pacientului se las s se mite. Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu fie deasupra minii; genunchii se extind progresiv; kinetoterapeutul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge n poziia de pelvis ridicat i rotat spre nuntru (medial) (fig 36).
4.5.2. Diagonala de coborre posterioar Pacientul n decubit heterolateral; bazinul este ridicat i rotat spre nuntru (medial). Kinetoterapeutul face prize pe tuberozitatea ischiatic (fig 37). Se cere pacientului s "duc" bazinul spre caudal i s-1 roteze spre nafar (lateral). Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu fie deasupra minii; genunchii kinetoterapeutului se flecteaz uor. Se ajunge n poziia de pelvis cobort i rotat spre nafar (lateral), (fig 38).
43
4.5.3. Diagonala de coborre anterioar Pacientul n decubit heterolateral; pelvisul este ridicat i rotat spre nafar (lateral). Kinetoterapeutul face priz cu o mn pe genunchiul heterolateral (n prelungirea coapsei), iar cealalt mn face priz lombrical pe partea antero-cranial a spinei iliace antero superioare (far s se apuce spina prin flexia articulaiilor interfalangiene) (fig 39). Se cere pacientului s "mping" pelvisul spre caudal i s-1 roteze spre nuntru (medial). Se ajunge n poziia de coborre i rotaie spre nuntru (medial) a pelvisului. (fig 40).
4.5.4. Diagonala de ridicare posterioar Pacientul n decubit heterolateral; pelvisul este cobort i rotat spre nuntru (medial). Kinetoterapeutul face ambele prize pe creasta iliac, n linie cu coapsa, cu degetele n direcia rezistenei, (fig 41). Se cere pacientului s "trag" pelvisul cranial i s -1 roteze spre nafar (lateral). Se ajunge n poziia de ridicare i rotaie spre nafar (lateral) a pelvisului (fig 42).
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistena kinetic - Mircea Chiriac 4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare 4.6.1. Diagonala I de flexie - Micarea de jos n sus Pacientul n decubit dorsal, oldul extins (ct se poate; eventual sub planul mesei), uor abdus i rotat intern, genunchiul extins, glezna extins, piciorul pronat, degetele flectate. Kinetoterapeutul este de partea membrului respectiv; cu mna omoloag cuprinde piciorul peste ieste marginea intern a piciorului i pe partea
dorsal a degetelor; cealalt mn se plaseaz pe faa antero-intern a coapsei (eventual, abordeaz coapsa pe dedesupt - dac greutatea membrului inferior reprezint o rezisten suficient i suntem nevoii s asistm ridicarea lui), (fig. 43) Micarea (se exemplific cu micarea de la distal la proximal): supinaia piciorului, extensia degetelor; flexia gleznei (genunchiul rmne extins), adducie, flexie i rotaie extern a oldului. Se ajunge n poziia determinat de posibilitile de amplitudine articular i echilibru (nu se permite rularea corpului pacientului pe partea heterolateral), conform micrilor efectuate, (fig 44). 4.6.2. Diagonala I de extensie - Micarea de sus n jos Se face din poziia final a pacientului din diagonala I de flexie, kinetoterapeutul schimbnd priza de la nivelul piciorului pe partea plantar i marginea lateral (policele se plaseaz pe partea plantar a degetelor), iar cealalt mn o plaseaz pe partea postero-extern a coapsei (fig. 45). Se cere pacientului: pronaia piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiul rmne extins), uoar abducie, extensie (ct este posibil) i total rotaie intern a oldului (fig. 46).
45
4.6.3. Varianta primei diagonale a membrelor inferioare (pentru muchii articulaiei genunchiului) n cazul variantei primei diagonale de flexie, poziia pacientului i kinetoterapeutului se modific doar prin faptul c genunchiul pacientului este flectat n poziia iniial (fig. 47), iar atunci cnd se ajunge cu gamba aproximativ la planul mesei se cere pacientului s extind genunchiul, ajungndu-se tot n poziia final a primei diagonale de flexie (fig. 44).'
A
In cazul variantei primei diagonale de extensie, poziia pacientului i kinetoterapeutului este identic cu poziia de pornire a primei diagonale de extensie (fig. 45), iar atunci cnd se ajunge cu gamba spre planul mesei se cere pacientului s flecteze genunchiul, ajungndu -se ntr-o poziie asemntoare cu poziia final a diagonalei I de extensie, cu diferena c genunchiul este flectat (priza de la nivelul piciorului este pe partea plantar i marginea lateral, cu policele plasat pe partea plantar a degetelor, iar cealalt mn se afl pe partea postero-extern a coapsei sau gambei) (fig. 48).
4.6.4. Diagonala a Il-a de flexie - Micarea de jos n sus Pacientul se afl n decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maxim din old, iar membrul inferior pe care se lucreaz poziionat astfel: uor addus din old, (poate fi i aezat peste cellalt MI), rotat extern i ct se poate de extins (pe planul patului sau peste cellal t membru inferior, n cazul n care abducia lui este deficitar), genunchiul extins, piciorul inversat, degetele flectate. Kinetoterapeutul face o priz pe partea dorsal a piciorului, iar cealalt mn o claseaz oe fata antero-extern a coapsei distale (fig. 49).
4.6.5. Diagonala a Il-a de extensie - Micarea de sus n jos Din poziia final a diagonalei a Il-a de flexie, se schimb doar prizele kinetoterapeutului pe partea plantar a piciorului, respectiv pe partea postero-intern a coapsei distale (fig. 51). Prin micrile inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adducia i totala rotaie extern a oldului) se ajunge n poziia iniial a diagonalei a Il-a de flexie (kinetoterapeutul rmnnd cu priza tot pe partea plantar a piciorului, cu policele pe degete i cealalt priz pe partea postero-intern i distal a coapsei) (fig. 52).
4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru muchii articulaiei genunchiului) In cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, poziia iniial a pacientului i
s\
kinetoterapeutului este identic cu diagonala respectiv (fig. 51). In cadrul succesiunii de micri, se intercaleaz ntre micarea ____________________ ________________________ , ... ., \ . , iMsîiiiiiiiig | III m. .aaii^M piciorului de inversie i micarea oldului de extensie, adducie i rotaie extern a olduluiJ i micarea de flexie a genunchiului.ii] Kinetoterapeutul se poate opune acum prin I jjj /V /. m priz pe partea postero-distal a gambei i ^^^H acestei micri a genunchiului. Se ajunge n poziia final astfel nct piciorul membrului inferior care a efectuat diagonala ajunge nS^BBM poziie inversat n dreptul prii externe a genunchiului opus, oldul neextinzndu-se pe o amplitudine aa de mare ca i la respectiva diagonal (a Il-a de extensie) (fig. 53). n cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de flexie, se pornete din poziia final a variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, cu diferena schimbrii prizelor kinetoterapeutului pe partea dorsal a piciorului i degetelor i respectiv, pe partea antero-lateral a coapsei sau gambei membrului inferior respectiv. Se cere pacientului s everseze piciorul, s extind degetele, apoi genunchiul, s flecteze, abduc i roteze intern oldul, ajungndu-se n poziia final a celei de-a Il-a diagonale de flexie (fig. 50).
47
4.7. Diagonalele trunchiului 4.7.1. Diagonalele trunchiului superior 4.7.1.1. Diagonala de flexie i rotaie spre dreapta Aceast diagonal este cunoscut sub numele de "despicat" (choping). Pacientul este poziionat n decubit dorsal; membrele superioare poziionate astfel: membrul s uperior stng n poziia iniial a diagonalei a Il-a de extensie, iar membrul superior drept (apucnd cu mna partea distal a antebraului stng) n poziia iniial a primei diagonale de extensie. Kinetoterapeutul opune rezistena sau pe frunte i mini (fig. 54) sau pe partea antero-superioar a trunchiului i pe mini. Membrele superioare descriu diagonalele respective, n timp ce trunchiul se flecteaz (uor) i se roteaz nafar (ca i n aciunea de spart lemne), ajungndu-se n poziia de la fig. 55.
4.7.2. Diagonalele trunchiului inferior 4.7.2.1. Diagonala de flexie i rotaie spre dreapta Pacientul n decubit dorsal, membrele inferioare poziionate astfel: membrul drept n poziia iniial a primei diagonale de flexie, iar membrul stng n poziia iniial a diagonalei a Il-a de flexie; trunchiul inferior uor rotat spre stnga (fig. 58). Kinetoterapeutul face prize pe partea dorsal a picioarelor i degetelor, iar cu cealalt mn (plasat pe dedesupt, deoarece greutatea ambelor membre inferioare reprezint de obicei o rezisten suficient, iar de multe ori
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac Aceeai diagonal se poate efectua pornind cu genunchii flectai i rmnnd cu ei flectai de-alungul diagonalei pn la capt (fig. 60) sau extinzndu-se progresiv, n aa fel nct se ajunge n aceeai poziie ca i la fig. 59.
4.7.2.2. Diagonala de extensie i rotaie spre stnga Pacientul n decubit dorsal, membrele inferioare poziionate astfel: membrul drept n poziia iniial a primei diagonale de extensie, iar membrul stng n poziia iniial a diagonalei a Il-a de extensie; trunchiul inferior uor rotat spre dreapta (fig. 61). Kinetoterapeutul face prize pe partea plantar a picioarelor i degetelor, iar cu cealalt mn pe partea postero -distal a coapselor i uor lateral pe coapsa dreapt. Meninndu-se genunchii extini membrele inferioare se vor deplasa pe diagonalele respective, concomitent cu uoara rotaie spre stnga trunchiului inferior, ajungndu -se n poziia de la fig. 62.
49
Aceeai diagonal se poate efectua pornind cu genunchii flectai (fig. 63) i rmnnd cu ei flectai de-a-lungul diagonalei pn la capt (fig. 64) sau extinzndu-se progresiv, n aa fel nct se ajunge n aceeai poziie ca i la fig. 62. Schema bilateral simetric (BS) - Executarea bilateral a unei diagonale (1 sau 2) la membrele superioare sau membrele inferioare. Ambele membre execut aceeai diagonal n acelai sens (flexie sau extensie). Schema bilateral asimetric (BA) - Atunci cnd un membru execut de exemplu prima diagonal i cellalt diagonala a Il-a, dar ambele n acelai sens (flexie sau extensie). Schema bilateral simetric reciproc (BSR) - Se execut ca la schema bilateral simetric (BS) dar n timp ce un membru face prima diagonal de flexie cellalt face prima diagonal de extensie (deci diagonala este aceeai dar membrele "se duc" n sensuri opuse). Schema bilateral asimetric reciproc (BAR) - Un membru face prima diagonal de flexie, iar cellalt diagonala a Il-a de extensie. Schemele combinate ale membrelor superioare i ale membrelor inferioare sunt: - scheme ipsilaterale, n care se mic extremiti de aceeai parte a corpului (simetrice, asimetrice, simetrice reciproce i asimetrice reciproce); - scheme contralaterale, n care se mic extremiti de pri opuse (simetrice, asimetrice, simetrice reciproce i asimetrice reciproce); - scheme diagonale reciproce, n care extremiti contralaterale se mic deodat n aceeai direcie, n timp ce extremiti contralaterale opuse se mic n direcii opuse (ca n mers).
4.9. Consideraii finale
Fiecare schem se bazeaz pe o component muscular principal", format dintr-un numr de muchi nrudii prin aliniamentul lor fa de schelet i care realizeaz n principal micrile cuprinse n acea schem.
Exist i o "component muscular secundar", reprezentat de muchi care i exercit aciunile pe dou scheme (un fel de nclecare" de aciuni) n cadrul secvenelor comune ale acestora. Astfel, marele fesier particip n cea mai mare parte la schema: extensie-abdducie-rotaie extern a oldului, dar contribuie i la
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistena kinetic - Mircea Chiriac
aciunea de extensie din schema: extensie-abducie-rotaie intern a oldului, n care fesierul mijlociu i fesier mic sunt vioara nti". Considerndu-se c un muchi are de obicei o aciune n toate cele trei componente: - principala component f i i n d aceea care l ntinde cel mai mult; - urmeaz componenta secundar i cea teriar, n funcie de gradul acestei ntinderi. Spre exemplu muchiul psoasiliac este principalul muchi n schema flexie -adducie-rotaie extern a coapsei. Cea mai mare ntindere a muchiului o d extensia, n al doilea rnd abducia i apoi n al treilea rnd, rotaia intern. Deci, psoasiliacul are drept component principal de aciune flexia, cea secundar fiind adducia, iar rotaia extern cea mai puin important. Cunoscnd anumite reguli se vor putea crea diagonale specifice pentru facilitarea unui anume muchi. Aceste reguli ar fi: - la membrul superior flexia este asociat rotaiei externe, n timp ce rotaia intern se asociaz extensiei; - la membrul inferior flexia i extensia se asociaz fie rotaiei interne, fie rotaiei externe, dar adducia se asociaz numai rotaiei externe, n timp ce abducia este legat de rotaia intern; # pivoii distali (pumn i glezn) se aliniaz pivoilor proximali (umr i old) astfel: > La membrul superior: - supinaia i abducia se asociaz flexiei i rotaiei externe; - pronaia i adducia se asociaz extensiei i rotaiei interne; - flexia pumnului este legat de adducia umrului; - extensia pumnului este legat de abducia umrului. > La membrul inferior: - extensia gleznei este legat de extensia oldului; - flexia gleznei este legat de flexia oldului; - inversia (i adducia) piciorului se asociaz adduciei i rotaie externe a oldului, iar eversia (i abducia) piciorului este cuplat cu abducia i rotaia intern a oldului. pivoii digitali se aliniaz pivoilor proximali i distali, indiferent ce se ntmpl cu pivoii intermediari. > La membrul superior: - flexia cu adducia degetelor se asociaz flexiei pumnului i adduciei umrului; - extensia cu abducia degetelor se asociaz extensiei pumnului i abduciei umrului; - deviaia radial a degetelor acompaniaz deviaia radial a pumnului, supinaia i flexia cu rotaie extern a umrului; - deviaia cubital a degetelor se asociaz cu aceeai deviaie a pumnului, cu pronaia i extensia cu rotaie intern a umrului. Policele intr de asemenea n schemele de micare, reinnd c: - adducia policelui se va asocia ntotdeauna cu flexia i rotaia extern a umrului; - abducia policelui se va asocia ntotdeauna cu extensia i rotaia intern a umrului. ^ La membrul inferior: - flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar i cu extensia oldului;
52
.-'^Sr
- extensia cu abducia degetelor se combin cu extensia piciorului i flexia oldului; Schema se ajusteaz (se poziioneaz) de la pivoii proximali spre cei distali. Se ncepe cu componentele de flexie sau extensie; apoi se ia n considerare componenta de abducie-adducie; rotaia este luat n considerare ultima. Restul indicaiilor sunt ca i la efectuarea diagonalelor "clasice": - se ncepe cu micarea de rotaie; - se face n sens proximo-distal sau disto-proximal - n funcie de nivelul de control motor pe care 1-a dobndit pacientul sau n funcie de tehnica FNP utilizat (dac muchiul "puternic" de la care se ateapt iradierea se afl proximal sau distal de muchiul pentru care este construit diagonala; - se opune rezisten optimal i alte elemente de facilitare; - se face pe toat amplitudinea sau pe amplitudini pariale (conform tehnicii FNP utilizate), etc.
5. COMBINAREA FACILITRILOR PERIFERICE CU FACILITRILE DE TIP CENTRAL

5.1. Metoda Brunnstrom Metoda Brunnstrom s-a dezvoltat n anii '70, autoarea denumind-o "abordarea tratamentului hemiplegiei".
A
nc de la nceputul secolului H. Jackson a descris nivelele succesive de integrare ale SNC. El postula c mduva spinrii i nucleii nervilor cranieni sunt localizai la centrii motori inferiori iar muchii segmentelor corpului reprezint acest nivel cu puine micr i combinatorii posibile. Micarea este simpl i mai mult automat dect voluntar la acest nivel. El descrie n continuare centrii motori mijlocii n regiunea rolandic a creierului. Toi muchii reprezentnd centrii motori inferiori sunt reprezentai, de asemenea, aici. ns exist posibilitatea unor micri mai complexe, rmnnd, totui, mai mult o component automat dect una voluntar. n lobii frontali s -ar gsi centrul motor superior ce corespunde centrilor senzoriali. Prile corpului reprezentate n centrii inferiori i mijlocii sunt i aici reprezentai dar ntr-o manier mai complex. La acest nivel se elaboreaz micarea complex voluntar. Pornind de la aceste lucruri, Jackson emite ipoteza c afectarea SNC-ului duce la o involuie, ceea ce elibereaz reflexele prezente n evoluia filogenetic i ontogenetic. Nivelele succesive de integrare a SNC -ului i integrarea reflexelor i reaciilor la fiecare nivel sunt descrise n modul urmtor: nivelul spinal (apedal) - flexie ntrziat, extensie brusc, extensie ncruciat; nivelul trunchiului cerebral (apedal) - reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice labirintice, reaciile asociate, reaciile pozitive i negative de sprijin; nivelul creierului mijlociu (patrupedie) - reaciile de ndreptare a gtului, de ndreptare a corpului, de ndreptare labirintic, de ndreptare optic, reflexul Moro; nivelul cortical (bipedie) - reacii de echilibru. Twitchell studiind recuperarea dup AVC a emis ipoteza c rspunsurile primitive reprezint baza pentru o evoluie nspre rspunsuri motorii elaborate. De asemnenea, rspunsurile proprioceptive sunt influenate de reaciile de ndreptare a gtului i corpului i de stimularea tactil. El a demonstrat c senzaia este indispensabil micrii, far existena senzaiilor un membru este nefuncional, conservarea senzaiei cutanate n mn este indispensabil funciei motorii a MS i n particular funciile de apucare sunt n relaie direct cu stimulii cutanai. Involuia SNC-ului pe linie filogenetic determin apariia sinergiilor membrelor, a patern-urilor grosiere de flexie i extensie a membrelor ce sunt patern-uri primitive ale mduvei spinrii, respectiv reflexe primitive. Aceste micri primitive sunt modificate la om prin influena centril or nervoi superiori prin dezvoltarea controlului. Dup un AVC aceste reflexe redevin primitive, cu un caracter stereotip. Cnd influena centrilor superiori este afectat sau distrus, reflexele primitive i patologice (cum ar fi reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice labirintice) reapar i reflexele normale (cum ar fi reflexul de tendon) devin exagerate. Aceste reflexe au fost prezente n perioada filogenetic anterioar i de aceea pot fi considerate normale atunci cnd SNC -ul (cum e cazul n hemiplegie) regreseaz la un stadiu de dezvoltare inferior.
53
Briinngstom n abordarea tratamentului hemiplegiei se bazeaz pe folosirea patern -urilor motorii disponibile ale pacientului n vederea recuperrii. Progresul n stagiile de recuperare spre micri mai normale i din ce n ce mai complexe au ca finalitate reintegrarea SNC-ului. Ea vede sinergiile, reflexele i celelalte micri anormale ca o parte normal a procesului de recuperare prin care pacientul trebuie s treac pn la apariia micrilor voluntare. Micrile sinergice sunt folosite i de persoanele normale dar acestea le controleaz, apar ntr-o varietate de patern-uri i pot fi modificate sau oprite voluntar. Brunngstrom susine c sinergiile constituie o etap
intermediar necesar pentru viitoarea recuperare. Astfel, n timpul stadiilor iniiale ale recuperrii (stadiile 1- 3) - Vezi Tabelul nr. 1, pacientul trebuie ajutat s ctige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii afereni (provenii din reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutanai, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avanataj n iniierea i ctigarea controlului micrii. Odat ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate i se execut micri combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 i 5) cu deviere de la stereotipia patern-urilor sinergice de flexie i extensie. Sinergia membrelor de flexie sau extensie, apare ca o activitate a unui grup de muchi ca o unitate ntr-o manier primitiv i stereotip. Muchii sunt legai neurofiziologic i nu pot aciona singular. Dac un muchi din sinergie este activat, fiecare muchi din acea sinergie rspunde parial sau complet. Astfel, pacientul nu poate performa micri izolate n afara acestor sinergii. Sinergia de flexie a membrelor superioare const n adducia i ridicarea scapulei, abducia i rotaia extern a umrului, flexia cotului, supinaia antebraului, flexia pumnului i flexia degetelor. Spasticitatea este, de obicei, cea mai mare n flexorii cotului i cea mai mic n abductorii i rotatorii externi ai umrului. Sinergia de extensie const n abducia i coborrea scapulei, adducia i rotaia intern a umrului, extensia cotului, pronaia antebraului cu flexia sau extensia pumnului i degetelor. Rotaia intern i adducia umrului sunt de obicei cele mai spastice componente, pe cnd extensia cotului este, de obicei, cea mai puin spastic component a acestei sinergii. n membrul inferior sinergia de flexie const n flexia oldului cu abducie i rotaie extern, flexia genunchiului, flexia cu supinaie a piciorului i extensia degetelor. Flexorii oldului sunt de obicei componenta cu cea mai mare spasticitate pe cnd abductorii i rotatorii externi ai oldului sunt componentele cu cea mai mic spasticitate. Sinergia de extensie este compus din adducia, extensia i rotaia intern a oldului, extensia genunchiului, inversia piciorului, flexia degetelor. Adducia oldului, extensia genunchiului i extensia piciorului sunt de obicei cele mai spastice componente n timp ce extensia i rotaia intern a oldului sunt de obicei cel mai puin spastice. Sinergiile de flexie domin la membrele superioare iar sinergiile de extensie domin la membrele inferioare. Executarea micrilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influenate de mecanismele reflexe posturale primitive. Cnd pacientul execut sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticite determin cea mai vizibil micare putnd chiar nlocui micarea n patem-ul respectiv. n procesul recuperrii motorii este respectat succesiunea ontogenetic, respectiv de la proximal spre distal aa nct micrile umrului sunt ateptate naintea micrilor minii. Schemele de flexie apar naintea schemelor de extensie la membrele superioare iar schemele de micri grosiere pot fi executate naintea micrilor izolate, select ive. Recuperarea poate nceta n orice stadiu fiind influenat de factori multipli cum ar fi senzaiile, percepiile cognitive, motivaia, statusul afectiv, precum i de alte probleme medicale aprute concomitent. Cea mai mare pierdere n recuperare se nregistreaz la pumn i mn. Exist mari variaii individuale n recuperarea deficitului motor la diferii pacieni. Reaciile asociate sunt micri observate pe partea afectat ca rspuns la micri voluntare sub rezisten n alte pri ale corpului. Rezistena la flexia elementelor extermitii superioare normale, de obicei determin o sinergie de flexie sau unele componente ale acesteia la membrul superior afectat. n acelai sens rezistena extensiei a unor componente pe membrul sntos determin extensia prii afectate. La membrul inferior rspunsul este invers, respectiv, rezistena la flexia membrului inferior sntos determin extensia membrului inferior afectat.
Sinkineziile homolaterale ale membrelor reprezint o interdependen dintre sinergiile membrului inferior i a membrul superior afectat. Aceeai sau o micare similar apare n membrele de pe aceeai parte a corpului. De exemplu, efortul de a flecta extremitatea superioar afectat determin o flexie a membrului inferior afectat. Sinkineziile de imitaie sunt micri n
55
oglind determinate de ncercarea ori execuia unor micri n partea neafectat ce vor determina sinergii pe partea afectat. La mna hemiplegic s-au identificat cteva reacii specifice cum ar fi: rspunsul la traciunea proximal (proximal traction response), reflexul de apucare, reacia instinctiv de apucare, reacia instinctiv de evitare i fenomenul Souques al degetelor. Proximal traction response este determinat de o ntindere a flexorilor unei articulaii a membrului superior i se traduce printr-o contracie a tuturor flexorilor membrului inclusiv a degetelor. Poate fi utilizat n apariia sinergiei de flexie. Pentru a provoca reflexul de apucare se aplic o presiune profund n palm ce se mic distal peste mn i degete n special pe partea radial. Rspunsul este complex dar n general este prezent adducia i flexia degetelor. Reacia instinctiv de apucare este difereniat de Briinngstrom de reflexul de apucare; este o apropiere a minii ca rspuns la contactul palmei sau minii cu un obiect staionar. Pacientul este incapabil s elibereze obiectul (stimulul) odat ce pumnul a fost nchis. Reacia de hiperextensie a degetelor i policelui ca rspuns la o ridicare nainte a braului este denumit reacia instinctiv de evitare. Briinngstrom observ c atunci cnd braul este n aceast poziie, dac se mngie palma n direcie distal, ncercarea de a ajunge i apuca un obiect determin o exagerare a acestei reacii. Fenomenul Sonques al degetelor poate fi observat nu la toi hemiplegicii i apare ca o extensie automat a degetelor atunci cnd este flectat. Briinngstrom folosete acest fenomen ca un mijloc de facilitare a extensiei degetelor.
A
In tratamentul hemiplegiei prin micare, evaluarea motorie ncepe cu evaluarea sensibilitii i include analiza sensibilitii la micarea pasiv i la localizarea atingerii n palm i degete. Testele se fac far participarea vizual a pacientului. Pacientul trebuie s indice care deget a fost atins.
T )el nr. 1. Stadiile recuperrii n hemiplegie dup Brunnstrom a Nr. Caracteristici crt. Membrul inferior Membrul superior Mna3*' Flascitate; incapacitate de a face Nu exist nici o funcie. Flascitate 1. vreo micare. Spasticitatea se dezvolt; micr nceputul dezvoltrii spasticiti. Apucarea grosier ncepe; 2. Sinergiile sau unele componente este posibil o minim flexie minime voluntare ncep s apar ca reacii asociate. a degetelor. 3. Spasticitatea este maxim; sunt Spasticitatea crete; patern-urileSunt posibile apucrile prezente sinergiile de flexie i sinergiilor sau unele componente grosiere i apucarea n crlig extensie; flexia old - genunchi -pot fi executate voluntar. dar cu imposibilitatea glezn n aezat i stnd. eliberrii.
Flexia genunchiului peste 90 din Spasticitatea descrete; sunt Apare prehensiunea lateral; aezat cu piciorul alunecnd posibile micri combinate care uoar extensie degete i napoi pe sol; flexia piciorului cu deriv din sinergii. cteva micri ale policelui clciul sprijinit pe sol i sunt posibile. genunchiul flectat la 90 Flexia genunchiului cu oldul Sinergiile nu mai sunt dominante; Sunt posibile prehensiunea 5. extins din stnd; flexia piciorului mai multe micri combinatepalmar, apucarea sferic i din poziia extins a oldului i derivate din sinergii se pot cilindric precum i genunchiului. execute cu uurin. eliberarea acestora. Abducia oldului din aezat sau Spasticitatea absent, exceptnd Sunt posibile toate tipurile de 6. stnd; rotaia intern i extern execuia rapid a micrilor; prehensiune, micrile reciproc a oldurilor combinat micrile articulare izolate se individuale degete i cu inversia i eversia piciorului execut cu uurin. amplitudine complet a din aezat. extensiei voluntare. ^Recuperarea funciei minii prezint o mai mare variabilitate i poate s nu parcurg stadiile recuperrii 56 n paralel cu recuperarea membrului superior. 4.
57
Pacientul este clasificat n testele motorii pentru extremitatea superioar ca fiind n recuperare n stadiul nti atunci cnd nici o micare voluntar nu poate fi iniiat cu partea afectat. Examinatorul va mica membrul pasiv pe schemele de sinergie i va observa gradul de rezisten la micarea pasiv. n timpul stadiului nti MS este predominant flasc i va fi simit c a "greu"; nu va exista (sau doar o cantitate mic) rezisten la micarea pasiv. Pacientul este incapabil s iniieze sau s efectueze vreo micare voluntar. n timpul stadiului doi spasticitatea ncepe s creasc i sinergiile membrului sau unele componenete ale ei pot fi performate prin efort voluntar ori ca reacie asociat. Sinergia de flexie, n general apare prima. Se va ncepe cu
A
micare pasiv apoi se trece la micarea pasivo-activ. In timpul stadiului trei spasticitatea este marcant iar sinergiile membrului sau unele componente se execut voluntar. Pacientul rmne n acest stadiu pentru o mai lung perioad de timp, unii hemiplegiei nemaifacnd vreun progres. Muchii pectoral mare, pronatorii i flexorii pumnului i degetelor pot fi foarte sp astici cauznd limitarea performanelor musculaturii antagoniste. Se execut micri active cu membrul bolnav (n prealabil cu demonstraia kinetoterapeutului) dup executarea schemei cu membrul sntos
A ... .
pentru a demonstra c micarea a fost neleas. In stadiile patru, cinci i ase se folosesc testele de micare voluntar cu creterea vitezei de execuie. In prealabil se testeaz partea sntoas pentru comparaie. Cele dou micri principale testate sunt mna la brbie i mna la genunchiul opus (din poziia aezat pe un scaun); respectiv cte micri de du-te-vino face n 5 secunde. Stabilitatea pumnului este important de evaluat n primele stadii, aceasta se face att din poziia flectat a cotului ct i din cea extins. Atunci cnd sinerg iile sunt dominante, pumnul are tendina de a se flecta atunci cnd cotul se flecteaz. Pacientului i se cere s strng pumnul n timp ce cotul se extinde naintea trunchiului. Apoi pacientului i se cere s strng pumnul n timp ce cotul se flecteaz cu braul lng trunchi. Se observ dac pumnul rmne stabilizat n poziia intermediar sau se extinde uor. Acest test este urmat de cererea ca flexia i extensia pumnului s se execute cu pumnul nchis. Pacientul ine un obiect cilindric (de aproximativ 4,5 cm diametru) i s extind i s flecteze pumnul din poziiile de cot extins i cot flectat ca i n testul precedent. Circumducia pumnului indic o recuperare semnificativ i un stadiu avansat. Circumducia este evaluat n poziia de bra stabilizat lng trunchi cu antebraul stabilizat n pronaie. Prehensiunea grosier se testeaz cu un dinamometru msurndu-se fora de presiune a prehensiunii (se testeaz mai nti partea sntoas). Pentru muli pacieni hemiplegiei extensia i eliberarea prizel or este dificil i se noteaz amplitudinea de extensie posibil. Toate tipurile de prehensiune i pense sunt testate n ordinea dificultii prin executarea diferitelor activiti ca i cratul unei geni, inerea unei cri, a unui creion, a unui cilindru, a unei mingi mici, etc. Micrile individuale ale policelui sunt evaluate cu mna n sprijin pe partea ulnar pe o mas (se testeaz mai nti partea sntoas). Se testeaz pensele policelui. Dup testele de prehensiune se cere pacienilor s ncheie i descheie un nasture (la nceput folosind ambele mini apoi doar mna afectat), urmate de alte activiti de terapie ocupaional. Pentru evaluarea trunchiului i membrelor inferioare, pacientul se testeaz mai nti din decubit dorsal apoi din aezat i apoi din ortostatism, urmat de analiza mersului. Din decubit dorsal se testeaz sensibilitatea la micarea pasiv, sinergiile de flexie i extensie i abducia i adducia oldului. Din aezat se testeaz balansul trunchiului i micrile specifice ale membrelor inferioare (flexia old - genunchi - glezn, flexia genunchiului cu extensia pe o amplitudine mic, flexia genunchiului peste 90, flexia izolat a gleznei, rotaiile genunchiului cu inversia i eversia gleznei). Din ortostatism se evalueaz balansurile i micrile selective (flexia old - genunchi - glezn, flexia genunchiului urmat de extensia pe amplitudine mic, flexia genunchiului din poziia extins a oldului, flexia izolat din glezn, abducia oldului cu genunchiul extins). Evaluarea me mbrelor inferioare se termin cu analiza mersului ce include cadena pailor.
5.2. Principii generale pentru facilitarea funciilor motorii Reflexele posturale sunt folosite pentru a crete sau descrete tonusul n muchi specifici. De exemplu, schimbarea poziiei capului sau corpului pot influena tonusul muscular prin intermediul reflexelor tonice ale gtului i prin reaciile de echilibru. Reaciile asociate pot fi folosite pentru iniierea sau promovarea sinergiilor n stadiile iniiale ale recuperrii prin aplicarea unei rezistene la muchii contralaterali de pe partea sntoas. Eforturile depuse pentru executarea sinegiei de flexie la membrul inferior afectat pot fi folosite pentru a promova sinegia de flexie a membrului superior prin sinkineziile homolaterale ale membrelor. Stimularea pielii deasupra muchiului prin frecare cu vrful degetelor produce contracia muchiului respectiv i facilitarea sinergiei la care muchiul ia parte. Contracia muscular este facilitat cnd muchii sunt poziionai n poziia alungit.
A
ntinderea rapid faciliteaz de asemenea contracia i inhib antagonitii. Rezistena faciliteaz contracia muchiului agonist. Se folosete stimularea vizual prin oglinzi, casete video cu vizualizarea propriei micri. Componenta puternic a unei sinergii inhib antagonistul prin inervaia reciproc. Rezult c dac relaxarea muchiului puternic sau spastic poate fi efectuat, poate fi posibil performarea unei activiti n antagonistul slab care pare s fie nefuncional din cauza incapacitii de a nvinge agonistul spastic. Punctul n care terapeutul iniiaz tratamentul depinde de stadiul de recuperare i de tonusul muscular individual al pacienilor.
A
In timpul fazei de poziionare a bolnavului la pat (faza iniial, dup atacul ischemic sau hemoragie) membrele pot fi poziionate n cele mai favorabile poziii, far a exista o interferen de la muchii spastici. Dac este nesupravegheat membrul inferior tinde la o rotaie extern i abducie de old i la o flexie a genunchiului. Neurologic aceast poziie mimeaz sinergia de flexie a extremitii inferioare. Dac sinergia de extensie se dezvolt n membrul inferior poate fi prezent o poziie diferit, respectiv extensia i adducia oldului, extensia genunchiului i extensia piciorului (gleznei). Dac spasticitatea adductorilor este sever pacientul va plasa membrul neafectat sub membrul afectat, rezultnd o ncruciare a membrelor inferioare, cu adducia membrului afectat peste linia median. Dac sinergia de extensie domin la membrul inferior poziia recomandat n pat, atunci cnd pacientul este n decubit dorsal este uoar flexie a oldului i genunchiului (meninut cu o mic pern sub genunchi), suport lateral pentru picior i genunchi pentru a preveni abducia i rotaia extern. Hainele de pat nu trebuie s fie aezate pe picior pentru a preveni extensia excesiv din articulaia gleznei. Dac sinergia de flexie domin la membrul inferior genunchiul trebuie meninut extins iar rotaia extern se previne ca mai sus. Membrul superior afectat este meninut pe o pern ntr-o poziie confortabil. Abducia humerusului n relaie cu scapula trebuie evitat deoarece n aceast poziie aciunea stabilizatoare a poriunii inferioare a fosei glenoide pe capul humeral este redus i poriunea superioar a capsulei articulare este detensionat (puin slbit). Aceast poziie predispune capul humeral la o subluxaie inferioar. In manevrarea pacientului traciunea membrului afectat trebuie evitat. Pacientul este instruit n a-i folosi mna sntoas pentru a mica membrul afectat.
57
Rostogolirea spre partea afectat este mai uoar dect spre partea neafectat, deoarece este necesar o uoar activitate din partea membrului afectat. Membrul afectat este plasat aproape de trunchi i pacientul se rostogolete peste acesta. Rostogolirea nspre partea neafectat cere un efort muscular al membrului afectat. Braul neafectat poate fi folosit pentru a ridica braul afectat la vertical cu umrul n flexie de 80 -90 cu cotul extins complet. Pacientul se
ntoarce prin balansul membrului superior i al genunchiului afectat peste trunchi spre partea neafectat. Micrile membrelor nsoesc rostogolirea trunchiului superior i a pelvisului. Odat cu mbuntirea controlului, pacientul va putea s execute aceste manevre independent, de a se ntoarce (rostogoli) din decubit dorsal n decubit lateral pe partea neafectat. Unul din obiectivele tratamentului n fazele iniiale este achiziionarea unui bun balans a trunchiului din aezat. Pentru a produce (provoca) rspunsuri de balans, kinetoterapeutul n mod deliberat l dezechilibreaz pe pacient nainte-napoi i lateral, din poziia aezat pe un scaun sau la marginea patului. Pacientul este pregtit pentru dezechilibrare prin explicaie prealabil, iar mpingerea se face la nceput cu o for sczut. Pacientul poate suporta braul afectat prin balansarea lui pentru a proteja umrul. Aceasta mpiedic pacientul s apuce suprafaa de sprijin n timpul dezechilibrrii. Mai trziu kinetoterapeutul iniiaz i asist pacientul cu aplecarea trunchiului drept nainte i oblic nainte. Minile kinetoterapeutului sunt aezate sub cotul pacientului. Dac balansul este slab, kinetoterapeutul poate utiliza genunchiul su pentru a stabiliza genunchii pacientului. Rotaia trunchiului este ncurajat ntr-un mod similar, kinetoterapeutul fiind aezat n
A
faa pacientului, amplitudinea rotaiei crescnd progresiv. In timpul rotaiei trunchiului, pacientul leagn braul afectat ritmic dintr-o parte n alta pentru a ctiga abducia i adducia umrului alternativ. Al doilea obiectiv important este de a menine sau ctiga o amplitudine de micare nedureroas n articulaia gleno-humeral. Se pare c exist o relaie ntre umrul dureros (frecvent la hemiplegiei) i ntinderea muchilor spastici din jurul articulaiei umrului. Micrile forate, pasive pot produce o ntindere a acestor muchi contribuind la creterea durerilor i de aceea se contraindic. Odat pacientul experimentnd durerea, anticiparea durerii va crete tensiunea muscular ce va duce la scderea mobilitii articulare i la creterea durerilor. Kinetoterapeutul menine braul sub cot n timp ce pacientul ntinde braul nainte, ndoind trunchiul din ce n ce mai mult nainte. In aceeai manier se ghideaz braul n abducie sau adducie (reflexele tonice ale gtului facilitnd relaxarea muchilor n timpul ace stor manevre). Cnd pacientul are ncredere c umrul poate fi micat far durere micrile active ale braului combinate cu micri de trunchi pot s nceap. Mai nti pacientul mic ambii umeri ridicndu -i i coborndu-i, micri urmate de abducia i adducia scapulei. Aceste micri sunt apoi combinate cu micri din articulaia gleno-humeral. Braul este meninut de ctre kinetoterapeut (dinapoi) cu umrul situat ntre flexie i abducie, cu cotul flectat mai puin de 90 i cu pumnul meninut n uoar extensie. Kinetoterapeutul cere pacientului s ridice umerii n timp ce execut tapotri cu degetele pe trapezul superior, n acelai timp terapeutul asistnd ridicarea braului. Ridicarea activ a umrului tinde s pun n eviden alte componente a sinegiei de flexie i respectiv tinde s inhibe componenta cea mai spastic a sinegiei de extensie (adducia prin marele pectoral). Micarea de abducie se va face nu n planul normal al abduciei, care poate fi dureros, ci ntr-un plan oblic ntre abducie i flexie. Pronaia i supinaia alternativ a antebraului executat de kinetoterapeut va nsoi ridicarea i coborrea braului, respectiv antebraul se va supina cnd braul se ridic i se va prona cnd se coboar. Rotaia capului spre partea normal inhib activitatea n pectoralul mare. Atunci cnd s-a ajuns cu abducia la orizontal far s existe durere, pacientului i se cere s roteasc capul pe partea afectat pentru a facilita extensia cotului. Aceste tehnici vor produce o cretere a amplitudinii de micare nedureroas a umrului ajutnd dezvoltarea sinergiei de flexie. Odat cu progresul n recuperare, un mai mare accent se va pune pe dezvoltarea sinergiei de extensie. Subluxaia gleno-humeral apare a fi un rezultat al disfunciei coifului mu chilor rotatori (supraspinos, infraspinos, rotund mic i subscapular). Activarea acestor muchi n cadrul tratamentului este necesar pentru prevenirea subluxaiei.
5.3. Metode specifice de tratament pentru membrul superior

X
In timpul stadiilor 1 i 2 se folosesc diferite facilitri, reacii asociate i reflexe tonice pentru a influena tonusul muscular i pentru apariia unor micri reflexe. Pentru activarea sinergiei de flexie se poate folosi rspunsul de traciune proximal (the proximal traction response). Tapotamentul pe trapezul superior i mijlociu, pe romboizi i pe bicepi poate provoca componente ale sinergiei de flexie. Tapotamentul pe triceps i ntinderea dinatului anterior pot activa componente ale sinergiei de extensie. Micarea pasiv pe sinergiile de flexie i extensie provoac pacientului feed-back-uri proprioceptive i vizuale pentru dezvoltarea ulterioar a patren-urilor. In stadiul 3 se efectueaz voluntar sinergiile pe toat amplitudinea, la nceput cu asisten i facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi far facilitare, n final executndu-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la nceput cu apoi far facilitri. In stadiile 4 i 5 se execut micri prin combinarea componentelor sinergiilor i creterea complexitii micrilor. Se folosesc skate-uri sau plci talcate pentru a obine flexia cotului combinat cu adducia orizontal a umrului i pronaia antebraului, alternnd cu abducia orizontal a umrului i extensia cotului cu supinaia antebraului. In stadiile 5, 6 se ncearc performarea unor micri mai complexe, a micrilor izolate i creterea vitezei de execuie. Metodele de reantrenare a funciei minii sunt tratate separat deoarece recuperarea funciei minii nu coincide ntotdeauna cu recuperearea membrului superior (a braului). Primul obiectiv n reantrenarea minii este executarea prehensiunii grosiere. Rspunsul de traciune proximal (the proximal traction response) i reflexul de apucare pot fi folosite pentru apariia micrilor de apucare la un nivel reflex. n timpul rspunsului de traciune proximal kinetoterapeutul trebuie s menin pumnul pacientului n timp ce i d comanda s strng pumnul. Deoarece asocierea normal dintre extensia pumnului i apucare este perturbat, un alt obiectiv important este obinerea fixrii pumnului pentru apucare. Extensia pumnului deseori acompaniat sinergia de extensie. Extensia pumnului poate fi provocat prin aplicarea unei rezistene proximale pe palm sau pumn n timp ce braul este meninut n poziia descris mai devreme pentru ridicarea braului n abducie. Percuia extensorilor pumnului cu cotul n extensie i braul ridicat i meninut de ctre kinetoterapeut poate activa extensia pumnului. Se tapoteaz poriunea proximal a extensorilor i se comand pacientului s execute simultan strngerea pumnului. In timpul extensie pumnului i nchiderii lui, kinetoterapeutul duce cotul nainte n extensie iar n timpul relaxrii pumnului i degetelor duce cotul napoi i n flexie. n timp ce pacientul menine pumnul nchis, kinetoterapeutul poate retrage meninerea pumnului i s i comande pacientului s-1 menin activ (ntre timp kinetoterapeutul poate continua tapotarea extensorilor pumnului). Extensia pumnului asociat cu nchiderea lui se efectueaz cu creterea progresiv a flexie cotului n aa fel nct pacientul s nvee apucarea cu pumnul stabilizat atunci cnd braul se afl n variate poziii.
59
Al treilea obiectiv n reantrenarea minii este atingerea eliberrii active a prizelor. Acest obiectiv este dificil, deoarece de obicei exist o spasticitate considerabil a muchilor flexori ai minii. De aceea o scdere a tensiunii n flexorii degetelor este anterioar obinerii extensiei active a degetelor. Kinetoterapeutul este aezat n faa pacientului i trage policele n afara palmei prin apucarea eminenei tenare (antebraul este supinat iar pumnul se poate menine n uoar flexie). Meninnd aceast poziie se execut pasiv pronaii i supinaii ale antebraului, presiunea pe police scznd n timpul pronaiei i crescnd n timpul supinaiei. Se pot folosi ntinderile rapide pentru extensorii degetelor. Micarea de extensie activ a degetelor poate fi facilitat prin ridicarea la orizontal a braului, pacientul, printr-un efort voluntar, adugnd o extensie a degetelor peste reflexul de extensie. Dac antebraul este supinat n timp ce braul este
ridicat, extensia policelui este mbuntit. Pentru facilitarea extensiei degetului 4 i 5 antebraul se va prona n timpul ridicrii braului i se vor aplica friciuni pe partea ulnar, dorsal a antebraului. Cnd reflexul de extensie a degetelor este bine conturat, alternarea deschiderii i nchiderii pumnului poate ncepe. Braul este cobort pasiv iar cotul se flecteaz, antebraul i pumnul sunt meninute iar pacientului i se cere s strng i s deschid pumnul. Extensia semivoluntar a degetelor este influenat de poziia membrului i pare s fie legat de micrile grosiere dect de patern-urile sinergiilor. Micrile voluntare ale policelui apar cnd extensia semivoluntar n mas devine posibil. Odat ce muchii flexori sunt relaxai, mna poate fi plasat n poala pacientului cu partea ulnar n jos i pacientul va putea ndeprta policele de index, un act preliminar pentru prehensiunea lateral. Kinetoterapeutul va stimula tendoanele abductorilor i extensorilor policelui prin tapotament sau friciune la punctul de trecere peste articulaia pumnului. Eforturile pacientului nu trebuie s fie exagerate pentru a nu provoca o cretere a spasticitii flexorilor. Muli hemiplegi aduli nu vor atinge niciodat extensia voluntar i coordonat a minii. Totui, dac extensia semivoluntar este bine conturat, extensia voluntar, de obicei, va aprea i astfel pacientul va putea deschide mna n toate poziiile. Antrenarea membrului inferior este direcionat spre rectigarea unei poziii de ortostatism stabile i pentru dezvoltarea unui mers ct mai normal. Antrenamentul membrul inferior include balansul trunchiului i activarea grupelor musculare specifice obinute prin antrenarea mersului.
BIBLIOGRAFIE
1. ADLER S., BECKERS D., BUCK M. (1993): PNFin Practice: Ann Illustrated Guide, Berlin, Ed. Springer-Verlag. 2. ALTER M.J. (1996): Science of Flexibility, 2nd edition, Champaign, IL, Human Kinetics. 3. ANDERSON B. (1984): Stretching, Bolinas, CA, Shelter. 4. BASMAJIAN J. (1984): Therapeutic Exercise, 4th edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Londra. 5. BOBATH B. (1978): Adult Hemiplegia. Evaluation and Treatment, William Heinemann Medical Books, Londra. 6. BRUNSTROM S. (1970): Movement Therapy in Hemiplegia, Harper&Row, New York. 7. CORDUN M. (1999): Kinetologie Medical, Editura AXA, Bucureti. 8. FLORA D. (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea. 9. KESSLER M. R., HERTLING D. (1983): Management of Common Musculoskeletal Disorders, Harper&Row Publishers, Philadelphia. 10. KISS I. (2002): Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Ed. Medical, Bucureti. 11. MNUIL L. i colab. (1997): Dicionar medical, Ed. Ceres, Bucureti. 12. MRGRIT M., MRGRIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperrii bolnavilor neurologici, Ed. Universitii din Oradea. 13. MCATEE R., CHARTLAND J. (1999): Facilitated Stretching, 2nd edition, Human Kinetics, Leeds, United Kingdom. 14. NICA A.S. (1998): Compendiu de medicin fizic i recuperare, Ed. Universitar "Carol Davila", Bucureti. 15. O'SULLIVAN S.B, SCHMITZ J. T. (1988): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment, 2nd edition, F.A. Davis Company, Philadelphia. 16. POPA D., POPA V. (1999): Terapie ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice, Ed. Universitii din Oradea. 17. ROBNESCU N. (1992): Reducarea neuromotorie, Ed. Medical, Bucureti. 18. SAMUELS M. (1995): Manual of Neurologic Therapeutics, Ed. Little, Brown and Company, New York. 19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti. 20. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti. 61 21. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie. tiina micrii , Ed. Medical, Bucureti.
22. VOSS D., IONTA M., MYERS (1985): Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, 3rd edition, Philadelphia, Ed. Harper&Row.
63
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
1. INTRODUCERE 1.1. Delimitri conceptuale

A
In prezentarea aspectelor complexe legate de controlul motor i optimizarea acestuia se impune definirea nu numai a acestor termeni ct i a componentelor ce se afl n strns corelaie i interdependen cu acest proces larg neuro-kinetic. Controlul motor - abilitatea de a realiza ajustri posturale dinamice i micarea direct, a corpului i segmentelor acestuia, implicat n activiti cu scop"1. Controlul motor rezult prin aciunea colaborat a sistemelor complexe neurologice (cortex cerebral, ganglionii bazali, cerebel). El reprezint de fapt controlul cortexului cerebral asupra activitii motrice voluntare (contiente). Micrilor automate, care practic nu sunt contientizate (ex micrile respiratorii, mersul, etc.) reprezint de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem monitoriza concomitent dect puine micri. Controlul motor exprim modalitate n care etajele nervoase supramedulare comand i monitorizeaz micarea i n acelai timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influeneaz deciziile etajelor superioare. Componentele necesare controlului motor: > tonus muscular normal; > tonus postural normal; > mecanisme posturale normale; > micri selective; > coordonare. Controlul muscular reprezint capacitatea de a activa voluntar o unitate motorie (complexul neuron - axon - totalitatea fibrelor nervoase la care ajung terminaiile axonului respectiv) corespunztoare unui segment muscular, far a activa ali muchi " . T. Sbenghe (2002) referindu-se la noiune de control muscular susine c acesta reprezint abilitatea de a activa un grup limitat de uniti motorii ale unui singur muchi far a fi activai i ali muchi", controlul neimplicnd ns capacitatea de inhibiie pentru ceilali muchi vecini, acest proces fcnd parte din coordonare. Controlul implic participarea contienei, a unei atenii continue i a unui ghid intenional de activitate. Concentrarea (atenia) unui individ se poate transla de la activitatea unui muchi sau de la o micare simpl la alta cel mult de 2-3 ori ntr-o secund. Engramele se vor forma prin nvarea i integrarea controlului neuromuscular a unor grupe complexe musculare. Contracia puternic a unui singur muchi, izolat, poate avea loc numai dup o engram de coordonare, engram care a fost dezvoltat astfel nct s cauzeze inhibiia celorlali muchi. Controlul neuromuscular reprezint activitatea contient a unui muchi individual sau iniierea contient a unei engrame reprogramate. El implic nvarea pacientului s-i controleze fiecare muchi individual i s contientizeze micrile. Coordonarea, ntr-o definiie mai larg, explicativ, este procesul ce rezult din activarea unor scheme de contracii ale mai multor muchi cu fore, combinri i secvene apropiate i cu inhibiii simultane ale tuturor celorlali muchi n scopul de a realiza aciunea dorit. Coordonarea presupune o corect contracie a muchilor agoniti nsoit simultan de relaxarea antagonitilor i contracia sinergitilor i stabilizatorilor. Este sub controlul cerebelului i fixat ntr-o engram n sistemul extrapiramidal printr-un antrenament susinut.
Pedretti W. (2001): Occupational Therapy - Practical Skills for Physical Dysfunction, p. 361. Mrgrit M. i colab. (1998): Aspecte ale recuperrii bolnavilor neurologici, p.21.
64
Engrama organizarea neurologic a unei scheme/pattern programat de activitate muscular. Engrama se desfoar far contien, doar rezultatul este perceput.. Odat ce o engram a fost realizat, de fiecare dat, dac este excitat produce n mod automat acelai pattern. Engramele pot ajunge la perfeciune numai prin repetiii ale unor pattern-uri corecte. Cteva pattern-uri de activitate multimuscular sunt automatizate, astfel nct muchii nu pot aciona individualizat, i chiar neexistnd control voluntar, activitatea este performat. Dezvoltarea pattern-urilor automate multimusculare este dependent de dezvoltarea engramelor la nivelul sistemului extrapiramidal. Echilibrul este definit ca funcia care permite fiinei umane s aib contiin de poziia corpului su n spaiu i s o controleze"3. Echilibrul este un proces complex prin care se realizeaz meninerea centrului de greutate (Cg) al corpului deasupra poligonului de susinere ntr -un anumit context senzitivo-senzorial. Stabilitatea este abilitatea organismului de a-i menine echilibrul far s cad n momentul cnd acesta a fost perturbat. Acest proces complex necesit recepionarea impulsurilor senzitivo-senzoriale, organizarea lor, planificarea i execuia micrilor. Reacia - un rspuns motor involuntar la un stimul care apare n copilrie i rmne prezent pe toat durata vieii. Feedback - informaie de retur. Un sistem de control este constituit din informaiile asupra stri reale atinse i permite modificarea adecvat a instruciunilor succesive, n funcie de obiec tivul stabilit sau prevzut, fcnd astfel posibil corectarea. Program motor - comportament specific al transmiterii comenzii mduv-muchi pentru o micare dat' . O alt definiie precizeaz c programul motor este un: program de execuie care cuprinde desfurarea unei micri sau a unei secvene motrice chiar n absena unor informaii de retur. El este selecionat de mecanismele de decizie i organizeaz sub o form ierarhizat i secvenial, transformarea n acte a unei serii de comenzi, mai scurte i fixe, numite subrutine (subprograme)"5 Abilitate motorie - micare a crei execuie depinde de exersare i experien. Optimizare (din fr. optimiser, optimisation) este termenul care definete alegerea i aplicarea soluiei optime (din mai multe posibile)" . n acest context termenul optim se refer la soluia "care asigur cea mai mare eficien, care corespunde cel mai bine intereselor urmrite"7. Reflex - micare involuntar determinat genetic ca rspuns la un stimul senzitiv sau senzorial. Reflexele au ntotdeauna un rspuns invariabil, n timp ce reaciile pot avea rspunsuri variabile n anumite limite" . Stimul - orice modificare care se produce n mediul nconjurtor natural sau social, ca i n individul nsui i n organele sale, i care provoac o excitaie sau o modificare"9. Reflexe primitive - rspunsuri involuntare de micare la un stimul, sunt prezente nainte i dup natere i sunt integrate normal n primele 6 luni de via. Mecanismul reflex postura! normal10 - nivelul de abilitate al controlului motor ce cuprinde 5 componente eseniale: > tonus postural normal; > scheme de micare i reflexe primitive integrate; > reacii de rectitudine;
3
Larousse (1998): Dicionar de Medicin, p. 194. Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p. 346. Rento Manno (1996): Bazele antrenamentului sportiv, p. 135. 6 Dicionarul Explicativ al Limbii Romne (2003), p. 630. 7 ibidem
0
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, p. 320. 9 Rento Manno (1996): Bazele antrenamentului sportiv, p. 14. 1 termen utilizat de K. Bobath pentru a descrie reacia corpului uman la aciunea gravitaiei n vederea meninerii echilibrului, Patricia Davis, Steps to Follow (1994), p. 14.
> reacii de echilibru; > reacii de extensie protective (ready to jump). Facilitare motorie - creterea capaciti de a iniia micarea prin creterea activitii neuronale i modificarea potenialului sinaptic. Activarea - producerea rspunsului motor i atingerea uni prag critic de descrcare neuronal. Inhibarea - scderea capacitii de a iniia un rspuns motor prin modificarea potenialului sinaptic (dac pragul sinaptic este ridicat este mai dificil descrcarea neuronal i iniierea micrii). Reaciile de echilibru - rspunsuri automate care servesc meninerii sau rectigrii echilibrului n timpul realizrii unei posturi sau micri"1 . Aceste reacii pot fi controlate sau modificate voluntar n funcie de necesitile funcionale. Ele se declaneaz, n momentul n care echilibrul este pierdut, cu scopul menineri centrului de greutate n interiorul bazei de spriji n. Sunt programate n cortexul cerebral i sunt reprezentate de reflexele din poziia de decubit ventral, decubit dorsal, eznd, patrupedie, ortostatism. Reacia de rectitudine - rspuns involuntar de micare la un stimul, ce servete meninerii aliniamentului normal al capului i corpului n spaiu. Reaciile de rectitudine pot domina comportamentul motor iar uneori pot fi n detrimentul micrii normale ca reflexe dominante tonice. Aceste reacii odat integrate asigur meninerea unei posturi verticale i dezvoltarea contientizrii diferitelor poziii ale corpului n raport cu mediul nconjurtor. Se formeaz n mezencefal i sunt reprezentate de reaciile optice de rectitudine, labirintice de rectitudine, ale capului i corpului, etc. Reaciile de echilibru i cele proprioceptive sunt rspunsuri ce apar n urma unor schimbri minime n poziia corpului i sunt necesare pentru a menine centrul de greutate n interiorul bazei de sprijin. Reaciile proprioceptive sunt de asemenea rspunsuri posturale cauz ate de ntinderea fusului muscular, modificrii tensiunii musculare sau schimbrii presiunilor/compresiunea de la nivel articular. Reaciile de echilibru sunt rspunsuri ce apar la modificri n mecanismul vestibular. Cnd centrul de greutate iese n afara suprafeei de sprijin se declaneaz reaciile de extensie proiectiv cu scopul protejrii corpului la cdere sau a ntrzia cderea. Doar atunci cnd aceste trei reacii sunt dezvoltate i normal prezente, o postur poate fi considerat funcional. 1.2. Consideraii generale privind echilibrul corpului - component a controlului motor Termenul "echilibru", ca i muli alii, nu are o singur semnificaie. Acesta provine din lat. aequilibrium, aequus - egal, libra - balan. Echilibru se definete ca situaie a unui corp asupra cruia se exercit fore far ai schimba starea de micare sau de repaus; stare staionar a unui fenomen"1 . Dicionarul de medicin Larousse definete echilibrul (corporal) ca - ,funcia care permite fiinei umane s aib contien de poziia corpului su n spaiu i s o controleze". Controlul poziiei corpului este asigurat de trei sisteme senzoriale: vizual, proprioceptiv i vestibular. Aceste trei sisteme i trimit informaiile centrilor nervoi situai n encefal, trunchi cerebral i mai ales cerebel, care le analizeaz i ca rspuns, elaboreaz comenzile. Sistemul care efectueaz rspunsul este constituit din muchi, care impun fiecrei regiuni poziia exact.
11
0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control Assessment, p. 157 12 Dicionarul Explicativ al Limbii Romne (2003), p. 288
65
Poziia corpului se realizeaz prin aciunea antigravitaional a unor grupe musculare a trunchiului i membrelor n raport cu poziia capului n spaiu. Aadar aceast funcie complex a organismului, numit echilibrul, rezult din activitatea coordonat a sistemului extrapiramidal, aparatul vestibular, sensibilitatea profund contient i incontient, analizatorul vizual" . Echilibrul alturi de coordonare i control fac parte din procesul larg neuro-kinetic denumit control motor" care poate fi definit ca abilitatea de a realiza ajustri posturale dinamice i a regla micrile corpului i membrelor"14. Funcia de echilibru, control i coordonare este o funcie complex, n care sunt implicate elementele privind controlul gestualitii i calitatea execuiei, respectiv dexteritatea. Ea depinde de grupele musculare efectorii pentru gestul impus, dar mai ales de modul de integrare n cadrul funciei neuro-motorii. Astfel, sunt necesare: > o activitate performat la nivel medular (nivel de reacie al a-neuronilor, feed-back-ul senzorial, sistem eferent y); > o activitate performat de etajele supramedulare (elemente care controleaz tonusul muscular i echilibru); > un control eficient cortical al corelaiei dintre aceste etaje funcionale. Activitatea echilibrat i susinut a acestor secvene neuro-fiziologice, practic, se traduce prin apariia unor stereotipuri de micare. Stereotipurile necesit o nvare condiionat, ele se deprind prin repetare i se pot pierde prin lips de utilizare. Din punct de vedere al stereotipurilor motorii se definesc dou mari grupri: > stereotipuri de baz, transmise ereditar, n care exist un fond motor cu transmitere genetic; > stereotipuri obinut prin experien din mica copilrie (cum este cazul echilibrului), realizate prin solicitri de complexitate ct mai mare cum ar fi n balet, schi, patinaj, canotaj, gimnastic, prin programe de solicitare divers. Privind diversele entiti patologice, mai ales n afeciunile neurologice (att n sindromul de neuron motor periferic ct i n sindromul de neuron motor central - AVC) se constat o ntrerupere, o distorsiune a informaiei, a cilor ntre centru i periferie. Experiena anterioar unor dezvoltri patologice somatice realizeaz premisele unor programe de recuperare/reeducare. Un stereotip pierdut se reface mai uor dect n situaia cnd se nva de la nceput. Aadar n procesul larg neuro-kinetic, denumit control motor, cei 3 termeni (fig. 1), far a fi sinonimi au interferene largi dar i teritorii proprii de aciune, ei exprim modalitatea n care etajele nervoase superioare comand i monitorizeaz micarea i n acelai timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influeneaz deciziile etajelor superioare.
Fig. 1. Interferena celor 3 noiuni care defnese micarea
Echilibrul nu este dect un caz particular al marelui proces integrativ care este coordonarea. Echilibrul (balansul, n literatura anglo-saxon) s-ar definii ca "procesul complex
13
Ispas C. (1998): Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeuU p. 77. 14Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p. 344.
ce intereseaz recepia i organizarea imputului senzorial ca i programul i execuia micrilor, elemente ce asigur postura dreapt adic meninerea permanent a centrului de gravitaie n interiorul bazei de sprijin" 5. Cu alte cuvinte echilibrul este abilitatea de a menine sau a mobiliza corpul far a cdea. O alt definiie a echilibrul precizeaz c acesta este: "aptitudinea omului de a menine, ntr-o poziie controlat, cu ajutorul micrilor compensatorii, coipul propriu sau un alt corp sau obiect, ntr-o poziie stabil"16. A nu se confunda "echilibrul" unui corp cu "stabilitatea" acelui corp. Un sistem este stabil doar cnd perturbndu-i echilibrul, el se rentoarce la poziia de echilibru far s cad. Echilibrul static i controlul postural se realizeaz prin contracia unor grupe musculare ale trunchiului n raport cu poziia capului n spaiu. Aceasta se realizeaz printr -o activitate coordonat de sistemul nervos central i n cadrul cruia intervine sistemul vestibular, sensibilitatea profund contient i incontient, sistemul extrapiramidal i analizatorul vizual (Gh. Pendefunda). Poziia biped nu cunoate o stabilizare strict pasiv, ea nefiind o poziie de repaus. Centrul de greutate (Cg) oscileaz continuu ntre a cdea nainte, napoi sau n lateralul polig onului de susinere. Centrul de greutate este dat de gravitaia ce acioneaz asupra corpului prin linii de fore verticale care asociate vectorial l determin. Poate fi definit ca fiind punctul masei corpului care n poziie ortostatic este plasat la nivelul trunchiului inferior (la nivelul vertebrei S2), asupra creia acioneaz aceast rezultant ca o for dirijat i orientat. O presiune uoar, cu vrful degetelor, asupra acestui punct va determina dezechilibrarea anterioar a corpului, n timp ce presiunile laterale, efectuate la acelai nivel, vor avea ca efect dezechilibrri laterale. Corpul omenesc poate adopta poziii dintre cele mai variate ceea ce determin modificarea continu a punctului asupra cruia se aplic fora gravitaional. Astfel centrul de greutate al corpului nu ocup un loc fix, variaz de la o poziie la alta i de la o secven a micrii la alta"17. Reaciile de echilibru se realizeaz printr-un proces complex ce implic impulsuri, integrarea impulsurilor din sistemul nervos central (SNC) i impulsurile trimise de SNC ctre un sistem musculo-scheletal intact. Echilibrul este afectat cnd o parte a sistemului de control nu funcioneaz corespunztor (ex. dac sistemul vestibular este afectat sau dac SNC nu integreaz informaia corect). Ali factori care afecteaz echilibrul sunt alcoolul, drogurile i procesul de mbtrnire. Faptul c tulburrile de echilibru pot surveni dintr-o gam larg de cauze explic interesul multor discipline. Acest interes pentru aprecierea echilibrului a dus la dezvoltarea unei varietti de tehnici diferite de msurare a echilibrului.
15 16 17
ibidem, p. 262 Epuran M. (2002): Motricitate i psihism, p.77. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, p. 30.
67
2. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR 2.1. Controlului motor - generaliti

Controlul motor se dezvolt n etape de la natere pe msura maturizrii sistemului nervos al copilului. La natere copilul beneficiaz de activitate motric la care particip ntreg sistemul neuromuscular. Dup natere, copilul mic dezvolt o serie de reflexe i reacii motorii care l adapteaz la mediu, evolund treptat spre independen i spre activitatea motorie direcionat unor scopuri precise. Aceste reflexe i reacii demonstreaz existena unor circuite neurologice ereditare, dintre care unele exist chiar la fat. Fundamentul genetic al acestor reflexe i reacii este greu de combtut. Majoritatea acestor reflexe i reacii, pe care copilul le dezvolt n evoluia sa, se menin toat viaa, uneori ca atare alteori mai complexe prin engrame de aprare, de coordonare
IO
sau echilibrare" Controlul execuiei unei micri se face prin intermediul mecanismelor de feed-back (reaferen) alimentate de informaiile senzoriale (variaii mecanice, luminoase, chimice, etc.) selecionate n funcie de experienele anterioare care au fost memorizate. Toate aceste funcii sunt asigurate de diferii analizatori (vizual, proprioceptiv, vestibular, tactil). Reaferena19 confirm emiterea i executarea unei comenzi, fcnd astfel posibil corectarea unei micri. Controlul micrilor este un proces continuu care progreseaz de -a lungul ntregii viei. Cu toate c micrile fundamentale sunt nvate n copilrie, achiziia de abiliti motorii continu toat viaa. Dup un accident vascular cerebral (AVC) cei mai muli pacieni sunt incapabili s -i menin poziia aezat nesprijinit, mai mult de cteva secunde, avnd o postur nesigur. Pacientul i pierde foarte repede echilibrul, existnd riscul cderii, iar ajustrile micrilor, pe fiecare direcie de micare sunt foarte slabe. Aceasta reprezint controlul slab al stabilitii i absena mobilitii controlate. Exist o diferen major ntre copil, care nc nu i-a dezvoltat controlul motor, i adultul cu deficit funcional, care are deja o dezvoltare complet. Comportamentul adultului este fragmentat, coexistnd componente reziduale din funcia intact i componente ale funciei deficitare. Comportamentul motor implic un set complex de procese neurologice i mecanice care determin natura micrilor umane. Unele micri au determinism genetic i devin evidente odat cu procesul normal de cretere i dezvoltare (ex. schemele reflexe de micare care predomin comportamentul motor n primii ani de via). Alte micri, denumite abililiti motrice/motorii sunt achiziionate/nvate n urma explorrii i interaciunii cu mediul nconjurtor. Astfel experiena i practica/exersarea sunt variabile importante n definirea nvrii motorii i dezvoltrii abilitilor motorii. Att patternurile reflexe ct i abilitile motorii sunt sub controlul SNC, care organizeaz i analizeaz cantitatea nsemnat de informaii senzoriale pe baza crora se realizeaz comenzile necesare unei micri coordonate. Se identific cteva nivele ierarhice ale SNC care realizeaz comanda pentru o micare coordonat. n general cortexul este centrul n care s e realizeaz planul sau strategia unei micri. Ganglionii bazali, cerebelul i cortexul senzorio-motor elaboreaz planul de aciune necesar realizrii micrilor i posturilor. Nivelul inferior al SNC, reprezentat de mduva spinrii, furnizeaz informaii despre mediul nconjurtor i transform planul n aciuni specifice musculare. Micarea este modificat mai departe prin intervenia stretch reflexului.
18 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p. 390. 19 reaferena - "este fluxul de mesaje care revine la punctul de plecare prin retroaciune la fiecare stadiu al elaborrii informaiilor sinaptice aferente", Renato Manno (1996): Bazele antrenamentului sportiv, p. 137. 20 abilitate motric/motorie - micare dependent de experien i nivelul de exersare, Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control Assessment (1988), p. 157.
Orice perturbare aprut la nivelul acestor structuri ale SNC interfereaz cu procesul de control motor. Evaluarea disfunciilor controlului motor este un proces multifactorial care are ca scop identificarea ariilor deficitelor de la nivelul structurilor sistemului nervos central i periferic. Flexibilitatea i adaptabilitatea sistemului nervos, inclusiv cea a creierului, au fost demonstrate n studii ce au implicat educarea/antrenarea/reeducarea controlului motor. Eficacitatea acestei educri n reorganizarea la nivel cerebral, respectiv schimbrile funcionale n neuronii motori i senzitivi, a fost pus n eviden prin numeroase cercetri la animale (Recanzone i colab. 1992, Sanes i colab. 1992). Evaluarea controlului motor reprezint de fapt evaluarea abilitii unui subiect de a se mica. Aceast apreciere nu nseamn de fapt de a testa o serie de gesturi ale membrelor ci de a testa posturile de baz (n decubit, aezat, ortostatism), modul de trecere dintr-o postur n alta (ex. rostogolirea, trecerea din aezat n ortostatism), deplasarea, etc. Evaluarea controlului motor se bazeaz pe o testare informal. Nu este vorba de o testate standard, ci de aprecierea micrilor obinuite sau comandate, a modului de execuie a acestora. Astfel observaia informal va oferi date despre gradul de coordonare a unor micri libere, adic "abilitatea de a realiza micarea respectiv": > cu acuratee; > cu vitez variabil; ^ cu precizie; > n diverse ritmuri; > cu utilizarea unui minim de grupe musculare; > cu o for adecvat; > cu un tonus postural corect; > cu un perfect echilibru. K. Bobath grupeaz elementele clinice de evaluare a controlului motor n trei teste cu grade diferite de dificultate: > un prim test de urmrire a meninerii poziiei induse pasiv; > teste de evaluare a activitii motorii voluntare; > test de evaluare a reaciilor de echilibru i aprare; 2.2. Etapele controlului motor Etapele controlului motor au fost descrise iniial de M. Rood (1962) iar mai departe detaliate de Stockmeyer S. (1967) incluznd procesul dezvoltrii neuro-motorii normale. Controlul motor se dezvolt de la natere n patru etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat, abilitate. Programul de recuperare pentru un pacient cu deficit motor (AVC) urmrete de asemenea trecerea prin aceste etape. 2.2.1. Mobilitatea i stabilitatea Mobilitatea este prima etap a controlului motor. Ea reprezint capacitatea iniierii i execuiei unei micri n amplitudine fiziologic . Aadar una dintre cerinele eseniale ale acestei etape a controlului motor este capacitatea de a iniia micarea (necesitatea unei activri adecvate a muchilor agoniti i inhibiia antagonitilor) i capacitatea de a realiza micarea pe toat amplitudinea de micare cu o for i flexibilitate adecvat.
1
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, p. 320.
69
Sistemului nervos al nou-nscutul este incomplet mielinizat (absena mielinizrii fasciculului piramidal), el se afl ntr-o continu micare i consum mult energie pentru micri lipsite de scop funcional. Comportamentul motor este necondiionat i exteriorizat n scheme de micare stereotipe primare cum sunt: reflexul Moro, de apucare forat, de ncurbare, pire, tonice cervicale i labirintice, etc. Pe baza acestor reflexe elementare se pregtete, prin exersare ndelungat, modelul pentru o activitate funcional nou" . Stadiul mobiliti este caracterizat de micri spontane, aprnd la intervale scurte i neregulate, ele tind s devin brute i nu bine controlate. Schema de mobilitate clasic include reflexul flexor de retracie la un stimul, rostogolirea i preluarea poziia de decubit ventral cu extensorii capului, trunchiului, membrelor inferioare i partea proximal a membrelor superioare n tensiune. Muchii cei mai activi n schemele de mobilitate tind s fie flexorii, adductori i rotatorii interni, deoarece mecanismul interveniei reciproce trebuie s fie pe deplin operaional pentru a permite micarea. n AVC, care interfereaz cu posibilitatea de desfurare corect a acestei etape a controlului motor, deficitul de mobilitate are drept cauz hipertona (spasticitatea) ceea ce duce la un dezechilibru tonic ntre grupul muscular agonist i antagoist. Alte situaii care determin deficit de mobilitate: hipotonia i atonia (n faz de oc), redoare articular i periarticular, retracii musculo-tendinoase, afeciuni ale aparatului locomotor de natur ereditar sau congenital. Stabilitatea A doua etap a controlului motor este implicat n dezvoltarea stabilitii. Ea reprezint capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale. Stabilitatea poate fi definit ca posibilitatea realizri unei contracii normale simultane a muchilor din jurul unei articulaii (cocontracie)"23. De asemenea aceast etap se refer i la reaciile de echilibru i reaciile posturale" . Ambele reacii contribuie la capacitatea/abilitatea de a menine poziia median a corpului. n primul an de via nou-nscutul nva?> s controleze posturile n progresivitatea acestora (posturi din ce n ce mai verticale i cu baz de sprijin mai redus i centru de greutate mai ridicat) i poziiile cu ncrcare. Numrul articulaiilor implicate n aceste posturi (n progresivitatea acestora) este din ce n ce mai mare. La copil, la cteva sptmni sau luni de la natere, se dezvolt prin nvare schemele motorii posturale, care se perfecioneaz treptat tergnd primele reacii automate. Dezvoltare controlului stabilitii poate fi mprit n dou procese: > integritatea reflexelor tonice posturale care const n capacitatea musculaturii posturale de a menine o contracie mpotriva gravitaiei sau a unei rezistene manuale aplicate de ctre kinetoterapeut. Acest proces este numit i susinere tonic. Se observ la nivelul extensorilor capului i gtului n poziia de decubit ventral n sprijin pe antebrae; > cocontracia, adic contracia simultan a muchilor agoniti i antagonoti din jurul unei articulaii i funcionalitatea optim a acestora, ceea ce creeaz stabilitate n posturile cu ncrcare i face posibil meninerea corpulu i ntr-o postur dreapt; Ambele trepte servesc dezvoltrii controlului motor n direcia cranio -caudal, micrile feei, capului i gtului le preced pe cele ale trunchiului superior, umerilor, braelor, minilor, degetelor, trunchiului inferior, bazinului, coapselor, gambelor i picioarelor. Pacientul adult uneori nu se conformeaz acestor secvene de dezvoltare, aceasta depinznd de nivelul afectat al
22 ibidem 23 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p 347. 24 0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control Assessment, p. 147.
SNC (ex. la pacientul cu AVC se poate pune n eviden un bun control al trunchiului inferior i membrelor inferioare dar deficitul poate fi mult mai evident la nivelul prii superioare a corpului i membrelor superioare). Criteriile pentru un control al stabilitii includ: > capacitatea de a menine o postur far suport; > capacitatea de a menine o postur ntr-un timp adecvat; > capacitatea de a controla o postur evideniat printr-un balans/oscilaii posturale minime; 2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilitii i stabilitii Muchiul, component important major n performarea unei micri (mobilitii) este numit agonisi. Ceilali muchi care asist micarea sunt numii sinergiti. Muchii care se opun micrii se numesc antagoniti. Muchi aceleiai articulaii sau articulaiilor adiacente, ce menin poziia unui segment, permind respectiva micare, utilizai sincron cu agonist ul se numesc stabilizatori. Reeducarea neuromuscular se refer la tehnici de control a agonitilor (iniiatori ai micrii), astfel nct orice micare s fie contientizat de ctre individ. Antrenarea controlului se refer la antrenarea agonistului sub directa contien a individului, iar antrenarea coordonrii se refer la antrenarea engramei. Fiziologic, cnd un muchi se contract mpotriva unei sarcini (rezisten uoar), este posibil ca la nceput activitatea s se limiteze la acel muchi - agonist. Dac rezistena crete intr n aciune sinergitii iar la o rezisten i mai mare intr n aciune stabilizatorii, pentru a realiza stabilitate, i chiar antagonitii acesteia, nefiind utili scopului. Cu ct rezistena este mai mare, iar activitatea duce la oboseal apare incoordonarea. Antrenarea forei agonitilor ct i a antagonitilor este la fel de important pentru o micare coordonat cci dac agonitii puternici pot mrii viteza membrului care se mic, fora agonitilor poate facilita oprirea micrii n timp foarte scurt. Componentele gesticii automate, performate, sunt urmtoarele: a) micarea voluntar (voliional) ce cuprinde abilitatea de a iniia o activitate atunci cnd dorim, de a o menine i a o ntrerupe cnd dorim; b) percepia se refer la existena simului tactil, proprioceptiv i vizual integru; c) formarea engramei care const n dezvoltarea activitii prin pattern-uri preprogramate, ceea ce reprezint baza coordonrii. Singura cale prin care engramele automate se pot dez volta este repetiia voluntar a unor performane precise de micare. Inhibiia reprezint inima" coordonrii. Precizia micrii depinde de o inhibiie activ a tuturor neuronilor motor, alii dect cei implicai n micarea dorit. Inhibiia activitii nedorite reprezint partea esenial a coordonrii automate. K. Bobath utiliza metafora fiecare engram motorie este o cale de excitaie nconjurat de un zid de inhibiie" 25. Totodat Bobath susine c nu exist un sistem controlabil voluntar prin care inhibiia poate fi impus selectiv pe oricare celul motorie din conul anterior. Exist doar un singur mod de inhibiie i anume acela de a executa o activitate cu precizie, cu creterea intensitii efortului. Coordonarea precis se poate dezvolta numai prin antrenarea inhibiiei tuturor activitilor nedorite. Dezvoltarea engramelor duce la creterea capacitii de inhibiie. Coordonarea celor mai rapide i complexe deprinderi i a celor mai puternice contracii musculare este o activitate automat, realizat prin sistemul extrapiramidal fa de activitatea
25
Mrgrit M. i colab. (1998): Aspecte ale recuperrii bolnavilor neurologici, p. 23.
71
voluntar controlat prin cile piramidale. Aadar n antrenarea coordonrii este necesar antrenare controlului. . Schemele preprogramate automatizate se formeaz deci prin repetiie/antrenament/exersare n copilrie, se ntrein prin utilizarea lor i se pot reforma tot prin antrenament n cazul n care au fost pierdute prin boal. O serie de cercetri au apreciat c ar fi nevoie de minimum 20.000-30.000 repetiii voluntare fcute cu acuratee pentru a ncepe formarea unei engrame iar ca o activitate s ating performana ea trebuie efectuat cu precizie de cteva milioane de ori. Dei att de important, inhibiia nu poate fi antrenat direct, ea se formeaz n timpul repetiiilor de comand excitatori, i pe msur ce se formeaz micarea respectiv se lefuiete" tot mai mult, devine tot mai precis. Pe msur ce zidul de inhibiie se formeaz, ne permitem s cretem intensitatea execuiei, adic s modificm parametrii de execuie ai micrii, respectiv fora i viteza de execuie, far s determinm efectul de iradiere a excitaiei la ali muchi. Odat engrama creat i fixat, voina poate s o declaneze sau s o ntrerup, ea desfaurndu-se pe baza secvenelor preprogramate. Deseori n recuperarea pacienilor neurologici (ex. n AVC) ne gsim n faa unor astfel de situaii cnd acetia au fosta antrenai la mers far s fie nsuite o serie de elemente analitice preliminare (echilibrul mai ales). Noua coordonare incorect nvat va face foarte grea (dac nu imposibil) refacerea/formarea unei engrame corecte. Funcia postural, cu rol deosebit n motricitatea animalelor evoluate, este localizat n trunchiul cerebral, cerebel i ganglionii bazali. Rspunsurile motorii datorate aciunii unui grup de reflexe normale de postur, coordonate la niveluri subcorticale, poart denumirea - dup Schaltenbrand - mobilitate principal, iar aceste reflexe, eliberate de controlul superior - reflexe primitive. Se pot observa aceste reflexe, la individul normal, dei ele sunt modificate i transformate prin activitatea centrilor superiori n scheme motorii mai complexe i difereniate, dar nu se pot observa reflexe de postur anormale dect n cazul leziunilor SNC (aa cum se ntmpl n AVC ceea ce duce la modificarea reflexelor posturale). Mecanismele de postur sunt provocate de stimuli de origine labirintic (informeaz asupra poziiei capului n spaiu), proprioceptiv de la nivelul musculaturii gtului (informeaz asupra poziiei capului n raport cu trunchiul), proprioceptiv de la muchii trunchiului i membrelor (informeaz asupra poziiei acestora n spaiu), cutanai (mecanoceptori), vizuali. Cerebelul coordoneaz colaborarea armonioas a agonitilor i antagonitilor cu sinergitii i fixatorii folosind informaiile proprioceptive asupra situaiei muchiului; determin timpul exact de intrare i de ieire din contracie a muchii lor, ct i intensitatea contraciei. El ndeplinete att funcia predictiv, adic de a prezice cnd o anumit parte a corpului va ajunge la poziia dorit (comandat) ct i o funcie inhibitoare prin care micarea este oprit atunci cnd s -a ajuns la punctul dorit. Astfel se elimin dismetria. Cerebelul reprezint un sistem de control n special pentru micrile rapide deoarece bolnavii cu leziuni ale cerebelului pot ndeplini micri precise dar executate foarte ncet.
A
In procesul de susinere tonic (care se observ la nivelul extensorilor capului i gtului n poziia de decubit ventral n sprijin pe antebrae) se faciliteaz dezvoltarea sensibiliti la ntindere a fusurilor musculare, prin recrutarea de motoneuroni gama statici care rspund la rezistena dat de gravitaie. Reaciile de redresare optic i labirintic contribuie la susinerea tonic (stabilitate). Cocontracia este optim realizat odat ce corpul se mic din postur ncrcat n extensie deplin cu muchii n poziie scurtat, ctre postur ncrcat cu muchii n poziie de alungire medie, cum a fi contracia muchilor gtului n decubitul ventral cu sprijin pe coate. Poziiile de patrupedie, stnd pe genunchi, sprijin ghemuit sunt scheme n care se dezvolt de asemenea cocontracia.
Organele tendinoase Golgi sunt sursa de ajutor major n dezvoltarea cocontraciei. Acestea sunt prevalent mult mai multe n muchii extensori dect n flexori i sunt sensibile sa activeze contracia n special n poziie alungit. Muchii cei mai activi n stabilitate tind s fie cei profunzi, posturali i muchii uniarticulari i de asemenea n special extensorii, abductorii i rotatorii externi. In dezvoltarea controlului motor, capacitatea de micare (mobilitatea) este prioritar comparativ cu cea de meninere (stabilitatea); de aceea contraciile izotonic e sunt considerate primitive fa de cele izometrice, controlul se dezvolt de la controlul muchilor n poziie medie alungit pn la controlul acestora n toat aria de alungire a muchiului. Dezvoltarea funciei rotatorie proximal sau a rotaiei n jurul axului longitudinal al corpului reprezint un nivel de mobilitate controlat avansat. 2.23. Mobilitatea controlat A treia etap a dezvoltrii controlului motor este implicat n capacitatea de a schimba poziia corpului i de a adopta poziii noi cu meninerea controlului postural. Aadar mobilitatea controlat poate fi definit astfel: capacitatea de a realiza micri n timpul poziiilor de ncrcare prin greutatea corpului, cu segmentele distale fixate sau de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n timpul acestor posturi" . Descrierea acestei etape a controlului motor a comportat denumiri diferite. Astfel Rood a
. ..
*y*i
numit-o mobilitate suprapus peste stabilitate" i se refer la micarea segmentului proximal n timp ce segmentul distal este fixat. K. Bobath identific aceast etap cu controlul postural dinamic" ce se poate realiza prin patternuri de micare coordonate i modificri ale tonusului postural. Echilibrul dinamic a fost de asemenea utilizat cu referire la aceast capacitate de a realiza controlul corpului n timpul micrii. Progresia dezvoltrii controlului postural se realizeaz dinspre controlul static spre cel dinamic; n procesul de dezvoltare normal, controlul proximal apare naintea celui distal. Aadar un stadiu intermediar al controlului motor este aa-zisa activitate statico 28 dinamic" , n care poriunea proximal a unui segment se roteaz, n timp ce poriunea lui distal este fixat prin greutatea corpului (n unipodalism rotaia trunchiului reclam un deosebit control al stabilitii i echilibrului). Mobilitatea controlat necesit: > obinerea unei fore musculare la limita disponibil de micare; > promovarea unor reacii de echilibru; > dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinii funcionale de micare att n articulaiile proximale ct i n cele distale. Odat cu maturizarea, posibilitile de micare ale copilului se mresc; reflexele primare se integreaz n micri complexe nlnuite dup scheme obligatori sau prefereniale spontane i provocate, pe care copilul nva s le controleze i s le utilizeze funcional. Dup nsuirea micrilor coordonate i intenionate secvenialitatea se realizeaz dinspre distal spre proximal. Un exemplu pentru aceast diferen este modul de rostogolire al copilului n comparaie cu adultul coordonat. Copilul iniiaz rostogolirea prin micri de gt i trunchi apoi ncearc s-i foloseasc extremitile. Copilul mare i adultul folosete automat, n iniierea rostogolirii, extremitile. Micrile gtului i extremitilor sunt urmate de micri proximale ale trunchiului.
a a
*6 Cordun M. (1999): Kinetologie medical, p. 32. O'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control Assessment, p. 149. Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p. 347.
73
Secvenialitatea dinspre distal spre proximal se datoreaz faptului c extremitile, minile i picioarele, primesc cei mai muli stimuli pentru activitile motorii. Intre 7 i 10 luni copilul intr n stadiul mobilitii controlate. Controlul schimbrii greutii se dezvolt dinspre ncrcarea greutii bilaterale spre cea unilateral. Astfel copilul este capabil s-i mute greutatea pe o extremitate i s-i elibereze pe cea opus n scopul explorrii mediului. Aceast activitate statico -dinamic" reprezint un nivel tranziional ntre mobilitate controlat i abilitate. 2.2.4. Abilitatea A patra i ultima etap a controlului motor - cea mai nalt - este abilitatea. Ea reprezint capacitatea individului de a executa cu extremitile distale libere micri pr ecise, cu scop funcional" . Abilitatea presupune o micare coordonat, evideniat prin funcie motorie distal fin suprapus peste stabilitatea proximal"30. Exemple de activiti ale etapei de abilitate includ: funcia oro-facial - masticaia, deglutiia, vorbirea; prehensiunea; locomoia. K.Bobath utilizeaz termenul de mecanism reflex postural normal pentru a defini aceast etap a controlului motor. Abilitatea este deci capacitatea de a mica segmentele n afara posturii sau locomoiei, ea putnd fi definit ca i capacitatea de manipulare i explorare a mediului nconjurtor"31. n timp ce segmentul proximal al membrului prezint o stabilitate dinamic care ghideaz membrul, partea distal reprezentat de mn sau picior are o mare libertate de micare sau aciune. Membrul superior, n special, este segmentul cu cele mai mari necesiti de abilitate, dar de abilitate se poate vorbi i n cazul celorlalte segmente. Micrile n timpul acestui stadiu de dezvoltare difere de cele din primele stadi i, ele sunt micri cu organizare precis temporal i spaial, precum i folosirea eficient a feedback -ului. Micrile abile sunt micri direcionate ctre un scop precis. Dezvoltarea abilitii modific puternic activitatea motric automat. Abilitatea i mobilitatea controlat sunt incluse n conceptul mai larg de coordonare, o micare coordonat necesit sine qua non control i echilibru"3 . Dac iniial micrile coordonate sunt realizate contient, sub control direct voliional, cortico-spinal, ele devin ulterior automate i trec sub control automat, extrapiramidal. n executarea unui nou pattern, dei micarea se realizeaz sub control cortico-spinal, ea este imprecis deoarece se produc iradieri colaterale, iar prin exersare i repetiie se produ ce inhibarea iradieri impulsului n afara cilor care trebuie activate. Aceast inhibiie st la baza antrenrii coordonrii. Cnd noul pattern a fost realizat, trece sub control automat, extrapiramidal i nu mai solicit o atenie deosebit n efectuarea micrii, devenit rapid i precis. 2.3. Formarea controlului motor Pentru specialistul n kinetoterapie, i nu numai, cunoaterea componentelor care particip la formare controlului motor sunt fundamentale att pentru a evalua defici tele motorii i de postur, a le nelege mecanismele, ct i pentru a realiza un program de recuperare a acestor deficite.
29 30
Cordun M. (1999): Kinetologie medical, p.324. Strockmeyer S. (1967): An Interpretation of the Approach of Rood to the Treatment of Neuromuscular Dysfunction. 31 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p. 348. 32 M. Cordun (1999): Kinetologie medical, p.324.
Controlul motor reprezint de fapt controlul creierului asupra activitii specifice musculare voluntare (contiente). Dup Teodorescu Exarcu executarea unei micri voluntare implic, imediat dup eliberarea contient, urmtoarele etape: > conceperea cortical a actului i planului micrii; > culegerea de informaii prin receptori asupra distanei, naturii efortului ce trebuie depus, ca i asupra secvenelor micrii; > intrarea n funcie a sistemului motor executiv (tractul piramidal i cile extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuronii din coarnele anterioare medulare; > culegerea informaiilor senzitivo-senzoriale asupra poziiei receptorilor articulari (sensibilitatea proprioceptiv) ca i a lungimii fusurilor i transmiterea lor spre cerebel; > intrarea n aciune a sistemului de control (constituit n principal de cerebel), care acioneaz asupra impulsurilor eferente, att asupra motoneuronulu i alfa, ct i, n conjugare cu alte structuri, cum ar fi formaiunea reticular, asupra motoneuronului gama" . Micarea automat este o micare involuntar care se produce, prin obinuin far participarea contiinei. Pe baza experienei i prin repetarea unor micri se formeaz scheme de micare, pe baza crora omul execut variate acte motorii ale vieii de toate zilele i ale profesiunii sale. Aceste scheme reprezint fondul de automatism al micrilor. n executarea acestor micri obinuite (mersul, mncatul, ridicarea de pe scaun, mbrcarea, etc) noi nu suntem contieni de intrarea n aciune a fiecrui muchi implicat i nici nu urmrim n mod
A
direct, voluntar, fiecare micare sau parte a ei. nsi ajustarea posturii la necesitile efortului este n acest caz un act automat. Limita dintre micarea automat i cea voluntar este uneori greu de stabilit. Micarea automat este o micare perfecionat, att ca execuie, ct i ca economie funcional; dar ea poate deveni oricnd, n anumite condiii, o micare direct coordonat de ctre contiin, modificat n ntregul ei sau doar n unele aspecte particulare. Ideea c micarea automat este complet eliberat de corticalitate este greit" 34. Corticalitatea intervine mcar ca element de inhibiie a reflexivitii primare, i sigur, i n procesul mai complex al ajustri posturii. Automatizarea micrilor este pn la urm un act de memorie, or acesta este prin excelen o funcie a corticalitii. Micrile automate, care practic nu sunt contientizate (micrile respiratorii, mersul, etc.), reprezint de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor; micrile automate reprezint cea mai perfect coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem monitoriza dect puine micri. Dup T. Sbenghe, 2002 n realizarea unei micri voluntare se produc schematic patru momente: > motivaia; > ideea; > programarea; > execuia; Motivaia apare prin informarea sistemului nervos central de apariia unei necesiti. Acest proces se formeaz n sistemul limbic. Cererile, aprute ca urmare a unor necesiti, exprimate de sistemul limbic vor fi analizate i integrate n idei" de ctre cortex (lobii temporali, prefrontali i parietali). Motivaia (n realizarea unei micri voluntare) este determinat de condiia mediului extern (ex. necesitatea de a deschide o u, a scrie, s se fereasc de o agresiune), de raportul n
i. Exarcu (1978): Fiziologia i fiziopatologia sistemului nervos. N. Robnescu (2001): Reeducare neuro-motorie, p. 62.
75
care se gsete individul cu mediul ambiental, dar depinde i de mediul intern al individului (ex. o durere cu localizare, diferit n organism ne face s ducem mna n acea regiune, s adoptm o anumit postur, etc.). Ideea Avnd la baz ntreaga motivaie furnizat de sistemul limbic cortexului, care argumenteaz necesitatea unei sau unor micri, sistemul senzorio-motor hotrte asupra oportunitii acestei necesiti nscndu-se ideea" de a realiza micarea iniind pentru aceasta o serie de interaciuni suprasegmentare care se finalizeaz ntr-o comand de executare a micrii (Brooks, 1986; Rothwell, 1987). Din punct de vedere teoretic, ideea" unei micri se poate nate i n afara unei motivaii venite de la mediul extern sau intern. Ea poate s apar spontan, i s fie sau nu executat, n funcie de hotrrea voliional a individului, dar aceast micare rmne far scop. Ca o component esenial realizrii unei abiliti motorii este voina. Voina este abilitatea de a iniia o activitate cnd aceasta este dorit, de a o menine i a o ntrerupe la dorin. Cnd a fost performat o engram, voina poate s o declaneze sau s o ntrerup, ea desfaurndu -se aa cum a fost programat. Ideea, odat aprut, proiecteaz n cortexul senzorio-motor, cerebel, parial n ganglionii bazali i nucleii subcorticali asociativi, necesitatea formrii unui program pe baza cruia s se performeze micarea (fig. 2). Fiecare dintre aceste sisteme implicate n performarea micrii i ajusteaz outputul pe
76
Optim
baza comparaia ntre ceea ce este nevoie ceea ce se ntmpl n momentul respectiv. Cerebelul, i probabil hipotalamusul, realizeaz aceste comparaii i ajustri. Diagrama componentelor majore ale controlului mo posturii i micrii. Sistem limbic or din fig. n Cortex cerebral nonlimbic 2 arat sistemele implicate realizarea Sistem senzorio-motor Nucle u limbi c
A
> Ganglioni bazali
Hipotalamu s
> Trunchi cerebral Mduva spinrii
i Performarea micrii
Fig. 2. Diagrama componentelor majore ale sistemului limbic i senzorio-motor (dup V. Brooks, 1983)
Programarea Transformarea unei idei ntr-o schem de activitate muscular necesar realizrii unei activiti motorii dorite reprezint programarea. Programarea micrilor este realizat de cortexul motor, cortexul premotor, cerebel i ganglionii bazali. Neuronii motori, n marea majoritate, sunt n cortexul motor, celelalte structuri influeneaz neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral.
A
In programul unei micri sunt cuprini toi parametrii unei micri: > muchii care vor intra n aciune; > mrimea forei dezvoltate; > amplitudinea micrii; > durata ei; > coordonare; > abilitate; Micarea programat sau comanda central este trimis prin cile motorii descendente (piramidale i extrapiramidale) spre mduva spinrii ctre neuronii motori medulari din coamele anterioare. Acest program este retransmis i spre centrii suprasegmentari care l -au creat. Aceast retransmitere care se numete descrcare corolar este deosebit de importat, cci ea rmne n centrii respectivi ca un element concret de referire pe baza cruia SN C va putea interpreta corect semnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanent a parametrilor micrii cuprini n programul iniial de micare. Programul motor se dezvolt pe baza a trei cunoateri: > cunoaterea de sine (a abilitilor i limitelor proprii); > cunoaterea precis a scopului aciunii de realizat; > cunoaterea mediului n care aceasta va avea loc (riscuri, oportuniti); Programul motor elaborat va fi trimis spre periferie, spre execuie, iar o copie a lui este trimis cerebelului care va monitoriza dac micrile concrete periferice urmeaz conform planului, monitorizare realizat prin feedback-uri senzitive care informeaz continuu ce se ntmpl la periferie, n ce raport se afl micarea gndit, intenionat, i cea executat. Pe baza acestui raport se fac mereu corecturi care sunt retransmise la periferie. Creierul continu deci s acioneze prin detectarea erorilor i corectarea lor. Patologia neurologic central perturb uneori sever realizarea acestui program sau monitorizarea lui (ex. AVC). Execuia
9
Comanda central, cu programul micrii, activeaz neuronii motori medulari, necesari excitrii musculaturii cuprinse n program, adic att motoneuronii care determin micarea, ct i pe cei care determin postura necesar realizrii micrii. Teoretic se poate considera c exist o varietate enorm a posibilitilor secveniale de activare a unitilor motorii care s-ar implica ntr-un anumit tip de micare, totui s-a constatat c micarea se realizeaz pe baza unor secvene stereotipe de la mduv spre muchi, avnd o specificitate clar i mereu aceeai. Programul motor este intuit ca fiind rezultatul interaciunii dintre activitatea de programare a centrilor supramedulari, reelele neuronale medulare i feedback-ul aferent. Execuia micrii determin prin ea nsi o cantitate enorm informaional prin feedback plecat de la receptorii senzitivi (fus muscular, tendon, articulaie, mecanoceptori, exteroceptori etc.) ctre segmentul medular respectiv i de aici ctre centrii supramedulari. Pe baza acestor informaii ca i a celor senzoriale vizuale i vestibulre, execuia se perfecioneaz, se corecteaz, se adapteaz continuu la condiiile i necesitile concrete n care 77
trebuie s se realizeze micarea. Aceast continu interrelaie pentru o micare dat i care se repet cu o anumit frecven sfrete prin a realiza o nvare a relaiei neuronale, care devine
78
mai economic n sensul c activarea ei se face mai rapid pe un minim de informaii. Ca i cum calea ar fi bttorit", iar execuia se realizeaz imediat la cei mai adecvai parametrii. Este una din cile prin care se nate abilitatea. Dar i reelele neuronale suprasegmentare sunt capabile s genereze prin nvare scheme comportamentale ale comenzilor motorii chiar n absena informaiilor senzoriale. n acest caz aceste informaii sunt considerate generatorie de scheme centrale. Componentele sistemului motor sunt prezentate schematic n fig. 3.
Fig. 3. Performarea micrii i interaciunea neural major (dup P. D. Cheney)
Conceptual rspunsul motor reprezint o interaciune complex a mai multor pr i ale corpului, n care se implic prelucrarea informaiilor senzitive, integrarea, decizia dat de centrii neurali de control i execuia motorie corespunztoare. Informaiile senzitive sunt recepionate i transmise SNC-ului de unde sunt interpretate i traduse n cadrul unui program motor corespunztor. Programul motor este executat cu muchii selectai, execuia fiind ghidat prin procesele de feedback. Performana motorie este reuit n funcie de integritatea funcional a fiecrei pri componente. Modelul mecanismelor neurale i funcionale ale rspunsului motor sunt prezentate n fig.
4.
Stimuli
-------
1 .Externi 2. Interni
Fig. 4. Modelul mecanismelor neurale i funcionale ale rspunsului motor (dup G. Sage)
2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor Strategiile pentru optimizarea controlului motor necesit o bun nelegere a trei procese: > rspunsul motor; > nvarea motorie; > dezvoltarea motorie. Rspunsul motor reprezint o interaciune complex a mai multor pri ale corpului, care implic prelucrarea informaiilor senzitive, integrarea, decizia dat de centrii neurali de control i execuia motorie corespunztoare. Acest proces a fost prezentat n detaliu n capitolul anterior. nvarea motorie a fost definit ca un set de procese, asociate cu practica i experiena determinat/condus de schimbrile permanente ale mediului" . Cu toate c odat cu nvarea
A
apar schimbri structurale n interiorul SNC acestea nu sunt direct observabile. nvarea trebui vzut ca un permanent eveniment, rezultat al schimbrii n organizarea temporal, parial i ierarhic a sistemului nervos. nvarea motorie este rezultatul direct al practicrii i experienei i este foarte dependent de informaiile senzoriale i de procesele de feedback. Exist trei faze distincte ale nvrii motorii: 1 Faza cognitiv sau incipient n care sarcina major este de a dezvolta o nelegere a activitii. Aceast faz necesit o cantitate mare de informaii corticale pentru a determina cerinele activitii specifice i pentru a stabili cursul cel mai potrivit al aciunii. Procesarea informaiilor senzoriale i a organizrii motorii conduce la selectarea unui program motor adecvat. Pacientul progreseaz de la o schem iniial dezorganizat i adeseori nendemnatic spre micri organizate. Progresia este, de asemenea, dinspre micri ghidate vizual spre micri ghidate proprioceptiv" dezvoltnd simul" sau senzaia" unei scheme de micare corect. nvarea poate fi facilitat n aceast faz prin trei modaliti: > demonstraia;
97
> indicaia verbal; > ghidajul manual. 2. Faza asociativ sau intermediar Rafinarea" programului motor se realizeaz n aceast faz prin exersare. Performana se mbuntete odat cu scderea erorilor i micrilor inutile. Informaiile proprioceptive devin din ce n ce mai importante, n timp ce dependena de cele vizuale scade. nvarea n aceast faz poate s persiste variabil n timp n funcie de o serie de factori: natura activitii, experiena anterioar i motivaia pacientului, organizarea exersrii i strategiile folosite. 3. Faza autonom sau final n aceast faz micrile devin de nalt finee i cu nalt coordonare. Atenia contient nu este necesar pentru a executa micarea, de aceea se numete autonom. Controlul neural trece de la centrii nali la cei inferiori, aceasta elibereaz" pacientul de la concentrare n activiti n timp ce execut schema de micare. Astfel c subiectul poate executa micri la fel de bine ntr -un mediu nchis i stabil ca i ntr-unui deschis, schimbtor. Folosirea continu a elementelor perturbatoare (ex. conversaia continu n timpul execuiei) permite evidenierea naturii autonome a micrii pacientului. Mai mult, pacientul trebuie s fie capabil s gseasc soluia corect i s rezolve eficient problemele. Nu toi pacienii cu un deficit al controlului motor pot atinge un grad nalt de abilitate. Performana poate s ating un nivel nalt n cadrul unui mediu nconjurtor structurat dar ntr -un mediu deschis poate fi imposibil. Pentru mbuntirea nvri motorii sunt obligatorii urmtorii factori: > motivaie; > exersare;
35
Schmidt R. (1982): Motor Control and Re learning, Human Kinetics, Campaign.
> feedback. Motivaia este crucial pentru succesul oricrui program de recuperare. Pacientul trebuie s neleag actului motric/exerciiului i dorina de al realiza. Motivaia poate fi ntrit prin folosirea feedback n tratamentul kinetic. Exersarea este o condiie sine qua non pentru procesul de nvare. Sunt dou tipuri de programe de exersare: > exersarea omogen care se refer la perioade ndelungate de exersare cu repaus rar; > exersarea heterogen - alternarea secvenelor de exersare cu cele de repaus n care secvenele de repaus sunt egale sau mai mari dect cele de exersare; Amndou tipurile de programe de exersare duc la nvare motorie, iar eficacitatea uneia fa de cealalt depinde de anumite circumstane. Exersarea heterogen este preferabil cnd: > capacitatea subiectului pentru o execuie susinut este slab; > sarcina este complex, lung sau cu mare consum de energie; > motivaia este slab; > subiectul are o atenie de scurt durat, slab concentrare i obosete uor (oboseala trebuie evitat pentru c interfereaz cu performaa motorie); > de obicei n primele faze ale nvrii. Exersarea omogen poate fi utilizat cnd: > motivaia pacientului sau nivelul lui de abilitate este nalt; > pacientul are o atenie i concentrare adecvat. Exersarea unor activiti nrudite cu micarea de antrenat" poate s mbunteasc performana prin aa numitul transfer al nvrii". Cea mai frecvent aplicare a acestui principiu este exersarea componentelor unei activiti motorii nainte de exersarea ntregului. Dac activitatea este complex, cu multe componente independente sau dac pacientul are o memorie sau atenie limitat, atunci aceast strategie de transfer este cea mai indicat; totui nu ntotdeauna aceast strategie este de succes. Dac sarcina este foarte integrat, cu componente dependente sau este relativ simpl, atunci exersarea ntregului" este indicat. n sarcinile care necesit vitez i acuratee, accentul este pus pe ambele. Efectul de transfer poate f i de asemenea ncorporat n tratament punnd pacientul s exerseze micrile dorite folosind segmentele contralaterale (ex. n hemiplegie, formarea unui program motor, care poate fi folosit pentru a controla aceeai micare pe partea afectat, are la baz exersarea micrilor dorite la nceput cu partea intact). Exersarea contralateral are i rolul de a confirma kinetoterapeutului c pacientul a neles exerciiul/sarcina ce trebuie realizat.
9 9
Feedback-ul este esenial pentru nvarea motorie i poate fi intrinsec, aprnd ca un rezultat natural al micrii, sau extrinsec, conferind indicaie extrasenzorial. Excitaiile proprioceptive sunt un exemplu de feedback intrinsec iar comenzile verbale sunt o form eficient de feedback extrinsec. Un feedback ntrziat poate duce la micri greite (cauznd eroare n controlului motor) iar un feedback n exces poate nate de asemenea confuzii sau dau dependen de feedback. Folosirea feedback-ului n mod continuu ofer pacientului informaii despre calitatea micrii, adic cunoaterea performanei. De asemenea feedbackul d informaii despre rezultatul final sau al succesului micrii, deci cunoaterea micrii. Ambele rezultante" ale feedback-ului sunt importante pentru nvarea motorie.
A
In kinetoterapie existena unui numr mare de metode i tehnici de tratament permite abordarea varietii mari de probleme ale controlului motor. Exerciiul terapeutic utilizat n scopul antrenrii controlului motor presupune o participare atent din partea pacientului i const n nvarea contraciei izolate a muchilor, contracia agonistului pentru o micare precis. Se poate folosi EMG (electromiografie) cu feedback, prin contientizarea contraciei musculare prin vizualizare pe ecran. Marinacci i
81
Horance au utilizat acest feedback electromiografic pentru nvarea controlului muscular precis. Frecvent pacienii prezint deficite ale controlului motor n mai multe zone funcionale. Tratamentul care este bazat pe o bun evaluare a nivelului de dezvoltare i care urmrete secvenialitatea dezvoltrii controlului motor, ajut pacientul n rectigarea ct mai rapid a controlului motor comparativ cu tratamentul care nu ine seama de aceasta. Tratamentul kinetic trebuie s urmreasc spirala natural a dezvoltrii. Rolul kinetoterapeutului este de a concepe o activitate potrivit ca dificultate (solicitare), de a ajuta pacientul att ct este necesar n obinerea controlului dorit i s-i retrag suportul ct de rapid" pentru a permite funcia independent. Bolnavul hemiplegie a cunoscut o dezvoltare motorie normal pn la vrsta adult, i -a dezvoltat performanele motorii pn la nivelul maxim programat genetic. Odat cu declanarea fenomenelor neurologice legate de injuria cerebral, aceste performane motorii scad n grade variabile pn la dispariie. Din acest moment recuperarea controlului motor const n primul rnd n asigurarea stabilitii prin activarea reflexelor posturale ce stau la baza oricrei micri active i apoi n rectigarea controlului asupra micrilor izolate, prin ruperea sinergiilor de mas. Planul terapeutic de rectigare a controlului motor al pacientului hemiplegie va urmrii ctigarea controlului capului i trunchiului (implicit rectigarea echilibrului) naintea folosirii funcionale a extremitilor. > Controlul voluntar al micrii se bazeaz pe un tonus normal i o integrare reflex aa dup cum a fost exprimat de Bobath prin mecanismul reflex postural normal. Tehnicile de stimulare senzitiv sunt folosite s faciliteze, s activeze sau s inhibe rspunsurile motorii. Micarea produs prin stimulare senzitiv este de natur reflex i nu poate fi considerat reprezentativ pentru controlul motor normal. Deci tehnicile de stimulare senzitiv sunt aditive, astfel aplicnd cteva simultan ex.: ntinderea rapid, rezistena i comenzile verbale care de obicei se combin cu facilitarea proprioceptiv neuromuscular poate s produc un eficient rspuns motor (prin sumaie spaial) n comparaie cu folosirea unui singur stimul. Stimularea senzitiv trebuie retras gradat (! micare dependent de acel stimul) pentru a determina creterea capacitii pacientului de a mica independent i de a-i ctiga controlul normal. Tehnicile de stimulare senzitiv sunt grupate n funcie de receptorii stimulai proprioceptive, exteroceptive, vestibulre. Dac rspunsurile n urma stimulrii senzitive nu sunt cele ateptate se va ajusta
A
intensitatea, durata i frecvena stimulilor pentru a mbuntii rspunsul. In cazul unui rspuns motor neadecvat, nu este indicat continuarea stimulrii deoarece aceasta crete dezorganizarea SNC. Cerine/condiii pentru antrenarea controlului: > concentrare intens; > cooperare n timpul execuiilor; > alternarea perioadelor de execuie cu cele de repaus; > mediul ambiant propice, linite, pacientul s fie relaxat; > propriocepie intact, n cazul n care aceasta este perturbat nvarea motorie este ngreunat fiind posibil doar n prezena telerecepiei; perturbarea i a telerecepiei exclude orice posibilitate de control; > arc de mobilitate nedureros, existena durerii ducnd la inhibi ia agonistului. Acest arc dureros permite o mobilizare adecvat, far durere, n care se stimuleaz feed-back-ul proprioceptiv; > instruciunile date prin comenzi scurte i clare; > n cazul n care voina este insuficient pentru declanarea activitii agonistului atunci este necesar facilitarea. Cu ct este mai slab excitaia prin voin cu att facilitarea exterioar este mai valoroas;
> stimularea cutanat asupra tendonului sau corpului muscular al agonistului (ciupire, tapotaj, ghea, curent electric) trebuie fcut imediat dup comand; > nceperea exerciiilor de antrenare a controlului presupune asisten maxim iar efortul pacientului este minim. Cnd pacientul poate s-i limiteze performana la muchiul agonist se permite creterea gradat a participrii cu condiia meninerii preciziei; > cu ct se dezvolt abilitatea de a realiza o contracie controlat, mai puternic a micrii dorite, cu att gradul de asisten descrete pn ce pacientul realizeaz contracie antigravitaional corect; ^ la nceputul antrenamentului, etapa de antrenament cuprinde 3-5 execuii pentru fiecare micare n cadrul unei edine, avndu-se n vedere i oboseala muscular. Atunci cnd muchiul devine mai puternic" i rezistena acestuia crete, se poate crete i numrul de repetiii, dar scurte perioade de repaus trebuie permise dup fiecare 2-3 ncercri de contracie a agonistului pentru a evita oboseala. 2.5. Secvenele normale de dezvoltare neuro-motorie Dup cum se tie, micrile omului parcurg o lung i complicat cale de dezvoltare, rolul primordial al aceste dezvoltri revenindu-i scoarei cerebrale i evoluiei sale filogenetice. Scoara cerebral a nou nscutului difer fa de cea a adultului nu prin numrul de celule, care nu se mrete odat cu creterea, ci prin caracterul i mrimea celulelor nervoase. In dicele cel mai important de maturare a structurii histologice a encefalului l constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase, mielinizare care se produce pe regiuni, n ordinea apariiei lor filogenetice. Aadar procesul de dezvoltare al micrilor se poate sistematiza n urmtoarea concluzie enunat de Secenov: cu ct rolul pe care l joac scoara cerebral n dezvoltarea micrilor este mai mare, cu att mai neorganizate sunt micrile nou-nscutului, cu att mai important este rezultatul final, adic complexitatea i diversitatea micrilor adulilor" . In plan neuroevolutiv, n primii ani de via, dar mai exact n primele 18 -24 luni de via, apar tumultoase transformri reflexologice, o rapid maturizare morfo -histologic i funcional a sistemului nervos, evoluia de la micarea arhaic, nefinalizat, global, la secvene tonice posturale motorii automate, la transformarea tonusului de fond, la reglarea tonusului permanent i la aciune att segmentar ct i global. Integrarea i coordonarea activitii senzorio-motorii tot mai complexe pn la dezvoltarea limbajului fac ntr-adevr ca inteligena i afectivitatea, ct i formarea personalitii s depind mult de organizarea micrii/motricitii. Schemele senzorio-motorii se fac tot mai adecvate la stimuli i la momentul receptivitii. Perioada neuroevolutiv este caracterizat de o succesiune precis de experiene neuro-motorii, consecvent n cazul unor organizri corecte, succesiune identic pentru toi copiii, dar diferit prin perioad a de apariie, prin bogia rspunsurilor n combinaiile schemelor, fie ca urmare a variantelor constituionale. Dezvoltarea scoarei cerebral este dependent de experiena motorie, care mrete viteza conexiunilor i faciliteaz rspunsuri precise i complexe i mbogete experiena senzorial a celorlali analizatori. Deficientul motor este uneori la un debil mintal nu numai prin leziune organic ci i din lipsa cunoaterii pe care o furnizeaz micarea. Cunoaterea dezvoltrii neuro-motorii a copilului normal este necesar deoarece ea constituie un element de diagnostic n eventualitatea unei leziuni cerebrale la copilul de pn la un an i totodat tratamentul kinetic instaurat n cazul unei afeciuni dovedite trebuie s in cont
*6 Robnescu N. (2001): Reeducare neuro-motorie, p.45, citat dup Secenov.
83
de vrsta biologic i nu de cea cronologic a copilului, deci de stadiul su de dezvoltare psihoDezvoltarea posturii i a micrii n timpul primilor ani de via permite copilului s nvee micrile de baz ale controlului i s interacioneze eficient cu mediul. Progresia controlului este aadar de la micri reflexe, largi ctre unele mai coordonate. Toii copii se dezvolt n aceeai manier cu diferene observate n ritmul dezvoltrii i calitatea micrilor, dar far diferene n etapele fundamentale de dezvoltare. La nceput copilul nva s-i menin fiecare postur, iar apoi se mic cu uurin nuntrul i nafara fiecrei posturi, iar n final realizarea unei funcii ntr -o postur. Controlul posturii confer fundamentul dezvoltrii controlului manual (implic suport proximal, stabilizarea braului i controlul prehensiunii) i controlului motor. Abilitatea motorie include rostogolirea i trrea. n general dezvoltare motorie apare n secven cranio-caudal i proximo-distal; controlul capului apare naintea celui a trunchiului i al membrelor inferioare, controlul umrului i al oldului apar mpreun cu controlul trunchiului naintea controlului distal al extremitilor. Rspunsurile simpatice predomin la nceputul dezvoltrii, n timp ce homeostazia i rspunsurile controlate parasimpatice apar mai trziu. Dominana reflexelor i a schemelor motorii de mas preced integrarea reflexelor i controlul voluntar selectiv al micrii. Controlul motor grosier precede controlul motor de finee. Urmrirea secvenelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie un principiu de baz al reeducrii, n alctuirea programului de recuperare pentru un pacient cu deficit motor (AVC); se urmrete de asemenea trecerea prin aceste secvene din cadrul etapelor controlului motor. Stadiul I (0-3 luni), numit i stadiul micrilor neorganizate (dup Denhoff) sau stadiul primului model de flexie (dup Vojta), este dominat de micri ce se fac sub influena reflexelor tonice primitive de postur, predominnd tonusul flexorilor. Micrile copilului sunt far scop, el nu poate ntinde complet membrele, pumnii sunt strni, dar poate executa micri alternative din membrele inferioare. La o lun, din decubit dorsal se ntoarce parial pe o parte, iar n decubit ventral ridic pentru cteva momente capul i poate s-1 ntoarc. Susinut n ortostatism apare reflexul de "pire", dac n aceast poziie este nclinat ntr- o parte, membrul inferior de partea spre care se nclin se extinde (reacie pozitiv de sprijin), ncercnd s se sprijine pe vrful piciorului, n equin. La o vrst mai mare (peste 4-5 luni), acesta este un semn pentru diagnosticul leziunii piramidale. Apare reflexul de apucare forat (strnge degetul care se introduce n palma sa). La 2 luni extensia membrelor inferioare este mai bun, dar nu se poate sprijini pe membrele superioare, care n decubit ventral rmn flectate. Reflexele tonice cervicale (RTC) joac nc un rol important. Controlul capului este mbuntit. La 3 luni st n decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se susine pe antebrae i coate, postur numit i "postura ppuii", (chiar dac pumnii nu se deschid) i i menine capul ridicat. Susinut n picioare, poate s-i lase greutatea pe un membru inferior, far s mai calce pe vrf. In decursul acestui stadiu se observ dezvoltarea treptat a tonusului de extensie. Extensia ncepe cu capul, cuprinde coloana, apoi oldurile. Pe msur ce se dezvolt tonusul extensorilor influena reflexelor tonice cervicale scade. Dispariia lor face posibil rostogolirea. Tot la aceast vrst (dup M. Cordun citndu-1 pe Bobath) ncepe pregtirea pentru orientarea simetric a membrelor, dei n decubit dorsal persist modelul de flexie. Activitatea motorie devine mai puin generalizat. Unele dintre reflexele tranzitorii ntlnite la nou nscut dispar, datorit prelurii de ctre cortexul motor al unor etaje subiacente. Aceste reflexe sunt: Moro, de apucare forat, tonice cervicale i labirintice. Prima prehensiune, numit de contact" apare ctre trei luni i evolueaz rapid, pentru ca la 6 luni s fie posibil prehensiunea voluntar global.
Stadiul al II-lea (4-6 luni), stadiul micrilor necoordonate (dup Denhof) sau stadiul I de extensie (dup Vojta). . Sugarul se ntoarce jumtate pe burt, ine capul ridicat i-1 ntoarce pe ambele sensuri, ncepe s deschid mna (n postura ppuii" se sprijin pe palme) cu opoziia complet a policelui. Reine cu mna obiecte. La 5 luni, extensia i simetria se dezvolt continuu (ca urmare a inhibrii reflexelor tonice cervical asimetrice); culcat pe spate, face micri dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe fa. Pedaleaz, i prinde coapsa, eventual piciorul, ncepe s poat s fie sprijinit n aezat, controlul capului este foarte bun. Creterea tonusului extensor determin apariia reflexului Landau. Reflexul Moro descrete n intensitate. Din decubit dorsal ridic bazinul, pregtindu-se pentru poziia ortostatic de mai trziu. Lipsete ns echilibrul trunchiului n aezat (se dobndete la 6 luni), dar apar primele reacii de echilibru n decubit ventral i dorsal. La 6 luni se rostogolete din decubit dorsal n decubit ventral. Aezat pe spate, aduce un genunchi flectat lng trunchi, se trte n toate sensurile i toate modurile. Poate sta n aezat far sprijin; n aceast poziie i ine capul ridicat i l roteaz. Extinde cotul i se poate sprijini n decubit ventral pe braele ntinse. Prinde obiectele n mod precar, cu grifa palmar cubital i opoziie parial a policelui. Stadiul al II-lea (7-10 luni), stadiul de debut al coordonrii (dup Donhoff) sau stadiul al II-lea de flexie (dup Vojta) La 7 luni poate s se ridice n poziie aezat din decubit dorsal, st n aceast poziie far sprijin, sau cu uor sprijin lombar i i folosete minile pentru a se juca sau pentru a menine echilibrul, indiferent de poziia capului. Se poate rostogoli n jurul axei corpului i din decubit dorsal n decubit ventral, prinde cu pens total. La 8 luni apar reaciile de echilibru n poziia aezat iar cnd i pierde echilibrul se sprijin lateral cu minile; se ridic n aezat far ajutor. Se rostogolete cu alternarea coordonat a flexiei i extensiei braelor i gambelor; prehensiunea se face cu opoziia policelui. Tot acum apare i posibilitatea ridicrii n ortostatism. La 9 luni, datorit dezvoltrii reflexlui de "pregtire pentru sritur" se poate ridica n patrupedie, iar ridicarea n picioare (ntre 9 i 10 luni) se face n dou moduri: > din patrupedie i ridic trunchiul i se aga de un suport cu minile, apoi aduce un picior nainte, n fandat, (postura "cavalerului") i se ridic prin sprijin pe acest membru inferior; > se ridic sprijinindu-se (crndu-se) cu minile pe propriile sale membre inferioare. Minile l ajut n acest caz s extind genunchii, pn cnd, n picioare, poate prinde cu minile un suport. Poate s prind obiecte mici ntre police i index, s mute un obiect dintr-o mn n alta. Treptat prizele devin mai fine ctre 9-12 luni se dezvolt prehensiunea n pens superioar. La 10 luni st n aezat singur cu bun coordonare, prinde i se poate roti far s -i piard echilibrul. Merge n patrupedie cu ncruciare homolateral. Dei poate s se ridice n picioare, la nceput mersul se realizeaz cu baz larg de susinere i cu membrele inferioare n abducie important; nu are reacii de echilibru n ortostatism. Practic ntre 7-10 luni copilul intr n stadiul mobilitii controlate. Stadiul al IV-lea (10-24 luni), stadiul coordonrii pariale (dup Donhoff) sau stadiul al II-lea de extensie (dup Vojta 8 luni) Practic ntre 10-24 luni, mobilitatea controlat este parial. La 11 luni merge n patrupedie, n picioare sprijinit, face pai, st singur cteva secunde.
85
La 12 luni merge inut de o singur mn, cu baz larg de sprijin. Prehensiunea este apropiat de cea a adultului. Nu are nc reacii de echilibru n mers. Unii autori consider aceste
reacii ca reflexe de redresare i reacii de aprare integrate ntr-un complex de stereotipie dinamic superioar. Exist un raport foarte strns ntre capacitatea copilului de a ndeplinii anumite acte motorii, ntre achiziia ferm a unor posturi i reaciile de echilibru corespunztoare acestor posturi. Este de observat c reaciile de echilibru sunt ulterior achiziionate unor posturi cu grad superior. Este de la sine neles c aceste reacii apar mai greu n condiiile unui fond de hipertonie muscular i ale prezenei reflexelor primitive (acestea sunt cauze ale perturbrii reaciilor de echilibru i la pacientul cu AVC). Din punct de vedere terapeutic aceasta nseamn, ceea ce au susinut i soii Bobath c nu trebuie s insistm s perfecionm o activitate nainte de a fi aprut reaciile de echilibru din activitatea anterioar n evoluie. ntre 12 i 18 luni dispare reacia Landau: copilul capt o mai mare mob ilitate n mers, se ntoarce ntr-o parte sau napoi, cu tot corpul. La 13 luni merge n mini cu membrele inferioare extinse (mersul "elefantului"). La 15 luni merge singur, pornind i oprindu-se far s cad, reaciile de echilibru sunt bine dezvoltate. La 18 luni st i merge singur. La 20 de luni st pe un singur picior cu asisten. La 24 de luni copilul alearg far s cad, de fapt alearg mai degrab dect merge. Stadiul al V-Iea9 stadiul controlului total al corpului (Denhof). La 36 de luni copilul normal urc scara cu alternarea picioarelor, dar coboar nc tot cu amndou picioarele pe o treapt. Merge, urmrind cu aproximaie o linie dreapt, fcnd 1 -3 greeli n 30 m. La 42 luni st pe vrfuri i pe un singur picior (cel puin 2 sec). La 48 de luni coboar scara cu alternarea picioarelor, sare de 2 -3 ori pe un picior. St cu echilibru pe un singur picior de la 4 la 8 sec. La 5 ani copilul poate sta pe un singur membru inferior minim 8 sec. Merge pe vrfuri distane lungi. Aadar pe msur ce postura se verticalizeaz, baza de susinere a copilului se micoreaz iar distana dintre Cg i aceast baz crete. De-a-lungul primului an de via, copilul nv s controleze postura, progresiv, spre posturi verticale i cu ncrcare. Sunt identificate trei schimbri importante de-a-lungul evoluiei micrii (fig. 5): dezvoltarea controlului capului; dezvoltarea poziiei aezat; dezvoltarea poziiei ortostatice. Alte secvene ale dezvoltrii motorii includ: micarea de flexie i extensie naintea rotaiei; micrile izometrice (meninerea unei posturi) naintea controlului izotonic (micarea n cadrul posturii); controlul excentric (micarea n afara posturii) naintea controlului concentric (micare nuntrul posturii); schemele de micare simetrice naintea schemelor de micare asimetrice;
Optimizarea controlului motor - Corina Matei controlul
static naintea controlului dinamic al posturii.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 VARSATA
unipodalism taro sprijin
CRONOLOGICA
(LUNI)
Fig. 5. Evoluia controlului postural 37 Koegh J., Sugden D. (1985): Movement skills development, p. 32, Macmillan, New ortostatism York. II
unipodalism cu sprijin 7
87
ortostatism I
cade
si
se
ridica
in
ortostatism cu sprijin
ortostatism sta aezat si se ridica
sta in picioare sustinut
aezat taro sprijin, coordonare buna aezat fora sprijin 30 sec
ridicare in aezat
aezat cu sprijin uor
pronaf: trunchiul ridicat cu sprlnjln pe _ brate pronaf: capul ta 90'
scala BAYLEY
scala DENVER
menine capul ridicat 15 sec.
2.6. Erori n controlul motor In controlul motor al unui individ apar n diverse ocazii inadvertene ntre comportamentul motor intenionat i comportamentul motor realizat. Explicaia n aceste situaii ar fi strecurarea undeva pe complicatele ci ale acestui control a unei erori sau mai multe. Aceste erori nu sunt determinate ntotdeauna de stri patologice, de boli ale sistemului nervos, ci pot aprea i n situaii normale cnd se greesc" undeva comenzile, interrelaiile sau execuia. Cteva dintre erorile (dup T. Sbenghe) care ar putea aprea n controlul motor sunt: 1. Selecie greit a strategiei micrii n cazul n care ne aflm ntr-o poziie, nefiind ateni la ce se ntmpl n jurul nostru, i suntem brusc dezechilibrai de cineva, n aceste condiii, SNC selecteaz rapid un program motor de redresare. n cazul n care se produce cderea, far posibilitatea de redresare a corpului, se poate considera c selecia strategic a schemei de redresare a fost greit. 2. Selectarea corect de program dar utilizarea inadecvat a parametrilor n cazul n care ridicm un obiect, experiena face ca s alegem pentru aceast aciune o anumit strategie raportat la aspectul obiectului (ex. aprecierea/estimarea greutii comand punerea n schem a unei anumite fore necesar ridicrii obiectului). Selectarea corect a programului, dar neconcordan cu parametrii (aprecierea/anticiparea greit a greutii obiectului), face ca micrile ce intr n schema de micare pentru realizarea ridicrii obiectului s fie exagerate (ex. mna ne este aruncat n sus n aer cu o amplitudine care nu era prevzut n strategia comandat pentru ridicarea obiectului). 3. Factorii neprevzui Apariia unor factori neprevzui pot perturba execuia programului unei aciuni. n cadrul unui antrenament se realizeaz mersul pe banda rulant, programul motor se deruleaz
A
corect ca urmare a adaptrii foarte bun. In cazul in care ntrerupem mersul pe band, pind alturi pe sol (suprafaa staionar), primi pai vor fi dezechilibrai (putem chiar cdea), mersul nu-i mai pstreaz programul corect. Revenim la un mers normal dup civa pai. Explicaia: strategia de mers pe band rulant nu se mai potrivete cu cea necesar mersului pe sol. 4. Erori n selecia programelor Erorile n selecia parametrilor necesari ca i cele n execuia micrii sunt cauzate de boli ale sistemului nervos. Examenul clinic al oricrui pacient cu afeciune neurologic include analiza tipurilor acestor erori ale controlului motor. Erorile sunt evaluate chiar de SNC i sunt stocate n memoria experienelor acumulate. Aadar erorile controlului motor constituie material didactic", de nvare pentru creier, pentru a corecta viitoarele programe de aciune n condiii similare adic pentru a face acordul ntre actul motor intenionat i comportamentul motor realizat. Repetiia/exersarea este un procedeu general al nvrii, fapt care explic baza procedeelor kinetice n diverse deficite ale controlului motor. Deseori n recuperarea pacienilor neurologici (ex. hemiplegie) ne gsim n faa unor astfel de situaii cnd acetia au fosta antrenai la mers far s fie nsuite o serie de elemente analitice preliminare (echilibrul mai ales) sau nsuite n mod eronat. Noua coordonare incorect nvat va face foarte grea (dac nu imposibil) refacerea/formarea unei engrame corecte. Deficienele controlului motor creeaz alte scheme de micare a cror eficien poate fi judecat din punct de vedere neurologic, biomecanic i metabolic. n anumite situaii patologice se creeaz programe adaptative, teoretic temporare, dar care se pot permanetiza dac nu intervenim la timp (ex. n AVC cu ajutorul cadrului de mers sau al crjelor, necesar la un moment dat, datorit perturbrilor reaciilor de echilibru, determin alterri ale mersului normal, ale posturii i
echilibrului ca i costuri mai mari energetice; prelungirea lui va stabili relaii puternice biomecanice i neurologice alterate care cu greu vor fi corectate).
2.7. Probleme generale ale evalurii echilibrului Evaluarea clinic a sistemului neuro-mio-artro-kinetic reprezenta modalitatea prin care se apreciaz cantitativ i calitativ capacitatea de micare" a acestui sistem. Evaluarea echilibrului este inclus n procesul complex al evalurii kinetice necesar deoarece stabilirea strategiei terapeutice este o problem dificil, n condiiile n care omul trebuie considerat un sistem dinamic complex iar obiectivele generale medicale trebuie adaptate particularitilor cazului determinate de: vrst, sex, temperament, stare psihic momentan, nivel de cultur i nelegere, capacitate de efort i multe alte variabile" .
A
In acest sens evaluarea echilibrului corpului, ca i component integrant a sistemului evaluativ, este necesar pentru cunoaterea modul cum se realizeaz contro lul posturii corpului pentru a realiza diferite activiti i micri ale organismului uman. Deci ori de cte ori se vorbete de "micare" trebuie s avem n vedere postura sub care se realizeaz, cu scopul meninerii echilibrului corpului. Sistemul evaluativ al echilibrului urmrete detectarea oricrui conflict informaional ntre mediu i individ, fie perturbarea uneia din sursele de input (vestibular, proprioceptiv i vizual) sau perturbri la nivelul centrilor care recunosc, selecteaz i combin informaiile de la sursele de input. Evaluarea echilibrului presupune evaluarea aptitudinii omului de a menine, cu ajutorul micrilor compensatorii, corpul propriu ntr-o poziie stabil. Din aceast cauz analiza echilibrului const n observarea capacitii individului de a se adapta la condiiile impuse de mediu. Dei n practica evalurii funcionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau mai puin elaborate, pentru practica de zi cu zi, i chiar n cercetare, se pot utiliza metodele de evaluare simplificate care aduc informaii suficiente pentru un diagnostic funcional i tratament complet. Evaluarea echilibrului se realizeaz prin modaliti diferite: analiza echilibrului prin crearea dezechilibrrii corpului aezat pe platforme mictoare cu paramet rii variabili (amplitudinea, direcia de micare, viteza micrii), modalitate criticat datorit caracterului artificial, provocat al controlului postural i studierea echilibrului n condiii fiziologice, poziia aezat, ortostatic (prin teste statice), mers. Deosebit de importante i complexe sunt i aspectele legate de evaluarea muscular i cea a amplitudinii de micare, de integritatea acestor sisteme este legat capacitatea de rectigare a echilibrului.
, "JQ
In orice domeniu datele necesare aprecierii" se colecteaz prin mai multe moduri, n kinetoterapie acestea se realizeaz prin: observaie, teste: teste formale i teste infrmale. Observaia este cea mai veche metod de cunoatere tiinific. Prin natura ei observaia este o metod de constatare dar n acelai timp i de explorare atent a celor observate prin mobilizarea cunotinelor anterioare. Observaia nu este doar a testatorului (medic, kinetoterapeut), ci poate veni i din partea celorlali membrii cu care intr n contact persoana testat (profesori, colegi de coal sau munc, membrii familiei, etc.). Capacitatea/abilitatea de a menine echilibrul se evalueaz aadar n diferite poziii i n cursul variatelor micri (dintr-o poziie n alta). Indiferent de poziia n care se afl pacientul la momentul testrii, examinatorul verific urmoarele aspecte:
38
Cordun M. (1999): Kinetologie medical, p. 59 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p. 397, sugereaz pentru a face o difereniere ntre termenul evaluare" ca echivalent al termenului assessment", termenul apreciere" care este sfera larg, complex care trebuie s rspund la toate ntrebrile legate de starea pacientului: care sunt disfunciile lui; care sunt cauzele
89
acestora; care este restantul funcional; care este impactul psiho-socio-profesional asupra pacientului; care este prognosticul.
90
care sunt mijloacele ajuttoare care permit independena pacientului pentru adoptarea i meninerea poziiei respective; rspunsurile motorii pentru meninerea contient a echilibrului atunci cnd este dezechilibrat, pacientul fiind cu ochii deschii; i se poate solicita s se opun tendinei de dezechilibrare (s in" sau nu m lasa s te mic"); rspunsurile motorii pentru meninerea contient a echilibrului atunci cnd este dezechilibrat, pacientul fiind cu ochii nchii; dac componenta vizual este preponderent n echilibru, la testare pacientul i va pierde uor stabilitatea; verificarea reaciilor posturale automate (de redresare), pacientul fiind cu ochii deschii apoi nchii; testarea modului cum i mobilizeaz anumite segmente ale corpului cu sau far scop bine definit, pacientul fiind poziionat n diferite moduri; dac activitatea solicitat se deruleaz pentru obinerea unui anumit obiectiv, pacientul i modific postura i are un comportament neuromotor concentrat n scopul respectiv (ex. din aezat i se solicit s apuce cu mna un obiect aflat lateral pe suporturi la diferite nlimi). n urma evalurii echilibrului trebuie precizate aspectele calitative (tabelul nr. 4 ) care vor sta la baza alegerii i aplicrii corecte a programului de recuperare: tipul echilibrului n poziia aezat; tipul echilibrului n ortostatism; principalele aspecte patologice care au sau nu impact asupra echilibrului; principalele infirmiti care determin perturbarea echilibrului, n contextul afeciunii de baz a pacientului.
Tabelul nr. 4 - Elementele descriptive principale ale evalurii echilibrului
Echilibrul n poziia aezat

Poate s ating podeaua i s ridice pantoful; poate s pun picior peste picior s se ncale Echilibru dinamic perturbat Se poate ntoarce pe flecare parte, avnd abilitatea de a atinge i a apuca obiectele din jur, hainele pe care le mbrac uor Echilibru dinamic Imposibilitatea realizrii complete a aspectelor anterioare, cu perturbarea derulrilor semnificativ perturbat respectivelor activiti Poate s menin echilibrul pentru cel puin 3 min. far sprijin la nivelul minilor; Echilibru static bun poate s ntoarc capul n fiecare parte, cu meninerea trunchiului stabil Echilibru static perturbat Poate menine echilibrul aproape 5 min. cu sprijin la nivelul mnilor, picioarele aflndu-se n sprijin bipodal; poate ntoarce capul n fiecare pare, cu meninerea trunchiului stabil Echilibru static semnificativ Nu poate sta far ajutor; atingerea pacientului sau micarea sa determin cderea pacientului perturbat Normal Echilibru dinamic bun
Echilibrul n poziia ortostatic

Normal Echilibru dinamic bun Poate menine echilibrul n timp ce ridic o minge de pe podea Echilibru dinamic perturbat Poate menine echilibrul n timp ce ntoarce capul/trunchiul cu sau far ridicarea braelor Echilibru dinamic Imposibilitatea realizrii complete a aspectelor anterioare, far pierderea semnificativ perturbat echilibrului; necesit sprijin la nivelul minilor Echilibru static bun Poate menine poziia far sprijin la nivelul mnilor Echilibru static perturbat Necesit sprijin uni-bilateral la nivelul membrelor superioare pentru meninerea ortostatismului Echilibru static semnificativ Necesit sprijin la nivelul minilor i alte modaliti de asisten pentru meninerea ortostatismului perturbat
Evaluarea pacientului cu perturbri de echilibru se realizeaz etapizat, existnd o varietate de teste, ntruct nu exist un test care s msoare toate componetele echilibrului. Majoritatea testelor/scalelor folosite n evaluarea clinico-funcional a echilibrului precizeaz dac pacientul are sau nu tulburri ale acestui parametru esenial al contolului motor. De cele mai multe ori interpretarea testelor/scalelor pentru echilibru se face n corelaie cu rezultatele altor teste/scale folosite n evaluarea aparatului locomotor (pentru amplitudinea de micare, fora muscular, celelalte componente ale controlului motor), teste obiective, sensibile i cuantificabile.
in
In studiul micrilor s-au nregistrat progrese nsemnate din punct de vedere al mijloacelor de investigaie folosite. Primele ncercri de evaluare i apreciere a echilibrului se bazau pe metode simpliste. Datorit importanei i interesului pe care aceast capacitate motric (echilibrul) a cptat-o pentru cercettori, metodele utilizate n nelegerea sistemului de control al posturii i mijloacele de msurare a echilibrului au evoluat de-a lungul timpului. Evident n acest sens este faptul c, studiile anterioare erau concentrate asupra anormalitilor n balansul de postur (utilizate ca indicatori ai tulburrilor de echilibru), n schimb studiile ulterioare au evoluat n testri mai complexe, de laborator, a rspunsurilor posturale normale n anumite condiii. Pn la mijlocul anilor 1980, testele funcionale de echilibru, au nceput s devin mai remarcabile (Berg, Norman, 1996). Datorit complexitii sistemului de control al posturii, echilibrul poate fi evaluat att la nivel funcional ct i fiziologic. Nivelul funcional poate fi apreciat ntr-un mod mai direct prin testele de performan funcional (pentru mobilitate i capabilitate"). Totui prin acestea nu pot fi detectate dect modificrile majore de echilibru, deci testul este potrivit doar ca un instrument de selectare n identificarea subiecilor care au nevoie de evaluare minuioas. Nivelul fiziologic presupune i msurarea contribuiei componentelor senzoriale, motorii i efectorii. Astfel pentru a realiza o evaluare ct mai minuioas, n prezent s -au creat instrumente electronice/computerizate de apreciere a echilibrului static i dinamic. Acestea par s fie cel mai potrivite pentru cercetare dect pentru situaiile clinice de rutin. Pentru aprecierea echilibrului dinamic, aprecierea funcional pare s fie cel mai rapid test ce poate fi aplicat i nu necesit echipament scump.
91
3. ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII

3.1. Organizarea cercetrii 3.1.1. Ipoteza cercetrii Studiul reaciilor de echilibru n situaii normale i patologice pot determina kinetoterapeutul s ia decizi corecte n vederea optimizrii antrenrii sau reeducrii acestora n toate sferele afeciunilor sistemului nervos central i cu precdere n accidentul vascular cerebral (AVC). ' ^ Pentru optimizarea reeducrii reaciilor de echilibru (n AVC) este necesar dezvoltarea unui instrument" clinic de evaluare i apreciere funcional a echilibrului n poziia aezat. 3.1.2. Obiectivele i sarcinile cercetrii
A
In aceast cercetare, s-a creat un instrument" de evaluare i apreciere funcional a echilibrului n poziia aezat. Acest instrument" a fost proiectat pentru a deservi urmtoarele scopuri: msurarea nivelului funcional (din punct de vedere al echilibrului); monitorizarea progresului funcional; msurarea efectului interveniei kinetice; indicator al recuperare funcionale; evaluare simplificat care s aduc informaii suficiente pentru un diagnostic funcional n vederea instituirii unui program de tratament complet. Att n evaluarea clinic ct i pentru activitatea de cercetare, testul de evaluare a echilibrului ar trebui s fie uor de folosit, s nu necesite un timp ndelungat de aplicare, i de asemenea s fie valid i fidel. Totodat evaluarea reaciilor de echilibru necesit un instrument" de testare care trebuie s fie suficient de sensibil, s ofere informaii despre modificarea calitii performanei motorii. Un obiectiv important n recuperarea neuro-motorie a pacientului hemiplegie este antrenarea la poziii verticale i reeducarea echilibrului, tehnicile de reeducare contribuind fie la reactivarea acestor reacii perturbate fie la recuperarea calitii lor, ceea ce permite micrii voluntare s se exprime ntr-un cadru automat ct mai aproape de cel normal. Redobndirea unei posturi stabile n poziia aezat ct i n ortostatism dup AVC este esenial pentru a obine independena funcional a pacientului. Echilibrul n poziia aezat se afl n centrul reantrenrii micrii normale, i de asemenea i un indicator al recuperare funcionale. Deoarece aproape 60% (P. Davies, 1995; K Bobath, 1981) dintre pacienii care au suferit un AVC sunt capabili s stea n aezat independent n primele etape ale recuperrii, poziia aezat este adesea folosit ca punct de pornire al recuperrii kinetice. Scopul tratamentului n aceast faz iniial este de a-i nva pe pacieni s reacioneze mpotriva gravitaiei ntr-un mod controlat i simetric. Analiza modului n care se realizeaz echilibrul corporal presupune cunoaterea componentelor anatomice, neuro-fiziologice, biomecanice i psihologice ale echilibrului. Echilibrul n poziia aezat necesit integrarea complex a informaiei senzoriale i a capacitilor motrice.
Importana controlului proximal i a activitii trunchiului a fost subliniat ca relevant n toate fazele tratamentului hemiplegiei (P. Davies, 1990). Reeducarea neuro-motorie bazat pe conceptul Bobath a subliniat simetria trunchiului ca esenial n dezvoltarea micrii normale a
93
prilor distale ale corpului. Antrenarea activitii selective a muchilor trunchiului este considerat o condiie necesar pentru controlul tonusului anormal i al reaciilor asociate (P. Davies, 1995; K Bobath, 1981). Simetria trunchiului, selectivitatea micrii i tonusul normal sunt de asemenea componente ale echilibrului normal n poziia aezat. De aceea, tratamentul n poziia aezat implic o gam larg de tehnici, printre care facilitarea alungirii i scurtrii normale a flexorilor laterali ai trunch iului, controlul extensiei gradate a trunchiului i ncurajarea activitii selective a muchilor abdominali (P. Davies, 1990). Prin urmare acest instrument" de evaluare a echilibrului n poziia aezat a fost creat pentru a aprecia reaciile de echilibru din aceast poziia, calitatea micrii i a posturii. 3.2. Desfurarea cercetrii 3.2.1. Aspecte spaio-temporale ale cercetrii In acest studiu au participat 20 pacieni (n =20) ce au suferi un AVC. Ei au fost selectai dintr-un spital de neurologie (Spitalul Clinic de Neurologie nr. 6, Oradea), secia recuperare medical i dintr-un centru de recuperare (Spitalul Clinic de Recuperare Medical, Bile Felix). Pacienii luai n studiu se aflau n stadii diferite ale recuperrii funcionale i erau inclui ntr-un program de kinetoterapie n centrele specializate amintite mai sus. Perioada de desfurare a cercetrii a fost cuprins ntre 15.01 - 30.03. 2004. Cercetarea a fost realizat de ctre un kinetoterapeut (Kl) cu experien i unul nceptor (K2) ce au efectuat testarea echilibrului la toi subiecii selecionai. Pe rnd, n timp ce unul dintre kinetoterapeui efectua testarea cellalt observa i nregistra datele. Ambii kinetoterapeui i -au nregistrat datele separat. 3.2.2. Eantionarea i evaluarea pacienilor cuprini n cercetare Criteriul de selecie a fost aleatoriu, singura condiia impus a fost acceptul pacienilor de a coopera n cadrul studiului. Distribuia pe sexe a celor 20 de pacieni ce au suferit AVC: > 9 brbai; > 11 femei. Vrsta medie a fost de 52 de ani (vrstele au fost cuprinse ntre 36 ani i 68 ani). Pe lng datele personale ale pacienilor, s-au obinut informaii privind localizarea deficitului motor i cnd a avut loc accidentul vascular cerebral. n funcie de deficitul motor determinat de AVC:
>
7 subieci - deficit motor pe hemicorpul stng (3 brbai, 4 femei); > 13 subieci - deficit motor pe hemicorpul drept (6 brbai, 7 femei). Perioada medie de timp ntre momentul injuriei cerebrale i momentul evalurii a fost de 414 zile (9 - 820 zile): > 4 subieci au suferit injuria cerebral cu mai puin de o lun naintea momentului evalurii; > 7 subieci au suferit injuria cerebral ntre 6-8 luni fa de momentul evalurii; > 9 pacieni au suferit injuria cu peste 10 luni fa de momentul evalurii; Evaluarea bolnavului constituie un prim timp deosebit de important al tratamentului kinetic, deoarece permite aprecieri asupra nivelului controlului voluntar al micrii precum i 94
>
asupra rspunsurilor motorii anormale ce interfereaz cu micarea normal (n special modificrile tonice posturale). S-a efectuat o evaluarea global, de apreciere a nivelului funcional al pacienilor, ce a cuprins evaluarea (datele n tabelele 1, 2 i 3): exterocepiei (tactil i dureroas), propriocepiei, kinesteziei, funciei elaborate cortical - limbajul (afazie motorie i senzorial), funciei motorii a membrului superior i inferior, mersului pe o distan de 10 m.
Funcie Funcie senzitiv exterocepie propriocepie kinestezie Funcie cortical afazie motorie afazie senzorial Tipul funciei nemodicat numr de subieci 9 6 7 14 18 % 45% 30% 35% 70% 90% defici t numr de subieci 9 12 11 6 2 netestabil % 45% 60% 55% 30% 10% numr de subieci 2 2 2
-
% 10% 10% 10%

-
Pentru evaluarea clinic funcional a motricitii voluntare a membrului superior i inferior afectate s-au folosit probe segmentare statice: proba Mingazzini, proba braelor ntinse (Fischer), extensia activ a pumnului i dorsiflexia piciorului, iar aprecierea s -a fcut dup amploarea disfunciei astfel: - plegie deficit funcional accentuat sau total disfuncie motorie; - parez > deficit funcional uor sau moderat.
Segment Funcia motorie a membrului superior Proba nemodificat numr de % subieci 2 10% 1 4 2 5% 20% 10% plegie numr de subieci 5 16 8 15 parez numr de subieci 13 3 8 3
% 25% 80% 40% 75%
proba Fischer extensia pumnului Funcia motorie a proba Mingazzini membrului inferior flexia dorsal a piciorului
65% 15% 40% 15%
Categoria 0 - complet dependent (ambulaie imposibil) 1 - dependent modificat (mijloace de asisten i asisten din partea kinetoterapeutului) 2 - independent cu asisten moderat (mijloace de asistent i supraveghere) 3 - independent cu asisten minim (mijloace de asisten) 4 - independen (supraveghere) 5- independen complet
Numrul subieci 3 6 3 3 4 1
de
% 15% 30% 15% 15% 20% 5%
* dup scala pentru locomoie (inclus n Functional Independence Measure)
Din datele evalurii funcionale, care sunt prezentate n tabelele 1-3, se poate observa c aproximativ 2/3 dintre pacieni aveau deficite senzoriale iar. 1/3 prezentau afazie. Majoritatea pacienilor aveau deficite motorii considerabile la nivelul membrelor hemicorpului afectat. Dup cum se poate observa n tabelul 2, doar 2 subieci au putut realiza flexia dorsal a piciorului mpotriva gravitii. Distribuia pacienilor n funcie de capacitatea de locomoie (tabelul 3) indic faptul c dou treimi dintre subieci ori nu erau capabili s mearg, ori necesitau asisten moderat n timpul locomoiei. 3.2.3. Evaluarea reaciilor de echilibru din aezat ca metod de cercetare O retrospectiv a literaturii de specialitate pune n eviden existena unei mari varieti de teste de evaluare a echilibrului, majoritatea fcnd parte din teste de apreciere motric mai vaste (bilanuri funcionale). Toate aceste sub-scale au evaluat abilitatea de a menine poziia aezat cu sau far ajutor, unele n cadrul unei perioade de timp specificate. Evaluarea reaciilor de echilibru prin perturbri/dezechilibrri ale corpului induse extern comport discuii din partea unor autori, aceste perturbri induse manual pot fi dificil de standardizat i pot, de aceea, cauza erori n interpretare (Berg, 1989). Coninutul scalelor existente de evaluare a echilibrului n poziia aezat dup un AVC nu a reflectat suficient posibilitile de aplicare clinic curent i nici nu a oferit detalii suficiente pentru a ndeplini cerinele unui instrument de evaluare relevant pentru kinetoterapeui. De aceea , scopul acestui studiu a fost n primul rnd s realizeze un instrument" de evaluare a echilibrului n poziia aezat, folosind proceduri familiare ale observaie clinice. n al doilea rnd s-a verificat dac rezultatele testului au putut fi reproduse de ctre doi kinetoterapeui. Evaluarea echilibrului n poziia aezat s-a realizat pe baza observrii posturii i a activitii trunchiului n cinci poziii derivate ale poziiei aezat. Durata testului a fost de max. 15 minute. Evaluarea echilibrului sa bazeaz pe o testare informal. Nu este vorba de o testate standard, ci de aprecierea micrilor obinuite sau comandate, a modului de execuie a acestora. Astfel observaia informal va oferi date despre gradul de coordonare a unor micri libere, adic "a bilitatea de a realiza micarea respectiv": cu acuratee; cu precizie; cu utilizarea unui minim de grupe musculare; cu o for adecvat; cu un tonus postural corect; - cu un perfect echilibru. Pentru a realiza un test care s mplineasc cerinele stabilite anterior, s-a fcut o list de probleme obinuite i anormaliti ale echilibrului n poziia aezat dup un AVC, ghidndu -ne dup problemele identificate n aceast situaie de Bobath (1990) i Davies (1994). S-au realizat discuii cu trei kinetoterapeui cu experien n recuperarea neurologic, i observaii clinice detaliate asupra a cinci pacieni (n=5) cu AVC. Pe baza acestor informaii s-a fcut un test preliminar, coninnd 28 de itemi ce implic meninerea de diferite poziii mpotriva gravitaiei i efectuarea de ajustri posturale n timpul micrilor voluntare n cadrul posturii. Au fost de asemenea inclui itemi care apreciau calitatea posturii n poziia aezat i abilitatea de a efectua micri selective ale trunchiului. Dei prin aceti itemi nu se msoar direct echilibrul, am considera c acetia sunt indicatori importani ai tonusului de postur.
95
S-a fcut un studiu pilot la cei 5 pacieni cu AVC, n urma cruia 16 itemi au fost exclui din scal. Au fost exclui toi itemii ce cuprindeau poziia ortostatic i micarea n cadrul
poziiei ortostatice, principalul motiv al eliminrii 1-a constituit faptul c unii dintre itemi necesitau observaie simultan la trei nivele diferite: cap, trunchi i picioare, fapt ce a fot considerat o potenial surs de eroare. De asemenea unii dintre itemi ofereau informaii ce se suprapuneau i de aceea nu au fost selectai. Un alt motiv de excludere a fost lipsa practicabilitii (de exemplu au fost exclui doi itemi care evaluau activitatea selectiv a muchilor abdominali). Cei 12 itemi rmai au n vedere cinci poziii diferite (anexa 1): Aezat (poziia aezat pe pat cu gambele atrnnd la marginea patului, plantele nu ating solul) Aezat (membrele inferioare adduse/ncruciate) Flexia n lateral a trunchiului cu trecere pe antebraul hemiplegie Flexia n lateral a trunchiului cu trecere pe antebraul neafectat Flexia nainte a trunchiului (membrele superioare ndreptate spre sol)
1. 2. 3. 4. 5.
n cadrul poziiilor mai sus menionate s-au notat aspectele privind realizarea posturii i micrii. Totui nu toate au fost obligatoriu urmrite n fiecare poziie (anex 1). Ele includ: > Echilibrul sau abilitatea de a menine o poziie far sprijin mpotriva gravitaiei (itemii IA, 2B, 3A). > Echilibrul n timpul micrii sau abilitatea de a menine echilibrul n timpul efecturii micrilor voluntare, incluznd adducia/ncruciarea membrului inferior neafectat peste cel hemiplegie (itemul 2A) i revenirea dintr-o poziie flectat a trunchiului (itemul 5B). > Calitatea posturii, calitatea de ajustare a posturii este evaluat prin apariia de deviaii de la linia median a corpului (simetria) n planul frontal sau sagital (itemii 1B, 2C, 3B, 4A). > Calitatea micrii sau abilitatea de a efectua extensia trunchiului i flexia n poziia aezat, de a realiza micarea simetric; i abilitatea de a reveni din flexia n lateral a trunchiului pe antebraul neafectat (itemii IC, 4B, 5A). Pentru fiecare dintre aceti itemi s-a realizat o scal ierarhic de 1 sau 2 puncte. Evaluarea calitii micrii sau a simetriei posturii s-a fcut prin diferenierea normalului de anormal. De exemplu, n itemul IC s-a fcut distincie ntre a fi capabil s efectueze micare n mod selectiv (scor 2) sau nu (scor 1). Cnd s-a folosit o scal de 3 puncte, ca la itemul 1B, kinetoterapeutul a trebuit s fac diferena ntre normal (scor 3) i prezena ori a unei anormaliti (scor 2) sau a dou anormaliti (scor 1). Notarea abilitii de a realiza echilibrul n timpul posturii sau a micrii s-a fcut n funcie de necesitatea ajutorului manual/asistenei din partea kinetoterapeutului sau, alternativ, prin observarea posibilei pierderi a echilibrului. Testul s-a efectuat pe o suprafa a crei nlime a putut fi reglat. Evaluarea celor 20 de subieci selecionai a fost realizat de ctre un kinetoterapeut (Kl) cu experien i unul nceptor (K2) ce au efectuat testarea echilibrului pe baza itemilor stabilii. Pe rnd, n timp ce unul dintre kinetoterapeui efectua testarea cellalt observa i nregistra datele. Ambii kinetoterapeui i-au nregistrat datele separat (n anexa 2 este prezentat media scorului fiecrui pacient).
4. ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR

In acest studiu s-a ncercat realizarea unui instrument clinic pentru evaluarea i aprecierea funcional a echilibrului n poziia aezat n cazul pacienilor cu AVC, a calitii posturii i a activitii trunchiului. Dup o testarea iniial realizat la 5 subieci din cei 28 de itemi au fost selectai 12 itemi (anexa 1). Nu toi itemii finali au putut fi parcuri de ctre cei 20 de pacieni participani la studiu, n special, flexia n lateral a trunchiului cu trecere pe antebraul hemiplegie i poziia aezat cu membrele inferioare adduse/ncruciate (membrul inferior neafectat peste cel afectat) nu a fost posibil n unele cazuri (w=3) din cauza durerii la nivelul umrului (n-2, umr subluxat) i micrii limitate la nivelul oldului (w=7, protez de old). n ciuda acestor inconveniente, testul final s -a dovedit a fi un instrument rapid i potrivit pentru a fi folosit n context clinic. Deoarece n acest studiu s-a folosit o scal ordinal, au fost alese statistici far parametri pentru a compara scorurile kinetoterapeuilor. Coeficientul kappa (k) a fost calculat pentru itemii cu o scal de 2 puncte iar pentru itemii cu o scal de 3 puncte s -a folosit kappa cntrit (kw). Semnificaia valorilor lui kappa a fost apreciat prin calcularea coeficientului de corelaie Pearson. Coeficientul kappa (Statistica practic pentru cercetarea medical - 1991, London) permite aprecierea acordului a dou variabile binare care sunt ncercri a 2 indivizi de a aprecia acelai lucru. Kappa este ntotdeauna < 1. Valoarea 1 reprezint acord perfect, iar valori mai mici de 1 reprezint un acord mai puin perfect astfel : mai mic de 0,20 - acord slab 0,21 0,40 - acord satisfctor 0,41 - 0,60 acord moderat 0,61 - 0,80 - acord bun/substanial - 0,80 - 1 - acord foarte bun/aproape perfect Pentru a aprecia acordul intre cei doi kinetoterapeui privind folosirea acestui instrument la pacienii luai n studiu (n=20) folosindu-se coeficientului kappa, s-au obinut rezultate diferite pentru categorii de itemi diferii. n ceea ce privete aprecierea abilitilor pacienilor de a menine echilibru, s -a nregistrat o exactitate apreciabil. Totui, s-a constatat o concordan sczut ntre cei doi kinetoterapeui la itemii privind calitatea performanei. Este necesar revizuirea scalei pentru a mbunti exactitatea i validitatea ei. Valorile k i kw ale celor 12 itemi sunt prezentate n tabelul 4. Pentru primul item (IA) nu s-a putut calcula nici un coeficient kappa pentru c cei doi kinetoterapeui au inclus pacienii n aceeai categorie, adic nici un pacient nu i -a pierdut echilibrul n timpul poziiei aezat. n acest caz, exactitatea a fost descris n acord procentual care a fost de 100% (1). Valorile kappa ale celorlali itemi au variat ntre 0,20 i 1,00. Calculele kappa s-au dovedit semnificative la p<0,05, excepie fcnd itemii 3B i 4B. Unii dintre itemii nu au putut fi aplicai tuturor pacienilor din diverse motive, cum ar fi umrul dureros (n=2) sau proteza de old (/i=7).
40
Landis i iCoch (1977)
97
Tabelul 4. Kappa i kappa cntrit pentru itemii scalari n Item IA echilibru n aezat, meninerea poziiei 20 1B calitatea posturii n aezat 20 IC flexie/extensie trunchi 20 2A echilibru n timpul ncrucirii/adduciei membrelor inferioare 19 2B echilibru cu membrele inferioare ncruciate/adduse, meninerea 19 poziiei 2C calitate posturii, aezat cu membrele inferioare ncruciate/adduse 19 3A echilibru, flexia trunchiului cu trecere pe antebraul hemiplegie 18 3B calitate posturii finale de la 3A 18 4A calitate, flexia trunchiului cu trecere pe antebraul neafectat 20 4B revenirea din poziia final 4A 20 SA calitatea flexiei nainte a trunchiului 19 SB echilibru la revenirea n aezat 19
k, kw
P 0,047 0,008 0,009 0,002 0,037 <0,001 0,138 0,019 0,123 0,002 0,001
a)
kw=0,28 k=0,47 k=0,66 k=0,87 kw=0,36 k=l k=0,29 k=0,20 k=0,65 k=0,64 k=l
Conform valorilor atribuite coeficientului kappa (dup Landis i Koch) scorurile pentru echilibru la revenire n aezat din flexia nainte a trunchiului, membrele superioare ndreptate spre sol (5B), echilibru pentru flexia trunchiului cu trecere pe antebraul hemiplegie (3A) i echilibru cu membrele inferioare ncruciate (2B), au artat un acord aproape perfect ntre cei doi evaluatori (valori cuprinse ntre 0,87 - 1). Patru itemi care au evaluat calitatea posturii (1B, 2C, 3B, 4A) au avut o valoare kappa mai mic de 0,40, ceea ce indic un slab acord (valori cuprinse ntre 0,28 - 0,36). Pentru itemii rmai (IC, 2A, 4B, 5A), s-a observat un acord moderat ctre substanial (valori cuprinse ntre 0,47 - 0,66). S-a efectuat de asemenea i un studiu de exactitate inter -evaluator (ntre cei doi kinetoterapeui), pentru a verifica dac o asemenea scal se poate aplica eficient de ctre doi kinetoterapeui. Analiza rezultatelor diferitelor categorii de itemi, folosind statistica kappa, a prezentat urmtoarele aspecte: Itemii referitori la abilitatea de a menine echilibrul ntr-o anumit poziie (itemii IA, 2B, 3C) au artat un acord aproape perfect ntre cei doi kinetoterapeui (k= 0,82). De asemenea, itemii referitori la meninerea echilibrului n timpul micrii voluntare au putut fi considerai ca de ncredere (itemii 2A, 5B).
A
In ceea ce privete calitatea micrii trunchiului, aceasta a putut fi notat exact de ctre doi kinetoterapeui, din moment ce s-a nregistrat un acord inter-evaluatori moderat pn la substanial (itemii IC, 4B i 5A). Totui, exactitatea era mic pentru cei patru itemi ce evalueaz calitatea aliniamentului de postur (1B, 2C, 3B, 4A). In acest sens s-ar putea da 2 posibile explicaii, privind calitatea echilibrului n aezat (1B) i calitate posturii, aezat cu membrele inferioare ncruciate (2C). n primul rnd, n aceste 2 poziii pacienii prezint deviaii mici de la normal. De aceea anormalitile de aliniament ar putea fi mai greu de detectat, ceea ce ar fi putut cauza inexactiti; n al doilea rnd, kinetoterapeuii au trebuit s observe dou planuri simultan, adic s urmreasc asimetria n planul frontal sau sagital, fapt ce ar fi putut produce i mai multe variabiliti. Rezultate mai bune ar fi putut fi obinute dac aceti itemi ar fi fost separai i s-ar fi fcut o scal de 2 puncte. Ceilali 2 itemi ce evalueaz calitatea posturii au necesitat detectarea alungirii normale sau anormale a trunchiului n timpul flexiei n lateral a trunchiului (3B i 4A). Exactitatea sczut pentru aceti itemi indic o diferen de percepie ntre cei 2 kinetoterapeii despre ceea ce nseamn normal cu toate c au fost date detalii n ceea ce privete reaciile de postur normale i anormale. Ilustraii detaliate, adugate la criteriile de notare, ar putea ameliora aceast problem de apreciere a acestor
A
itemi. O alt explicaie ar putea fi diferena de experien clinic i abilitile observaionale a le kinetoterapeuilor implicat, unul fiind nceptor, cellalt cu experien.
Pe scurt, se pare ci reproducerea acelorai rezultate de la un kinetoterapeut la cellalt a fost posibil n cazul msurrii echilibrului static sau dinamic n poziia aezat. Acest lucru nu este surprinztor, pentru ci pierderea echilibrului este un evide nt criteriu de notare. Itemii care evalueaz calitatea posturii, au nregistrat o exactitate inter-evaluatori sczut. Astfel se pune ntrebarea: oare calitatea performanei motorie, att de important n tratamentul neurologic, are parte de o msurare obiectivi?
99
5. CONCLUZII I PROPUNERI
Reeducarea reaciilor de echilibru necesit un studiu atent pentru c ameliorare a perturbrilor acestor reacii este o parte esenial a programului kinetic. O rectigare rapid a echilibrului n poziia aezat crete contiina bilateralitii, a poziiei n spaiu a corpului important n special pentru cei cu neglijare unilateral spaial i cu sensibilitate kinestezic diminuat. Studiul de fa ilustreaz sarcina dificil i provocatoare a kinetoterapeuilor de a crea un instrument de evaluare a echilibrului cu relevan clinic. Principalul obiectiv al acestui studiu a fost s realizeze un test calitativ de evaluare a echilibrului n poziia aezat la pacienii hemiplegiei. Analiza echilibrului n aezat const n observarea capacitii de meninere a acestei poziii, a aliniamentului corpului, respectiv capacitatea pacientului de a se adapta la micrile membrelor, trunchiului i capului cnd sunt efectuate diferite activiti motorii. S-a construit o scal de 12 itemi care s-a dovedit a fi uor de folosit n activitatea practic. Totui trebuie verificat dac itemii selectai sunt valizi sau potrivii pentru pacieni n stadii diferite de recuperare neuro-motorie, n special n faza acut (n studiu fiind cuprini doar 4 subieci ce se aflau n faza acut). Al doilea obiectiv al acestui studiu a fost s determine acordul intre cei doi kinetoterapeui cu privire la scala utilizat, lucru ce s-a dovedit a fi satisfctor, excepie fcnd itemii care noteaz calitatea posturii. Aprecierile funcionale ale echilibrului asigur informaii despre abilitatea subiecilor de a funciona" independent, ele sunt utile n selecionarea instrumentelor pentru identificarea subiecilor care necesit o evaluare a echilibrului mai minuioas. Totui cnd sunt necesare informaii suplimentare, este necesar un test de apreciere a echilibrului, care monitorizeaz modificrile mici n abilitatea subiectului de a-i menine echilibrul. Cnd se alege unul din numeroasele teste disponibile de apreciere a echilibrului, trebuie s se ia n considerare provocarea" pe care o reprezint testul asupra pacientului i necesitatea unui test dinamic. Din studiul literaturii de specialitate reiese c cele mai favorabile teste de evaluare a echilibrului par s fie platformele de for (statice sau dinamice) ce ofer informaii despre mai multe componente ale sistemului de control al posturii, detectnd modificri minore n abilitatea subiectului de a-i menine echilibrul.
A
In aceast etap a studiului ar fi prea devreme s considerm acest instrument ca fiind gata pentru o cercetare de amploare. Cercetarea trebuie continuat pentru a mbunti exactitatea scalei. Se recomand a nu se lsa deoparte itemii mai puin exaci. S-ar putea pierde informaii clinice valoroase, care deja au fost reduse la minim n timpul testrii preliminare. Cercetarea ulterioar ar trebui s stabileasc dac exactitatea se va mbunti odat ce itemii care evalueaz calitatea posturii sunt modificai n modul sugerat anterior. De asemenea, pentru a determina dac experiena clinic afecteaz exactitatea inter-evaluatori, este nevoie de a solicita mai muli kinetoterapeui cu experiene clinice diferite. Cu toate c datele clinice ale pacienilor participani au artat n general o varietate mare a acestora din punct de vedere al stadiului de recuperare neuro-motorie, se pare c numai 4 pacieni n faza acut au fost inclui n studiu; pacienii aflai n faza acut cu probleme de percepie sunt mai predispui la anormaliti de postur. Acest lucru ar oferi o imagine mai clar dac itemii sunt semnificativi pentru pacieni n toate etapele de recuperare dup un AVC. n acest studiu, toi pacienii au fost capabili s-i menin poziia normal aezat far pierderea echilibrului i majoritatea aveau echilibru n poziia aezat cu membrele inferioare adduse/ncruciate.
< c
A VEXA 1 - Scala de evaluare i apreciere funcional a echilibrului Item Poziia de testare Criterii de apreciere Aezat pe pat cu gambele atrnnd la marginea 1 Aezat patului, plantele n afara suprafeei de sprijin Meninerea poziiei aezat independent, far pierderea IA Echilibrul echilibrului, min. 60 sec. Pierderea echilibrului dup .. sec. 1B Calitatea posturii Postur simetric n plan sagital i frontal Postur asimetric, ncrcare parial a coapsei afectate, flexia lateral sau retracia/rotaia trunchiului de partea afectat Postur foarte asimetric, ncrcare doar a coapsei neafectate, flexia lateral sau retracia/rotaia trunchiului de partea afectat flexiei i extensiei Poate realiza flexia sau extensia trunchiului (flexia IC Calitatea trunchiului (KT. homolateral i n trunchiului cu flexia gambei, capul extins; extensia spatele pacientului, MS meninut n trunchiului cu extensia gambei i flexia capului) extensie i RE, pumnul n extensie) Nu poate realiza flexia sau extensia selectiv 2 Aezat cu membrele inferioare Membrele inferioare adduse/ncruciate (membrul ncruciate inferior neafectat peste cel afectat) 2A Echilibrul n timpul ncruciate Ml Se realizeaz micarea iar pierderea echilibrului Se pierde echilibrul n timpul ncrucirii Ml 2B Meninerea poziiei cu membrele Aezat ncruciat independent far pierderea inferioare ncruciate echilibrului, cu meninerea poziiei min. 60 sec. Pierderea echilibrului dup .. .sec 2C Cglitgteg posturii Postur simetric n plan frontal i sagital Postur asimetric, flexie lateral spre partea afectat sau rotaia/retracia trunchiului Postur foarte asimetric, flexie lateral spre partea afectat sau rotaia/retracia trunchiului 3 Flexia n lateral a trunchiului cu KT. poate ghida pacientul dac este nevoie trecere pe antebraul afectat 3A Echilibrul Meninerea poziiei independent Necesit ajutorul KT pentru meninerea poziiei Elongarea normal a prii afectate i scurtarea prii 3B Cglitgteg posturii neafectate Elongare i scurtare anormal Flexia n lateral a trunchiului cu 4 trecere pe antebraul neafectat Elongarea normal a prii neafectate i scurtarea 4A Calitatea posturii prii afectate Elongare i scurtare anormal 4B Abilitatea de a reveni n poziia Revenire independent aezat Necesit ajutorul KT. pentru a ajunge n poziia aezat Flexia nainte a trunchiului (minile se ndreapt spre sol) 5A Calitatea flexiei Flexie realizat simetric Flexie realizat asimetric 5B Echilibrul la revenire n aezat Este capabil s revin n aezat independent Necesit ajutorul KT. pentru a reveni n aezat 5
Scor
2 1 3 2 1 2 1
2 1 2 1 3 2 1
2 1 2 1
2 1 2 1
2 1 2 1
ANEXA 2 - Media scorul pentru itemii evaluai Pacient N.A. T,I. LP. S.I. T.I. M.S. LM. G.A. TA. P.A. L.M. E.F. U.A. MV. T.C. DA. C.L HM. T.F. V.M. Itemi IA-SB IA-SB IA-5B IA, 1B, IC, 4A, 4B 1A-5B IA-SB 1A-5B IA. IB, 1C,2A,2B,2C,4 A,4B,5 A,5B 1A-5B IA -5B 1A-5B 1A-5B IA-SB 1A-5B IA-SB 1 A, 1B, 1 C,2A,2B,2C,4A,4B,5 A.5B IA-5B IA - SB IA -5B 1A-5B Media scorului - K1 2.1 1,9 1.4 1.7 1.9 2 1.9 1,9 1,6 1.7 1,3 1,5 1,9 1,8 1,6 2.1 1.7 1,8 1.9 Media scorului - K2 1,9 2 1-5 1.9 1,8 1.6 1,8 1.8 1,7 1,7 1,9 1.1 1,7 1.7 2 1,8 2 1,6 1.5 1,6
BIBLIOGRAFIE
1. BOBATH B. (1990): Evglugtion and Treatment of Adult Hemiplegia, Third Edition, London. 2. BROWNE J. E., O'HARE N.J. (2001): Rewiew of the Different Methods to Assessing the Standing Balance, Physiotherapy, vol. 89, nr. 9, p. 489-495. 3. CARR J., SHEPHERD R. (2002): Neurological Rehabilitation - Optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Oxford. 4. CHINO N., MELVIN J. (1996): Functional Evaluation of Stroke Patients, Springer-Verlag, Tokio. 5. CORDUN M. (1999): Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti. 6. DAVIES P. (1994): Steps to Follow, Retraining of Balance Reaction in Sitting and Standing, Springer- Verlag. 7. DI FABIO (1997): New Perspectives on Balance, Physical Therapy, p. 69-73. 8. ELLASSON S., PRENSKY A. (1974): Neurological Pathophysiology, New York, Oxford University Press. 9. EPURAN, M. (2002): Motricitate i psihism, fascicola 2, Editura Universitii din Oradea. 10. GROSU E. F. (2002): Psihomotricitate i gimnastica educativ, Editura G.M.I., Cluj-Napoca. 11. HORAK F., HENRY S. (1997): Postural Perturbation: Insights forTreatment of Balance Disorders, Physical Therapy. 12. KISS I. (1985): Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, caiet documentar, Editura Medical, Bucureti. 13. KISS I. (1999): Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Editura Medical, Bucureti. 14. LANDIS J. R., KOKH G.G. (1977): The Measurement of Observer Agreeament for Categorical Dgtg, Biometrics, 33, p. 159-174. 15. MANNO R. (1996): Bgzele teoretice gle gntrengmentului sportiv, Sportul de performan 371-374, uz intern, Bucureti. 16. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale practicrii exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii Oradea. 17. MATEI C. (2003): Sistemul evaluativ al echilibrului, referat nr. 1, studii doctorale, Academia Naional de Educaie Fizic i Sport, Bucureti. 18. MATEI C. (2003): Retrospectiv a diferitelor metode de evaluare a echilibrului, lucrare prezentat la al IV Congres Naional de Kinetoterapi, 20-23 Noiembrie 2003, Bucureti. 19. MRGRIT M., MRGRIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperrii bolnavilor neurologici, Editura Universitii din Oradea. 20. NEME A. (2001): Metode de exploatare i evaluare n kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timioara. 21. O'SULLIVAN S., SCHMITZ T. (1988): Physical Rehabilitation - Assessment and Treatment, F.A. Davis Company, Philadelphia. 22. PENDRETTI W., EARLY B. (2001): Occupational Therapy - Practice Skills for Physical Dysfunction, Mosby. 23. ROBNESCU N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti. 24. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura Medical, Bucureti. 25. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, Editura Medical, Bucureti. 26. SCHMIDT R. (2000): Motor Control and Learning, Third edition, New York. 27. STNESCU M. (2002): Strategii de nvare motric prin imitaie, Editura Semne, Bucureti. 28. SULLIVAN P., MARKOS P. (1982): An Integrated Approach to Therapeutic Execices - Teoretic and Clinical Applicgtion, Reston, Virginia.
29. TOM AS G. R. (1996): Metodologig cercetrii n activitatea fizic, Sportul de performan, Centrul de cercetri pentru probleme de sport 375-377, uz intern, Bucureti. 30. WALLANCE S. (1998): After Strok - Enhancing Quality of Life, The Haworth Press.
Tehnicile F.N.P n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale Vasile Pncotan
- Vasile PNCOTAN-
105
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale Vasile Pncotan
ABREVIE RI
Abd - Abducie Add - Adducie BA - Bilateral asimetric BAR - Bilateral asimetric reciproc BSR - Bilateral simetric reciproc C - Cervical CIS - Contracie izometric n zona scurtat CR - Contracie repetat D - Dorsal DD - Decubit dorsal Diag - Diagonal Ex - Exerciiu IL - Inversare lent ILO - Inversare lent cu opunere IR - Iniiere ritmic IzA - Izometrie alternant Kt - Kinetoterapeut MARO - Micarea activ de relaxare - opunere MI - Membrul inferior MS - Membrul superior PR - Progresie cu rezisten RC - Relaxare-contracie RO - Relaxare-opunere RR - Rotaie ritmic SI - Secvenialitate de ntrire
SN - Secvenialitate normal SNC - Sistemul nervos central SR - Stabilizare ritmic
1. INTRODUCERE
De-a lungul timpului, n decursul evoluiei terapiei prin micare au fost imaginate i exersate un numr imens de tipuri de exerciii care inteau refacerea funciilor aparatului locomotor afectat n capacitile sale funcionale de unele elemente de degenerescen (uzur) pentru a-i putea relua i exercita funciile sale de baz. Unele din aceste exerciii au urmrit o logic fundamentat pe principii anatomo- fiziologice, altele urmrind o logic bazat pe principii terapeutice. Toate, ns, au fost raportate la nivelul cunotinelor medicale specifice perioadelor istorice n care au fost concepute. Ulterior tiina medical a selectat i recomandat doar acele exerciii care au ndeplinit cel puin criteriul eficienei lor.
A
I I
In epoca modern medicina a ncercat s ordoneze acest conglomerat de cunotine motenite clasificndu-le dup criterii tiinifice n: tehnici, exerciii, metode i metodologii. 1.1. Precizri noionale Tehnica de lucru. Este considerat alfabetul terapiei prin micare. Se poate face o analogie ilustrativ intre literele care alctuiesc cuvintele i tehnicile de lucru care compun exerciiile. Exemplu: contracia muscular (izotonic sau izometric) este considerat o tehnic de lucru. Exerciiul se bazeaz pe una sau mai multe din aceste tehnici, n plus el avnd o form definit, ceea ce nseamn poziie de pornire, micarea segmentelor, poziie final, timpi, d ozare etc. Exerciiul fizic. Se definete ca o suit de tehnici de lucru mbinate logic cu scopul obinerii efectelor dorite, fie de ordin profilactic, terapeutic sau de recuperare. Desigur, exerciiul fizic, n forma i desfurarea sa, cu dozajul de efort ce i s-a recomandat, poate fi orientat spre diferite domenii de activitate: nvmnt (scop didactic), instrucie militar (scop aplicativ), sport fie de mase fie de performan (scop emulativ i de performan).
A
In medicina fizic exerciiul fizic este definit ca fiind o activitate static i/sau dinamic, executat i repetat n mod intenionat, logic i sistematic, n limite anatomo -funcionale normale n vederea obinerii unor efecte terapeutice pentru organismul uman . Cele mai evidente efecte de ordin terapeutic i funcional se remarc tot la nivelul aparatului locomotor, dei exerciiul fizic poate fi util i altor aparate i sisteme ale organismului. n general ele urmresc antrenarea, dezvoltarea i mbuntirea funciilor de micare (precum i acelea care susin micarea), refacerea, recuperarea i reeducarea celor afectate de diferite suferine i disabiliti, precum i ntreinerea tuturor acestora n limitele unor parametri normali sau cel puin funcionali ai aparatului locomotor, totodat i a celorlalte aparate i sisteme ale ntregului organism. Unele exerciii, printr-o repetare, perfecionare i standardizare (caracteristici definitorii ale exerciiului fizic), devin procedee". Acestea nu sunt altceva dec t modul particular de exprimare al unui exerciiu fizic. Exemplu: oricare din diagonalele" metodei Kabat, pentru membrul superior, poate fi efectuat ntr-un mod particular, personal, n funcie de scopul concret urmrit de kinetoterapeut. Executarea unei diagonale" este de fapt un exerciiu, dar executarea ei ntr-un mod particular devine procedeu.
1
Drgan 1. i colab. (1981): Cultura fizic medical, Editura Sport-Turism, Bucureti.
107
Metoda. Este noiunea care nglobeaz tehnicile de lucru n exerciii (inclusiv n forma lor particular) i exerciiile ntr-o form logic i organizat pentru ndeplinirea unui anumit obiectiv kinetic. Exemplu: diagonalele" pentru membrele superioare, ale trunchiului superior sau chiar ale capului, executate cu scopul facilitrii neuro-proprioceptive, pentru refacerea forei i coordonrii; diagonalele" trunchiului inferior, ale membrelor inferioare, avnd acelai scop constituie o metod; binecunoscuta metod Kabat". Desigur aceast metod a fost conceput pentru afeciunile neurologice centrale i periferice, dar ea poate fi folosit chiar i n afeciunile reumatice sau posttraumatice cu un nivel nalt de eficien. Putem meniona i alte metode care, n general, poart numele celui care a fundamentat -o: metoda Bobath, metoda Kenny, metoda Tardieu, metoda Frenkel etc. Metodologie. Ca un ultim termen, cu un grad de generalizare mai mare, avem ceea ce se numete n mod curent metodologie. Se impune acest termen, deoarece tratamentul kinetic n diferitele afeciuni reumatismale ale aparatului locomotor (i nu numai) nu ine numai de tehnici, exerciii i metode, ci de o ntreag gam de alte acte kinetice cum ar fi: imobilizri, poziionri, combinaii de tehnici, exerciii, metode, tehnici de evaluare i mijloace de investigare, ceea ce ne ndreptete s vorbim despre o ntreag metodologie n scopul atingerii obiectivelor tratamentului kinetic. Desigur aceste precizri noionale sunt necesare mai ales din punct de vedere teoretic i didactic. n realitate utilizarea lor depinde de profesionalismul i strategia echipei medicale de recuperatori. 1.2. Avantajele recuperrii kinetice n reumatologie Recuperarea", ca termen utilizat n medicin, nseamn un ntreg domeniu de activitate educaional, social, profesional prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a unei capaciti funcionale pierdute n urma unei boli sau traumatism, precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care s asigure pacientului posibilitatea relurii activitii profesionale i de autoservire, respectiv o via independent n abilitile sale, precum i din punct de vedere economic i social. Bolile reumatismale au un procent mare de morbiditate, prin marea lor frecven, prin urmrile sociale i economice i, mai ales, prin invaliditile grave ce le genereaz. Din acest motiv exist o preocupare continu n lumea medical pentru gsirea unor scheme de tratament aplicabile pe termen lung far riscul unor efecte secundare nocive. Kinetoterapia a cunoscut n ultimele 3-4 decenii un drum ascendent n acest sens. Tratamentul kinetic n afeciunile reumatismale nseamn utilizarea tehnicilor, exerciiilor i procedeelor, metodelor i metodologiilor kinetice, ca cele mai fiziologice" mijloace de tratament nenocive, ieftine i accesibile oferind, totodat, satisfacii maxime, att ca eficien terapeutica la nivelul aparatului locomotor, a altor aparate i sisteme, ct i pe plan psihic prin impactul acestora asupra tonusului psihic i a dorinei de vindecare sau reabilitare. De aceea kinetoterapia se impune n continuare tot mai mult ca metod i metodologie n tratamentul kinetic al acestui gen de afeciuni. Avantajele tratamentului kinetic n reumatologie sunt strns legate de efectele exerciiului fizic asupra organismului, precum i de posibilitatea ndeplinirii unor obiective concrete ce nu pot fi realizate altfel dect prin mijloacele specifice kinetoterapiei (mijloacele mai sus menionate). : , , n acest sens este ilustrativ ordonarea acestor efecte conform tabelului urmtor:
42 Nica Adriana Sarah (1998): Compendiu de medicin fizic i recuperare, Editura universitar Carol Davila", Bucureti. 43 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Editura AXA, Bucureti.
OBIECTIVE a. Morfologice
EFECTE 1. Favorizarea proceselor de cretere i dezvoltare fizic; 2. Prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului; 3. Corectarea atitudinilor i deficienelor corpului. 1. Creterea capacitilor generale de efort; b. Funcionale 2. Creterea capacitii funcionale a aparatului cardiovascular, 3. Creterea capacitii funcionale a aparatului respirator; 4. Creterea capacitii funcionale a aparatului locomotor (amplitudini articulare, proprieti musculare); 5. Creterea capacitii funcionale a celorlalte aparate i sisteme ale corpului. 1. Dezvoltarea capacitii de dezvoltare fizic (muscular, funcional) i psihic; c. Neuropsihice 2. Dezvoltarea capacitilor coordinative; 3. Dezvoltarea capacitilor de dezvoltare motric, a expresivitii i cursivitii micrilor. d. Social educaionale 1. Favorizarea integrrii sau reintegrrii in grupurile sociale (familie, colectiv de munc, echip, etc.); 2. Formarea obinuinei de a practica sistematic exerciiile fizice in scop profilactic i terapeutic; 3. Formarea reflexului de atitudine corect a corpului.
Aceste efecte specifice mijloacelor tratamentului kinetic constituie motivaia cea mai solid pentru recomandarea i promovarea kinetoterapiei, iar kinetologia, mpreun cu celelalte tiine medicale au sarcina de a valorifica la un nivel superior, pe baze tiinifice experiena ctigat n timp, cu att mai mult cu ct n viaa contemporan sunt prezente la nivelul a paratului locomotor o serie de afeciuni ce se datoreaz fie unei activiti fizice srace (sedentarism) fie unilaterale ceea ce ndreptete ca acest domeniu s dobndeasc valene specifice att n profilaxia primar i secundar ct i n terapia multor afeciuni reumatismale posttraumatice, neurologice etc. Particularitile tratamentului kinetic, cu toate valenele sale, n comparaie cu alte terapii, sunt: naturaleea exerciiilor, participarea activ a pacientului la propria sa vindecare, efectul trofic al micrii, efectul simptomatic, creterea tonusului si a echilibrrii psihice a pacientului, capacitatea concret de integrare si inserie social a pacientului, posibilitatea de a organiza, conduce si monitoriza pe baze tiinifice, experimentale a tratamentului kinetic, disponibilitatea aproape nelimitat de aplicare, posibilitatea permanent de evaluare si reevaluare a capacitii de micare simultan cu aplicarea programului kinetic.
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti.
109
2. PROBLEMATICA AFECIUNILOR REUMATICE
DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Afeciunile degenerative ale aparatului locomotor, cu componentele sale: sistemul osos, articular i muscular, precum i toate celelalte sunt extrem de frecvente i au un impact major asupra strii de sntate a individului, asupra calitii vieii sale, ceea ce implic eforturi deosebite att din partea familiei ct i din partea societii. 2.1. Degenerri i deformri la nivelul esutului osos n aceast privin trebuie s menionm un lucru foarte important: forma i structura unui os sunt determinate de solicitrile mecanice ce se exercit asupra lui (legea Wolf - Delpche). Structura sa este influenat de dou coordonate eseniale: volum minim n condiii de rezisten maxim.45 Dezvoltarea i funcionarea osului este permanent influenat i modelat de necesitatea mecanic de susinere a organismului n repaus i micare. Cu alte cuvinte, osul prin lipsa de solicitare mecanic sau prin insuficiena acestora duce la modificri i degenerri n structura i rezistena sa. Osteoporoza. Este un sindrom anatomo-radiologico-clinic caracterizat prin rrirea traveelor de esut osos, fie n cel spongios fie n corticala lui. Manifestrile cele mai severe la nivelul coloanei vertebrale se instaleaz n corpii vertebrali, care-i pierd densitatea osoas, crend condiii favorabile de deformare a vertebrelor i deci a ntregii coloane.46 Osteoporoza face parte din rndul afeciunilor reumatice ale sistemului osos cu substrat metabolic i afecteaz mai ales persoanele sedentare de vrsta a treia. Morbiditatea pe care osteoporoza o genereaz prin tasrile vertebrale la nivelul corpilor vertebrali, prin fragilitatea oaselor i vulnerabilitatea lor la solicitri mecanice chiar de intensitate medie, impune ca stabilirea diagnosticului (previzibil la asemenea persoane) s fie pus naintea apariiei unor consecine severe (fracturi, deformri) i iniierea unui tratament simptomatic; monitorizarea pacientului i cuprinderea lui ntr-un program kinetic adecvat. Clasificarea tipurilor de osteoporoz 47 Din punct de vedere fiziopatologic putem clasifica osteoporozele astfel: Osteoporoz difuz primar: Osteoporoz postclimax; Osteoporoz de involuie. Osteoporoz difuz secundar: Osteoporoz endocrin indus de glucocorticosteroizi (hipertiroidism, hipogonadism); Osteoporoza nutriional; Osteoporoza postmalabsorbie; Osteoporoz postimobilizare prelungit. Osteoporoze localizate: Osteoporoz ce rezult din boli reumatismale inflamatorii cronice (poliartrita reumatoid); Osteoporoz ce rezult din boli maligne (leucemia); Osteoporoz consecin a altor boli (boala Paget).
45 46 47 Nica Adriana Sarah, op. cit., p. 22. ueanu . i colab. (1972): Clinica i tratamentul bolilor reumatice. Editura Medical, Bucureti. Creu Antoaneta (2003): Ghid clinic i terapeutic fizical-kinetic n bolile reumatice, Editura Bren, Bucureti.
Osteoftoza. Este o boal reumatismal a esutului osos ce apare ca urmare a uzurii cartilajului articular i const din modificri osoase la nivelul spaiilor intervertebrale cu depunere de substan osoas, de obicei n formaiuni mici i ascuite. Aceste depuneri au loc mai ales la marginea corpilor vertebrali, ndeosebi anterior i lateral fa de acetia. Osteofitele (denumirea ace stor formaiuni) se formeaz cu predilecie la nivelul locului de inserie a inelului fibros a discului intervertebral, printr-o aciune de ndeprtare a periostului n acel loc de pe corticala marginii corpului vertebral atacat, n locul de unire a acestuia cu discul intervertebral a crui margine se bombeaz. Dimensiunile osteofitelor sunt de ordinul a 2 - 4 mm, dar uneori sunt surprinztor de mari, existnd pericolul fuzionrii lor, formnd puni osoase la nivelul marginilor anterioare i/sau laterale a spaiului intervertebral. Forma extrem a acestor tipuri de modificri a fost descris de medicii francezi Forestier i Querol, denumind-o hiperosteoz anchilozant senil.48 Osteomalacia. Este o form de reumatism degenerativ cu substrat metabolic, pro duce deformri osoase i are cauze de malabsorbie a unor substane minerale sau deficitul acestora n alimentaie. n general este vorba de carena vitaminei D sau perturbarea metabolismului acesteia; mai rar pierderi renale ale fosforului din organism. Toate aceste cauze determin o exagerare generalizat a consistenei osoase i deformri ale scheletului. Aceast boal este mai des ntlnit la femeile care au avut sarcini multiple sau la persoane cu imobilizri la pat prelungite, mai rar la persoane cu regim exclusiv vegetarian. Pacienii care prezint formele de suferin ale acestei boli la nivelul coloanei vertebrale au modificri grave, mai ales la nivel dorso-lombar, prin tergerea curburii lombare, inversarea ei, ncurbarea accentuat a spatelui (cifoz pe toat lungimea coloanei dorso-lomabare), precum i modificri ale toracelui care ia forma de clopot. In formele grave aceast boal d o mare fragilitate a oaselor i deci fisuri, fracturi, mai ales la nivelul oaselor mari ale bazinului i al femurului (colul femural). Boala Paget. Aceast boal este cunoscut i sub numele de osteit deformant. Substratul patologic al acestei boli este determinat de perturbri ale metabolismului calciului i este specific vrstei a treia; se cunosc ns i cazuri la persoane tinere. Se prezint ca o hipertrofie deformant a scheletului, mai ales a oaselor lungi i a cutiei craniene. La nivelul coloanei vertebrale produce diferite deformaii, n mod deosebit cifoze i scolioze ireductibile. Morfologic vertebrele apar mult aplatizate vertical, lrgite transversal i anteroposterior, aa numit vertebr n cadru". 9 Alt modificare la nivelul coloanei este aa numita vertebr de filde", datorit luciului ei ca urmare a unui proces de condensare osoas. La nivelul oaselor lungi ale membrelor produce: coxa-vara (prin deformarea femurului), genu-varum i tibie ncovoiat (n parantez"). Artritele tuberculoase (morbul Pott). Dei incidena tuberculozei pulmonare n lume este n scdere, totui procentul de manifestri extrapulmonare a infeciei cu bacilul Koch, nu urmeaz un parcurs descendent, direct proporional cu tuberculoza. Dintre toate prile componente ale scheletului, partea cea mai afectat este coloana vertebral, n mod deosebit segmentul toraco-lombar, iar la nivelul vertebrei mai ales partea anterioar a corpului. Infecia invadeaz spaiul discal determinnd ngustarea lui i deci prbuirea anterioar a lor ceea ce duce la accentuarea patologic a cifozei dorsale. Avnd n vedere c este o boal infecioas cu reacie pozitiv la tuberculin, medicului reumatolog i revine un rol secundar, el intervine numai dup ce boala a fost vindecat din punct
49
Duu Al., Boloiu H.D. (1978): Reumatologie clinic, Editura Dacia, Cluj Napoca. Idem, ibidem, p. 516.
111
de vedere infecios. Rolul kinetoterapiei prin tehnicile sale anakinetice i kinetice este important in recuperare i reabilitare. Boala Scheuerraan. Aceast boal mai este cunoscut i sub denumirile: osteocondrit vertebral, cifoz dorsal juvenil sau epifbriti vertebrali de cretere. Boala produce o distrofie de cretere ce se manifest prin leziuni ale platourilor ver tebrale cu hernierea nucleului pulpos n interiorul discului vertebral, afecteaz esutul spongios i formeaz nite nodoziti denumite ,,noduli Schmorl". Dezechilibrarea coloanei produs n urma acestor alterri va produce o ntindere a ligamentului galben i o alungire a muchilor paravertebrali, odat cu apariia durerii. Puseurile de cretere i atitudinea cifotic, hipotonia muchilor paravertebrali sunt principalii factori care contribuie la agravarea deformrilor. Boala Hodgkin. Este o boal a sngelui - o Fig. 1. Nodul Schmorl (Reprodus limfogranulomatoz cu localizare periostal. Afecteaz n mod dup& Dumitru Dumitru, Ghid de deosebit osul stern - manubriul i corpul sternal dar i coloana reeducare funcional, pag. 110) vertebral, bazinul i femurul. La nivelul coloanei vertebrale apar de cel mai multe ori zone lacunare (carii osteolitice) determinnd prbuiri vertebrale, discul ns rmne intact. Reumatismul psihogen. Aceast form de suferin reumatic este o expresie scheletal a dereglrii funcionale a S.N.C., determinat de stri nervoase, tensionate i stresuri variate i persistente. Aceast boal provoac dureri vertebrale mai ales n zona dorsal i sacro-coccigian. Durerile se asociaz cu contracturi musculare n zona sacrolombar, cu tulburri statice i deformarea (cuneiformizarea) corpilor vertebrali. 2.2. Leziuni i deformri la nivelul segmentului motor al coloanei vertebrale Desigur coloana vertebral, ncepnd cu articulaia atlanto-occipital i pn la articulaiile fixe ale coccisului, prezint mai multe tipuri de articulaii (mobile i fixe) specifice fiecrui segment. Afeciunile reumatismale degenerative vizeaz n mod preponderent anumite articulaii mobile. Acestea sunt: - articulaiile dintre 2 corpi vertebrali; - articulaiile dintre apofizele articulare; - articulaiile dintre apofizele transverse i spinoase; - articulaiile dintre lamele vertebrale. Componentele articulare frecvent afectate sunt: - cartilajul articular; - capsula articular; - discul intervertebral; - ligamentele articulare.
10
Dumitru D. (I98I): Ghid de recuperare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti. Suacanu S *i colab.. op cita p. 241
2.2.1. Segmentul de micare sau motosegmentul, ca unitate morfofuncional a coloanei vertebrale
Hv
a*
Medicul german Junghanns H., prin anii '60, a studiat coloana vertebral cu mult atenie i a ajuns la concluzia c cele dou funcii ale ei: mobilitatea i stabilitatea, au la baz unitatea morfofuncional numit segmentul de micare" sau motosegmentul" n cadrul cruia conlucreaz doi corpi vertebrali suprapui, discul intervertebral dintre aceti doi corpi i aparatul musculo- ligamentar.52 Corpul vertebral. Este poriunea cea mai voluminoas a vertebrei, reprezentnd un segment de cilindru plin cu substan osoas spongioas. El prezint dou fee, una superioar i alta inferioar, acoperite cu cartilaj, precum i o circumferin. Aceasta are o poriune anterioar ce se Fig. 2. Redarea schematic a dou motosegmente consecutive ntinde ntre cei doi pediculi ai arcului vertebral i o 1. Seciune prin D.I.V. nucleul pulpos; poriune posterioar care mrginete gaura vertebrei, 2. Articulaia apofizar; formnd peretele anterior al acesteia. 3. Inelul fibros;
4. Ligamentul longitudinal ventral; 5. Ligamentul longitudinal dorsal; In funcie de nivelul la care se afl vertebra, 6. Ligamentul interspinal; corpul ei este mai mult sau mai puin voluminos. Astfel, 7. Muchiul interspinos. la nivel cervical, corpii vertebrali sunt mai mici, ceva (figura este reprodus dup Diaconescu N. i mai mari n regiunea toracal i cei mai voluminoi n colab., Coloana vertebral, pag. 145)
A
regiunea lombar. Dimensiunile lor sunt date de solicitrile mecanice ce se exercit pe vertical aupra lor] Privii din profil corpii vertebrali prezint mici diferene de nlime ntre partea lor anterioar i cea posterioar, sunt diferene normale i sunt date de curbura fiziologic a segmentului din coloana vertebral din care face parte. Gurile de conjugare. Rezult din suprapunerea a doi corpi vertebrali i se afl n partea posterolatelar a lor. Prin aceste guri de conjugare ies din canalul vertebral perechile de nervi spinali. Discul intervertebral Este componenta cea mai important a segmentului motor. Discul condiioneaz n cea mai mare msur funcionalitatea (mobilitatea) acestui segment. Fcnd o comparaie ntre o articulaie clasic i un disc intervertebral vom constata c discul ofer att cavitatea articular (nucleul pulpos) ct i aparatul ligamentar (inelul fibros), iar plcile cartilaginoase ale corpilor vertebrali ar reprezenta cartilajele articulare.
52
Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H.J. (1977): Coloana vertebral, Editura Medical, Bucureti.
113
1. Nucleu pulpos Fig. 3. Discul intervertebral (vzut din lateral) 2. Inel fibros 1. Nucleu pulpos 3. Ligament longitudinal 2. Inel fibros anterior 3. Fibre oblice ale discului 4. Ligament longitudinal intervertebral posterior Fig. 4. Disc intervertebral (vzut de sus) (Fig. 3 i 4 - reproduse dup R.D. Sinelnicov, Atlasul de anatomie uman, voi. I, Moscova, 1988, Editura MIR)
Discul intervertebral este o formaiune de esut conjunctiv cu rolul de a uni dou corpuri vertebrale suprapuse asigurndu-le att componenta de micare ct i cea de stabilitate. Pe lng aceste dou componente trebuie menionat i aceea de amortizare a micrilor, amortizare ce rezult din greutatea trunchiului n ortostatism, mers i alergare. Fiziologia discului intervertebral53 Platourile vertebrale au un dublu rol: ofer rezisten la sarcin i permit schimburile metabolice ale discului cu corpul vertebral. Rezistena platourilor la greutate este foarte mare. Studiile efectuate pe vertebre prevalate la autopsii arat un prag de ruptur de aproximativ 400 500 kg. Platoul vertebral este aezat pe un os trabecular, care i confer rezisten. Aceast rezisten la sarcin este asigurat nu numai de corpul vertebral, ci i de cortexul lui, ambele formnd un complex a crui rezisten este mai mare dect a fiecruia n parte. n ceea ce privete schimbul metabolic dintre corpul vertebral i disc, rolul platoului vertebral este important. Nucleul pulpos are rolul de amortizare a presiunilor pe vertical, presiuni pe care le i repartizeaz uniform, centrifug, pe ntreaga suprafa a discului, transmindu -le lamelelor inelului fibros ale acestuia. Prin presiunea sa intern nucleul joac un rol fundamental n amortizarea sarcinii impuse discului intervertebral. Nucleul pulpos, prin starea sa de tensiune intern, se poate asemna cu o minge de tenis. Aceast stare este rezultanta aviditii pentru ap a constituenilor si chimici, care i determin imbibiia i, n mod secundar, creterea volumului pn cnd presiunea exercitat de inelul lamelar se opune. Hidrofilia nucleului rezult din marea sa osmolaritate care este dat de o important sarcin negativ a proteoglicanilor. Deci nucleul este n stare de precomprimare i presiunea sa intern este n echilibru cu rezistena la distensie a inelului lamelar. Cnd asupra discului se exercit o greutate, presiunea intradiscal crete proporional cu sarcina, nucleul pierde puin din apa sa, iar concentraia n proteoglicani crete. Atunci cnd discul este descrcat, presiunea sa intern se reduce, nucleul se reimbib, i crete volumul i scade concentraia de proteoglicani.
5
ueanu . i colab.: Agenda medical 87, Bucureti, Editura Medical, p. 105.
In realizarea acestor echilibre intervine permeabilitatea hidraulic a discului. Aceasta este n raport invers proporional cu concentraia n proteoglicani a nucleului. Cu ct concentraia acestora va fi mai mic, cu att mai mare va fi permeabilitatea discului. Inelul lamelar este mijlocul de unire dintre dou vertebre suprapuse, este agent de precomprimare al discului i amortizor al sarcinii. Studiile de rezisten pe coloana lombar au artat c la o traciune puternic inelul lamelar nu cedeaz, avnd rolul unui adevrat ligament, mai degrab cedeaz corpul vertebral. Ca agent de precomprimare, inelul lamelar, datorit esturii sale din fibre conjunctive, dese i oblice, contribuie la meninerea presiunii interne din disc. Inelul amortizeaz sarcina primit datorit dispunerii oblice i ncruciate a fibrelor sale care i confer, totodat, i elasticitate. Oblicitatea fibrelor este de aproximativ 60 n raport cu axul vertical. Variaia de oblicitate pentru unele fibre de aprox. 15 n jurul valorii medii confer elasticitate inelului. Amortizarea sarcinilor se face prin alungirea fibrelor, dar alungirea maximal nu trebuie s depeasc 3 - 4% din lungimea lor, altfel se rup. Forele de distensie ale lamelelor inelului fibros se transform n fore de traciune prin inseria lor n platourile vertebrale. Discul asigur stabilitatea vertebral, permite mobilitatea rahidian i amortizeaz sarcinile i ocurile. Cuplul nucleu - inel este zilnic supus la solicitri prin compresie, torsiune i forfecare. Biomecanica discului intervertebral54 Discul este un element esenial n asigurarea stabilitii vertebrale, n condiiile n care etajul lombar (n mod deosebit) este supus unor sarcini foarte mari. Discul normal nu permite nici o micare de translaie a unei vertebre pe alta. La stabilitatea vertebral contribuie i coloana articulaiilor interapofizare posterioare, masa muscular paravertebral, ligamentele vertebrale comune, ligamentele galbene i ligamentele interspinoase. Discul permite mobilitatea rahidian, dnd acesteia aspectul de tij flexibil. Amplitudinea r micrilor la diferite etaje variaz de la un individ la altul n funcie de grosimea discului. Totui, / unghiul micrilor este limitat de structurile anatomice vecine cum sunt arcurile posterioare, fig. 5. Comportarea discului intervertebral n cursul feele articulare posterioare i, pentru discul diverselor solicitri ale motosegmentului a lombosacrat, poziia sa fa de crestele iliace. - Poziie de repaus; b La mobilitatea coloanei vertebrale - Compresiune; contribuie i masa muscular. Aciunea J coordonat ntre agoniti i antagoniti permite e. Alunecarea lateral (forfecare); execuia micrilor n mod armonios. f. Rotaie Mobilitatea rahidian se face n jurul a trei (figura este reprodus dup Diaconescu N. i colab., Coloana axe: transversal, sagital i vertical. vertebral, pagina 149) n jurul axului transversal se fac micri de flexie i extensie. In timpul flexiei nucleul se deplaseaz spre posterior, devine ovoid, mpinge fibrele posterioare ale inelului care se ntind, n timp ce partea anterioar a inelului lamelar se micoreaz, corpii vertebrali se apropie.
Ki
ueanu t. i colab.: Agenda medical 87, Bucureti, Editura Medical, p. 112.
115
In extensie fenomenele se produc invers. n timpul micrilor n plan transversal, faetele articulare posterioare alunec una pe alta, dirijeaz micarea, dar i i limiteaz amplitudinea. Flexia (din ortostatism sau eznd) este iniiat de muchiul psoas i abdominali, apoi este continuat de greutatea trunchiului, care este parial reinut prin contracia izotonic excentric a muchilor paravertebrali. n extensie marele fesier i ischiogambierii par a iniia micarea, spinalii o continu, iar muchii abdominali, prin contracia izotonic excentric, contribuie la frnarea micrii. Micrile de nclinaie lateral sunt mai puin ample. Fibrele inelului i ligamentele intertransversale limiteaz att nclinaia ct i rotaia. Micrile de rotaie sunt de mic amplitudine, de aproximativ 2 - 3 pe disc. Centrul de rotaie este situat posterior (napoia) discului. Amplitudinea rotaiei este limitat de rezistena lamelelor periferice ale inelului prin faetele articulare posteriore i prin ligamentul comun anterior i cel interspinos. Funcia de amortizare a discului n sarcin este rezultatul a trei componente: - greutatea segmentului corporal suportat; - fora de contracie muscular necesar att pentru meninerea staticii, ct i pentru executarea micrilor; - greutatea obiectelor ridicate. Aceast sarcin este variabil n cursul unei zile n funcie de atitudinea noastr corporal ct i de felul activitii. Aceast amortizare a sarcinii primite pe disc se face prin jocul compresie distensie. Sarcina primit de nucleu este amortizat prin distensia lamelelor inelului. Rezistena la alungire a fibrelor echilibreaz sarcina transmis, astfel c punerea n tensiune a acestor fibre este urmat de o traciune crescut pe inseriile lor pe platourile vertebrale. Un disc normal poate suporta o greutate axial de aproximativ 400 kg. La aceasta s-a ajuns msurnd direct presiunea intradiscal. S-a observat c atunci cnd discul intervertebral nu este n plan orizontal, de exemplu discurile L1-L2 i L3-S1, n ortostatism, sarcina pe care o primesc se descompune n 2 fore, una de compresie i alta de forfecare. La sarcina de amortizare a ocurilor n segmentul lombar, alturi de disc, particip coloana de articulaii interapofizare posterioare i cutia toraco-abdominal. Rolul apofizelor articulare posterioare este mic n ortostatism, pentru c n aceast poziie faetele articulare sunt verticale, pe cnd n flexie ventral faetele articulare devin orizontale i pot suporta 10 - 20% din greutate. Cutia toraco-abdominal este comparabil cu amortizarea hidropneumatic. Ea nu intervine deloc n amortizarea sarcinilor moderate (greutatea trunchiului), dar intr n aciune n cazul sarcinilor importante. Aceast concluzie s-a tras dup msurarea presiunii intraabdominale cu ajutorul unui manometru. S-a constatat c n timpul eforturilor mari (halterofilul) cutia toracoabdominal amortizeaz 20% din sarcina impus coloanei lombare. Relaxarea musculaturii abdominale (alungirea ei) antreneaz insuficiena acestui sistem i suprancarc discul intervertebral. La un subiect n ortostatism segmentul lombar este situat n faa axului vertical de gravitate al corpului care trece prin marginea anterioar a vertebrei S2. Acesta este i motivul pentru care este necesar contractura muchilor paravertebrali pentru meninerea echilib rului. n timpul mersului, rahisul lombar face permanent micri mici de rotaie axial, de nclinare lateral n momentul sprijinului pe un singur picior, de flexie i extensie, toate de mic amplitudine (maxim 2 - 3). De asemenea, n timpul mersului presiunea intradiscal este doar cu puin mai mare dect cea nregistrat n timpul ederii. Amortizarea sarcinii se efectueaz totui diferit. n mers fiecare regiune a inelului lamelar (n zona lombar) va fi succesiv comprimat i apoi destins. Schimbarea nencetat a formei discului antreneaz un fenomen de pomp, favorabil imbibiiei discale, care l conserv mai bine dect n timpul ederii prelungite sau a unui ortostatism
prelungit. Aa se explic oboseala mai mic n mers dect n stnd pe loc, lucru constatat att de oamenii sntoi ct, mai ales, de oamenii suferinzi de lumbago. in timpul poziiei eznd lordoza lombar se terge din cauza retroversiei bazinului. n aceast atitudine presiunea intradiscal n L3-L4 crete dublu fa de cea din ortostatism. Aceasta se datoreaz modificrii formei discului i deplasrii n faa rahisului a axului de gravitate al segmentului corporal supraiacent. Mai multe cercetri au constatat c presiunea intradiscal se diminu cu 30% cnd unghiul coaps - trunchi este egal sau mai mare de 110 i cu nc 20 - 30%, atunci cnd se adaug un suport lombar care reconstituie lordoza lombar fiziologic. Un ctig de nc 20% poate fi obinut cnd scaunul are brae ce permit sprijinul membrelor superioare. Discul este un amortizor al ocului accidental care poate aprea n activitatea curent sau n timpul exerciiilor fizice. ocul asupra discului produce turtirea lui, se destind lamelele, dup care urmeaz reexpansiunea discului cu distensia fibrelor n sens vertical. F enomenele de compresie-revenire se repet rapid (de 10 ori n mai puin de 1 secund) cu amplitudine descrescnd pn la un nou echilibru al discului. Practic este vorba de o vibraie, care-i diminu amplitudinea pe msur ce crete sarcina asupra discului. Vscozitatea nucleului ncetinete oscilaiile (vibraiile) i reduce amplitudinea lor. Atunci cnd limita de rezisten este depit i ocul foarte mare unele fibre se rup. Coloana lombar a omului este foarte bine adaptat la poziia biped i att timp ct discul este normal, nu apare fenomenul de spondilolistez. Limita rezistenei discului intervertebral poate fi depit fie ntr-un efort lent de ridicare a unei greuti prea mari cu o repartizare unilateral fie printr-o comprimare brusc sau printr-un oc brutal din lateral. Patologia discului intervertebral55 Deteriorarea discal este variabil n funcie de vrst, dar mai ales depinde de felul activitii; nu este un proces inevitabil. Examenele radiologice ale rahisului lombar (n mod deosebit) la persoanele de peste 40 de ani, evideniaz trei posibiliti: - semne de deteriorare a structurii discale la majoritatea discurilor intervertebrale pe un ntreg segment mobil al coloanei vertebrale; - deteriorarea localizat numai la unul sau cel mult dou discuri; - deteriorarea tuturor discurilor pe toat lungimea coloanei vertebrale cervico-dorsolombare, dup vrsta de 60 ani. Deteriorrile discale sunt de origine: mecanic, traumatic, degenerativ, metabolic sau infecioas. o . In ultimii ani se discut i de patogenia autoimun. Acest fenomen este nc n studiu i rezultatele sunt doar parial revelatoare. Cert este c alterrile anatomice ale structurii discului se accentueaz treptat ceea ce-i tulbur funcia, i slbesc rezistena la sarcin i duce la diminuarea stabilitii vertebrale, compromite micrile; toate influennd i accentund n cele din urm, n cerc vicios modificrile anatomo-patologice. Traumatismele i microtraumatismele intervin frecvent n aceast patologie, mai ales n zona lombar. Astfel, poate fi un accident de cdere n poziie eznd pe un sol dur. n aceast situaie rezistena mecanic a inelului fibros este depit. Se produce o ruptur de fibre ale inelului fibros cu fisuri radiare. De obicei cedeaz un singur disc sau cel mult dou. Tulburrile ce apar pot fi imediate, dar dac este un traumatism mai uor, problemele pot s apar uor ntrziat. Deteriorarea apare iniial ca o discartroz parial, apoi ca o discartroz complet. es utul fibros este fcut pentru a lucra n traciune i nu n compresie, de aceea se degradeaz atunci
55
ueanu . i colab.: Agenda medical 87, Editura Medical, Bucureti, p. 114.
117
cnd este supus constant unei fore de compresie. Acelai lucru se ntmpl n cazul microtraumatismelor cnd ele sunt repetate zilnic datorit profesiei (persoanele care ridic greuti). Influene negative asupra discurilor vecine au anomaliile tranziionale i suprancrcrile mecanice localizate. Este vorba de atitudinile vicioase n timpul activitii la care se adaug microtraumatismele repetate i acumulate. Localizarea acestora se face n mod deosebit la nivel lombar L4-L5 sau L5-S1. Existena procesului de osteofitoz accentueaz suferinele la acest nivel. Anomaliile metabolice ale cartilajului ating i platourile vertebrale n partea lor cartilaginoas, fiind urmate de deteriorarea generalizat a structurii discale. Un exemplu n acest sens este ocronoza. Deteriorarea discal observat la subiecii care prezint o osteoscleroz a scheletului, este vizibil i la nivelul platourilor vertebrale. Deteriorarea discal este mai rar n cazul osteoporozei. tiind c cea mai mare parte a schimburilor nutritive discale se face prin intermediul platourilor vertebrale este firesc ca n osteoscleroz platourilor sau n anomalii metabolice ale cartilajului fcnd s se altereze nutriia discului i s apar fenomenul de degenerescen. ntr-un mare numr de cazuri nu se pot descoperi cu exactitate toi factorii etiologici
A A
declanani sau favorizani. In aceast situaie vorbim de o deteriorare primitiv. In celelalte situatii cnd cauzele sunt evidente vorbim de o deteriorare secundar.
9
Alterrile anatomice. La nivelul nucleului acest tip de alterare const n pierderea aspectului gelatinos i a omogenitii sale reducndu-se volumul lui. Nucleul pierde puterea de imbibiie i nu mai poate transmite uniform inelului fibros sarcinile pe care le primete. In timp, lipsa de omogenitate se accentueaz, nucleul devine fibros, se fragmenteaz i se atrofiaz. Deteriorarea inelului lamelar debuteaz prin apariia n grosimea lui a unor mici fisuri, care cu timpul se nmulesc. Ele predomin n partea posterioar a discului i ptrund pn n straturile profunde ale lui, ceea ce duce la accentuarea curburilor fiziologice, fie de tip cifoz fie de tip lordoz, mai rar scolioz. Fisurile inelului sunt de dou tipuri: radiale i concentrice, cele radiale fiind mult mai frecvente i se ntind de la centru ctre periferia inelului. Din cauza presiunilor exercitate pe disc fantele radiale sunt n mod normal nchise, dar n timpul micrilor de flexie sau de rotaie ale trunchiului, fantele se pot deschide i permit angajarea i blocarea unui fragment din nucleu n locurile respective, dar revenirea lor este posibil n repaus. Acest tip de herniere poate rmne n faza aceasta, deoarece fragmentele mici rmn blocate n fisurile nguste ce s-au instalat, ceea ce duce la lombalgii cronice, dar pe fondul unui efort fizic intens, un fragment de nucleu mai voluminos poate s lrgeasc fisura i o extinde ajungnd pn la straturile periferice, deci herniaz inelul fibros n totalitate. Fisurile radiale incomplete se pot nchide uneori, atunci cnd pacientul este bine instruit de kin etoterapeut sau de medicul curant i tie s-i protejeze, pe mai departe, coloana vertebral. Cnd s-a produs hernierea pn la marginea discului fragmentul de nucleu ajunge n spaiul subligamentar unde poate fi blocat. n aceast situaie apare o reacie inflamatorie cu proliferare conjunctiv vascular care resoarbe fragmentul ce a rezultate din nucleul herniat, iar prin elaborarea esutului fibros cicatriceal duce la nchiderea traseului de fisur. n acest caz, se poate spera la repararea unei fisuri nguste i recente prin procesul descris mai sus; nu exist ns nici o ans de reparare a unei fisuri largi i vechi. Herniile discale, cel mai des ntlnite sunt cele postero-laterale, deoarece ligamentul longitudinal comun posterior reprezint o ntritur median, deci locurile vulnerabile sunt prile neprotejate de acesta. n funcie de poziia lor fa de ligamentul sus menionat se poate vorbi de hemie direct, hernie migratoare subligamentar, hemie exteriorizat i hemie liber.
n marea lor majoritate herniile discale provoac un conflict mecanic discoradicular pe o singur rdcin de nerv, ceea ce determin n grade variate diferite suferine (de la o simpl iritaie pe rdcina nervoas pn la compresii puternice i permanente ale acestora). Multe hernii discale sunt reductibile fie spontan fie sub influena repausului i a tratamentului medical. Cele exteriorizate, migratoare sunt cel mai greu sau de loc reductibile. Posibilitatea de evoluie, uneori, merge spre resorbia fragmentului hemiat n urma unei reacii inflamatorii locale (proces descris mai sus). Herniile migratoare care ajung la distan oarecare de elementele nervoase, pot fi tolerate din cauza unui tablou clinic incomplet. Herniile discale localizate anterior i lateral nu Fig. 6. Tipuri de hernii discale: comprim nici un element nervos, ci doar marele A. Hernie direct ligament longitudinal comun anterior, deci n zona B. Hernie migratoare subligamentar C. Hernie exteriorizat interligamento-discomarginal. Aceste tipuri de D. Hernie liber hernii sunt grave, dar nu trebuie operate. Cele mai (Figur reprodus dup t. ujeanu, Agenda severe tipuri de hernie cu afectare radicular imedical 1987, pagina 119) compresiune, care dau parestezii pe membrul inferior, necesit intervenie chirurgical i program kinetic de recuperare, altminteri se instaleaz handicapul. Deteriorarea structural discal este progresiv i ajunge n timp la o dezorganizare anatomic a discului. Nucleul se fragmenteaz, degenereaz, iar lamelele inelului sunt separate prin fante. n stadiile avansate discul chiar se dezinser de pe platourile vertebrale, fragmentele inelului se exteriorizeaz comprimnd unul sau mai multe elemente nervoase ale canalului rahidian lombar, fie anterior sau lateral, de obicei bilateral, ceea ce duce la paraparez parial sau total. Atunci cnd se asociaz deteriorarea nucleului i a inelului, instalndu-se o stare de
t
instabilitate discovertebral se ajunge la ceea ce se numete spondilolistezis. In fazele avansate ale acestuia capacitatea funcional a discului este pierdut total i este necesar intervenia chirurgical nsoit de programe kinetice postoperatorii pentru reabilitare. Aceste modificri ale discului determin i alterri ale platourilor vertebrale din vecintate sub form de osteofitoz (vezi Osteofitoz, capitolul II). Artrozele intervertebrale56 sunt rezultatul procesului de uzur la nivelul coloanei vertebrale ce rezult din deteriorarea cartilajului intervertebral. Acest tip de suferin, prin recul, afecteaz i structurile moi ale articulaiilor interapofizare numit artroz posterioar. De obicei uzura se instaleaz la nivelul mai multor articulaii, chiar la nivelul unui ntreg segment mobil al coloanei vertebrale. n general artroza apofizar prezint leziuni identice cu leziunile articulaiilor obinuite la nivelul articulaiilor membrelor.
ueanu . i colab. (1972): Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Editura Medical, Bucureti.
119
Discartroza5 , ca form de suferin specific coloanei vertebrale, are mai multe particulariti legate de fenomenele specifice de uzur a discului intervertebral i a cartilajelor corpilor - fenomene descrise mai sus la patologia discului - (vezi Fig. 7). Aceste fenomene pot s se manifeste destul de precoce, chiar n preadolescen, prezentnd fenomene de degenerescen la nivelul nucleului pulpos care se turtete i se deshidrateaz, fragmente ale acestuia perforeaz inelul fibros. Se produce i aplatizarea discului, materialul discal se deplaseaz pe diferite Norm direcii, mai ales anterior sau posterior, tensionnd aceste ligamente.
ei
n alte situaii fragmente din nucleul pulpos strbat platoul cartilaginos, Degeneresc n stadiu deterioreaz structura osoas a corpului vertebral i astfel se instaleaz herniileenta tniiial Herm intrasomatice (vezi Fig. 1) nodulii Schmorl. n cazul discartrozei se instaleaz e i osteoscleroz Protru2 platourilor vertebrale i osteofitoza reacional. De Degenerarea discului Fig 7 te inter-vertebral obicei osteofitoza (vezi subcapitolul 2.1.) se (vzut din lateral i de sus) - redare dezvolt anterior i lateral, produc osteofite, care la schematic rndul lor provoac o strmtare a canalului medular (reprodus dup Duu AL, Boloiu H.D.,
xx-xi iritnd rdcinile nervoase. Cand osteofitele se -... ~ . ^ Reumatologie clinic, Cluj-Napoca, 1978, Editura Dacia, pagina 250.)
instaleaz pe un ntreg segment mobil sau pe ntreaga coloan vertebral, vorbim de o osteofitoz vertebral difuz sau altfel spus spondiloz. Acest termen este, de fapt, impropriu i depit. La nivelul coloanei vertebrale mai putem vorbi de aa zisa artroz interspinoas (sindromul Baastrup) care este de fapt o consecin a punerii n contact n mod anormal a dou apofize spinoase vecine care se influeneaz una pe alta n mod negativ. Se ntlnete mai ales n hiperlordoze (sindrom trofostatic cu tasare de corp vertebral).
2.3. Patologia anatomo-funcional articular i extra-articular a coloanei vertebrale pe segmentele sale mobile Afeciunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale se instaleaz fie pe ntreg segmentul mobil al coloanei (cervical, dorsal, lombar) i d suferina aa numit spondiloz, de fapt, artroz interspinoas (cum am precizat mai sus), precum i alte forme; d i suferine specifice fiecrui segment mobil n parte: cervical, dorsal i lombar. 2.3.1. Leziunile anatomo-funcionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominant la nivel cervical
CO
Osteofitoza cervical sau aa numit spondiloz cervical urmeaz modelul obinuit (descris mai sus). Este o deformare cu acumulri de osteofite simultan cu aplatizarea discului. Osteofitele se dezvolt posterior i lateral fa de corpul vertebral i amenin rdcinile nervoase ale perechilor de nervi cervicali, n gurile de conjugare, irit rdcinile nervoase 57 ueanu . i colab. (1972): Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Editura Medical, Bucureti. 58 Moraru Gh., Pncotan V. (1999): Recuperarea kinetic n reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea.
plexul simpatic - care nconjoar artera vertebral. Pe lng durere, apare i o insuficien circulatorie. Este specific persoanelor care lucreaz cu musculatura paravertebral cervical timp ndelungat n stare de ncordare, de aceea persoanele afectate acuz vertijuri i pierderi de echilibru. Uncartroza59 este de fapt o hernie de disc (discopatie) posterioar, asociat cu formarea unui nodul osteofitic la nivelul C5-C6, C6-C7 i C7-D1.
In contextul cervicartrozelor se descriu urmtoarele sindroame care sunt mai reprezentative pentru acest segment i acoper ntregul evantai de forme i suferine degenerative ale coloanei vertebrale cervicale: Cervicalgia cronic non-radicular . Substratul morfologic este determinat de o discartroz incipient, plus artroza interapofizar posterioar, ceea ce determin tensiuni de mic sau mai mare intensitate pe ligamente. Clinic se manifest prin debut acut sau sub form de torticolis vertebrogen, cu durere cervical posterioar (nucalgie) bilateral, difuz i cu predominen matinal. Durerea radiaz occipital, de o parte i de alta a muchiului trapez. De asemenea mai este prezent rigiditatea cefei i bolnavul percepe un zgomot specific n urechi (nisip n ceaf). Obiectiv se constat:
%
- limitarea dureroas a micrilor extreme; - sensibilitate median sau lateral la palpare. Durerea poate avea o evoluie capricioas cu acalmie chiar total ntre dou perioade dureroase. Nevralgia Arnold (afectarea nervului Ci) nu are legtur cu afectarea coloanei cervicale. Ea este esenial traumatic sau datorit unor tulburri statice i prezint urmtoarele caracteristici: este unilateral, iradiaz spre vertex, intensitatea durerii crete la tuse sau strnut, punct dureros precis i unic. Cervicalgia acut rigidizant (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologic este determinat de o protruzie discal plus artroz interapofizar posterioar. Clinic se manifest prin debut marcat de efort major, de un traumatism plus expunere la frig. Durerea este vie, intens cu o atitudine antalgic din partea pacientului determinat de contracia muscular unilateral. De asemenea este prezent limitarea unidirecional a micrilor. n timp aceast afeciune poate evolua spre nevralgia cervico-brahial. Nevralgia cervico-brahial. Substratul morfologic este o hernie discal cervical, clinic manifestndu-se prin debut brusc sau insidios dup un traumatism sau o poziie vicioas a capului. Durerea este vie, surd", la nivelul coloanei cervicale posterioare, se accentueaz dup tuse, strnut sau anumite micri ale capului. Durerile sunt mai vii noaptea, probabil datorit unei staze venoase regionale. Iradierea durerii se poate face n dou moduri: - iradiere monoradicular, cu topografia cunoscut (mai rar); - iradiere atipic - pluriradiculare - spre cap, spre toracele anterior sau spre articulaia scapulo-humeral. Obiectiv se constat o contractur cervical paravertebral, dar puin exprimat. Alte semne clinice obiective: - semiflexie i deviaie lateral a capului de partea afectat; - limitarea micrilor de rotaie; - accentuarea durerii la presiune pe vertex (semnul Spruling); - scderea durerii la flexia capului, la elongaia capului; - semnul Lassegue brahial prezent - abducia membrului superior plus rotaia intern plus retropulsie;
99 %
*
121
Idem, ibidem p. 116. 60 Idem, ibidem p. 120.
122
- semne neurologice: hipoestezie, parez, avnd consecin amiotrofia muchilor intrinseci ai minii. Insuficiena vertebro-bazilar. Substratul morfologic este dat de disco- uncartroz. Fenomenele acuzate de bolnav sunt mai ales subiective: cefalee occipital de tip pulsatil, vertij pn la lipotimii, fenomene neurosenzoriale (acufene, hemianopsie), fenomene psihice, somnolen. Obiectiv se constat doar un sindrom vestibular frust. 2.3.2. Leziunile anatomo-funcionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominant la nivel dorsal La nivelul acestui segment suferinele reumatismale degenerative urmeaz modelul suferinelor discale i interdiscale descrise mai sus la fiziologia, biomecanica i patologia discului intervertebral, sunt clasificate ca dorsartroze. Clinic sunt mai puin acuzate, au o simptomatologie mai frust, vag i greu de localizat. Este mai frecvent la aduli i vrstnici. Clinic se pot manifesta sub forma unor sindroame tipice: Dorsalgia cronic. Are ca substrat morfologic o discartroz, de obicei n zona maxim de curbur a segmentului dorsal i se manifest printr-o artroz la nivelul articulaiilor costotransversale i costovertebrale, asociat cu osteofitoz. Afectarea, n forma avansat, cuprinde ntreaga zon pn la nivel lombar. Clinic se manifest prin durere instalat insidios, paramedian, cu iradiere abdominal, n toracele anterior sau n regiunea lombar. Durerea se accentueaz la ridicarea de greuti, tuse, strnut sau poziie vicioas. Durerea prezint o evoluie intermitent, alternnd perioadele de acalmie cu cele de exacerbare. Obiectiv se constat: limitarea micrilor - n special extensia sensibilitate la percuia zonei, contracia muchilor paravertebrali, cifoz dorsal rotund. Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu spondilita anchilozant, cu boala Scheuermann i nu n ultimul rnd cu tumori sau diferite boli viscerale. Sindromul vertebro-cardiac. Este ntlnit la pacienii cu artroze cervicale inferioare i dorsal-superioare. Se admite c discopatia segmentului de tranziie cervicodorsal se extinde i n sfera de manifestri incluznd regiunea precordial i partea intern (subioar) a membrului superior imitnd pn la identitate, localizarea i iradierea durerilor de origine coronarian. Cu toate acestea este posibil (mai rar) asocierea unei coronaropatii cu blocaj vertebral cervico-dorsal, situai cunoscut sub numele de intricare vertebro-coronarian. Este important de menionat c pacienii cu acest sindrom sunt n mod frecvent clienii" cardiologilor. Dorsalgo. Este o dorsalgie acut rigidizant. Prezint o oarecare similitudine cu durerile de tip lumbago. Se datoreaz unei protruzii i hernii discale toracale. Clinic debuteaz brusc sau insidios, dup eforturi fizice mari, cu durere care se accentueaz la micrile de torsiune ale trunchiului, la flexia accentuat a capului i la micrile de abducie i flexie a membrelor superioare. Dac compresiunea are loc pe rdcina Dj, durerile vor iradia n membrele superioare; compresiunea pe rdcinile D2-D9 provoac iradieri intercostale; compresiunea pe rdcinile D9-D12 provoac iradierea durerilor intercostal pn n regiunea inghinal. Obiectiv se constat dureri la percuia apofizelor spinoase sau n muchii paravertebrali; contractura muscular este mai frecvent unilateral. Exist cteva semne de provocarea durerii: pentru herniile discale deasupra lui D5 prin adducia omoplailor; pentru herniile discale sub D5, flexia pasiv a capului.
Cifoza senil Schmorl. Are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului fibros n regiunea dorsal mijlocie, ceea ce va determina rupturi translamelare, anterioare i laterale, cu pensarea anterioar a spaiului discal, osteofitoz anterioar i apoi o scleroz anterioar a discurilor (vezi patologia discului intervertebral - subcapitolul 2.2.). Afeciunea apare la persoanele de vrsta a treia. Artroza articulaiilor interapofizare posterioare61. Clinic se manifest prin simptome lombare datorit rdcinilor nervilor spinali. Afeciunea se comport patologic la fel ca afeciunile periferice, cu deosebirea ca rmne intact cartilajul corpilor vertebrali, de unde concluzia c aceast artroz este rareori mecanic. Localizrile cele mai frecvente ale artrozelor interapofizare posterioare sunt, ncepnd cu D10-L2 i lombar inferior L3-S1. Caracteristic pentru aceast afeciune este manifestarea simptomatic la distan, distal fa de sediul leziunii. Durerea este simptomul dominant care este surd, profund, predominant matinal i care nu se calmeaz nici n poziia culcat (descrcarea coloanei vertebrale) nici prin purtarea de lombostat (protejarea coloanei vertebrale n condiii de ncrcare). Se accentueaz la extensia i rotaia trunchiului, peste zi durerea scade n intensitate. Cnd apar fenomenele de compresiune se produce o simptomatologie consacrat fiecrei zone menionate mai sus. 2.3.3. Leziunile anatomo-funcionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominant la nivel lombar La nivelul coloanei vertebrale lombare, att datorit structurii sale anatomice, ct i a participrii ei din punct de vedere funcional la ansamblul funcional i biomecanic al organismului pot aprea o serie de afeciuni manifestndu-se n contextul unor sindroame. Este important de menionat c din punct de vedere biomecanic acest segment este cel mai solicitat deoarece ntreaga parte superioar a trunchiului se racordeaz cu partea inferioar a trunchiului i membrelor inferioare la nivelul acestui segment care totalizeaz 5 corpi vertebrali i 5 discuri intervertebrale. Cele mai mari suferine ale coloanei vertebrale i cel mai des ntlnite se manifest la nivelul acestui segment. Anatomia, biomecanica, fiziologia i patologia suferinelor discale au fost descrise n subcapitolul 2.2. Diagnosticul acestor sindroame este n principal clinic, dar este greu de pus pentru c necesit observaii ndelungate n timp, inclusiv sub aspectul tratamentului durerii, iar din partea echipei de medici, kinetoterapeui i asisteni de fizioterapie, o mare experien. Cele 8 sindroame clinice lombare62 prezint o simptomatologie oarecum comun sub aspectul durerii din care 5 prezint un aa zis <complex dureros simptomatic comun" : - dureri lombare care iradiaz n fes; - dureri parasacrate; - dureri peritrohanteriene; - dureri referite", care se extind pn la genunchi, semne neurologice obiective absente.
da.
In examinarea i evaluarea unui pacient cu durere lombar trebuie s se in cont de existena acestor sindroame: sindromul rahidian, sindromul durai, sindromul neurologic, sindromul ligamentar i sindromul psihic.
Idem, ibidem p. 123. 62 Idem, ibidem p. 125.
123
Tipuri de sindroame lombare63 Sindromul rahidian se prezint cu trei tipuri de manifestri: a) manifestri statice - atitudini vicioase (scolioz, hiperlordoz, aplatizarea lordozei, combinaii dintre cifoze i scolioze n diferite variante); b) manifestri dinamice - limitarea funcional n cursul unor activiti cotidiene (limitarea flexiei, a micrilor de lateralitate, dificulti de mers); - fenomenul de arc dureros - forarea micrilor peste limita dureroas face ca micarea s devin posibil; - micri dezaxate - de exemplu flexia coloanei lombosacrate se face i cu aplecarea lateral; c) manifestri locale - cu dureri locale n punctele de elecie. Sindromul durai. El se datoreaz unui conflict disco-radiculo-dural care poate prezenta, sub aspectul durerii, dou forme: a) cu durere spontan dural determinat de presiunea unei hernii discale asupra durei mater. Acest tip de durere se deceleaz greu, este o durere care se accentueaz la tuse, strnut, i manevra Valsalva (prin creterea presiunii lichidului cefalo-rahidian); b) cu durere local provocat prin anumite manevre: - la coloana cervical - flexia capului; - la coloana dorsal - adducia omoplailor; - la coloana lombar - semnul Lassegue. Sindromul neurologic. Se realizeaz prin compresiunea pe elementele neurale n canalul rahidian sau n gaura de conjugare (tulburri de sensibilitate). Sindromul ligamentar. Se determin la ntinderea i solicitarea ligamentelor n condiii mecanice. Se poate manifesta ca: a) algii ligamentare acute - sunt veritabile entorse" rahidiene i apar n herniile discale. Ele contribuie la acutizarea durerilor cu o contractur muscular reflex. Acest tip de dureri necesit infiltraii locale paravertebrale. b) algii ligamentare cronice - sunt mai mult fenomene restante caracterizndu-se prin dureri profunde cu exacerbri n cursul unor acte motrice ratate (clcat n gol, mpiedicare). De asemenea aceste dureri sunt mai ales matinale sau dup poziii vicioase ndelungate. Sunt rspunztoare de limitarea dureroas a micrilor. Ele pot fi reproduse prin presiune asupra ligamentelor (semnul soneriei"). n regiunea lombar algiile ligamentare cronice se reflect pe membr ul inferior sub forma unor pete de durere.
63 Idem, ibidem p. 128. 64 ueanu t. i colab.: Agenda medical 87, Editura Medical, Bucureti, p. 128-129.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale Vasile ncotan
Sindromul psihic. nsoete orice durere, mai ales cronic, putnd determina psihizarea afeciunii. Afeciunile coloanei lombare organizate n diferite tipuri de sindroame: Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizeaz prin dureri de tip mecanic care se amelioreaz n repaus i se accentueaz la mobilizare. Acest sindrom se trateaz n stadiul acut prin poziie de descrcare a coloanei vertebrale (decubit dorsal, lateral i variante ale acestora), iar n stadiul cronic se trateaz printr-o gimnastic (programul Williams, stadiul I i II) i fo faza de remisie clinic prin acelai program - faza a IlI-a. Sindromul sacro-iliac. Subiectiv este prezent ntreg complexul simptomatic comun, localizarea durerilor este sacrat, parasacrat peritrohanterian, agravate de extensia coloanei, extensia n articulaia coxofemural i la micrile de torsiune. Prolapsul discal postero-central acut (lumbago acut sau subacut - discopatia lombar stadiul II). Se caracterizeaz prin dureri lombo -sacrate din contextul complexului simptomatic dureros comun, numai c intensitatea durerii are o mare importan n evaluare i diagnosticare; debutul poate fi brusc sau lent, durerea este de tip mecanic. Pacientul prezint deformarea curburii coloanei vertebrale lombare, cu tergerea lordozei sau chiar inversarea acesteia, cu ct aceasta este mai accentuat, cu att situaia este mai grav. Extensia coloanei vertebrale este foarte limitat i foarte dureroas. Este mai frecvent la tineri n urma unor suprasolicitri sau chiar accidente. Sindroame dureroase de origine fascial (sindroame miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativ i se manifest prin zone dureroase cu sediul n straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, muchi. Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente sau active - ca induraii circumscrise din musculatura dorsal inferioar i lombar: ptratul lombar, fesierii, iar pe membrul inferior tensorul fasciei lata i tricepsul sural (vezi figura 8. a, b). Palpares acestor zone determin o durere localizat sau referit (genunchi, coaps, gamb), mimnd o sciatic. Aceste sindroame se ntlnesc frecvent la bolnavii cu hernii de disc operate, mai ales cele operate tardiv. Sindroamele psihosomatice. Sunt caracterizate de dureri lombare, mai ales la femei cu depresie psihic marcat. Sunt genul de bolnavi care se menajeaz excesiv n contextul muncii; uneori au diferite scopuri n acest sens - pensionare Caracteristic este c aceti bolnavi prezint dureri difuze lombare cu o simptomatologie subiectiv foarte zgomotoas, obiectiv se constat semne clinice reduse sau chiar absente. Stenoza de canal vertebral. Simptomatologia se caracterizeaz prin dureri, parestezii, deficit motor. Sunt mai frecvente la vrstnici, deoarece se datoreaz unui proces degenerativ discal i interapofizar. Sindromul de tunel neural. Este asemntor cu sindromul de tunel carpian i se datoreaz unei osteofitoze posterioare sau posterolaterale n gaura intervertebral. Hernia de disc lombar cu afectare radiculari 1 (nevralgia sciatic sau lombosciatica). Acest tip de algie se traduce prin suferina unei rdcini a nervului sciatic i mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. n majoritatea cazurilor ea rezuli dintr-un conflict disco-radicular, ca urmare a unei hernii discale la nivel L4-L5 sau L$-Si. Acest tip de sciatic poate avea un debut brutal, durerea instalndu-se dup un efort de redresare a coloanei vertebrale; totui durerea poate avea i un caracter insidios, accentundu-se progresiv, iniial lombar cu iradiere n fes i n membrul inferior. Prezena
Monuru Gh., Pincelan V. (1999): Recuperarea kinetic m reumatologie. Editura Imprimeriei de Vest. Oradea, p 130.
125
in antecedente a unui efort sau a unei lombalgii cronice constituie argumente in favoarea originii discale a sciaticii.
126
Sciatica secundar: Sciatica secundar se instaleaz n urma unei afeciuni generale. dar care au rsunet pe nervul sciatic (intoxicaii cu plumb, alcool etc.). sciaticile secundare unor intoxicaii sunt forme nevritice sau polinevritice i nu au o participare lombar, dar prezint deficit motor. Sciatica secundar unor afeciuni a mduvei spinrii: scleroz n plci (scleroz multipl), arahnoidite, tumori ale mduvei, ale nveliurilor mduvei. Sciatica secundar unor suferine ale coloanei vertebrale (discite specifice, procese inflamatorii nespecifice - spondilita anchilozant - spondilolistezis i spondiloliza). Sciatica secundar unor afeciuni ale bazinului: sacroileite, tumori ale oaselor bazinului, afeciuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine). Sciatica secundar unor afeciuni inflamatorii: degenerative i tumorale ale oaselor tendoanelor fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic. Sciatica primar: a) Reumatic - foarte rar ntlnit, apare datorit prezenei unor noduli reumatici n esutul conjunctiv perineural; este considerat form reumatic doar cea care apare n cursul reumatismului acut. b) Prin hernie de disc. Dup localizarea procesului afeciunii pe traiectul nervului sciatic pot aprea mai multe forme: - sciatica medular; - sciatica radicular - prin suferine durale sau extradurale n care o form este cea localizat la nivelul gurii de conjugare; - sciatica plexural (plexita); - sciatica troncular - superioar i inferioar. Aceste tipuri de sciatici sunt fie o afectare degenerativ a discului fie o hemiere a lui. n cazul hernierii rupturile inelului sunt totale ceea ce permite nucleului pulpos s migreze posterolateral afectnd rdcini nervoase ale nervului sciatic n gurile de conjugare. Simptomatologia clinic. Cnd hemia de disc se manifest ca o lombalgie nucleul pulpos realizeaz doar o fisur n inelul fibros se manifest prin episoade dureroase n zona lombar dup eforturi. Durerile pot fi localizate strict urmnd traiectul nervului fie pornind de la nivelul discului L4-L5 fie de la L5-S1. Aceste lombalgii cedeaz spontan dup 3-4 zile. Pot fi nsoite i de rigidizarea coloanei, de un punct dureros paravertebral situat la circa 2 cm de apofizele spinoase (punctul Barr). Sciatica prin protruzie apare dup efort sau traumatisme, trepidaii, cderi pe ezut. Durerea are caracter de cramp nsoit de parestezie. Obiectiv se poate constata o scolioz lombar evideniat prin palpare cu contractur pe partea concav. Este evident c nucleul pulpos a penetrat marginile discului i s-a produs o protruzie a lui. Clinic se manifest prin contractur muscular uni sau bilateral, punctul Barr pozitiv, rigiditate la micrile coloanei, dispariia lordozei fiziologice, chiar o uoar cifoz lombar sau o hoperlordoz lombar. Semne de obiectivizare a durerii: - semnul Neri (sau Lery) - durere vie produs la flexia brusc a capului - prin creterea presiunii lichidului cefalo-rahidian; - semnul soneriei" - descris mai sus, este un semn radicular, percuia pe punctul Barr, care determin dureri pe tot traiectul nervului sciatic; - semnul Lassgue; - semnul Bonnet; - semnul Sicard; - punctele Valleix; - semne de deficit motor - hipotonia muscular la nivelul fesei, plica fesier este mai cobort de partea bolnav, diminuarea sau abolirea reflexului ahilian i medioplantar; deficit motor
12 41 p* J
^mJM
i*4
K .
I
li
141 S illli? 4'n
3. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIV

3.1. Generaliti Conform dicionarului limbii romne, facilitare nseamn a nlesni, a uura ndeplinirea unei aciuni sau producerea unui fenomen. n medicin se pstreaz sensul, dar facilitarea, referindu-se la micarea corpului uman i a prilor acestuia, nseamn ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muchi, tendoane sau articulaii". 7 La acestea se adaug stimularea extero i telereceptorilor. Conceptul de facilitare coabiteaz cu cel de inhibiie deoarece exist o alternan fiziologic: facilitare - inhibiie. Acest concept a fost definit de Sherrington care arat c orice stimul care ajunge la motoneuronii spinali determin descrcarea unui numr limitat de neuroni. Cu alte cuvinte facilitarea nseamn, pe de o parte stimularea intenionat a moroneuronilor spinali (fie c provine de la periferie pe ci ascendente de origine muscular sau cutanat fie de la nivel central pe ci descendente), pe de alt parte stimulii suplimentari provenii de la aceleai nivele vor recruta neuroni suplimentari care vor accentua rspunsul motor = colectare de neuroni (facilitare) i orice stimul indiferent, de proveniena lui, va scdea numrul de neuroni activai, respectiv va reduce rspunsul motor (inhibiie).
CA
Deci procesul de facilitare-inhibare este cunoscut, poate fi experimentat i poate fi folosit n mod tiinific, aplicat n concordan cu obiectivele urmrite. Tot Sherrington arat c facilitarea la nivelul motoneuronilor nseamn modificarea descrcrilor la nivelul acestora (alfa) prin stimularea nervilor periferici.
Herman Kabat a dezvoltat pe baza legilor activitii musculare ale lui Sherrington o ntreag metodologie (metoda Kabat), ndreptat spre recuperarea neuromotorie prin micare. El a pomit de la observaia c marea majoritate a micrilor umane se desfoar pe o direcie diagonal - rotatorie, imprimat de grupe musculare sinergice ale cror fibre, tendoane i
129
ligamente au aceeai orientare. n cadrul metodei, conceput pentru afeciunile neurologice, el a descris cte dou scheme antagoniste de micare, (stabilite iniial), apoi metoda a fost modificat i perfecionat, astfel nct astzi ea poate fi utilizat i n alte domenii: ortopedie, reumatologie etc. Fiecare schem de micare conine dou componente principale, reprez entate de flexie extensie, abducie - adducie, rotaie intern - rotaie extern. Schema, n care muchii se scurteaz, ine de micarea agonist, iar cea n care se alungesc, ine de micarea antagonist.
3.2. Controlul motor Prin controlul motor" nelegem modalitatea n care se regleaz micarea i se fac ajustrile dinamice posturale. Strns legat de aceast noiune este i cea a modalitii n care se nva" i se dezvolt" comportamentul motor. Pentru specialistul n terapie fizic i terapie ocupaional aceste noiuni sunt fundamentale, att pentru a putea evalua deficitele motorii i de postur ale pacientului, a le nelege mecanismele, ct i pentru a elabora i realiza un program de recuperare a acestor deficite. Controlul motor reprezint de fapt controlul creierului asupra activitii specifice musculare voluntare (contiente). Micrile automate, care practic nu sunt contientizate (ex. micrile respiratorii, mersul etc.) reprezint de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor. Micrile automate reprezint cea mai perfect form de coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem monitoriza concomitent dect puine micri. O micare oarecare (ex. ducerea minii la gur) pare simpl, respectiv flexia antebraului + flexia i adducia braului. De fapt ea se produce printr-o multitudine de aciuni secundare, dar obligatorii, care realizeaz: postura, stabilizarea, echilibrul, poziionarea prin antrenarea sinergitilor i a muchilor de fixaie postural, lucrul antagonitilor etc. Producerea unei micri voluntare comport 4 momente principale: motivaia, ideea, programarea i execuia. Motivaia. Este determinat de condiia mediului exterior, respectiv de raportul n care se gsete individul cu mediul ambiant, dar i cu mediul interior (ex. o durere abdominal ne face s ducem mna pe abdomen, s adoptm o anumit postur). Motivaia apare deci prin informarea SNC de apariia unei necesiti. Acest proces se formeaz n sistemul limbic (prin limbaj interior). Cererile exprimate de limbajul interior vor fi analizate i integrate n idei" de ctre cortex. Ideea. Pe baza argumentaiei" furnizat de limbajul interior adresat cortexului, sistemul sensomotor decide asupra oportunitii acestei necesiti i nate ideea" de a realiza micarea, iniiind pentru aceasta o serie de interaciuni suprasegmentare, care se finalizeaz ntr - o comand" de executare a micrii. Ideea" unei micri se poate nate i n afara unei motivaii venite de la mediul extern sau intern. Ea se poate nate spontan ca apoi s fie executat sau nu n funcie de hotrrea voliional a individului, dar aceast micare rmne far scop. Ideea" - odat aprut - proiecteaz n cortexul sensomotor necesitatea formrii unui program" pe baza cruia s se efectueze micarea. Programarea. Considerm programare" conversia unei idei ntr-o schem de activitate muscular necesar realizrii unei activiti fizice dorite. n acest program" sunt cuprini toi parametrii necesari: muchii ce vor intra n aciune, mrimea foiei dezvoltate, amplitudinea micrii, durata ei etc. Programarea micrilor se realizeaz n cortexul motor, n cerebel i n ganglionii bazali. Majoritatea neuronilor motori sunt n cortexul motor, celelalte structuri menionate susin neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral. Programarea"
130
micrii sau comanda central" este transmis prin cile motorii descendente (piramidale i extrapiramidale) spre mduv ctre motoneuronii medulari pentru execuie. Acest program" este retransmis i napoi spre centrii suprasegmentari care l-au creeat. Aceast retransmitere, numit descrcare corolar", este deosebit de important deoarece ea rmne n centrii re spectivi ca un element concret de referire (rmne n memoria cortexului), pe baza cruia SNC va putea interpreta corect semnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanent a parametrilor micrii cuprini n programul iniial al micrii. Execuia. Teoretic se poate considera c exist o variaie mare a posibilitilor secveniale de activare a unitilor motorii care s-ar implica ntr-un anumit tip de micare. S-a constatat, de fapt, c micarea se realizeaz pe baza unor secvene stereotipe, de la mduv spre muchi, avnd o specificitate clar i mereu aceeai. Acest comportament specific al transmiterii comenzii mduv muchi pentru o micare dat a fost numit program motor". El este rezultatul interaciunii dintre activitatea de programare a centrilor suprasegmentari, reelele neuronale medulare i feedback -ul aferent. Pe baza informaiilor aduse de feedback, precum i pe baza celor senzoriale - vizuale i vestibulre execuia" se perfecioneaz, se corecteaz, se adapteaz continuu la condiiile i necesitile concrete n care se realizeaz micarea. Acest continu interrelaie ntre schema de micare i informaiile venite prin feedback, care se repet cu o anumit frecven, sfrete prin a realiza o nvare" a reelei neuronale, micarea devine mai economic deoarece calea impulsului nervos se bttorete", iar execuia mai uoar. Este una din cile prin care se nate abilitatea. Etapele dezvoltrii controlului motor Controlul motor se dezvolt de la natere n 4 etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat i abilitate. Pacientul cu deficit motor care urmeaz un program de recuperare va trece n mod obligatoriu prin aceste 4 etape ale controlului motor. Mobilitatea este capacitatea de a iniia o micare i de a o executa pe toat amplitudinea ei fiziologic. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze hipertonia (spasticitatea), hipotonia, dezechilibrul tonic, redoarea articular sau periarticular. Stabilitatea este capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale, ca i poziiile mediane ale corpului. Poate fi definit ca posibilitatea realizrii unei contracii normale, simultane a muchilor din jurul articulaiei (cocontracie). Stabilitatea se realizeaz n dou moduri: - integritatea reflexelor tonice posturale de a menine o contracie muscular n zona de scurtare a muchiului fie contra gravitaiei fie contra unei rezistene aplicate de kinetoterapeut; - cocontracia nseamn contracia simultan a muchilor din jurul unei articulaii ceea ce creeaz stabilitatea n posturile de ncrcare i face posibil meninerea corpului n poziie dreapt. Mobilitatea controlat reprezint abilitatea de a executa micri n condiiile oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n timpul acestor posturi. Exist i un stadiu intermediar, este aa zisa activitate static - dinamic" n care poriunea proximal a unui segment se roteaz, n timp ce poriunea lui distal este fixat prin greutatea corpului. Exemplu: n poziie unipodal rotarea trunchiului pretinde un deosebit control att al stabilitii ct i al echilibrului. Mobilitatea controlat necesit: - obinerea unei fore musculare la limita disponibil de micare; - promovarea unor reacii de echilibru; - dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinii funcionale de micare att n articulaiile proximale ct i n cele distale.
Abilitatea este ultimul nivel i cel mai nalt al controlului motor, putnd fi definit ca manipularea i explorarea mediului nconjurtor". Cu alte cuvinte, n timp ce la nivel proximal
131
membrele prezint o stabilitate dinamic care le ghideaz membrul, partea lor distal are mare libertate de micare i aciune. Abilitatea este deci capacitatea de a mica segmentele n afara posturii sau a locomoiei. * In special membrul superior este segmentul cu cele mai mari necesiti i posibiliti de abilitate, totui despre abilitate se poate vorbi i n cazul altor segmente.
3.3. Controlul muscular Noiunea de control muscular se refer la abilitatea de a activa un grup limitat de uniti motorii ale unui singur muchi far a fi activai i ali muchi". Controlul nu implic ns i capacitatea de inhibiie pentru ceilali muchi vecini, acest proces fcnd parte din ceea ce se numete coordonare. Controlul este un act contient orientat n mod special spre o activitate. Un adevrat control nu poate fi executat dect de ctre un individ relaxat care realizeaz contracia muchilor n parametrii si fiziologici. Orice comand pentru o contracie puternic a unui muchi nu se poate executa dect n cazul unei engrame realizat prin repetiii, pe baza unor procese de coordonare, care implic excitaie pentru muchii efectori i inhibiie pentru cei din vecintate. Controlul unui muchi se refer deci la realizarea contraciei acestuia, adic la realizarea unei fore musculare. Recrutarea de uniti motorii se face nu cu referire la ntregul muchi, ci pentru fiecare subdiviziune a lui. Motoneuronii acestor subdiviziuni acioneaz fie pe for fie pe micare. Aceasta arat c modul de coordonare al muchiului este diferit n funcie de scop fie pentru for fie pentru micare.
M
In kinetoterapie problema controlului muchilor individuali are o mare importan n primele etape ale recuperrii n patologia neuromotorie. Educarea sau reeducarea muchilor mobilizatori reprezint un proces care cere o participare activ i intens din partea pacientului, precum i o capacitate de concentrare pe parcursul ntregii micri ce i se cere. Exist cteva metode utilizate pentru antrenarea controlului muscular: - stretch reflexul - realizeaz contracia muchiului al crui tendon a fost ntins repede. Acelai efect l putem obine printr-o electrovibraie sau mecanovibraie de 200 Hz. - tehnicile de facilitare proprioceptive ce se utilizeaz n cazul n care tulburrile de neuroni motori centrali rspund pozitiv la exerciiile de facilitare prin care crem supraimpulsuri de la o cale interneuronal la alta. Facilitarea trebuie s funcioneze dup modelul: cu ct este mai intens, cu att este nevoie de un mai mic control voliional". - excitaia cutanat (metoda Rood) se realizeaz prin atingerea, perierea tegumentului de deasupra muchiului antrenat. Este o metod de facilitare exteroceptiv care ntrete stretch reflexul promovnd controlul muchiului afectat. * activarea imaginativ este concentrarea pacientului asupra aciunii unui muchi n plan mental, fr a realiza micarea din punct de vedere motor. Pentru a ajuta pacientul, kinetoterapeutul va folosi mijloace intuitive; - antrenarea percepiei contraciei nseamn contientizarea fenomenului de contracie a muchiului. In modul cel mai simplu aceast contientizare se face printr -o foarte uoar rezisten opus micrii. Orice efort mai intens va declana o rspndire a excitaiei i la alte grupe de muchi; - electrostimularea neuromuscular pentru un muchi la nivelul punctului motor poate fi util mai ales atunci cnd pacientul caut s intre prin comand voluntar n ritmul contraciilor stimulate. Aceast electrostimulare se realizeaz prin excitaii electrice de medie frecven cernd pacientului s execute nu mai mult de 5 contracii ntr-o edin pentru fiecare muchi. Dup 2-3 contracii este necesar o scurt pauz. Tot timpul se va controla s nu fie implicai i ali muchi.
132
Facilitarea2 Acest concept definit de Sherrington este foarte important n mediile de kinetoterapie i este legat exclusiv de tehnicile de facilitare care la rndul lor reprezint modalitile de aplicare ale acestui concept. Stimulii specifici transmii motoneuronilor alfa determin o salv de impulsuri de descrcare a acelor motoneuroni responsabili ai aciunii comandate. De fapt este un proces de selecie" neuronal care asigur engrama, micarea coordonat. Stimulii excit subliminal i ali motoneuroni din vecintate, n aa numita zon subliminal marginal". Stimulul facilitator" reprezint o excitaie suplimentar venit indiferent de unde, care va realiza i recrutarea motoneuronilor alfa din zona subliminal marginal, activndu -i. Orice excitaie care, din contr, va determina o scdere a descrcrilor motoneuronilor activi, plasndu-i n zona subliminal, va fi considerat stimul inhibitor'*. Organismul folosete continuu acest proces de facilitare fr ca noi s realizm aceasta n mod contient. Procesul de facilitare poate avea ca mecanism i scderea rezistenei la excitare, adic scderea pragului de excitabilitate. i aceasta tot facilitare este. Fenomenul de facilitare prin care se crete excitabilitatea neuronilor i se crete nivelul descrcrilor neurale este utilizat de cteva decenii n cadrul unor tehnici kinetice speciale - tehnici de facilitare - cu scopul de a crete fora muscular n muchii slabi care fac dificile sau imposibile anumite micri voluntare. Invers, pentru musculatura spastic unde excitabilitatea este peste normal se caut scderea acesteia i a descrcrilor motoneuronale prin tehnici de inhibiie (de facilitare a inhibiiei). n general procesul de facilitare se adreseaz fie periferic, deci asupra motoneuronilor alfa, fie la nivel central, influennd motoneuronii corticali. In prezent se cunosc i chiar se utilizeaz o multitudine de tehnici de facilitare ce sunt promovate i experimentate n mediile kinetoterapeutice. De fapt exist 5 moduri de promovare a procesului de facilitare: Mecanismele de origine periferic sunt obinuitele tehnici neuro-proprioceptive de facilitare. Au la baz procesele de sumaie spaial i temporal. Multitudinea de excitaii venite ctre motoneuronii din coamele anterioare medulare, att de la periferie, ct i de la centrii superiori, mresc recrutarea neuronal i cresc frecvena descrcrilor neuronale. Urmarea este recrutarea suplimentar de uniti motorii (sumaia spaial) care duce la creterea ritmului (frecvenei) de descrcare a unitilor motorii (sumaie temporal). n activitatea obinuit mecanismele de facilitare acioneaz continuu. Exemplu: simpla atingere cu mna a unei greuti care trebuie ridicat nsemn impulsuri suplimentare de prehensiune puternic. Tehnicile proprioceptive de facilitare se utilizeaz tocmai pentru a rectiga o for muscular eficient pentru mobilizarea unui segment, deci pentru a reface controlul motor. Tehnicile inhibitorii urmresc din contr diminuarea excitaiilor care cresc excitabilitatea unitilor motorii. Stimularea facilitatorie periferic nu urmrete s creasc att de mult multitudinea excitaiilor, ci pentru a se ajunge prin ea la descrcri de motoneuroni, adic s realizeze micarea. Valoarea excitaiilor poate fi chiar i sub pragul subliminal, dar s aib efect alturi de comanda central de a excita sau inhiba motoneuronii alfa. Cu alte cuvinte input -ul facilitator mut" motoneuronii din zona subliminal n zona activ de descrcare (facilitare) sau invers, din aceast zon n zona subliminal (inhibiie). Lloyd a stabilit dou legi importante ale mecanismului de facilitare:
A
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie.tiina micrii, Editura Medical, Bucureti.
- durata ntre doi stimuli periferici a" i b", pentru a se suma i a da rspuns trebuie s fie sub 10 msec.; excitaia facilitatorie nu trebuie s fie unic ci susinut prin mai multe salve de impulsuri (de aceea se prefer tapotarea sau vibrarea pe corpul muscular ca tehnic rapid i simpl). Mecanismul periferic prorioceptiv se refer la stimuli care pleac din receptorii proprioceptivi: fusul muscular, aparatul Glogi i receptorii articulari. Practica a dovedit c cel mai important este fusul muscular ca loc de producere a excitaiilor facilitatoare sau inhibatoare. Aparatul Golgi de tendn, dei are efecte inhibitoare se declaneaz doar atunci cnd stimularea este puternic i brusc n muchi, ceea ce de fapt nu este ntotdeauna cazul n mecanismul facilitator. Proprioceptorii articulari sunt importani mai ales prin implicarea posturii ca element facilitator sau inhibator. Deci rolul important al facilitrii la nivelul articulaiilor este revelator la nceputul micrii, n continuare ea este reglat la nivelul fusului muscular. Comanda motorie - vezi figura 10 - (A) - de la cortex - are nevoie pentru a angrena rspunsul muchiului de comanda (B) - de la fusul muscular. Amndou, luate separat, sunt comenzi insuficiente. Dar prin asocierea celor dou comenzi (nti prin cea periferic - B = prin ntinderea brusc a fusului, urmat de comanda voluntar - A) va declana comanda motorie (C) pentru a realiza contracia muchiului agonist, adic cel ntins. Amplitudinea i rapiditatea ntinderii muchiului determin mrimea facilitrii. Concomitent se produce un proces de inhibiie pe antagoniti. Dac ntinderea este lent i meninut obinem efecte inverse, de relaxare muscular. Acest mecanism reuete despasticizri cu ajutorul posturilor fixe prelungite care ntind muchii spastici i scad descrcrile motoneuronale. Producerea durerii se traduce prin reflexul de retragere, reflex de aprare. Puterea i promptitudinea acestui reflex este condiionat de inhibiia (relaxarea) antagonitilor, respectiv a extensorilor atunci cnd se lucreaz pe flexie. Aa, spre exemplu, provocarea la spasticii hemiplegiei a unei dureri n talp se va solda cu contracia flexorilor plantari i relaxarea flexorilor dorsali.
133
Mecanismul stimulrilor cutanate. Utilizarea stimulrilor cutanate n procesul de facilitare se datoreaz Margaretei Rood - metoda i poart numele. Este vorba de stimulri uoare mecanice sau/i termice asupra pielii. n timpul periajului pielii, de deasupra muchiului
de stimulat, se produce ntinderea muchiului subiacent, adic se produce tot o reacie proprioceptiv. Prerea altor neurofiziologi este c excitaia tegumentar exteroceptiv ajunge pe cile sensibilitii la cortex, iar de aici pleac comanda ctre unitile motorii medulare Dac metoda Rood, prin periaj, ar aciona prin ambele mecanisme am asista la ceea ce numim suprapunerea stimulilor", condiie ideal pentru mecanismul facilitrii. Cert este c metoda este eficient. Mecanismul reflexelor cap-gt-corp i reaciile de echilibru vestibulre. Acest mecanism de facilitare este deosebit de complex, cu o eficien practic important. Se consider c micrile pasive ale capului declaneaz o serie de excitaii la nivelul musculaturii gtului, iar rspunsul la aceste excitaii ar fi: - apariia stretch reflexului n muchii ntini; - declanarea unor scheme de micri simetrice sau asimetrice n membre, scheme preexistente asemntoare engramelor de micare; rspunsuri variabile de echilibru prin schimbarea raportului poziiei capului cu corpul. Cel care s-a folosit cel mai mult de mecanismul reflex cap-gt-corp este Bobath i metoda i poart numele. Mecanismele facilitatorii centrale au fost intuite i aplicate de Brunnstrom. Metoda i poart numele. Facilitarea central este, n opinia lui, o alternativ sau un ajutor al stimulrilor periferice. Utilizarea unei fore maxime voluntare pe musculatura normal reprezint o facilitare central", deoarece zona strict central corespunztoare grupului muscular n efort iradiaz i cuprinde n procesul de excitaie i teritoriul musculaturii slabe, de unde vor pleca spre mduv stimuli facilitatori. Cu alte cuvinte efortul intens al musculaturii puternice faciliteaz contracia celuilalt din lanul cinematic respectiv. Utilizarea unor scheme motorii preexistente, a unor secvene stereotipe de micare va permite, totodat, antrenarea i a musculaturii slabe din acelai lan cinematic. Exemplu: facilitarea muchilor dorsoflexori ai piciorului se realizeaz cu genunchii flectai i nicidecum cu genunchii exdni. n utilizarea mecanismelor facilitatorii centrale un rol important l au sinergiile ca tehnic de facilitare, care se bazeaz pe faptul c dac un singur muchi din cadrul unei sinergii este activat tot grupul de muchi care intr n respectiva sinergie va fi activat. O alt modalitate eficient n cadrul acestor mecanisme este utilizarea organelor de sim, vz i auz (n special) ca stimuli suplimentari facilitatori, introdui n metodologia tehnicilor de facilitare. Mecanismul educaiei motorii99 sau al feedback-ului. Acest mecanism implic att o informaie periferic ct i un rspuns central, postulat ce st de fapt la baza ntregului control motor. Dup cum am mai menionat att controlul motor ct i coordonarea necesit prezena feedback -ului senzitivo-motor. Substratul fenomenului de facilitare l reprezint suprapunerea stimulilor care vor fi capabili s antreneze un numr suficient de uniti motorii ce vor realiza contracia muscular, adic micarea. Tehnica biofeedback-ului facilitator sau inhibitor folosete stimulii auditivi sau vizuali (sau ambii) care vor asigura controlul motor voluntar contientiznd prin informarea permanent a cortexului fie starea de slbiciune a muchiului fie cea de spasticitate, n consecin orientnd comanda cortical n sensul dorit.
3.4. Coordonarea
Este procesul ce rezult din activarea unor scheme de contracii ale mai multor muchi cu fore, combinri i secvene apropiate, precum i cu inhibiii simultane ale tuturor celorlali muchi n scopul de a realiza o aciune voluntar sugerat. Orice micare coordonat presupune
135
control i echilibru. Pentru a avea o aciune coordonat trebuie ca toate elementele mecanismului neuromuscular s fie eficiente. Micarea coordonat depinde de o corect contracie a muchilor agoniti, de o relaxare simultan a antagonitilor i o contracie a sinergitilor i stabilizatorilor (cocontracia). Coordonarea unei aciuni musculare este sub controlul cerebelului i este fixat ntr-o engram n sistemul extrapiramidal, printr-un antrenament susinut. De fapt engrama nu este altceva dect o schem preprogramat a unei activiti musculare. Se tie c un exerciiu, o micare, obligat s se produc contra unei rezistene declaneaz cocontraciile stabilizatorilor, ale sinergitilor i a musculaturii controlaterale sau la distan. Aceast rspndire a excitaiei ar face total incoordonat micarea, ba chiar ar anihila-o. Engrama trebuie s blocheze aceast mprtiere a excitaiei chiar nainte de a ajunge la nivelul motoneuronilor medulari din cornul anterior. Evident c n prezena unei rezistene importante engrama trebuie s realizeze inhibiia rspndirii excitaiei deoarece va fi necesar s intre n activitate n ordine: agonitii, sinergitii, stabilizatorii, antagonitii i controlateralii. Activitile noastre obinuite sunt programate prin existena acestor engrame, impulsul circul pe ci bttorite" i ele se utilizeaz automat de noi atunci cnd este nevoie. Orice astfel de activitate pe care ncercm s o controlm voluntar va fi mult mai lent i chiar mai puin perfect; va avea tendina s acioneze sub impulsul automat. Explicaia este c nu putem s monitorizm o dat dect o singur aciune muscular. Schemele programate, automatizate se formeaz prin repetiii de-a lungul copilriei, se ntrein prin utilizarea lor i se pot reforma tot prin antrenament n cazul n care au fost pierdute prin boal. Se apreciaz c este nevoie de un minimu m de 20.000 - 30.000 de repetiii voluntare fcute cu acuratee pentru a ncepe formarea unei engrame. Performana de vrf se atinge ns doar dup cteva milioane de repetri. De abia peste circa 30.000 de repetri ncepe automatizarea coordonrii. Coordonarea nu se poate realiza dect n prezena stimulilor senzitivi proprioceptivi, exteroceptivi tactili i a celor senzoriali (mai ales vizuali). Coordonarea cuprinde, aa cum vzut, nu numai comenzile excitatorii de realizare a contraciilor i micrilor ci i comenzile inhibitorii de blocare a contraciilor i micrilor inutile. Dei att de important inhibiia nu poate fi antrenat direct i simultan, ea se formeaz n timpul repetiiilor, uneori prin comand excitatorie, pe msur ce micarea dorit se lefuiete tot mai mult. Odat engrama creat i fixat scap de sub actul nostru voluntar i trece ntr -un domeniu reflex unde ea se desfoar cu uurin i acuratee. A nva" coordonarea, pentru a ajunge la engrama micrii, nu este deloc uor, pe ricolul vine din nvarea posibil defectuoas formnd engrame incorecte. Coordonarea trebuie privit ca o activitate mult mai complex dect abilitatea, deoarece coordonarea se refer: la ntreg membrul respectiv, la dou membre simetrice, la dou membre homolaterale (mn, picior), la trunchi (ntotdeauna n asociere cu membrele) i n ultim instan la corpul ntreg.
3.4.1. Incoordonarea Factorii care contribuie la perturbarea coordonrii: a) Un efort muscular intens determin o iradiere a impulsurilor n SNC ceea ce afecteaz inhibiia i asigur coordonarea perfect a micrilor care execut efortul. De aici posibile accidente din timpul efortului. b) Repetarea frecvent a unor activiti far legtur cu activitatea de baz engramat, ceea ce duce la incoordonri. c) n condiia unei ncrcri a corpului n sprijin (ex. n ortostatism), trebuind s nving rezistene crescute fa de capacitatea muscular duce la incoordonare.
136
d) n strile de anxietate se produce o mare rspndire a excitaiei n SNC. e) . Acelai lucru n strile emoionale, strile de excitabilitate crescut mresc incoordonarea. f) Durerile, ca i creterea stimulilor senzitivi periferici mresc iradierea excitaiei. g) Oboseala este principalul i cel mai obinuit duman al coordonrii. h) Inactivitatea fizic, respectiv scderea utilizrii zestrei" de engrame. Lipsa repetiiilor sistematice duce la pierderea coordonrii unei activiti. Pierderea coordonrii prin motivele de mai sus nu nseamn patologie. Patologia coordonrii i are sediul n leziunile cerebelului care asigur controlul micrilor. Clinica a conturat o serie de semne caracteristice patologiei coordonrii. Acestea sunt: - ataxia = pierderea stabilitii posturale, perturbri n iniiere i realizarea micrii; - adiadocokinezia = imposibilitatea realizrii micrilor rapide alternante; - disimetra = incapacitatea de a estima amplitudinea de micare pentru o anumit aciune; - disinergia = descompunerea micrilor prin ruperea micrilor voluntare ale unei aciuni n componentele sale; - tremor = tremurtur a membrelor cnd se ncearc execuia unei activiti; - tremurturi neintenionate care apar n repaus; - nistagmus = micri involuntare ale globilor oculari; - disatria = tulburri de vorbire; - micri coreiforme = micri neregulate, brute, cu rsuciri far scop; - micri atetozice = micri continue, lente, aritmice; - spasme = contracii involuntare ale unor grupe mari musculare; 3.4.2. Antrenarea i refacerea coordonrii Antrenamentul pentru formarea unei noi engrame sau pentru refacerea uneia pierdute trece prin cteva etape: a) aciunea care urmeaz s fe engramat trebuie dezmembrat (desintetizat) n prile componente sau cel puin n pri suficient de simple pentru a putea fi nvate corect. Aceast idee este baza viitoare engrame, deoarece se va antrena cu rbdare, fiecare prticic din activitatea final, care poate fi corect executat. Desintetizarea aciunii trebuie s coboare pn la nivelul micrilor care se pot realiza. Este un proces lent, cu urmrirea atent nu numai a execuiei, ci i a senzaiilor resimite n timpul ei. Se antreneaz cu rbdare prin sute i mii de repetiii aceeai micare. n acelai mod se procedeaz i cu celelalte subuniti ale aciunii dezmembrate. Iniial, n aceast etap, pacientul nu va putea monitoriza dect o singur component. Acesta trebuie s-i observe corectitudinea execuiei respectivei componente, s realizeze tot ce se-ntmpl la nivelul execuiei, s recepioneze i s-i analizeze toate semnalele primite de la acest nivel. Pentru o micare neantrenat (dar nu nou) este nevoie de cel puin 500 msec. pentru a o executa voliional i a o sesiza n toat complexitatea ei. Pentru o micare complet nou sau mai deosebit, este nevoie de cteva secunde. b) Odat micarea neleas i realizat ncepe nmulirea rapid a numrului de repetiii, adic se parcurge drumul spre automatizare. Dar odat cu aceasta poate s-i fac apariia oboseala dumanul oricrei coordonri, deoarece atrage diminuarea capacitii de antrenament i duce la apariia greelilor n execuie. Pentru aceasta antrenamentul va fi astfel condus nct s se evite instalarea oboselii. Procedura este simpl, se fac 2-3-4 repetiii, urmate de pauz, apoi
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale VasilePncotan
alte execuii. Durata total a antrenamentului va fi mai scurt preferndu-se reluarea edinei peste cteva ore.
c) In momentul n care pacientul execut perfect micarea antrenat far vreo cocontracie a altor muchi se va crete treptat efortul pentru acea micare: viteza de execuie i rezistena la efort, urmrindu-se continuu acurateea micrii. Orice incorectitudine se va regsi mai trziu n engram. d) Se ncep cuplrile subunitilor rezultate din desintetizarea aciunii, subunitii antrenate ca mai sus. Cuplarea d natere unei noi micri mai complexe, care va fi tratat n acelai mod ca subunitile iniiale. Se va reui realizarea a 3-4 subuniti pe secund. Apoi, dup automatizarea unei prime cuplri se trece la o alt cuplare, superioar ca abilitate, care de asemenea va fi antrenat n acelai mod. Performana va crete la 5 -6-7 subuniti pe secund. Cu fiecare nou introducere de alt subunitate, din nou viteza de execuie va trebui redus ca i rezistena, parametrii vor ncepe s fie recrescui n etapa urmtoare a antrenamentului.
A
In acest mod, din treapt n treapt, realizm engrama care se va forma n sistemul extrapiramidal. Evident c rolul principal l va juca complexitatea aciunii pe care vrem s o fixm.
A
Intre precizia unei aciuni i vitez rmne permanent un antagonism. Din acest motiv, dup realizarea engramei complete, antrenamentul se realizeaz prin execuia treptat a aciunii n regim de efort (vitez i rezisten) trebuind s rmn tot timpul n limita preciziei de execuie. Dup cum se tie metodele bazate pe facilitare se bazeaz pe rspndirea excitaiei de la diveri receptori pentru a crea o stimulare ct mai important i o execuie motorie ct mai performant. Se poate spune c tehnicile de facilitare crescnd difuz activitatea neuronal determin i incoordonare, deoarece nu realizeaz ntotdeauna zidul" de inhibiie necesar coordonrii. n acest context subliniem importana realizrii acesteia, deoarece este singura cale pentru a realiza o micare performant i cu o coordonare corespunztoare. A se realiza o excitaie far a realiza n acelai timp i o inhibiie, coordonarea rmne doar un deziderat. 3.5. Tehnici FNP generale3 Inversarea lent i inversarea lent cu opunere (IL i ILO) IL - reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, far pauz ntre inversri; rezistena aplicat micrilor este maximal (cel mai mare nivel al rezistenei ce las ca micarea s se poat executa). Prima micare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii puternice i apoi (timpul 2) pe musculatura slab, determinndu-se n acest fel un efect facilitator pe muchii slabi. Exemplu. Musculatura extensoare a cotului este slab; n acest caz tehnica IL se ncepe pe muchii flexori: Poziia iniial (P.L): Pacientul aezat; kinetoterapeutul (Kt-ul) homolateral de pacient, realizeaz contrapriza prin apucare dinspre lateral a prii distale a braului i priza pe partea anterioar a antebraului, n treimea distal. Timpul 1 (TI): Flexia cotului: i se cere pacientului s flecteze cotul, Kt-ul contreaz micarea. Timpul 2 (T2): Extensia cotului, Kt-ul schimb priza, pe partea posterioar a antebraului: i se cere pacientului s extind cotul, Kt-ul contreaz micarea.
Flora D. (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea.
137
Explicaie neurofiziologic: Tehnica IL se bazeaz pe: , . i. }... .J^W. legea "induciei succesive" a lui Sherrington; o micare este facilitat pe musculatura slab dac succede imediat contraciei pe musculatura normal" - far pauz; rezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muchiului care se contract (flexorii cotului n acest exemplu) i faciliteaz prin aciune reciproc agonistul (extensorii cotului); aciunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist; agonitii (muchii extensori n acest exemplu) se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, i ca urmare, la finalul micrii (cnd sunt maxim ntini) vor fi facilitai prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini).
A ,
In acest fel inversarea micm (timpul 2, trecerea la contracia concentric a extensorilor cotului) gsete aceti muchi pregtii, facilitai, determinnd o contracie mai puternic a lor. Timpii 1-2 se pot repeta sau se acord pauz dup numai aceti doi timpi, urmnd a se relua aceeai tehnic sau se trece la aplicarea unei alte tehnici. ILO = este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contracia izometric la sfritul amplitudinii fiecrei micri (att pe agonist ct i pe antagonist). Exemplu: Musculatura extensoare a cotului este slab. n acest caz tehnica ILO se ncepe pe muchii extensori: Poziia iniial (P.I.): Pacientul aezat, cotul flectat; Kt-ul homolateral de pacient, realizeaz contrapriza prin apucare a prii distale a braului i priza pe partea posterioar a antebraului, n treimea dislal. TI: Extensia cotului: i se cere pacientului s extind cotul, Kt-ul contreaz micarea; T2: Meninerea cotului (se realizeaz izometrie): i se cere pacientului s in contracia; T3: Flexia cotului, Kt-ul schimb priza, pe partea anterioar a antebraului: i se cere pacientului s flecteze cotul, Kt-ul contreaz micarea; T4: Meninerea cotului (se realizeaz izometrie): i se cere pacientului s menin contracia. Explicaie neurofiziologic: Datorit izometriei de la sfritul micrii se declaneaz o recrutare de motoneuroni gama ai muchiului respectiv. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor i nfluxuri nervoase cu caracter predominant facilitator, dei apare reflexul Golgi, i intr n aciune celulele Renshow, care ncearc s blocheze efectul facilitator. n concluzie, IL inhib contracia muchiului care face micarea, spre sfritul acesteia, dar pregtete muchiul slab, agonistul pentru o contracie mai eficient. Contraciile repetate (CR) - se aplic n 3 situaii diferite pe scala de evaluare a forei musculare 0-5: a. cnd muchii schemei de micare sunt de fora 0 sau 1: segmentul se poziioneaz n poziie de eliminare a aciunii gravitaiei, iar musculatura s fie n zona alungit i se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsoit de o comand verbal ferm de contracie a muchiului respectiv; micrii voluntare aprute i se opune o rezistena maximal. (Atenie ca rezistena s nu blocheze micarea!). Este foarte important sincronizarea comenzii care trebuie fcut nainte de a efectua ultima ntindere astfel nct contracia voluntar s se nsumeze cu efectul reflexului miotatic; b. cnd muchii sunt de fora 2 sau 3. Kt-ul realizeaz printr-o uoar opunere o contracie izotonic pe toat amplitudinea de micare, iar din loc n loc se aplic ntinderi rapide, scurte. c. cnd muchii sunt de for 4-5, dar far s aib o for egal peste tot. Kt-ul realizeaz prin opunere o contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zona "golului" de for. Exemplu pentru cazul c: Flexorii umrului sunt slabi.
PJ: Pacientul n decubit heterolateral, Kt-ul napoia pacientului; realizeaz contrapriza pe partea superioar a trunchiului homolateral i priza pe partea anterioar a braului, n treimea distal. 77: Flexia umrului: i se cere pacientului s flecteze umrul; 72: Meninerea poziiei obinute (se realizeaz izometrie): i se cere pacientului s menin contracia; T3: I se cere pacientului s relaxeze umrul (Kt-ul verific prin intermediul contraprizei palpnd tendonul, sau corpul muscular - dac relaxarea s-a realizat); T4: Extensii urmate de flexii, (Kt-ul realizeaz ntinderi de mic amplitudine, ntinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie, lent); i se cere pacientului s relaxeze umrul; OBSERVAIE. nainte de a ncepe CR este bine s se realizeze contracii izotonice pe musculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist, slab, prin inducie succesiv. Explicaie neurofiziologic: - efectul reflexului miotatic; - prin rezistena ce se aplic micrii, se faciliteaz neuronii gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari; - facilitarea prin comenzile verbale care mresc rspunsul prin sistemul reticular activator. Secvenialitatea pentru ntrire (SI) Se realizeaz atunci cnd o component dintr-o schem de micare este slab. Se execut o contracie izometric maxim n punctul "optim" al musculaturii puternice - normale; odat ce aceast contracie izometric s-a maximalizat, se menine aceast izometrie adugndu-se contracia izoton (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (vizate) Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaz: n general, pentru muchii flexori, este n zona medie, iar pentru extensori n zona scurtat. Exemplu: Muchii flexori ai cotului stng sunt slabi. P I: Pacientul aezat, braul flectat la 30, antebraul sprijinit pe mas; Kt -ul homolateral de pacient, realizeaz prize pe partea anterioar a braului, n treimea distal i pe partea anterioar a antebraului, n treimea distal. 77: Meninerea braului (se realizeaz izometrie): i se cere pacientului s flecteze cotul; 72: Flexia cotului i meninerea umrului. Explicaie neurofiziologic: - aceast tehnic se bazeaz pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai musculaturii puternice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; - creterea recrutrilor de motoneuroni alfa i gama datorit rezistenei aplicate; - facilitarea prin comenzile verbale mresc rspunsul prin sistemul reticular activator. Inversarea agonistic (LA); Se execut contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contracia excentric. Exemplu: Muchii extensori ai genunchiului sunt slabi. P.l: Pacientul decubit ventral; Kt-ul homolateral de pacient, realizeaz contrapriza pe partea posterioar a coapsei, n treimea distal i priza pe partea posterioar a gamb ei, n treimea distal i va contra micarea. 77: Flexia genunchiului: i se cere pacientului s flecteze genunchiul; Kt-ul contreaz micarea; 72: Extensia genunchiului: i se cere pacientului s fac o extensie de maximum 15 - 20; (Kt-ul mpinge gamba n jos, provocnd contracia excentric); T3 - 4, 5 - 6 se repet timpii 1-2 mrind treptat amplitudinea de micare pn spre extensie complet (n zvorrea genunchiului). Explicaie neurofiziologic:
139
- contracia excentric, promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal - ceea ce mrete influxul aferenelor fusale. Atenie: la muchii extensori posturali (tonici), contracia excentric realizat n zona alungit va declana impulsuri n aferenele secundare ale fusului i, deci influene inhibitorii musculare (nu se fac contracii excentrice pe muchii ce asigur ortostatismul); - creterea recrutrilor de motoneuroni alfa i gama datorit rezistenei aplicate; - facilitarea prin comenzile verbale care mresc rspunsul prin sistemul reticular activator. 3.6. Tehnici FNP specifice43.6.1. Tehnici pentru promovarea mobilitii Iniierea ritmic (IR) se realizeaz att n caz de hipertonie ct i n hipotonie. Se realizeaz micri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi treptat pasivo-activ i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare. n cazul n care exist o hipertonie care limiteaz micarea, scopul este obinerea relaxrii; cnd exist o hipotonie, IR are ca scop iniial meninerea memoriei kinestezice i pstrarea amplitudinii de micare. Exemplu. Muchii flexori ai oldului sunt hipertoni, deci extensia oldului este limitat. P.L: Pacientul n decubit heterolateral; Kt-ul napoia pacientului, realizeaz contrapriza apucnd osul coxal n partea lateral, fixnd bazinul, iar priza prin apucare de jos a prii distale a coapsele TI: Extensia oldului: i se cere pacientului s se relaxeze i s lase pe Kt s realizeze micarea; T2: Flexia oldului: i se cere pacientului s relaxeze oldul. Se repet de cte ori este nevoie TI - T2, pn se relaxeaz musculatura (n cazul hipertoniilor) i/sau pn pacientul nelege ce micare i se va cere. Musculatura este facilitat prin ntinderi alternative (n cazul hipotoniilor); se trece apoi la realizarea micrilor pasivo-active (T3 - T4) i apoi active (T5 - T6): n timpul micrilor pasivo-active comanda este "Mic-1 odat cu mine!"; Dup ce micarea se realizeaz activ, se poate trece la efectuarea tehnicii IL. Explicaie neurofiziologic: - cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; - echilibrarea tonusului agonist-antagonist n timpul micrilor pasivo-active; - ntinderea alternativ a agonistului i antagonistului determin influene excitatorii n cazul musculaturii hipotone; n cazul musculaturii hipertone micrile pasive se fac n ritm lent (pentru a nu declana reflexul miotatic). Rotaia ritmic (RR) este utilizat n situaii de hipertonie cu dificulti de micare activ. Se realizeaz rotaii ritmice stg-dr., pasiv sau pasivo-activ (n articulaiile n care se poate - SH i CF - n care exista, micare osteokinematic de rotaie), n axul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec. Micarea pasiv de rotaie poate fi imprimat oricrei articulaii (chiar dac aceast articulaie nu prezint micare osteokinematic de rotaie, ci doar micare artrokinematic de rotaie (numita i rotaie conjunct) - Ex: articulaiile interfalangiene). Se poate admite c micrile de supinaie-pronaie i cele de rotaie ale genunchiului (atunci cnd genunchiul este flectat i glezna dorsiflectat) sunt micri de rotaie osteokinematic. Exemplu: Muchii flexori ai pumnului sunt hipertoni (deci extensia pumnului este limitat). P.I: Pacientul aezat, braul i cotul flectate la 90, braul sprijinit de o mas; Kt-ul homolateral de pacient, realizeaz contrapriza apucnd antebraul n treimea distal i priza prin apucare a palmei (pe metacarpiene);
Idem, Ibidem.
TI: Rotaia spre interior a pumnului; i se cere pacientului s relaxeze i-1 lase s-i mite palma; T2: Rotaia spre exterior a pumnului: i se cere pacientului s relaxeze i s i se mite palma n I I sens opus; Se repet TI - T2; se trece progresiv spre micarea pasivo-activ la care comanda este: "Mic | palma odat cu mine!". Explicaie neurofiziologic: - cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asup ra tonusului muscular al musculaturii hipertone; - mecanoreceptorii locali, articulari i periarticulari, excitai de rotaie, declaneaz inhibiia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare. Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile hipotoniei musculare ce nu permite micarea pe o direcie. Se execut astfel: pe musculatura slab, n zona medie spre scurt, acolo unde exist o for "mare", se execut o contracie izometric. Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de ctre Kt, prin intermediul contraprizei), dup care Kt-ul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective, aplicnd i cteva ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri). Urmeaz o contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil. Exemplu. Muchii extensori ai oldului drept sunt hipotoni. P.I: Pacientul n decubit heterolateral, membrul inferior drept uor extins; Kt-ul napoia pacientului, realizeaz contrapriza apucnd partea latero-posterioar a osului coxal i fixnd astfel bazinul; priza se face prin apucare, la nivelul prii postero-distale a coapsei. 77: Meninere (se realizeaz izometrie); comanda: "extinde oldul!"; Kt-ul contreaz micarea; T2: Flexia oldului; comanda: "relaxeaz!"; T3: Dou - trei arcuiri; comanda: "relaxeaz!"; T4: Extensia oldului; comanda: "extinde oldul!" (Kt-ul opune rezisten maximal). OBSERVAIE: Arcuirile se realizeaz cu accentuarea micrii de flexie, pentru declanarea reflexului miotatic. Micarea este rapid. Explicaie neurofiziologic: - fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama), atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat; - activitatea buclei gama crete datorit izometriei i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari; - cnd agonitii (muchii hipotoni) sunt maxim ntini, receptorul secundar Ruffini de la nivelu l fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii; - efectul reflexului miotatic n timpul ntinderilor rapide; - facilitarea motoneuronilor gama - n timpul contraciei izotone cu rezistena maximal. Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numete "ine - relaxeaz" - traducerea denumirii din englez "Hold - relax"). Se utilizeaz cnd amplitudinea unei micri este limitat de hipertonie muscular; este indicat i atunci cnd durerea este cauza limitrii micrii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei). Tehnica RO are 2 variante; - RO antagonist - n care se va "lucra" (se va face izometria) pe muchiul hiperton; - RO agonist - n care se va "lucra" (se face izometria) pe muchiul care face micarea limitat (considerat muchiul agonist). In ambele variante izometria se va executa n punctul de limitare a micrii; dup meninerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, far rezisten din partea Kt-lui).
141
Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "s in", adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare i Kt-ul se va opune, ci Kt-ul va mpinge, (spre contracia excentric), desigur, innd cont de fora actual a pacientului. RO - antagonist: se realizeaz izometria muchiului contracturat. Exemplu: P.I.: Pacientul aezat, membrul superior abdus orizontal, pn la zona de limitare (eventual braul testat este suspendat ntr-o ching sau aezat pe o mas); Kt-ul napoia pacientului, realizeaz contrapriza prin apucarea prii superioare a umrului, proximal de articulaia scapulo- humeral, iar priza pe partea anterioar a braului, n treimea distal. 77: Meninerea poziiei umrului (se realizeaz izometria adductorilor orizontali, Kt -ul ncercnd s-i abduc orizontal braul), comanda: "ine i nu m lsa s-i mic braul spre abducie orizontal!"; 72; Meninere 7-8 sec., dup care urmeaz comanda: "relaxeaz!"; Se poate repeta T1-T2 de cteva ori (T2 va dura cel puin ct TI). RO - agonist: se face izometria muchiului care face micarea s fie limitat P.I.: Aceeai poziie iniial ca mai sus, cu deosebirea c priza Kt-lui este pe partea posterodistal a braului. TI: Meninerea poziiei umrului (se realizeaz izometria pe abductorii orizontali), comanda: "ine nu m lsa s-i mic braul spre adducia orizontal!"; T2: Meninere 7-8 sec., apoi urmeaz comanda: "relaxeaz!"; Se poate repeta T1-T2 de cteva ori (T2 va dura cel puin ct TI). Explicaie neurofiziologic: Pentru RO antagonist: - cu ct durata de aplicare a izometriei antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin mai numeroase, cu att apare mai repede oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade (se relaxeaz); - excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene; - descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului respectiv (ai muchiului antagonist - hiperton); - comanda verbal ferm influeneaz centrii superiori. Pentru RO agonist: - izometria pe muchii care fac micarea limitat (agonitii) determin un efect de inhibiie reciproca pentru antagonist; - recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescnd astfel fora agonistului. OBSERVAIE: - RO aplicat unor muchi posturali extensori nu determin efecte inhibitorii. Relaxare - contracie (RC) se realizeaz n caz de hipertonie muscular. Se aplic numai antagonistului, adic celui care limiteaz micarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea de micare de rotaie din articulaia respectiv (la nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten; desigur c n cazul articulaiilor ce nu prezint micare osteokinematic de rotaie - vezi tehnica RR -, tehnica RC se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie). Exemplu: Flexorii oldului sunt hipertoni, deci izometria se aplic pe flexie. PI: Pacientul decubit heterolateral, oldul extins, genunchiul flectat la 90, contrapriza este realizat fixnd bazinul cu o ching, iar Kt-ul napoia pacientului, realizeaz priza cu o mn prin apucare de jos a prii distale a coapsei i cu cealalt mn apuc gamba, n treimea distal. TI: Meninere (se realizeaz izometrie), dup care urmeaz comanda "flecteaz oldul!";
T2: Meninere (se continu izometria pe flexie) + rotaia interna a oldului, apoi comanda: "flecteaz oldul"; (Kt-ul realizeaz rotaia intern pasiv a oldului); T3: Meninere (se continu izometria pe flexie) + rotaia extern a oldului, dup care urmeaz comanda: "flecteaz oldul!"; (Kt-ul realizeaz rotaia extern pasiv a oldului); T4 - T5 se repet T2 - T3. T6: Meninere (se continu izometria pe flexie) + rotaia intern a oldului, dup care urmeaz comanda: "flecteaz i roteaz intern oldul!"; 77: Meninere (se continu izometria pe flexie) + rotaia extern a oldului, dup care urmeaz comanda: "flecteaz i roteaz extern oldul!" T8: Relaxare Explicaie neurofiziologic: - izometria antagonistului care realizeaz limitarea micrii (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la nivelul plcii neuromotorii i ca urmare tensiunea muchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene; - descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa; - receptorii articulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari). Stabilizare ritmic (SR) - este utilizat n limitrile de mobilitate date de contractura muscular, durere sau redoare postimobilizare. Se execut contracii izometrice pe agoniti i pe antagoniti n punctul de limitare a micrii; ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracie). Tehnica are dou variante ce se execut n ordine: prima este varianta simultan (mai simplu de efectuat de ctre pacient) urmat de varianta alternativ. Comanda verbal este: "ine, nu m lsa s-i mic...!". Exemplu: Extensia cotului este limitat de contractura flexorilor cotului. Tehnica (varianta) simultan Ne bazm pe muchii care sar o articulaie proximal sau distal celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din prile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea prii articulare opuse, prin izometrizarea muchilor biarticulari (ncercarea de a mica articulaia supraiacent, adic umrul - n cazul folosirii muchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacent, adic pumnul - n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului). Explicaie neurofiziologic: - cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor; - izometria pe muchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist; - izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la nivelul plcii neuromotorii i ca urmare tensiunea muchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene, la fel i descrcrile celulelor Renshow, scznd astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muchii antagoniti (hipertoni).
143
3.6.2. Tehnici pentru promovarea stabilitii Contracie izometric n zona scurtat (CIS). Se execut contracii izometrice repetate, cu pauz ntre repetri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut, pe rnd, pentru musculatura tuturor direciilor de micare articular. Exemplu: Articulaia genunchiului este instabil. P.I: Pacientul n decubit ventral, genunchiul flectat, Kt-ul homolateral de pacient, realizeaz contrapriza n treimea distal a coapsei, pe faa posterioar i priza n treimea distal a gambei, pe faa posterioar. TI: Meninere; dup care urmeaz comanda verbal: "flecteaz genunchiul!" (se realizeaz izometria pe flexie cnd genunchiul a executat deja o flexie de 90); T2: I se cere pacientului s execute extensia genunchiului pn la aprox. 15 (s nu se duc n poziia de nlctare a genunchiului); comanda "relaxeaz"'; Kt-ul apuc gamba din partea anterioar; OBSERVAIE: n vederea ctigrii cocontraciei n poziia nencrcat, n cazul n care pacientul nu este capabil s execute direct tehnica CIS, se execut urmtoarea succesiune: IL - ILO-CIS. ' Explicaie neurofiziologic: - refacerea sensibilitii fusului neuromuscular n zona scurtat, unde receptorii secundari Ruffini, n special de la nivelul musculaturii tonice, genereaz impulsuri cu caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agoniti; acest lucru trebuie combtut, astfel nct impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului s nu fie "anihilate"; ceea ce reface capacitatea muchiului de a realiza o contracie eficient n zona de scurtare a fibrelor musculare. Izometrie alternant (IzA) reprezint executarea de contracii izometrice scurte, alternative, pe agoniti i antagoniti, far s se schimbe poziia segmentului (articulaiei) i fr pauz ntre contracii. Se realizeaz (pe rnd) n toate punctele arcului de micare i pe toate direciile de micare articular. Exemplu: Articulaia umrului este instabil. P.I: Pacientul aezat, Kt-ul homolateral de pacient, realizeaz priza n treimea distal a braului, cu o mn pe faa posterioar i cu cealalt pe faa anterioar. TI: Meninere, dup care urmeaz comanda verbal: "flecteaz braul!" (se realizeaz izometria pe flexie); T2: Meninere, dup care urmeaz comanda verbal: "extinde braul!" (se realizeaz izometria pe extensie). Se repet T 1 - T 2 de cteva ori. Se trece apoi ntr-un alt punct al arcului de micare i se repet tehnica. OBSERVAIE: Dup ce se realizeaz n toate punctele arcului de micare pentru flexia i extensia umrului, se execut aceeai tehnic n fiecare punct pe micarea de: abducie -adducie, abducie orizontal-adducie orizontal, rotaii inteme-rotaii externe
A
In cazul n care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IzA se va face ILO cu scderea amplitudinii de micare, n aa fel nct izometria de la sfritul ILO-ului s nu se mai fac la captul amplitudinii de micare articular, ci progresiv s ne apropiem i s ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IzA. Explicaie neurofiziologic: - cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; - crete recrutarea de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor; - receptorii articulari din jurul suprafeei articulare au rol n stabilitatea posturilor cu ncrcare (telescoparea);
- dac contraciile izometrice se efectueaz n regim de intensitate maxim, se obine o nsumare a explicaiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii RO. Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat pentru refacerea stabilitii (tehnica utilizat pentru evaluarea unei articulaii n ceea ce privete stabilitatea acesteia). Se realizeaz n toate punctele arcului de micare, pe toate direciile anatomice de micare articular. Odat rezolvat cocontracia din postura nencrcat - se trece la poziia de ncrcare (de sprijinire pe articulaia respectiv: ex: "patrupedia" - bun pentru ncrcarea articulaiei oldului, umrului, cotului, pumnului) i se repet succesiunea tehnicilor (CIS-SR). 3.6.3. Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate
A
In cadrul acestei etape se urmresc urmtoarele obiective: - tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile; - obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare; - antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizeaz pentru mobilitatea controlata sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. 3.6.4. Tehnici pentru promovarea abilitii Pentru promovarea acestei etape, pe lng tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizeaz dou tehnici specifice: Progresia cu rezisten (PR) reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei pacientului: trre, mers n patrupedie, mers pe genunchi, mers n ortostatism. Deplasarea dintr-o postur reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlate (poziia propriu- zis este n lan kinetic nchis), la stadiul abilitii prin "deschiderea" alternativ a cte unui lan kinetic (ridicarea cte unui membru) i micarea n lan kinetic deschis (pirea). Astfel, pacientul fiind n ortostatism, Kt-ul realizeaz cu ambele mini prize pe crestele iliace anterioare ale bazinului i contreaz (rezisten maximal) micrile de avansare ale pacientului. Kt-ul se afl ntotdeauna n faa pacientului i aa realizeaz contarezisten. Exemplu: Pacientul are dificulti n a efectua micarea de locomoie n patrupedie. P.I.: Pacientul n sprijin pe mini i pe genunchi; Kt-ul naintea pacientului, realizeaz priza cu ambele mini pe umerii pacientului, opunnd rezisten micrii de naintare. I se cere pacientului s na inteze n patrupedie, Kt-ul contreaz naintarea pacientului. Explicaie neurofiziologic: - opoziia la micare duce la creterea recrutrii de motoneuroni alfa i la o excitare mai mare pe aria motorie cerebral a zonelor implicate (necesare) n comanda musculaturii necesare efecturii micrilor cerute. Secvenialitatea normal (SN) este o tehnic ce urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare, care are fora adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intrrii muchilor n activitate). Exemplu: Aciunea de apucare a unui obiect din poziia aezat cu mna pe coaps, obiectul fiind pe mas, naintea pacientului. Kt-ul face prize ce se deplaseaz n funcie de intrarea n aciune a segmentelor; iniial se vor plasa prizele pe partea dorsal a degetelor - palmei (opunnd rezisten maximal extensiei degetelor i pumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii distale a antebraului (opunnd rezisten maximal flexiei cotului); va urma opunerea rezistenei la micarea de flexie a umrului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul prii distale a braului, prin apucarea prii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n mod corespunztor urmtoarei secvene de micare, care trebuie s se deruleze tot de la distal spre proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului i extensia cu anteducia umrului).
145
P.L; Pacientul aezat pe scaun, mna pe coapsa; un obiect se afla pe mas, n faa pacientului. 77: ridicarea degetelor i minii de pe coaps (pe o mic amplitudine); i se cere pacientului s extind degetele i pumnul; T2: flexia uoar a cotului; i se cere pacientului s flecteze cotul; T3: flexia uoar a umrului; i se cere pacientului s flecteze umrul. Micrile de flexia degete-pumn (T4), extensia cotului (T5) i extensia cu anteducia umrului (T6) vor plasa mna n poziia corespunztoare apucrii obiectului (efectuarea prizei propriu zise). Kt-ul contreaz fiecare secven de micare. Explicaie neurofiziologic: - nvarea unor engrame corecte de micare presupune nvarea i repetarea micrilor dinspre distal spre proximal; - rezistena maximal la fiecare component a micrii globale duce la creterea recrutrii de motoneuroni alfa (pentru muchii respectivi) i la o excitare mai mare pe aria motorie cerebral a zonelor implicate n comanda musculaturii necesare efecturii micrii, cu inhibarea consecutiv a muchilor neimplicai.
Tabel rezumativ al tehnicUor utilizate n diversele etape ale controlului motor. (Tabel reprodus dup Sbenghe T., Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Bucureti 1987, Editura Medical, pagina 209) Iniiere ritmic (IR) -> Micare activ de > Ini(ierea relaxare-opunere (MARO) -> Contracii micrii repetate (CR) 1. Pentru Iniiere ritmic mobilitate (IR) Relaxare-opunere (RO) - Relaxare-contracie -> Creterea (RC) - Stabilizare ritmic amplitudinii (SR) - Rotaie ritmic (RR) -ntrirea musculaturii posturale descrcate ->ntrirea musculaturii Inversare lent cu opunere (ILO) -> 2. Pentru posturale i Contracie izometric n zona scurtat (CIS) cocontracia -> Izometrie alternat (IzA) Stabilizare stabilitate din descrcare ritmic (SR) -> Inversare lent cu opunere descrescnd (ILO) Cocontracia din Izometrie alternat ncrcare (IzA) -> Stabilizare ritmic (SR) 3. Pentru mobilitatea (ILO) -> Contracii repetate (CR) controlat (segmentele distale > Secvenialitatea pentru ntrire fixate) (SI) -> Inversare antagonist (IA) -Inversare lent (IL) -Inversare lent cu opunere -> Inversare lent (IL) Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) - 4. Pentru abilitate Secvenfialitatea pentru ntrire (SI) (segmentele distale -Inversare antagonist (IA) > libere) Progresie cu rezistent (PR) > Secvenialitate normal (SN)
4. METODA KABAT5
4.1. Principiile metodei Kabat de facilitare neuroproprioceptiv Aceste principii sunt urmtoarele: Dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cranio -caudal i proximo-distal. Micarea activ normal ns (ajuns n stadiu de control motor de abilitate) se deruleaz de la distal spre proximal. Dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsurile reflexe secveniale la stimuli exteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adducia umrului precede abducia, rotaia intern o precede pe cea extern, apucarea obiectului precede lsarea lui, flexia plantar precede dorsiflexia, etc.) Dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc.
a
ntregul comportament motor este caracterizat de micri ritmice, reversibile, executate n amplitudini complete de flexie i extensie. Dezvoltarea motorie intersegmentar implic micarea combinat ale membrelor, progresnd de la bilateral simetric, la homolateral, i de la bilateral asimetric, la alternri reciproce ale membrelor superioare i inferioare pe diagonale ce includ toate cele 4 extremiti. Dezvoltarea motorie include i inversarea rapid dintre funciile antagoniste, cu predominana la un moment dat a flexei sau a extensiei. Dezvoltarea motorie (a secvenialitii micrii), d.p.d.v. al direciei de micare, se face n ordinea: de la vertical (flexie - extensie), la orizontal (de abducie - adducie), apoi la diagonal (se asociaz flexia - extensia cu abducie-adducie) i spiral (se includ i rotaiile). In comportament motor al adultului, postura i micrile combinate devin automate, pe msura dezvoltrii performanelor motorii; amplitudinea, frecvena micrii precum i efortul necesar sunt selectate i devin automate pe msur ce se dezvolt performanele motorii. Schemele globale ale micrii sunt de obicei mai eficace n ceea ce privete facilitarea, dect schemele analitice (de micare pe linia dreapt); schemele sunt astfel executat e de mai multe grupe musculare, iar rezultatul va fi mai repede instalat deoarece intrarea consecutiv n funcie a muchilor n cadrul lanului biomecanic se realizeaz printr-un torent de impulsuri, plecate din aria motorie respectiv a scoarei, spre aceti muchi (fenomen de "iradiere").
A
In concluzie, pe schemele de facilitare (numite i scheme de iradiere) pentru obinerea rezultatului dorit se "lucreaz" tehnici FNP, folosindu-se din plin elemente de facilitare. Prin poziionarea bolnavului se caut utilizarea influenei reflexului tonic labirintic pentru ntrirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea micrii solicitate. Din acest punct de vedere, pentru recuperarea flexiei se recomand poziia de decubit ventral, iar pentru recuperare a extensiei - decubitul dorsal. Poziia semieznd (n ezlong) faciliteaz flexia membrului
A
superior. In poziionarea bolnavului se inea seam i de fora actual a pacientului (de fora gravitaional). Progresia se face de la poziii n care este eliminat fora gravitaional spre poziii n care ea este folosit ca rezisten la micarea solicitat. Poziionarea segmentelor pacientului, lund decubitul dorsal ca exemplificare, se face n continuarea liniei ce unete mijlocul capului humeral cu mijlocul capului femural sau pe linii paralele cu aceasta. La poziionarea n decubit lateral se au n vedere urmtoarele:
5
Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti.
147
capul s fie n prelungirea trunchiului; meninerea capului n poziie neutr, sul sub cap (cu grosime n funcie de limea umerilor);
linia clcielor s fie n prelungirea prii posterioare a trunchiului; - poziia umrului i oldului s fie n plan mediofrontal, astfel nct intersecia dintre o diagonal dus (imaginar) ntre spina iliac antero-superioar i partea posterioar a umrului pe de o parte i diagonala dus ntre spina iliac postero-superioar i partea anterioar a umrului s fie pe aceast linie mediofrontal. Poziia Kt-ului este unul din factorii principali ai succesului terapeutic. Corpul se poziioneaz "pe" sau paralel cu diagonala schemei de micare, cu membrele inferioare uor flectate din genunchi, astfel nct s poat face transfer de greutate de pe un membru pe altul. Contactul manual permite exercitarea de presiuni pe grupele musculare, tendoane, articulaii, cu scopul facilitrii activitii fusurilor neuromusculare. Contactul manual se face pe suprafaa tegumentar a grupului muscular de tratat, pe o linie corespunztoare direciei n care va fi aplicat rezistena, far a "strnge" segmentul pacientului. Direcia de aplicare a rezistenei "urmrete" tot timpul locul de unde a plecat diagonala. Priza Kabat clasic pentru mn, se face pe suprafaa palmar, prin apucarea cu mna Kt-ului a aceleai mini a pacientului (dreapta - la dreapta) astfel nct degetele 3-4-5 ale pacientului sunt prinse ntre policele i indexul Kt-ului, iar mediusul i inelarul Kt-ului se gsesc ntre indexul i policele pacientului n timp ce degetul mic al Kt-ului cuprinde primul metacarpian al pacientului. Pentru facilitarea diagonalelor n care este implicat extensia degetelor-pumnului se folosete priza Kabat inversat, ce se face dreapta - la stnga. Prizele lombricale palmar i dorsal sunt prize de mare for, n care avem flexie n articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor II-V, extensie n articulaiile interfalangiene i abducie (de diferite grade) a policelui. n cazul n care se dorete o acoperire mare (pentru o facilitare mare) a segmentelor
A
distale se aplic "mn peste mn", in toate cazurile se are n vedere s nu se ating cealalt "fa" a segmentului distal. Cealalt mn are funcie tot de priz, dar ea se deplaseaz n funcie de componenta de micare creia i se opune. Iniial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de micare. Sincronizarea normal include contracia muchilor n secvene, ce decurg din micrile coordonate n aa fel nct s fie realizate cursiv, far acrori. Iniial (atunci cnd controlul motor al pacientului este n primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitate controlat) se execut micri intenionale controlate de la proximal spre distal i se trece apoi (n stadiul de abilit ate) la micri pornind dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de micare fragmentate, iniial distal i apoi proximal; n toate diagonalele (att la membrele superioare ct i la membrele inferioare) primul timp al schemelor de micare l va constitui rotaia componentei (deurubarea - despiralarea) de la care se ncepe iar ultimul timp (ultima micare din cadrul diagonalei) va fi tot de rotaie (de nurubare - de spiralare). De o mare importan este aprecierea exact a capacitii funcionale a pacientului, deoarece funciile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente. Dac componenta distal este prea slab rezistena se va opune proximal pn se obine for de contracie suficient n partea distal a extremitii. Dac este mai slab componenta proximal rezistena se aplic distal. Dac i n zona proximal i distal fora de contracie este la fel de slab se vor executa contracii izometrice n poziii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup ce s-a obinut rspunsul muscular n poziia de scurtare, se trece la exersarea aceluiai rspuns n poziia de alungire. Astzi nu se mai vorbete de rezisten maximal ci de rezisten optimal, respectiv acea cantitate de rezisten ce d cea mai bun iradiere, deoarece o rezisten prea mare (valabil n special pentru componenta de rotaie) poate duce la "ruperea" micrii, inclusiv a stabilizrilor.
Se pornete ntotdeauna de la poziia de ntindere a tuturor elementelor din respectiva schem de micare. ntinderea nu trebuie s provoace durere pacientului. ntinderea scurt (pentru provocarea reflexului miotatic) e bine s se fac pentru toate componentele articulare (inclusiv rotaiei). Ca o variant de execuie a diagonalelor, se poate efectua (i termina) mai nti micarea n distal (n pivoii digitali i distali - pumn, glezn) iar apoi s se continue restul schemei, n totalitate, ncepnd i ncheindu-se n acelai timp. Noi preferm efectuarea diagonalelor n aa fel nct "prima" micare (efectuat ori n proximal ori n distal, n funcie de unde se pornete), nafara rotaiei care este ntotdeauna prima, s nu se termine (ca amplitudine) pn cnd nu este iniiat i "ultima" micare a schemei. Terminarea (ca amplitudine) a micrilor se va face ns n ordinea n care ele au nceput (fmalul fiind micarea de rotaie). Pentru a facilita contracia unui muchi nu este nevoie totdeauna s folosim ntreaga amplitudine a unei scheme de micare (astfel s-a ajuns la aa numitele "variante" a diagonalelor membrelor). Se evit n timpul diagonalelor membrelor micrile de rulare a trunchiului. Exerciiile se execut n progresie, din ce n ce mai dificile i mai complexe, din poziii ce se apropie progresiv de poziia ortostatic i de mers, folosind n special reaciile statice de echilibru. Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face n funie de micarea care se face n pivotul proximal (articulaia umrului respectiv oldului). 4.2. Diagonalele pentru cap-gt 4.2.1. Diagonala de flexie i rotaie spre dreapta Pacientul DD, capul-gtul extinse nafara mesei de tratament, rotat spre stnga. Kt-ul face priz sub brbie, pe partea lateral dreapta i cealalt mn o ine sub capul pacientului (n eventualitatea unui colaps muscular). Pacientului i se cere s ridice capul i s duc brbia la umrul drept (umerii rmn pe mas). 4.2.2. Diagonala de extensie i rotaie spre stnga Poziia iniial a pacientului este ca n poziia final a diagonalei de mai sus; Kt -ul face acum o priz pe partea lateral stnga a feei. Se comand pacientului s extind capul i s-1 roteze ncercnd s se uite napoia umrului stng. 4.3. Diagonalele pentru omoplat 4.3.1. Diagonala de ridicare anterioar Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul cobort i addus. Kt-ul face prize pe partea antero-superioar a umrului; genunchii uor flectai. Se cere pacientului s "trag" umrul spre nas. Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu fie deasupra minii; genunchii se extind progresiv; Kt-ul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge n poziia de ridicare i abducie a omoplatului. 4.3.2. Diagonala de coborre posterioar
149
Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul este ridicat i abdus. Kt-ul face priz cu o mn avnd eminea tenar pe spina omoplatului, iar cealalt mn se plaseaz cu spaiul dintre policc i index n unghiul scapular inferior. Se cere pacientului s "duc" umrul spre partea
inferioar a toracelui posterior. Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu fie deasupra minii; genunchii kinetoterapeutului se flecteaz uor. Se ajunge n poziia de coborre i adducie a omoplatului. 4.3.3. Diagonala de coborre anterioar Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul este ridicat i addus. Kt-ul face priz cu o mn pe cotul heterolateral (n prelungirea braului), iar cealalt mn se plaseaz cu spaiul interpolicedigital n axila membrului heterolateral al pacientului. Se cere pacientului s "trag" umrul spre ombilic. Se ajunge n poziia de coborre i abducie a omoplatului. 4.3.4. Diagonala de ridicare posterioar Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul este cobort i abdus. Kt-ul face prizele pe spina omoplatului, cu degetele n direcia rezistenei. Se cere pacientului s "mping" umrul spre napoia urechii de aceeai parte. Se ajunge n poziia de ridicare i adducie a omoplatului. 4.4. Diagonalele pentru membrele superioare 4.4.1. Diagonala I de flexie - Micarea de jos n sus Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei de tratament, membrul superior respectiv n uoar abducie, rotat intern, cotul extins, antebraul pronat, pumnul extins i abdus, degetele abduse i extinse, capul orientat de partea membrului respectiv. Kt-ul efectueaz cu o mn priza Kabat, iar cealalt mn se plaseaz pe braul pacientului (se deplaseaz pe membrul superior n funcie de muchii crora li se opune rezisten i n funcie de tehnica FNP care se execut). Micarea membrului superior al pacientului va descrie o diagonal, ca i cum ar lua ceva (un al) din partea homolateral i ar arunca-o peste umrul opus. I se cere pacientului s roteze extem umrul, s-1 flecteze i adduc (cotul se poate flecta uor), s supineze antebraul, s flecteze i s adduc pumnul, s flecteze i s adduc degetele (n final se cere o supinaie suplimentar a antebraului). Capul pacientului se roteaz, urmrind micarea minii. Se ajunge n poziia articular invers poziiei iniiale pentru toate (excepie face articulaia cotului) articulaiile membrului superior. 4.4.2. Diagonala I de extensie - Micarea de sus n jos Din poziia final a primei diagonale de flexie, avnd ns priza Kabat inversat, membrul superior al pacientului parcurge aceeai traiectorie dar n sens invers, ajungnd n poziia iniial a primei diagonale de flexie, efectundu-se micrile corespunztoare. 4.4.3. Varianta primei diagonale a membrelor superioare (pentru muchii articulaiei cotului)
A
In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se pornete din poziia iniial a diagonalei de flexie, iar pe a doua jumtate a parcursului micrii se cere i se opune rezisten flexiei cotului, astfel nct mna pacientului ajunge n dreptul urechii de aceeai parte. De aici, schimbndu-se prizele, se pornete varianta de extensie a primei diagonale, pn la poziia iniial, putndu-se opune rezisten extensiei antebraului pe bra.
4.4.4. Diagonala a Il-a de extensie - Micare de sus n jos Pacientul este n decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superior abdus din umr la aproximativ 150 i rotat extern, cotul extins, antebraul supinat, pumnul extins i abdus, degetele extinse i abduse. Kt-ul execut cu o mn priza Kabat iar cu cealalt mn opune rezisten micrilor membrului superior (deplasnd-o n funcie de comenzi i tehnicile FNP abordate). Micarea (exemplificat de la distal la proximal): se cere pacientului mai nti pronaia antebraului, urmat de flexia i adducia degetelor, apoi flexia i adducia pumnului, pronaia antebraului (cotul se poate uor flecta), flexia, adducia i rotaia intern a umrului. Capul P -lui se roteaz de partea opus, urmrind micarea minii. Se ajunge n poziia articular invers poziiei iniiale pentru toate (excepie face articulaia cotului) articulaiile membrului superior (conform micrilor care se cer pacientului). 4.4.5. Diagonala a Il-a de Jlexie - Micarea de jos n sus Din poziia final a celei de a doua diagonale de extensie, avnd ns priza Kabat inversat, membrul superior al pacientului parcurge aceeai traiectorie dar n sens invers, ajungnd n poziia iniial a celei de-a doua diagonale de extensie, efectundu-se micrile corespunztoare. 4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muchii articulaiei cotului)
A
In cazul variantei de extensie se pornete din poziia iniial a diagonalei a doua de extensie, umrul se roteaz intern i se extinde, cotul se flecteaz (total), antebraul se proneaz, pumnul se flecteaz i adduce, degetele se flecteaz i se adduc, astfel nct la final mna ajunge n dreptul peretelui lateral al toracelui de aceeai parte; micarea se execut la marginea mesei.
A
In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se pornete din poziia final a variantei diagonalei a doua de extensie, Kt-ul inversnd priza i prin micrile n sens invers, putndu-se efectua rezisten i la micarea de extensie a cotului, se ajunge n poziia final a diagonalei a doua de flexie.
SCHEMELE DE MICARE ALE MEMBRULUI SUPERIOR PE DIAGONALE
Micri in schemele executate de jos n sus (agoniste) = poziii iniiale pentru schemele de sus n jos (antagoniste) Flexie-Adducie-Rotaie Flexie-Abducie-Rotaie extern extern Extensie-Abducie-Rotaie Extensie-Adductie-Rotatie intern intern Poziii iniiale pentru schemele de jos in sus (agoniste) = micri n schemele executate de sus n jos (antagoniste)
Fig. 11. (Figur reprodus dup Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Editura AXA,
151
4.5. Diagonalele pentru centura pelvian 4.5.1. Diagonala de ridicare anterioar Pacientul n decubit heterolateral; bazinul cobort i rotat spre nafar (lateral). Kt-ul face prize lombricale pe partea antero-cranial a spinei iliace antero superioare (far s se apuce spina prin flexia articulaiilor interfalangiene); genunchii uor flectai. Se cere pacientului s "trag" bazinul spre ombilic; genunchiul heterolateral al pacientului se las s se mite. Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu fie deasupra minii; genunchii se extind progresiv; Kt -ul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge n poziia de pelvis ridicat i rotat spre nuntru (medial). 4.5.2. Diagonala de coborre posterioar Pacientul n decubit heterolateral; bazinul este ridicat i rotat spre nuntru (medial). Ktul face prize pe tuberozitatea ischiatic. Se cere pacientului s "duc" bazinul spre caudal i s-1 roteze spre nafar (lateral). Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu fie deasupra minii; genunchii Kt-ului se flecteaz uor. Se ajunge n poziia de pelvis cobort i rotat spre nafar (lateral). 4.5.3. Diagonala de coborre anterioar Pacientul n decubit heterolateral; pelvisul este ridicat i rotat spre nafar (lateral). Kt -ul face priz cu o mn pe genunchiul heterolateral (n prelungirea coapsei), iar cealalt mn face priz lombrical pe partea antero-cranial a spinei iliace antero-superioare (far s se apuce spina prin flexia articulaiilor interfalangiene). Se cere pacientului s "mping" pelvisul spre caudal i s-1 roteze spre nuntru (medial). Se ajunge n poziia de coborre i rotaie spre nuntru (medial) a pelvisului. 4.5.4. Diagonala de ridicare posterioar Pacientul n decubit heterolateral; pelvisul este cobort i rotat spre nuntru (medial). Ktul face ambele prize pe creasta iliac, n linie cu coapsa, cu degetele n direcia rezistenei. Se cere pacientului s "trag" pelvisul cranial i s-1 roteze spre nafar (lateral). Se ajunge n poziia de ridicare i rotaie spre nafar (lateral) a pelvisului. 4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare 4.6.1. Diagonala I de flexie - Micarea de jos n sus Pacientul n decubit dorsal, oldul extins (ct se poate; eventual sub planul mesei), uor abdus i rotat intern, genunchiul extins, glezna extins, piciorul pronat, degetele flectate. Kt -ul este de partea membrului respectiv; cu mna omoloag cuprinde piciorul peste faa dorsal, astfel nct cele 4 degete se aeaz peste marginea intern a piciorului i pe partea dorsal a degetelor; cealalt mn se plaseaz pe faa antero-intern a coapsei (eventual, abordeaz coapsa pe dedesupt - dac greutatea membrului inferior reprezint o rezisten suficient i suntem nevoii s asistm ridicarea lui).
Micarea (se exemplific cu micarea de la distal la proximal): supinaia piciorului, extensia degetelor; flexia gleznei (genunchiul rmne extins), adducie, flexie i rotaie extern a
oldului. Se ajunge n poziia determinat de posibilitile de amplitudine articular i echilibru (nu se permite rularea corpului pacientului pe partea heterolateral), conform micrilor efectuate. 4.6.2Diagonala I de extensie - Micarea de sus n jos Se face din poziia final a pacientului din diagonala I de flexie, Kt-ul schimbnd priza de la nivelul piciorului pe partea plantar i marginea lateral (policele se plaseaz pe partea plantar a degetelor), iar cealalt mn o plaseaz pe partea postero-extem a coapsei. Se cere pacientului: pronaia piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiul rmne extins), uoar abducie, extensie (ct este posibil) i total rotaie intern a oldului. 4.6.3. Varianta primei diagonale a membrelor inferioare (pentru muchii articulaiei genunchiului) In cazul variantei primei diagonale de flexie, poziia pacientului i Kt-ului se modific doar prin faptul c genunchiul pacientului este flectat n poziia iniial, iar atunci cnd se ajunge cu gamba aproximativ la planul mesei se cere pacientului s extind genunchiul, ajungndu -se tot n poziia final a primei diagonale de flexie. In cazul variantei primei diagonale de extensie, poziia pacientului i Kt-ului este identic cu poziia de pornire a primei diagonale de extensie, iar atunci cnd se ajunge cu gamba spre planul mesei se cere pacientului s flecteze genunchiul, ajungndu -se ntr-o poziie asemntoare cu poziia final a diagonalei I de extensie, cu diferena c genunchiul este flectat (priza de la nivelul piciorului este pe partea plantar i marginea lateral, cu policele plasat pe partea plantar a degetelor, iar cealalt mn se afl pe partea postero-extem a coapsei sau gambei). 4.6.4. Diagonala a 11-a de flexie - Micarea de jos n sus Pacientul se afl n decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maxim din old, iar membrul inferior pe care se lucreaz poziionat astfel: uor addus din old, (poate fi i aezat peste cellalt MI), rotat extem i ct se poate de extins (pe planul patului sau peste cellalt membru inferior, n cazul n care abducia lui este deficitar), genunchiul extins, piciorul inversat, degetele flectate. Kt-ul face o priz pe partea dorsal a piciorului, iar cealalt mn o plaseaz pe faa antero-extem a coapsei distale. Micarea (exemplificat de la distal spre proximal): eversia piciorului, extensia degetelor, (genunchiul rmne extins), flexia, abducia i rotaia intern a oldului. Se ajunge n poziia determinat de micrile cerute. 4.6.5. Diagonala a Il-a de extensie - Micarea de sus n jos Din poziia final a diagonalei a Il-a de flexie, se schimb doar prizele Kt-ului pe partea plantar a piciorului, respectiv pe partea postero-intem a coapsei distale. Prin micrile inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adducia i totala rotaie extern a oldului) se ajunge n poziia iniial a diagonalei a Il-a de flexie (Kt-ul rmnnd cu priza tot pe partea plantar a piciorului, cu policele pe degete i cealalt priz pe partea postero-intem i distal a coapsei).
153
4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru muchii articulaiei genunchiului) n cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, poziia iniial a pacientului i Ktului este identic cu diagonala respectiv. n cadrul succesiunii de micri, se intercaleaz ntre micarea piciorului de inversie i micarea oldului de extensie, adducie i rotaie extern a oldului i micarea de flexie a genunchiului. Kt-ul se poate opune acum prin priz pe partea postero-distal a gambei i acestei micri a genunchiului. Se ajunge n poziia final astfel nct piciorul membrului inferior care a efectuat diagonala ajunge n poziie inversat n dreptul prii externe a genunchiului opus, oldul nemaiextinzndu -se pe o amplitudine aa de mare ca i la respectiva diagonal (a Il-a de extensie). n cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de flexie, se pornete din poziia final a variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, cu diferena schimbrii prizelor Kt -ului pe partea dorsal a piciorului i degetelor i respectiv, pe partea antero-lateral a coapsei sau gambei membrului inferior respectiv. Se cere pacientului s everseze piciorul, s extind degetele, apoi genunchiul, s flecteze, abduc i roteze intern oldul, ajungndu-se n poziia final a celei de-a Il-a diagonale de flexie. 4.7. Diagonalele trunchiului 4.7.1. Diagonalele trunchiului superior Diagonala de flexie i rotaie spre dreapta Aceast diagonal este cunoscut sub numele de "despicat" (choping). Pacientul este poziionat n decubit dorsal; membrele superioare poziionate astfel: membrul superior stng n poziia iniial a diagonalei a Il-a de extensie, iar membrul superior drept (apucnd cu mna partea distal a antebraului stng) n poziia iniial a primei diagonale de extensie. Kt -ul opune rezistena sau pe frunte i mini sau pe partea antero-superioar a trunchiului i pe mini. Membrele superioare descriu diagonalele respective, n timp ce trunchiul se flecteaz (uor) i se roteaz nafar (ca i n aciunea de spart lemne). Diagonala de extensie i rotaie spre stnga
Aceast diagonal este cunoscut sub numele de "ridicat" (lifting). Din poziia final a "despicatului" se schimb prizele Kt-ului, respectiv va opune rezistena sau pe ceafa i mini sau pe partea postero-superioar a trunchiului i pe mini. 4.7.2. Diagonalele trunchiului inferior Diagonala de flexie i rotaie spre dreapta Pacientul n decubit dorsal, membrele inferioare poziionate astfel: membrul drept n poziia iniial a primei diagonale de flexie, iar membrul stng n poziia iniial a diagonalei a Il-a de flexie; trunchiul inferior uor rotat spre stnga. Kt-ul face prize pe partea dorsal a picioarelor i degetelor, iar cu cealalt mn (plasat pe dedesupt, deoarece greutatea ambelor membre inferioare reprezint de obicei o rezisten suficient, iar de multe ori fiind nevoii s susinem chiar o parte din greutatea lor) fiind pe partea lateral a coapsei stngi. Meninndu -se genunchii extini membrele inferioare se vor deplasa pe diagonalele respective, concomitent cu uoara rotaie spre dreapta a trunchiului inferior. Aceeai diagonal se poate efectua pornind cu genunchii flectai i rmnnd cu ei flectai de-a-lungul diagonalei pn la capt sau extinzndu-se progresiv. Diagonala de extensie i rotaie spre stnga Pacientul n decubit dorsal, membrele inferioare poziionate astfel: membrul drept n poziia iniial a primei diagonale de extensie, iar membrul stng n poziia iniial a diagonalei a Il-a de extensie; trunchiul inferior uor rotat spre dreapta. Kt-ul face prize pe partea plantar a picioarelor i degetelor, iar cu cealalt mn pe partea postero-distal a coapselor i uor lateral pe coapsa dreapt. Meninndu-se genunchii extini membrele inferioare se vor deplasa pe diagonalele respective, concomitent cu uoara rotaie spre stnga trunchiului inferior. Aceeai diagonal se poate efectua pornind cu genunchii flectai i rmnnd cu ei flectai de-a-lungul diagonalei pn la capt sau extinzndu-se progresiv. 4.8. Scheme combinate Schema bilateral simetric (BS) - Executarea bilateral a unei diagonale (1 sau 2) la membrele superioare sau membrele inferioare. Ambele membre execut aceeai diagonal n acelai sens (flexie sau extensie). Schema bilateral asimetric (BA) - Atunci cnd un membru execut de exemplu prima diagonal i cellalt diagonala a Il-a, dar ambele n acelai sens (flexie sau extensie). Schema bilateral simetric reciproc (BSR) - Se execut ca la schema bilateral simetric (BS) dar n timp ce un membru face prima diagonal de flexie cellalt face prima diagonal de extensie (deci diagonala este aceeai dar membrele "se duc" n sensuri opuse). Schema bilateral asimetric reciproc (BAR) - Un membru face prima diagonal de flexie, iar cellalt diagonala a Il-a de extensie. Schemele combinate ale membrelor superioare i ale membrelor inferioare sunt: - scheme ipsilaterale, n care se mic extremiti de aceeai parte a corpului (simetrice, asimetrice, simetrice reciproce i asimetrice reciproce); - scheme contralaterale, n care se mic extremiti de pri opuse (simetrice, asimetrice, simetrice reciproce i asimetrice reciproce); - scheme diagonale reciproce, n care extremiti contralaterale se mic deodat n aceeai direcie, n timp ce extremiti contralaterale opuse se mic n direcii opuse (ca n mers).
155
5. STUDIUL COMPARATIV PRIVIND EFICIENA METODEI
WILLIAMS N ASOCIERE CU METODA KABAT N AFECIUNILE DISCALE DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE JOASE
5.1. Ipoteza de lucru Afeciunile discale degenerative ale coloanei lombare joase (L4-L5 i L5-S1) beneficiaz de un tratament kinetic n asociere cu cel flzical obinnd bune rezultate. Metoda clasic de tratament kinetic n astfel de afeciuni este metoda Williams aplicat creativ i individualizat de la pacient la pacient. Poate fi optimizat aceast metod prin asociere cu metoda Kabat, aceasta fiind cunoscut prin capacitatea ei de stimulare i facilitare neuroproprioceptiv? 5.2. Material i metod Studiul s-a fcut pe un eantion de 20 de pacieni mprii n dou grupe (10+10) n perioada octombrie 2004 - iunie 2005 n condiiile specifice de dotare n staiunea Bile Felix, n dou baze de tratament ale Spitalului Clinic de Recuperare Medical care din punct de vedere material sunt sensibil egale: proceduri de tratament, aceeai ap termal, aceeai temperatur n bazinele de hidrokinetoterapie, regim de tratament (pacieni internai; tratamentul fcndu-se exclusiv n prima jumtate a zilei), regim de odihn i dietetic (dup caz). Tratamentul pacienilor din fiecare lot a durat 2 sptmni cu 10 edine de hidrokinetoterapie i 9 edine de kinetoterapie la sal (se exclude prima zi de internare). METODA DE CERCETARE - EXPERIMENT Lotul A = lotul martor (10 pacieni) - internai la Hotelul Criana. Aceti pacieni au beneficiat n timpul tratamentului kinetic la sal doar de exerciiile specifice metodei Williams, aplicabil parial i la bazin. Timpul unei edine de kinetoterapie la sal = 30 min.; timpul unei edine de hidrokinetoterapie la bazin = 20-25 min. Lotul B = lotul experimental (10 pacieni) - internai la spitalul de recuperare. Aceti pacieni au fost tratai din punct de vedere kinetic la bazin identic cu cei din lotul A, iar la sal au beneficiat de asocierea la programul Williams a unor elemente (procedee) din metoda Kabat, respectiv diagonalele" de flexie i extensie ale capului, ale membrelor superioare, ale trunchiului i ale membrelor inferioare. edina la sal a durat 30 min. la fel ca i cea din lotul A. Lotul A a fost compus din 7 brbai i 3 femei cu vrsta cuprins ntre: brbai: 33 - 64 ani; - femei: 42-61 ani. Aceste repa irtiii pot fi reprezentate astfel:
Grupe e vrst c 41-50 ani 51 -60 ani 1 3 0 2
31-40 ani Brba(i Femei
2
0
61 -70 ani 1 1
Brba i Femei
BFemei Brbai
Lotul B a fost compus din 6 brbai i 4 femei cu vrsta cuprins ntre: - brbai: 43 - 60 ani; - femei: 45 - 63 ani.
41 - 50 ani 2 2 Grupe de vrst 51 -60 ani 4 1 61 -70 ani 0 1
Brbai Femei
Obiectivul fundamental al experimentului a fost punerea n valoare a metodei Kabat (specific afeciunilor neurologice) n tratamentul kinetic al afeciunilor discale lombare joase prin adoptarea unor elemente specifice, respectiv diagonalele de flexie si extensie ale capului, membrului superior, trunchiului si membrului inferior, cu metoda Williams, devenit clasic" n
Brba i Femei
aceste afeciuni. Se tie c metoda Kabat a fost de mult adaptat i pentru afeciunile reumatismale, deoarece prin facilitrile neuroproprioceptive grbete obinerea de bune rezultate n afeciunile discale ale coloanei vertebrale, n special cea lombar.
A
In tabelul nr. 1 sunt prezentai pacienii i diagnosticele lor, precum i urmtoarele sindroame specifice: 1. sindromul vertebral (static i dinamic); 2. sindromul motor, n care s-a evaluat fora muscular a musculaturii abdominale i a tricepsului sural; mersul (pe vrfuri i clcie); 3. sindromul neurologic (sensibilitate i reflexe); 4. sindromul durai (spontan i provocat).
157
v o
ON
K ) 0 3 o >
Z O N O D D a >
o o L d A h O N
0 0
O n s r O s o > 1 3 O H n
0 0
L /i C U J / L / 3
0 0
u > 0 O 0 N n a > 0 L A 3 0 0
0 3
t o
Nr. crt Sume prenume (iniiale) U J 0

3
Vrst Sex Scolio Sindrom vertebral static z Hiperlordoza Diagnostic Aplatizare lordoz
z c
o >
z c
o >
a >
L A
U > L A
O s O
LA
&o oo > U >

LA
55. O qo > U ) O
Z c
to
LA
a > o o
Ra >
LA
u > o
Contracture muscular Indice deget-sol (cm) Sindrom vertebral dinamic Micri de lateralitate
Z C & O O oo ;>
& O qo a & > a >a 10 00 >

"00
o > z c
z c
z c
o c > z Z o o c & o c Jo > "> Z C
z G a z > C
z c a e-P > >
z c a z > G
z a o >
H H to P va O* P 3 c E d L 5* r 5' c z> n> z oa H > t o o0 < / O 5 cP r OH O 8 M B g-s C o* P o 3. o o * JO tO a. o O o 0 ^ o 1 r LJ O O & I?

r^- M
G0 LA ,
O >S a S' L*J O ! T3 en P
z c
a >
z c o c pe Oc t P o C P
P
z c s3 u If o I C P
P
z c o r a N C P L cT Û^ to B I f C P 5 t / rs 3 Ln O I^
z c ra o rr oy ao -lfl ^ P p N <P P
la J-. > m
a >
z c
C P
a > w o P p N T 3 n P 50 c &p w " p. s ui o "

v.
a 0 52. i I 9r BUJ o i E 5? 8 T3 a Vi N P . E> 0 5 r u r ff' C/3 > to f. p

P LA P LA i I LA
LA
p' ! 3 O ET & N paC o O ^ 00 , OL o rn Cfl <Z> -% g83 I o8 o &r f P K) 0 r 8a ( T r LA O t u jo O O I to 3 oo j aR

p<
Micri dezaxate
X f*
a : o CP O 3 . P P
P
t CA o Q. ' ^
P
c' r IO I
LA
159
Tabelul 2. 51NDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3 DURAL Lotul A (Horei Criana) TesUre la hxernare Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2003
tb
Pe vrfuri
Pe clcie
m M e W <* 9 1) CL 6 m I >
Sindromul motor Fora Meet muscular 1 m Musculatura abdominali
Sindromul neurologic
Sindromul durai
Sensibilitate
Reflexe
|
mh
s a
I
9 1% i
O c S
1. 2. 3. t 5. 6. 7. 1 9
Di.
B.l. B.F. S.M. PT. Mi.. B.C. P.N. L.M . L.C.
33 58 61 35 64 46 56 60 62
4 4* 4 -4 44 -4 -5 -S
Nu Da Da Nu
JJ
Da Da Nu Da Nu
Da
Normal
Diminuat
medio* Absent Absent \ Da
Da
B|+4 F 4 B B F B B F 5 4 5 5 4 4
Normali Diminuai gamba

dreapt
plantar Normale Diminuat achilian
reflex Da
Di
Da Da
Normali
Diminuat gamb dreapt
- * ..
Nu Da Da Da Nu Nu Nu Da
Absent Normale Diminuat achilian i Abacnt medio plantar Normale Absent Diminuai adulian Absent Da Diminuat
Normali Normali Diminuai

gamba dreapta Diminuat
Absent Absent Da
aclulian Normale
Absent Di
1
47 B 4 4 Da Nu
gamba
dreapt
10
Diminuai
gamba
Piaamnaf achilian Ou
Dm
stingi
161
Tabelul 3. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul B (Spitalul de recuperare) Testare la internare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005
Sindrom vertebral static i 1 Aplatizare lordoz Contracture muscular 3 '5 M QJ E a ca fm (X 4> S 3 z 1. K.R.
*
Sindrom vertebral dinamic 33 nQ jn o Io s Diagnostic Micri dezaxate NU NU NU DA DA Discopatie L5Sl, faza 2 Radiculopatie L4-L5, algoparetic, discogen, bilateral Lombosacralgie cronic cu radiculalgii L5- Sl, faza 2 Radiculopatie L4-L5, dreapta, faza 3, stadiul 1 Radiculopatie stng, algoparetic L5Sl, faza 3, stadiul 2 Lombosacralgie vertebrogen cronic L4-L5 faza 2 Lumbago subacut discogen L4-L5 n remisie clinic Radiculopatie L5-S1 stng acutizat Lomboradiculit L5-S1 stng, form algoparestezic discogen Radiculopatie stng L5-S1 algoparestezic, discogen, n remisie clinic NU DA DA DA
Indice deget-sol (cm)
V zr> Hiperlordoza Scolioz
CS>
Nr. crt.
Vrst 48 F
NU NU
NU DA
DA NU
DA-bilat. DA - stg.
55 40
Limitate Limitate
2.
P.R.
45 F
3.
P.M.
63 F
NU
NU
DA
DA-bilat.
48
Limitate
4. 5.
M.A.
S.L.
58 B 43 B
DA DA
NU NU
NU NU
DA-bilat. DA-bilat
50 30
Limitate Limitate
6.
B.E.
52 F
NU
DA
NU
DA-bilat.
60
Normale
7.
B.G.
50 B
DA
NU
DA
DA-dr.
40
Limitate
89.
A.F.
G.P.
54 B 60 B
DA NU
NU NU
NU DA
DA - stg. DA-bilat.
35 38
Limitate stg. DA Limitate
10.
S.T.
57 B
NU
NU
DA
DA - stg.
45
Limitate
Tabelul 4. SINDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul B (Hotel Criana) Testare la internare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005 Sindromul motor Sindromul neurologic Sindromul durai Fora f JJ .2 Mers muscular ,cJ 1 2 3 Ui B U Sensibilitate Reflexe 15 <c3 JJ tfi 03 .5 cx p a> Q 3H i 9 fi 11 im Oo X SSS 4) CU fi 9t u QJ S3 l-s H crt B s z V u hz s Vrst Pe vrfuri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. K.R. P.R. P.M. M.A . S.L. B.E. B.G. A.F. G.P. S.T. 48 45 63 58 43 52 50 54 60 57 F F F B B F B B B B +4 +4 4 4 5 4 +4 5 -5 -5 5 5 +4 +4 -4 +4 5 5 +4 5 Dificil Da Dificil Da Da Da Da Dificil Dificil Da Da Dificil Dificil Dificil Dificil Dificil Dificil Da Da Da Normal Diminuat bilat. Normal Diminuat dr. Normal Diminuat achilian Normal Diminuat achilian Diminuat dr. Diminuat achilian Normal Normal Normal Normal Normal Normal Diminuat Normal stg. Normal Normal Absent Absent Absent Absent Da Da Da Absent Da Absent Absent Da Absent Da Da Da Da Absent Da Absent
Tabelele nr. 1, 2, 3 i 4 prezint pacienii din cele dou loturi testai, evaluai i diagnosticai la internarea lor. Conform sindroamelor prezentate observm la pacienii din lotul A: Sindromul vertebral static i dinamic prezint o multitudine de aspecte specifice. Scolioza este prezent la 7 din pacieni, aceasta fiind cauzat de durerea local. Este tiut c conflictul mecanic la nivelul discului intervertebral provoac durere, care la rndul ei genereaz contractur muscular. Deci scoliozele ce le prezint aceti pacieni sunt date de durere; n momentul diminurii acesteia scolioza se terge". De asemenea sunt prezente dou hiperlordoze, care de obicei sunt date de laxitatea musculaturii abdominale. Aplatizarea curburii lordotice normale este prezent la 8 pacieni. De obicei este se instaleaz la pacienii care au suferine la acest nivel de mult vreme. In cele mai multe cazuri ele nu se terg", chiar dac suferina se diminueaz total. Contractura muscular este prezent la 8 dintre pacieni, 3 pe partea dreapt, 5 pe partea stng i 2 pacieni nu prezint contractur muscular. Indicele deget-sol" este mai mare, de la cel puin 15 cm pn la 60-70 cm. Este posibil ca acest indice s fie exagerat de pacieni din cauza durerilor suportate (teama de micare). Micrile de lateralitate (ndoiri laterale) dreapta - stnga sunt prezente la 7 dintre pacieni, 3 pe partea dreapt, 4 pe partea stng, iar la 3 dintre pacieni nu sunt prezente. n ceea ce privete micrile dezaxate se observ c la 4 pacieni sunt prezente (se ncal greu, iau de jos cu dificultate unele obiecte ntr-o poziie dezaxat), ceilali 6, nu. Sindromul motor este exprimat de fora musculaturii abdominale i a tricepsului sural prin scderea forei. Aprecierea forei se face pe scala 0-5 (far for = 0; for maxim = 5). O singur valoare pe musculatura abdominal este de 5, trei sunt de -5, una de +4 i cinci de 4. Pe
161
tricepsul sural nu exist nici o valoare de 5, dou de -5, patru de +4, dou de -4 i una de +3. Se observ c fora muscular a musculaturii abdominale, a bicepsului sural i a muchilor dorsiflexori ai labei piciorului sunt destul de mult afectai, de unde rezult c tratamentul kinetic va trebui s insiste pe tonizarea acestor muchi. Sindromul neurologic, cu cele dou componente ale sale sensibilitatea i reflexele, este afectat dup cum urmeaz: la cinci pacieni sensibilitatea este diminuat pe gamba dreapt sau stng, la ceilali cinci sensibilitatea este normal. Reflexele sunt normale la patru pacieni i diminuate la nivel achilian (4) i medio-plantar (1). Sindromul durai, cu cele dou componente spontan i provocat, este mai puin prezent (7 pacieni - NU, 3 pacieni - DA). Sindromul provocat a fost prezent la 8 pacieni i absent la 2 pacieni. Programul kinetic, la pacienii din lotul A, la sal, s-a bazat n exclusivitate pe metoda Williams cu cele 3 faze ale sale, respectiv: faza 1, n care se lucreaz cu coloana vertebral descrcat de greutatea trunchiului (n decubit dorsal); faza 2, exerciii care fac trecerea de la descrcarea coloanei vertebrale la ncrcarea coloanei pe vertical (pacientul n poziia eznd"); faza 3, n care se lucreaz cu coloana vertebral ncrcat n ortostatism i mers. Programul kinetic la bazin s-a realizat din poziia eznd, corpul scufundat n ap pn la gt (exerciii n flexie ale coapselor pe trunchi) i din ortostatism la marginea bazinului, exerciii de redresare a bazinului, variante de mers (pe vrfuri, pe clcie). Att programul la sal ct i cel la bazin au fost de intensitate medie, agreabil i accesibil. Pacienii din lotul B: Sindromul vertebral static i dinamic - Scolioza: 4 - DA i 6 - NU - Hiperlordoza: 2 - DA i 8 - NU - Aplatizare lombar: 5 - DA i 5 - NU - Contractura muscular: toi pacienii din care 6 bilaterale, 3 stg. i 1 dr. - Indicele deget-sol": este mare i la acest lot, ntre 30 - 55 cm; - micrile de lateralitate: afectate la 9 pacieni, 1 - NU - micrile dezaxate: 6 - DA i 4 - NU. Sindromul motor - fora muscular a abdominalilor: 2 pacieni - for normal (5); 2 pacieni for (-5); 3 pacieni (+4); 3 pacieni (4); - fora muscular a tricepsului sural: 5 pacieni - for normal; 4 pacieni (+4); 1 pacient (4); - mersul pe vrfuri: dificil la 4 pacieni; normal la 6 pacieni; - mersul pe clcie: dificil la 6 pacieni; normal la 4 pacieni; Sindromul neurologic - sensibilitate: normal la 6 pacieni; diminuat la 4 pacieni; - reflexele: normale la 7 pacieni; diminuate la 3 pacieni (achilian); Sindromul durai - spontan prezent la 4 pacieni; absent la 6 pacieni; - provocat prezent la 6 pacieni; absent la 4 pacieni; Programul kinetic la lotul B s-a desfurat pe parcursul a 9 edine de kinetoterapie (la sal) i 10 edine de hidrokinetoterapie (la bazin), cu o durat identic cu cea a lotului A (diferena fiind alt baz de tratament, avnd aceleai condiii de dotare material). La bazin programul hidrokinetic a fost identic cu cel al lotului A, iar la sal, la programul Williams s-au adugat anumite elemente (diagonalele") din metoda Kabat (..diagonalele" amintite mai sus n cadrul capitolului).
Trebuie menionat faptul c n Spitalul Clinic de Recuperare Medical Bile Felix programul de mai sus se aplic cu succes de civa ani, lucru cunoscut, att de cadrele medicale (medici, kinetoterapeui), ct i de pacieni. Acest lucru se datoreaz aportului de eficien a metodei Kabat, metod exclusiv bazat pe facilitare neuroproprioceptiv. Dup terminarea tratamentului, la sfritul perioadei de internare, rezultatele tratamentului, n general, i a celui kinetic, n special se prezint conform tabelelor nr. 5, 6, 7 i 8 prezentate n continuare.
Tabelul 5. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul A (Hotel Criana) Xu KS C/l Sindrom vertebral static Sindrom vertebral dinamic Diagnostic w la IA <M > 1 Nume prenume (iniiale) i Micri de lateralitate Aplatizare lordoz Micri dezaxate DA Hernie de disc L5- Sl, faza 3, stadiul 2 cu sciatalgie dreapt algic NU Sindrom lombosacrat discogen L5-S1, faza a 2-a algic NU Sindrom lombosacrat discogen L4-L5, faza 3, stadiul 2 lombar NU Discopatie L5-S1, faza a 2-a NU Dubl discopatie L4L5 i L5-S1, faza a 2-a NU Discopatie L4-L5, faza a 2-a NU Discopatie L4-L5, faza a 2-a NU Discopatie L4-L5 i L5-S1, faza a 3-a, stadiul 1 NU Discopatie L5-S1, faza 3, stadiul 1 DA Discopatie L4-L5, faza 3, stadiul 2 Indice deget-sol
--
Hiperlordoza
Contractur muscular
ky fca z
**
Scolioz
1. 2. 3.
DI. B.I. B.F.
33 58 61
B B F
NU DA NU
NU NU NU
DA DA DA
Nu Nu Nu
10 cm. NU 20 20 NU NU
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
S.M. 35 P.T. ML. 64 46
B B F B B F B
NU NU DA NU NU NU NU
NU NU NU NU NU NU NU
DA DA NU DA DA NU DA
Nu DA
10
NU DA-dr. NU NU DA - stg. NU DA i stg.
I stg.
10 15 10 20 15 15
DA - stg. Nu DA - stg. DA - stg. Nu
B.C. 56 P.N. 60
L.M. 62 L.C. 47
163
Tabelul 6. SINDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul A (Hotel Criana) Testare final - la externare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005 Sindromul motor Fora Mers muscular Pe clcie Pe vrfuri x Vrst Musculatura abdominal Triceps sural Sindromul neurologic Sindromul durai
E Nume, prenu (iniiale)
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
D.I. B.I. B.F. S.M. P.T. M.L. B.C. P.N. L.M. L.C.
33 58 61 35 64 46 56 60 62 47
B B F B B F B B F B
5 5 4 5 +4 5 -5 +4 +4 4
5 5 +4 5 -5 -5 -5 4 +4
Da Da Da Nu Nu Da Da Da Da Da
Da Da Da Da Da Da Nu
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
44
Nu Diminuat dreapt Da Diminuat dreapt Da Normal
Normale Normale Diminuat reflex achilian Normale Normale Normale Diminuat achilian gamba Normale gamba Normale Diminuat achilian
Absent Absent Absent Absent Absent Absent Absent Da Absent Absent
Tabelul 7. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul B (Spitalul de recuperare) Testare inal - a externare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005 * 4 tn Sindrom vertebral static Sindrom vertebral dinamic Nume, prenumel (iniiale) Scolioz Aplatizare lordoz Contractur muscular Indice deget-sol Micri de lateralitate Hiperlordo za Micri dezaxate
Diagnostic
Nr. crt.
1. 2.
K.R. P.R. P.M.
Vrst
48 F 45 F 63 F
NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
NU DA NU NU NU NU NU NU NU NU
DA NU NU NU DA NU NU DAbilat NU NU NU NU DA DA -dr. NU NU DA DAbilat DA NU
15 cm Normale 15 Normale 13 18 10 12 15 16 20 15 Normale Normale Limitate Normale Normale Normale Normale Normale
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
M.A. 58 B S.L B.E. B.G. A.F. G.P. S.T. 43 B 52 F 50 B 54 B 60 B 57 B
NU Discopatie L5-S1, faza 2 L4-L5, NU Radiculopatie algoparetic, discogen, bilateral NU Lombosacralgie cronic cu radiculalgii L5-S1, faza 2 L4-L5, NU Radiculopatie dreapta, faza 3, stadiul 1 stng, NU Radiculopatie algoparetic L5-S1, faza 3, stadiul 2 NU Lombosacralgie vertebrogen cronic L4L5 faza 2 DA Lumbago subacut discogen L4-L5 n remisie clinic NU Radiculopatie L5-S1 stng acutizat L5-S1 NU Lomboradiculit stng, form algoparestezic discogen NU Radiculopatie stng L5-S1 algoparestezic, discogen, n remisie clinic
Provocat Absent Absent Da Absent Da Absent Absent Absent Da Absent
Spontan
V ZT)
Sensibilitate
Reflexe
Nr. crt.
Tabelul 8. SINDROAMELE: 1 estare final a externare. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul B (Hotel Criana) Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005
M H
o C/J
Nume, prenume (iniiale)
Pe clcie
Pe vrfuri
Vrst 1
t.
2. 3. 4. 5. 6, 7. 8. 9. 10.
K.R. P.R. P.M. M.A. S.L. B.E. B.G. A.F. G.P. ST.
48 45 63 58 43 52 50 54 60
F F F B B F B B B
5 5 5 +4 5 +4 5 5 5
5 5 5 +4
Da Da Da Da
+4 Da Da Da Dif icil +4 Da 5 5 5
Da Da Da Dif icil Da Da Da Da Da
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Normale Normale Normale Normale Diminuat achilian Normale Normale Normale
Absent Absent Absent Absent Absent Absent Absent Absent
Absent Absent Absent Absent Da Absent Absent Absent Absent Absent
Diminuat Normale Da stg. Normal Normale Absent 57 B 5 5 Da Da Tabelul 9. Rezultatele evalurilor iniiale i finale la pacienii lotului A Variabile Rezultate Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Medie Normale Limitate Da Nu Medie Medie Da Difcil Da Dificil Normal Diminuai Normale Diminuate Absent Da Absent Da Evaluare iniial 70% 30% 20% 80% 80% 20% 80% 20% 39,5 cm 30% 70% 40% 60% +4 4 60% 40% 50% 50% 50% 50% 40% 60% 70% 30% 20% 80%
Evaluare final 20% 80% 0% 100% 80% 20% 40% 60% 14,5 cm 70% 30% 20% 80% -5 .5 80% 20% 80% 20% 80% 20% 70% 30% 90% 10% 70% 30%
vertebral
Scolioz Hiperlordoz Aplatizare lordoz Contractur muscular Indice deget-sol" Micri de lateralitate Micri dezaxate Musculatura abdominal Triceps sural Pe vrfuri Pe clcie Sensibilitate Reflexe
Sindrom motor
Sindrom vertebral dinamic
Sindrom static
Fi
i* E a*
Sindrom neurologic
Sindrom durai
Spontan Provocat
......... .., 1
166
Provocat
Triceps sural
u (J Im
Musculatura abdominal
Spontan
" l
Sindromul motor Fora ar Mers muscu,
Sindromul neurologic Sensibilitate Reflexe
Sindromul durai
In urma comparrii rezultatelor evalurilor iniiale i finale ale pacienilor lotului A (utiliznd exclusiv metoda Williams n tratamentul kinetic la sal) am obinut urmtoarele rezultate (vezi tabelul nr. 9): Sindromul vertebral - static: scolioza s-a diminuat de la 70% la 20%; hiperlordoza s-a diminuat de la 20% la 0%; aplatizare lordoz a rmas aceeai; contractura muscular s-a diminuat de la 80% la 40% - dinamic: indicele deget-sol" a sczut de la o medie de 39,5 cm la 14,5 cm, rezultnd o diferen de 25 cm; micrile de lateralitate anormale au sczut de la 70% la 30%, iar micrile dezaxate au sczut de la 40% la 20%. Sindromul motor - fora muscular: musculatura abdominal a crescut n medie de la o for medie (+4) la (-5), iar fora n tricepsul sural a crescut n medie de la (4) la (-5) - mersul: pe vrfuri a crescut de la 60% la 80%, iar mersul pe clcie s-a mbuntit de la 50% la 80%. Sindromul neurologic - sensibilitatea normal a crescut de la 50% la 80%. - reflexele normale au crescut de la 40% la 70%. Sindromul durai - spontan: a sczut de la 30% la 10%. - provocat: a sczut de la 80% la 30%.
Tabelul 10. Rezultatele evalurilor iniiale i finale la pacienii lotului B Evaluare Evaluare Variabile Rezultate final iniial Scolioz
JD 0*
wB U>
Hiperlordoz u Aplatizare lordoz
Da Nu Da Nu Da Nu
40% 60% 20% 80% 50% 50%
0% 100% 10% 90% 50% 50%
s
o Im a~ S 5 C/3 m E *! S ki 2 P o*
C L
Contractur muscular
u
Da Nu Medie Normale Limitate Da Nu Medie Medie Da Dificil Da Dificil Normal Diminuat Normale Diminuate Absent Da Absent Da
100% 0% 44,10 cm 0% 100% 60% 40% +4 -5 60% 40% 40% 60% 60% 40% 70% 30% 60% 40% 40% 60%
30% 70% 14,90 90% 10% 10% 90% 5 5 90% 10% 90% 10% 90% 10% 90% 10% 90% 10% 90% 10%
2 v cn >
E
08 C
Indice deget-sol" Micri de lateralitate Micri dezaxate Musculatura abdominal Triceps sural Pe vrfuri
'3 *o r og u, E
hm
OO
E Eo
"O C IA U 0> 2
Pe clcie Sensibilitate Reflexe Spontan Provocat
Sindrom neurologic Sindrom durai
n urma comparrii rezultatelor evalurilor iniiale i finale ale pacienilor lotului B (utiliznd metoda Williams combinat cu elemente din metoda Kabat n tratamentul kinetic la sal, specific spitalului de recuperare) am obinut urmtoarele rezultate (vezi tabelul nr. 10): Sindromul vertebral - static: scolioza s-a diminuat de la 40% la 0%; hiperlordoza s-a diminuat de la 20% la 10%; aplatizare lordoz a rmas aceeai; contractura muscular s-a diminuat de la 100% la 30% - dinamic: indicele deget-sol" a sczut de la o medie de 44,10 cm la 14,90 cm, respectiv mobilitatea coloanei vertebrale s-a mbuntit cu 29,20 cm; micrile de lateralitate au sczut de la 100% la 10%, iar micrile dezaxate au sczut de la 60% la 10%. Sindromul motor - fora muscular: musculatura abdominal a crescut n medie de la o for medie (+4) la (5), iar fora n tricepsul sural a crescut n medie de la (-5) la (5) - mersul: pe vrfuri a crescut de la 60% la 90%, iar mersul pe clcie s-a mbuntit de la 40% la 90%. Sindromul neurologic - sensibilitatea normal a crescut de la 60% la 90% - reflexele normale au crescut de la 70% la 90% Sindromul durai - spontan: a sczut de la 40% la 10% - provocat a sczut de la 60% la 30%
Tabelul 11. Rezultatele evalurilor finale la pacienii celor dou loturi Rezultate Lotul A Lotul B Variabile
H Ui
Scolioz Hiperlordoz Aplatizare lordoz Contractur muscular Indice deget-sol" Micri de lateralitate Micri dezaxate Musculatura abdominal Triceps sural Pe vrfuri Pe clcie Sensibilitate Reflexe Spontan Provocat
Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Medie Normale Limitate Da Nu
20% 80% 0% 100% 80% 20% 40% 60%
0% 100% 10% 90% 50% 50% 30% 70%
jD
Iw > ou .5 *
C/3 M
B \j
is o
.5
C/3 >
14,50 cm 14,90 30% 70% 90% 10% 20% 80% 10% 90%
B 09 B 'S g f E
GA
OO
Medie Medie Da Dificil Da Dificil Normal Diminuat Normale Diminuate Absent Da Absent Da
-5 -5 80% 20% 80% 20% 80% 20% 70% 30% 90% 10% 70% 30%
5 5 90% 10% 90% 10% 90% 10% 90% 10% 90% 10% 90% 10%
OB E Eo Im Im 0> e S 53 Sindrom
neurologic Sindrom durai
167
5.3. Discufii n urma comparrii rezultatelor finale obinute la cele dou loturi putem observa urmtoarele evoluii: 1. Sindromul vertebral a. static (4 componente): - scolioza - lot A scade de la 7 pacieni la 2 pacieni; lot B scade de la 4 pacieni la 0 pacieni. Dei numrul pacienilor afectai n lotul A scade de la 7 la 2, iar din lotul B de la 4 la 0 trebuie sfl remarcm c pacienii lotului B ajung toi la tergerea" scoliozei (0%). - hipcrlordoza - lot A scade de la 2 pacieni la 0 pacieni; lot B scade de la 2 pacieni la 1 pacient n acest caz se poate observa c& lotul A a obinut un rezultat mai bun fa de lotul B. Este singura component n care lotul A obine un rezultat mai bun dect lotul B. aplatizare lordoz: curbura lordotic aplatizat nu se terge" nici la lotul A i nici la lotul B, indiferent de procentul lor iniial i final, deoarece este o problem de static vertebrali habitual i nu este n direct corelaie cu afeciunile discale lombare, chiar dac acestea o provoac. - contractura muscular paravertebral - lot A scade de la 8 pacieni la 4 pacieni; lot B scade de la 10 pacieni la 3 pacieni. La aceast component rezultatul lotului B, chiar i n comparaie cu lotul A este de-a dreptul spectaculos. a. dinamic (3 componente): - indicele ..deget-sol" - lot A mobilitatea coloanei vertebrale crete n medie cu 25 cm; lot B aceeai mobilitate crete cu 29 cm. Se poate observa c la aceast component lotul B are un rezultat semnificativ mai bun. * micrile de lateralitate - lot A scade de la 7 pacieni la 3 pacieni; lot B scade de la 9 pacieni la 0. Rezultat spectaculos pentni lotul B. - micrile dezaxate - lot A scade de la 4 pacieni la 2; lot B scade de la 6 pacieni al 1 pacient. Rezultat mai bun lotul B. 2. Sindromul motor (dou componente, fiecare cu cte 2 variante) o. fora musculari (2 componente) - musculatura abdominal - lot A fora acestor muchi crete n medie de la (+4) la (-5). Creterea este aproape nesemnificativ. Una din cauzele sigure este nesolicitarea acestei musculaturi in programul Williams fie din cauza pacientului (diferite afeciuni) fie din cauza kinetoterapeutului care nu a solicitat prea mult aceti muchi. Lot B - fora crete de la (+4) la (5). In acest caz apreciem o cretere mult mai important. Consider ci aceasta se datoreaz solicitrii mai intense a acestei musculaturi prin procedeele Kabat incluse in program (diagonalele" de extensie a membrelor superioare, de flexie a capului i trunchiului, precum i de flexie a membrelor inferioare). - tnccpsul sural - lot A - fora crete in medie de la (4) la (-5), iar la lotul B fora crete de la (-5) la (5). Dei creterile sunt aproximativ egale Ia ambele loturi trebuie subliniat faptul ci la locul B fora ajunge la normal, ceea ce este un lucru remarcabil. tk mersul (dou componente) pc vrfuri ~ lot A crete de la 6 pacieni la 8; lot B ~ crete de la 6 pacieni la 9. - pe clqic - lot A - crete de la 5 pacieni la 8; lot B - crete de la 4 pacieni la 9. n cazul acestei componente, mersul, creterile sunt sensibil egale, totui lotul B are creteri mai aproape de valorile normale.
3. Sindromul neurologic a. sensibilitatea - lot A - crete de la 5 pacieni la 8; lot B - crete de la 6 pacieni la 9. b. reflexele - lot A - crete de la 4 pacieni la 7; lot B - crete de la 7 pacieni la 9. Problema sensibilitii i a reflexelor este mai puin concludent pentru aplicarea vreunui program de gimnastic, indiferent care ar fi el. Totui remarcm o mbuntire i la aceast component care rezult din efectele tratamentului urmat. 4. Sindromul durai a. spontan - lot A - scade de la 3 pacieni la 1, respectiv din dup tratament 9 pacieni nu mai au acest sindrom; lot B - scade de la 4 pacieni la 1, respectiv acelai numr de pacieni ca i la lotul A nu mai prezint acest sindrom. b. provocat - lot A - scade de la 8 pacieni la 3; lot B - scade de la 6 pacieni la 1. i n cazul acestui sindrom efectul tratamentului kinetic nu este relevator, totui n cadrul programului de tratament efectele kinetoterapiei se nsumeaz, rezultatele fiind semnificative. Din experimentul prezentat rezult c lotul B este superior, prin rezultatele obinute, lotului A la 13 dintre componentele sindroamelor urmrite; la una dintre ele este superior lotul A (hiperlordoza), iar la o component (fora musculaturii abdominale) rezultatele sunt sensibil egale, ceea ce confirm ipoteza de la care s-a pornit acest studiu.
6. CONCLUZII
Cele mai importante concluzii ce se desprind n urma experimentului sunt: 1. Aplicarea unui tratament kinetic pentru afeciunile degenerative discale joase ale coloanei vertebrale lombare se face prin conceperea unui program kinetic adecvat, att la bazin ct i la sal, utiliznd n toate cazurile tehnicile FNP, fie una cte una fie cuprinse n una sau mai multe metode. 2. Metoda cea mai adecvat n afeciunile sus amintite este metoda Williams. Rezultatele sunt ns superioare atunci cnd kinetoterapeutul aplic i unele procedee din alte metode, ex. metoda Kabat. Ipoteza prezentului studiu se confirm prin rezultatele obinute. De asemenea se confirm faptul c tratamentul kinetic aplicat n Spitalul Clinic de Recuperare Medical - Bile Felix este mai eficient prin utilizarea tehnicilor i metodelor care se bazeaz intens pe FNP-uri. 3. Prin rezultatele mai bune obinute cu lotul B se demonstreaz c se ajunge ntr -un timp mai scurt la diminuarea suferinelor pacienilor.
169
BIBLIOGRAFIE
1. ARDELEAN G., F1L1PA L (2003): Fiziologia efortului, Editura Daya, Satu-Mare. 2. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medical, Editura AXA, Bucureti. 3. CREU A., BOBOC F. (2003): Kinetoterapia n afeciunile reumatice, Editura A.N.E.F.S., Bucureti. 4. CREU ANTOANETA (2003): Ghid clinic i terapeutic fizical-kinetic n bolile reumatice, Editura Bren, Bucureti. 5. DIACONESCU N., VELEANU C., KLEPP H.J. (1977): Coloana vertebral, Editura Medical, Bucureti. 6. DRAGNEA A., BOTA AURA (1999): Teoria activitilor motrice, Editura Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti. 7. DRGAN I. i colab. (1981): Cultura fizic medical, Editura Sport-Turism, Bucureti. 8. DUMITRU D. (1981): Ghid de recuperare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti. 9. DUU AL., BOLOIU H.D. (1978): Reumatologie clinic, Editura Dacia, Cluj Napoca. 10.FLORA Dorina (2003): Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea. 11. HEFCO V. (1989): Fiziologia animalelor i a omului: funciile de relaie, Editura Universitii Al. I. Cuza", Iai (uz intern). 12. MARCU V. (1995): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea, Oradea. 13. MORARU GH., PANCOTAN V. (1999): Recuperarea kinetic n reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea. 14. NICA ADRIANA SARAH (1998): Compendiu de medicin fizic i recuperare, Editura universitar Carol Davila", Bucureti. 15. POPA GHE. (1999): Metodologia cercetrii tiinifice n domeniul educaiei fizice i sportului, Editura Orizonturi universitare, Timioara. 16. POPESCU EUGEN (1997): Reumatologie, Editura Naional, Bucureti. 17. ROBNESCU N. (1976): Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medical, Bucureti. 18. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie.tiina micrii, Editura Medical, Bucureti. 19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti. 20. SBENGHE T. (1996): Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti. 21. UEANU . i colab.: Agenda medical 87, Editura Medical, Bucureti, pag. 105.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
- Irina STNESCU-
171
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnes
1. INTRODUCERE
O noiune de care trebuie s se in seama ntr-o prescripie terapeutic este kinetoterapia. Progresele remarcabile n kinetoterapie au dus la o lrgire considerabil a posibilitilor de nelegere a mecanismelor diverselor afeciuni neurologice. Se vehiculeaz o mulime de procedee terapeutice, dar cte dintre acestea sunt realmente eficace? Adesea arsenalul terapeutic se utilizeaz far discernmnt, far a se ine seama de posibilitile reale de recepionare i de utilizare din partea sistemului nervos. Modalitile terapeutice trebuie individualizate n funcie de ntreg contextul bolii, de reactivitatea individual, de vrst, de particularitile individuale, de evoluie. Recuperarea funcional nu reprezint o suit de exerciii aplicate ntmpltor, ci este un procedeu extrem de complex, unde tehnicile i metodele trebuie alese i mbinate judicios pentru obinerea unor rezultate remercabile.\ j Micrile selectate nu pot fi standardizate. Ele trebuie adoptate i difereniate n funcie de gradul i topografia deficitului motor al fiecrui bolnav.f Aparent simpl, kinetoterapia are reguli stricte de aplicare, reguli care in n special de kinetoterapeut. Dup procesul amplu, complex care este evaluarea, se pune problema Alegerii tehnicilor i metodelor cele mai adecvate,|care trebuie aplicate, individualizate n funcie de contextul bolii, de particularitile existente, menite s obin cele mai bune rezultate funcionale. Orice om dorete s fie independent, s-i ntemeieze o familie, s desfoare activiti profesionale, pentru a-i asigura condiii optime de via i s participe activ la viaa comunitii. 1.1. Delimitri conceptuale Dicionarul Explicativ al Limbii Romne definete tehnica ca fiind: 1. Totalitatea uneltelor i a practicilor produciei dezvoltate n cursul istoriei, care permit omenirii s cerceteze i s transforme natura nconjurtoare cu scopul de a menine bunuri materiale. 2. Totalitatea procedeelor ntrebuinate n practicarea unei meserii, a unei tiin e etc. Facilitarea este definit de Dicionarul Explicativ al Limbii Romne ca fiind aciunea de a nlesni, a uura ndeplinirea unei aciuni, producerea unui fenomen etc. Referitor la excitabilitatea scoarei cerebrale, o excitaie aplicat scoarei cereb rale mrete excitabilitatea celulelor corticale din regiunea respectiv pentru o durat scurt, maximum 10 secunde. n acest fel aplicarea unei a doua excitaii, de aceeai intensitate, n
> 73
acelai loc, n acest interval, produce un efect mult mai mare . n kinetoterapie, noiunea de facilitare este legat exclusiv de tehnicile de facilitare, care reprezint doar modalitile de aplicare a acestui concept. Propriocepia este un termen care a fost introdus de Sherrington, fiind definit ca sim al posturii, ntruct informeaz despre poziia corpului n raport cu ambiana i fazele micrii musculare.6 Toate tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptiv folosesc mecanismele fiziologice ale legii induciei reciproce a lui Sherrington. n micarea voluntar, descrcarea primar vine de la cortexul motor prin calea cortico spinal i neuronii intermediari la celulele cornului anterior al mduvei. Rspunsul este influenat ns de gradul de excitaie de la nivelul sinapselor (reflexele proprioceptive i posturale) i din descrcrile eferente de la cerebel, nucleii bazali i trunchiul cerebral.
3ole __ HI / iaai x HI ________________ M ____ __ __________ * l ____
jj
g BHH^B WHBHIBM
Aceti excitani moduleaz intensitatea, dar influeneaz plasticitatea, tonicitatea i coordonarea micrii. Interdependena funcional a diverilor centrii motori superiori face ca tulburrile s fie asociate n majoritatea cazurilor, i n foarte puine cazuri unul s fie compl et abolit. Astfel, n toate cazurile, mai puin n paraliziile totale, exist tulburri nu numai ale forei, ci i ale coordonrii, ale plasticitii i ale automatismului nsi. Ideile principale ale facilitrii neuromusculare proprioceptive sunt: a. constatarea c excitaia subliminal necesar executrii unei micri poate fi ntrit; facilitat, cu stimuli din alte surse. Un stimul exercitat asupra celulelor din cornul anterior al mduvei excit unii neuroni motori astfel nct ei s depeasc pragul lor i s descarce impulsuri aferente spre muchi, n timp ce multe alte celule din acelai metamer rmn la un prag subliminal de excitaie. nsumarea excitaiei subliminale a acestor celule cu alte surse de excitaie poate aduce nivelul acestor celule pn la prag, intensificnd rspunsul motor, prin recrutarea adiional a unor noi grupuri de neuroni motori. Folosirea unor stimuli proprioceptivi variai, care se adaug la eforturile voluntare ale bolnavului, are ca urmare facilitarea funciei i o contracie muscular mai puternic dect aceea care poate fi provocat numai prin efort voluntar. b. Facilitarea maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximum de efort cu rezisten.75 Aparatul locomotor este format din trei mari componente: 1. Sistemul nervos, care asigur comanda pe baza informaiilor aferente (input); 2. Sistemul muscular, care primete comanda i realizeaz abilitile motrice fundamentale (efectorul); 3. Sistemul articular, care segmenteaz corpul, permind micarea n anumite limite i direcii. La baza micrii umane stau o serie de factori musculari, neurologici, metabolici etc. care o faciliteaz i o condiioneaz, contribuind astfel la relaionarea cu mediul, ajungnd la integrarea individului n comunitate. Motricitatea nu poate exista singur, fiind vorba de fapt despre psihomotricitate, unde elementele de baz ale micrii trebuie s se coreleze cu limbajul, gndirea, comportamentul social. Tehnicile de facilitare neuro-proprioceptive au la baz procese de sumaie spaial i temporal. Tehnicile de facilitare proprioceptive se utilizeaz pentru a rectiga fora muscular pentru mobilizarea unui segment, de a reface controlul motor. Se afirm c aceste tehnici au fost criticate mai ales n ultimii ani n contextul mecanismului de coordonare, cci aceste tehnici contribuie la rspndirea excitaiei fr s se ocupe de zidul de inhibiie.76 Sigur c ele nu au acelai efect la toi subiecii, rspunsul este n funcie de boal, vrst, condiii, starea sistemului nervos central, profesionalismul kinetoterapeutului, ritmul de aplicare al tehnicii, durata exerciiului, intensitatea lui. Tardieu, referindu-se la testele de facilitare aplicate pacienilor spastici spunea: relaxarea obinut n sal cu atta trud dispare la u. inhibiia activitilor parazitare nu se dezvolt nicidecum prin tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptiv, ci prin repetiii intense n timp pentru o coordonare dorit.
1.2. Locul i roiul asistenei kinetice n viaa pacienilor neurologici
Robnescu N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti, p. 228 Sbengbe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Editura Medicali, Bucureti, p. 365 Sbengbe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Editura Medicali, Bucureti, p. 365
173
Conform definiiei OMS, sntatea este capacitatea morfofuncional care asigur omului posibilitatea de a aciona optim din punct de vedere fizic, somatic (biologic) i mental (psihic), de a-i exprima plenar ansamblul posibilitilor sale verbale n raport cu cerinele contextului social.7 Clasificarea propus de OMS n 1988, succesiunea handicapurilor este urmtoarea: Boal (Accident sau Anomalie) Deficien (Defect, Anomalie, Deficit funcional, Sechel) > Incapacitate (Restricie a activitii sau a funcionalitii) > Handicap (Dezavantaj social). Boala propriu-zis se caracterizeaz prin stare de dezechilibru fizic i psihic, alterarea strii generale, existena unor leziuni organice. Bolnavul prezentat la tratamentul kinetic de recuperare nu trebuie vzut ca un simplu obiect care necesit reparaii. El reacioneaz n mod inevitabil i n plan psihologic. Se impune relaia complet kinetoterapeut - pacient. Reaciile pacientului fa de boal depind de ritmul de evoluie al bolii. Sunt pacieni care privesc realist starea de boal, fiind preocupai de metodele tiinifice terapeutice i sunt pacieni care ignor, nesocotesc boala. Depresia, anxietatea, dependena, dorina de a fi considerat bolnav sunt reacii care pot apare uneori chiar din imposibilitatea de a desfur o activitate normal, unele durnd timp ndelungat. Trebuie s cunoatem aceste reacii i s acceptm. Se are n vedere cantitatea i intensitatea, dar mai ales celeritatea agresiunii, bruscheea ei, npasta czut sau seria neagr de evenimente. Este bine s evalum pacientul naintea aplicrii tratamentului kinetic, prin metoda testelor psihologice. f Asigurarea unei bune compliane terapeutice este un obiectiv primordial care se refer la: 1. Parteneriatul pentru sntate dintre echipa de ngrijiri medicale (medic, psiholog, kinetoterapeut) i pacient; 2. Asigurarea monitorizrii tratamentului kinetic; 3. Combaterea factorilor psihici perturbani; 4. Implicarea familiei. Rolul familiei joac un rol hotrtor. Cel mai preios tratament n recuperarea bolnavilor neurologici l are kinetoterapia i este necesar ca familia s nvee ce are de fcut pentru a continua la domiciliu acest tratament. Impactul social pentru infirmi se face deseori cu greutate, datorit unui sentiment de jen i de inferioritate, de teama de a nu fi acceptat. i aici rolul familiei este important. } Medicina orientat ctre boal trebuie s fie completat cu medicina orientat ctre incapacitate, menionnd c obiectivele medicinii nu sunt doar acelea de a preveni i vindeca boala ci i de a restaura individul, att ct este posibil la o via social normal. /Foarte muli bolnavi au nevoie de tratament de reabilitare, mai ales cei care aparin diferitelor boli neurologice. Exist numeroase sechele de boli neurologice n care aplicarea sistematic i precoce a programelor intense de recuperare este pe primul plan. Recuperarea neurologic implic un sistem de msuri complexe desemnate ca bolnavul neurologic s poat ajunge la cel mai nalt nivel posibil fizic, psihic i social prin valorificarea la maximum a capacitilor sale restante, inclusiv a celor care s permit reinseria profesional i social. ) Scopul recuperrii const n evitarea sau reeducarea oricrei infirmiti, n reducerea invaliditii i incapacitii de munc i, mai ales, n creearea unei noi stri de echilibru, bazat pe capaciti fizice i funcionale restante, prin intermediul crora pacientul trebuie s fie nvat i antrenat s se adapteze la viaa activ.
A
In afar de o bun pregtire profesional a specialitilor kinetoterapeui mai este necesar i druirea pentru ajutarea bolnavilor cu incapaciti. Bolnavul care n urma unor procese patologice a rmas cu o invaliditate sau o incapacitate funcional trebuie ajutat s duc o via
175
ct mai apropiat de viaa normal. Persoanele cu handicap fizic trebuie antrenate spre a putea merge, spre a putea s-i rezolve nevoile curente i activitile zilnice, spre a putea comunica cu ceilali, iar n acest sens, recuperarea trebuie conceput ca o activitate obligatorie. Referitor la recuperarea prin kinetoterapie, Tudor Sbenghe noteaz: ...este arta prin care un individ practicnd o suit de activiti fizice (exerciii terapeutice) i mbuntete starea fizic, i amelioreaz o serie de suferine, i reface deficitele funcionale . Voi sta acas, rspund bolnavii atunci cnd sunt planificate activitile, dar adevrul este c el nu este fericit i lumea lui devine din ce n ce mai mic. Sunt oare ei vinovai de pierderea comunicrii cu persoanele din jurul lor datorit faptului c nu pot merge sau sunt ngrijorai de felul cum arat, sau se sustrag multor evenimente pentru a nu atrage atenia? iCnd ai o boal cronic, nu este de mirare c bolnavul se retrage n lumea lui i blameaz boala pentru tot rul din viaa lui. Uneori dureaz ani pn cnd bolnavul accept c boala lui nu va disprea i c nu se poate ignora efectul pe care l va avea asupra lui i a relaiilor din viaa sa. Bolnavul trebuie s nvee s-i creeze un nou i un acceptabil mod de a tri cu boala, jl \ Locul anumitor prieteni pe care ar fi putut s i aib, trebuie luat de noi, care intrm n viaa luit
A
nf
In continuare va fi prezentat schema de relaie boal - reeducare - reintegrare: i
c
0
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii. Editura Medical, Bucureti, p. 21. 'Adaptat dup Garrison, S. J. (2000): Physical Medicine and Rehabilitation (second edition). Editura Lippincott Villiams&Wilkins, Philadelphia, p. 228.
176
AREA, CA BAZ A KINETOTERAPIEI

Micarea este considerat din ce n ce mai mult ca o necesitate evident att pentru fiecare structur a organismului n parte, ct i pentru organismul n ntregime, pentru o bun funcionare i meninere a condiiei fizice. Organismul se afl ntr-o strns relaie cu mediul nconjurtor. Atta timp ct exist o stare de echilibru ntre organism i mediu, omul este sntos. Boala reprezint ruperea echilibrului dintre organism i mediu. Forele interne care intervin n realizarea micrii sunt: impulsul nervos, contracia muscular, aciunea prghiei osoase i mobilitatea articular, realiznd arcul neuro -musculoosteo-articular. Dar, n realizarea micrii, forele interne trebuie s nving o serie de fore externe, care se opun, i anume: greutatea corpului sau a segmentelor sale, fora gravitaional, ineria, rezistena mediului n care are loc micarea, precum i o serie de alte rezistene externe. Contracia muscular este modalitatea de exprimare a forei musculare i este, singurul mijloc prin care aceasta se menine sau poate crete. A doua for interioar care intervine n realizarea micrii, ca o reacie caracteristic
QJ
la stimulul impulsurilor nervoase, este fora de contracie muscular. Muchiul striat funcioneaz prin coordonarea unitii motorii. Unitatea motorie este format dintr-un motoneuron alfa din cornul anterior al mduvei i fib rele musculare pe care le inerveaz. Numrul fibrelor musculare dependente de un motoneuron alfa variaz n raport cu grosimea muchilor. Motoneuronul alfa, spre care merg toate cile motricitii (calea final comun), primete toate influxurile motorii, indiferent de originea lor i cnd starea de excitaie care rezult din acest sumaie a atins pragul suficient, neuronul reacioneaz, trimind un influx motor fibrelor musculare din cmpul su de aciune. Conform legii tot sau nimic fiecare fibr reacioneaz printr-o contracie total i elibereaz maximum de energie de care este capabil n acel moment. Deci, energia eliberat de o fibr muscular depinde de condiiile ei proprii de metabolism, nu de intensitatea ordinului motor, care mereu este aceeai. Muchiul este capabil s se contracte cu intensiti variate, acest lucru fiind posibil datorit frecvenei variabile a impulsurilor nervoase i sumaiei din ce n ce mai mare de uniti motorii care intr n aciune. Tensiunea care se dezvolt n unitatea motorie se va mri n raport direct proporional cu frecvena cu care se succed impulsurile. Tonusul muscular reprezint activitatea de baz a muchiului, far de care nici o alt activitate nu este posibil. Este definit ca starea special de semicontracie pe care muchiul o
O] I
prezint i n repaus i care i conserv relieful Poziia ortostatic este meninut mpotriva forei gravitaionale prin contracia muchilor ntini. Buclele gama contribuie la meninerea poziiei ortostatice prin reglarea sensibilitii la ntindere a fusurilor neuro-musculare. Factorii endocrini influeneaz i ei tonusul. Brbaii au muchii mai tonici dect femeile datorit hormonilor sexuali masculini. Tonusul muscular ofer posibilitatea muchiului de a se contracta. Rezultatul ntregii activiti nervoase n ceea ce privete micarea este contracia muscular. Exist dou tipuri de contracie:
g2
Baciu C. (1977): Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureti, p.137.
Baciu C . (1977): Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureti, p. 138.
1. Contracf izomerjaDunde tensiunea intern crete far ca_ lungimea fibrei musculare s se modifice. Tôntracile izometrice au ca efect creterea volumului i greutii musculare i decfalorei musculare. . Contracia izometric necesit o mare concentrare voliional, o comand coordonat pentru a putea fi recrutate numrul maxim de uniti motorii. n kinetoterapie^n cazurile de izometrie, rezistena care blocheaz micarea segmentului este realizata de lcmetoterapeut, de obiecte fixe sau de membrul opus. Exist totui o form de contracie izometric care se execut de fapt far rezisten. Termenul este cel din limba anglo-saxon neavnd corespondent pentru limba romn - muscle
84
setting exercises - folosit pentru cvadriceps i fesierul mare, utilizat pentru meninerea mobilitii fibrelor musculare, scderea spasmului i durerii musculare i pentru prevenirea hipotrofiei musculare ^vimtajde contraciei izometrice sunt efectele superioare altor tehnici de cretere a forei, nu .solicit articulaia^ neceita durate scurte de antrenament, este mai puin obositoare, nu necesit aparatur special, ajut la creterea rezistenei musculare. De asemenea, are o serie (Jejiezavantaje,yreciinclu-se c~mrete munca ventriculului stang^crete frecvena ^cardiac^ i tensiunea ^rtenal, nu^melioreaz supleea articular, l a esuturilor periarticulars, tomfic mai mult fibrele musculare -la care s-a executat contracia, izometric, nu amelioreaz coordonarea inervaiei musculare pentru activftt-matorii complexe, dezvolt un feed-fcack kinestezic redus. Pe baza acestor motive, contracia izometric nu trebuie utilizat izolat, ci n asociere cu contracia izoton, care asigur o mai bun coordonare nervoas. Tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptiv combin micrile cu rezisten, stopnd la un moment dat pentru a executa izometria. _________ 2. ^Cantrapia izotonic ^trencaz^gurtarea muchiului i o deplasare a segmentelor osoase. Pe tot parcursul micrii tensiunea de contracie rmne aceeai. Pentru muchi^cu for muscular 4 sau 5, contracia izotonic n cadrul unei micri nu va reujsjobin ni cio creterea forei dac este realizat simplu, -far ncrcare. O contracie izotonicjimilar^dar aplicatunor muchi cu for muscular 2 sau 3 va reui s creasc fora far influena gravitaiei sau far ncrcare. Contracia izotonic realizat contra unei rezistene carejou^blochea^ creterea forei musculare. Modificrile lungimii muchiului se poate face n dou feluri: - contracie dinamic concentric - capetele de inserie se apropie, decije scurteaz; - contracie dinamica excentrica - capetele 3e inserie ale muchiului se ndeprteaz, decese alungesc, datorit unei fore exterioare care nvinge rezistena muscular. Aceste contracii musculare dinamice concentrice i excentrice pot determina cre terea forei musculare dac se aplic rezisten adecvat, iar acest rezisten poate fi dat de mna kinetoterapeutului, gravitaie, greutatea corporal, arcuri, greuti, elastice, etc. Cu toate c durata exerciiilor dinamice este mai mare, n acest fel se asigur o mai bun cretere a forei, o cretere a rezistenei musculare i o mai bun coordonare nervoas. Contracia izokinetic o contracie dinamic, unde viteza este reglat astfel nct rezistena s fie n raport cu fora aplicat n fiecare moment al amplitudinii unei micri. Exerciiile izokinetice se realizeaz cu dinamometrele, care menin o for egal n fiecare moment al acelei micri.
a
tw
In realizarea unei micri, pe lng muchiul agonist, care execut micarea intervin i alte grupe musculare. Grupele musculare care particip sunt urmtoarele: onistuW muchiul sau grupul muscular care efectueaz micarea; âr care controleaz efectuarea micrii (modereaz micarea); susin segmentul n poziia cea mai util i confer tora micrii;
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucureti, p. 204.
177
/'muchii neutraliz^gjri^- intervin dup terminarea micrii, suprimnd micarea secmdanba agiiiintqlcr ^ ^ """" Muchii acioneaz n lanuri musculare, nu izolat. Impulsul motor pornit de la scoar pune n micare lanul muscular i exist o succesiune n ordinea contraciilor musculare care produc micarea n totalitate. Exerciiul fizic este primul element al kinetoterapiei, cu o structur complet i execuie procedural i de asemenea are sens terapeutic. Tehnicile de baz n kinetoterapie reprezint elemente constructive ale exerciiului fizic. Exerciiile fizice reprezint aciuni motrice ale omului, executate n felul n care acest lucru este necesar pentru realizarea sarcinilor:7 Totalitatea micrilor, reunite n aciuni unitare, se manifest prin atitudinea activ a omului fa de lumea exterioar. Exerciiul fizic terapeutic este ca structur format din trei pri: 1. Poziia de start i micrile; 2. Tipul de contracie muscular; 3. Elementele declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a rspunsului. Aceste trei pri ale exerciiului fizic terapeutic au fost denumite de coala de kinetoterapie de la Boston A TE: activitate, tehnic, elemente.8 Orice exerciiu fizic terapeutic poate fi descris prin sistemul ATE. Exerciiul fizic urmrete creterea forei musculare, mobilizarea articular, coordonarea neuro-motorie sau abilitatea. Poziia este starea static a corpului sau a segmentelor sale, o stare temporar n desfurarea micrii. Poziiile folosite pentru ntreg corpul sau segmentele sale, uureaz sau ngreuneaz efectuarea actului motric. Micarea este aciunea corpului viu de a se deplasa n spaiu fa de un sistem de referin. Micarea este considerat a fi o nsuire inseparabil a materiei, fiind caracteristica esenial a vieii, prin ea organismul adaptndu-se solicitrilor din mediul exterior. Elementul esenial al vieii cotidiene este reprezentat de posibilitatea micrii, a deplasrii n spaiul ambiant. Micarea, act motor complex, voluntar, este controlat de sistemul nervos central i de sistemul nervos periferic prin intermediul unor circuite nchise de tip bucle cortico-subcortico-reticulo-spino-musculo-corticale. Micarea se deruleaz organizat, programat, pe baza informaiilor aferente exteroceptive, proprioceptive i interoceptive, cu perfecionarea continu n cursul ontogenezei. Executarea unei micri voluntare implic, imediat dup eliberarea incontient, urmtoarele etape: - conceperea cortical a actului i a planului micrii; - culegerea de informaii prin receptori asupra distanei, naturii efortului ce trebuie depus, ca i asupra secvenelor micrii; - intrarea n funciune a sistemului motor executiv (tractul piramidal i cile extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuronii alfa din coarnele anterioare; - culegerea informaiilor senzitivo-senzoriale asupra poziiei receptorilor articulari (sensibilitatea proprioceptiv) - ca i a lungimii fusurilor musculare i transmiterea lor spre cerebel; - intrarea n aciune a sistemului de control (constituit n principal de cerebel), care acioneaz asupra impulsurilor eferente, att asupra motoneuronului alfa, ct i, n conjugare cu alte structuri, cum ar fi formaiunea reticular, asupra motoneuronului gama.
BS
Matveev L. P., Novikov A. D. (1980): Teoria i metodica educaiei fizice, Editura Sport-Turism, Bucureti, p. 64. 8 benghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic si de recuperare. Editura Medical. Bucureti, d. 187.
La noul nscut, micarea apare sub forma unor mobilizri globale, dezordonate, far o finalitate determinat. Micarea activ analitic se dezvolt ulterior i treptat prin apariia unor I reacii complexe de inhibiie-excitaie a grupelor de muchi agoniti-antagoniti. Dup legea inervaiei reciproce a lui Sherrington, micarea are un caracter normal numai I atunci cnd impulsurile dinamogene abordeaz musculatura agonist, iar impulsurile inhibitorii pe cea antagonist, simultan. n afara micrilor care au un automatism nnscut, micrile active se formeaz printr-o
, A
fixare n memorie a unei micri vzute sau executate (memorie vizual i kinestezic). In cursul evoluiei psihosomatice, se dezvolt mult complexitatea micrilor active prin nvarea de noi i noi gesturi, iar prin repetarea lor permanent aceste micri complexe se imprim tot mai mult pe scoara cerebral i formeaz scheme de micare. Engramele motorii se dezvolt n toat perioada copilriei. Mobilizarea pasiv, far participarea contient a pacientului (adic far concentrarea ateniei) nu duce la formarea de engrame motorii corecte. Un copil, n perioada copilriei, cu ct dezvolt mai multe engrame motorii simple, cu att va putea avea pattern-uri mai largi, mai variate i mai perfecionate n activitatea motorie la vrsta adult. Engrama motorie const n inhibiia sinapselor care nu trebuie s intre n pattern, n aa fel nct activitatea interneuronilor s permit producerea rspunsului motor corect. Dup reprezenterea mental a micrii, al doilea timp al micrii voluntare l constituie dorina de executare al acesteia (lansarea de impulsuri corespunztoare imaginii centrale corticale motorii). Al treilea timp al micrii l constituie comenzile verticale, care ajung din zona cortical rolandic prin cile piramidale, la coarnele anterioare. De la nivelul coarnelor anterioare, influxul motor urmeaz rdcinile i trunchiurile nervoase spre a ajunge la organul efector - muchiul. Mobilizarea analitic" reprezint unul din ultimele stadii ale reeducrii, ea necesitnd din partea pacientului mult voin, care nu se poate obine i pretinde de la nceput. De asemenea, pentru o kinetoterapie eficient funciile intelectuale ale pacientului trebuie s fie normale sau ct mai aproape de normal. Efectul major al repetiiilor unei activiti motorii precise const n creterea capacitii de a inhiba iradierea rspunsului n afara cii ce trebuie activate. Dac patternul este programat adecvat, stimulul volitiv este necesar numai pentru iniierea, susinerea i finalizarea micrii, far s mai urmreasc muchii care sunt implicai n realizarea micrii. Elemente ale patternului de activitate pot fi modificate prin sistemul cortico-spinal, prin creterea ateniei asupra componentei specifice activitii motorii, n timp ce patternul extrapiramidal se deruleaz. Cu ct numrul de repetiii al unei activiti motorii precise este mai mare, cu att capacitatea de a exercita eforturi cu vitez crescut i cu abilitate este mai mare, iar neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei care nu au ce cuta n patternul respectiv, este eliminat. Dezvoltarea activitii motorii depinde de maturarea sistemului nervos i abilitatea interpretrii i utilizrii stimulilor ce modific pattern-urile comportamentale, n scopul atingerii maximului de funcionalitate n relaie cu mediul nconjurtor. Pentru analiza biomecanic a unei micri trebuie luate n considerare: a. echilibrul corpului; b. lucrul mecanic; c. aciunile motrice aferente; d. viteza de execuie a micrii. o
179
In ceea ce privete importana micrii, aceasta este considerat din ce n ce mai mult o necesitate evident att pentru fiecare structur a organismului n parte, ct i pent organismul n ntregime, pentru o bun funcionare i o meninere a condiiei fizice.
Tabelul 1. Nivelurile taxonomice stabilite de Harrow (componentele psihomotricitii)
180
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i
2.0 0
1.0 0
3.0 0 4.0 0 5.0 0

6.0 0
Micrile reflexe Micrile fundamentale Aptitudinile perceptive Aptitudinile fizice ndemnrile motorii (abilitile) Comunicar ea nonverbal
Baza tuturor micrilor Combinaii de micri reflexe i engrame nnscute Nivelul la care n mod normal ncepe nvarea Nivelul la care se continu nvarea colar La acest nivel exist un continuum de ndemnri La acest nivel exist un continuum de expresivitate: 6.01 mimica spontan - nu constituie o perspectiv pentru obiective;
Sunt nnscute, nu se acestora la aplicarea nva bolnavii neurologici Combinaiile existente Iri na Stnesvor fi totui utilizate cadrul micrilor voluntare _________ Se dezvolt pnn maturizare i nvare, pr experiena nvrii, consolidrii i automatizri Stau la baza dezvoltrii aptitudinilor fizice Se dezvolt prin matunzare i nvare, pn experiena nvrii, consolidrii i automatizri Stau la baza dezvoltrii aptitudinilor fizice Depind de eficacitatea percepiilor, de controli micrilor fundamentale, de nivelul dezvoltri aptitudinilor fizice ___________ 6.02 interpretarea voluntar Cnd subiectul dispune de un repertoriu d ndemnri motorii el este pregtit pentn creearea micrilor estetice Etapa 6.02 reprezint apogeul ierarhiei exprimare prin dans, mimic etc.
Clasificarea micrilor - participarea grupelor musculare la aciunea motorului primar depinde de fora, amplitudinea i poziia n care se execut micarea. Astfel, micrile se mpart in: 1. Micri de tensiune slab (micri de finee, de ndemnare, scrisul); 2. Micri de tensiune rapid (micrile de for); 3. Micri balistice (aruncri, loviri); 4. Micri de oscilaie (pendulri). O alt clasificare se refer la direcia micrilor: 1. Micri rectilinii, 2. Micri angulare sau rotatorii, 3. Micri curbilinii. Micrile mai pot fi clasificate dup palnul n care este dispus micarea: 1. n plan frontal - flexie i extensie;
A
2. In plan sagital - abducia i adducia; 3. n mai multe planuri - circumducia; 4. n axul lung al segmentului - rotaiile. Orice exerciiu ncepe prin poziionarea corpului sau a segmentelor sale. Din poziia obinut, denumit poziie iniial sau poziie de start se va derula micarea dorit, pentru ndeplinirea obiectivului. n educaia fizic, poziia iniial coincide cu poziia final. n kinetoterapie, obiectivul exerciiului se poate atinge atunci cnd micrile efectuate din cadrul exerciiului au avut ca rezultat deplasarea corpului sau a segmentelor sale ntr-o alt poziie final dect cea iniial.
>
n funcie de obiectivul terapeutic urmrit trebuie s se in seama n cadrul exerciiului de anumite etape: 1. Suprafaa bazei de susinere a corpului n timpul exerciiului (cu ct aceasta este mai mare, cu att poziia va fi mai stabil i nu va implica reacii de meninere a echilibrului); 2. Distana dintre centrul de greutate al corpului i suprafaa de susinere (cu ct distana va fi mai mic, stabilitatea va fi mai mare);
Tehuci de facilitare neuroprapncH cptnr i aphcarra *ftm& te wtOnSUM mSUrsSStatt JNfcm
care suport greutatea corpului influeneaz echilibrul i stabilitatea, 4. Lungimea braului prghiei in micarea comandat: $t Modificrile de tonus muscular care induc reflex postura i micarea respectiv: & Rezistena care se va opune micrii, respectiv contraciei musculare (firi graxiiape. atpavttaie); 7. Nivelul de lungime in care muchiul este pus in aciune fin zona semnai - medie Imgu); 8. Tipul contraciei musculare solicitate (izometric - concentric - excentrici); 9. Micarea membrelor va ine seama de cele trei modaliti de performere: cm articulaia mijlocie imobili, cu articulaia mijlocie flectnduse, cm articulaia mijlocie extinzndu-se: 10.Alegerea unei poziii sau micri care si nu evidenieze disconfortul n realizarea exerciii lor terapeutice sunt folosite a tt poziii simple numit* fundamentale. ct i unele poziii complexe care derivi din ete, poziii derivate Cek mai multe ponii provin din gimnastica de baz, dar kinetoterapia a dezv oltat anumite poziii proprii. I cadrul metodelor de facilitare posturile au un rol decisiv i sunt justificate teoretic pe but neurofiziologice, musculare i biomecanice.
J. Numrul de articulaii care vor intra in schema de micare, dar i momind de articulai
iti
Ttiun ttl
3. SISTEMATIZAREA TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIV APLICATE N I REEDUCAREA NEUROMOTORIE I

Pornindu-se de la exerciiul fizic, fie terapeutic, fie la nivelul cunotinelor medicale, f i pur i simplu la ntmplare, s-au dezvoltat o serie de tehnici i metode care trebuie deosebii! ntre ele. Dup cei mai muli autori, tehnicile de lucru sunt considerate alfabetul kinetoterapie! Contracia izometric, micarea pasiv, micarea activ, imobilizrile etc. sunt tehnici de lucril Prin alctuirea lor ntr-un fel sau altul se ajunge la exerciiul fizic; iar anumite exerciii fizicei prin perfecionare devin metode sau procedee. Tehnicile n kinetoterapie se clasific n funcie de : - activitatea motric a aparatului locomotor; - capacitatea aparatului locomotor de a putea fi micat pasiv; - starea de repaus. Tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptiv se mpart n funcie de cele patn etape ale controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat, abilitate, fiecrui stadii revenindu-i o serie de tehnici specifice. Prin controlul motor se nelege modalitatea n care se regleaz micarea i se fac ajustrile dinamice posturale. 0 Reprezint de fapt controlul creierului asupra activitii musculare voluntare. Micrile automate reprezint cea mai perfect coordonare. Controlul motor este format din patru etape: . 1? 1. Motivaia, care reprezint cauza sau motivul pentru care este performat micarea. Sistemul nervos central este informat de apariia unei necesiti. 2. Ideea care se nate n urma necesitii micrii. 3. Programarea este comanda central. 4. Execuia. Activitatea muscular este de dou feluri: a. activitate tonic-postural, care este reflex, necomandat, fiind reprezentat de. tonusul muscular de repaus i tonusul muscular postural i de atitudine. b. activitate voluntar, care combin factorii senzitivi i cei motori, implicnd aproape toate funciile sistemului nervos. Majoritatea autorilor consider c exist dou tipuri de activiti diferite - voluntar i postural, dar la fel de aproape sunt de a considera c poate fi una singur cu schimbri i ajustri permanente. Controlul motor se desfoar prin intermediul a trei procese: 1. Control muscular este reprezentat ca abilitatea de a activa un grup limitat de uniti motorii ale unui singur muchi jar a fi activai i ali muchi. 1 Pentru a antrena controlul muscular se utilizeaz n practic anumite metode principale: - stretch-reflexul; - tehnici de facilitare proprioceptive; - excitaia cutanat ca mijloc de facilitare, dar exteroceptiv; - activarea imaginativ, rmnnd pasivi din punct de vedere motor i doar s se concentreze asupra aciunii n gndire; - antrenarea percepiei contraciei; - electrostimularea neuromuscular. Toate aceste modaliti de antrenare nu provoac durere dac sunt executai corect i nu trebuie s provoace oboseal.
2. Echilibru (controlul postural) este definit ca procesul complex ce intereseaz recepia i organizarea inputului senzorial ca i programul i execuia micrilor, elemente ce asigur postura dreapt, adic meninerea permenent a centrului de gravitate n cadrul bazei de
r . 92
Echilibrul i stabilitatea nu sunt unul i acelai lucru, stabilitatea fiind rectigarea echilibrului cnd este perturbat, far s cad. 3. Coordonarea rezult din activarea unor scheme ale mai multor muchi, avnd fore, combinri i secvene apropiate i cu inhibiii simultane ale tuturor celorlali muchi. I IIP Conform conceptelor definite de Sherrington se subliniaz c orice stimul care ajunge la j motoneuronii spinali fie c provine de la periferie, pe ci ascendente, de origine muscular sau cutanat - fie de la nivel central, pe ci descendente, determin descrcarea unui numr [ limitat de neuroni.9 Stimulul care va scdea numrul de neuroni activai, va reduce, va inhiba rspunsul motor. Stimulii suplimentari provenii de la aceleai nivele vor accentua, facilita rspunsul I motor. Facilitarea neuromuscular proprioceptiv reprezint mijlocul prin care se uureaz, se ncurajeaz sau se accelereaz, se faciliteaz rspunsul motor voluntar prin stimularea 9 proprioceptorilor din muchi, tendoane, articulaii plus stimularea extero- i telereceptorilor. Informaiile de origine exteroceptiv, proprioceptiv, labirintic, vestibular cu scopul de a educa i forma motricitatea automat se transmit prin programe kinetoterapeutice, neuromotorii funcionale. Etapele controlului motor reprezint momentele dezvoltrii neuromotorii la noul nscut, I ct i refacerea funciei motorii pierdute la un bolnav cu leziuni ale sistemului nervos central i nu numai, cnd i alte cauze pot afecta capacitatea motorie i n funcie de gravitatea acestei afectri, exerciiile se pot plasa ntr-una dintre aceste etape. Dezvoltarea motorie progreseaz de la engrame de mas sau grosiere la micri specifice de abilitate din ce n ce mai selective i mai fine. Dezvoltarea controlului motor contient se dezvolt i avanseaz, pas cu pas, far ntrerupere, far a sri peste stadii, faze, secvene ale dezvoltrii normale, n sens cranio-caudal. Etapele controlului motor sunt: 1. Mobilitatea reprezint capacitatea de a iniia o micare i de a executa aceast micare pe toat amplitudinea ei fiziologic. Pentru reeducarea mobilitii se va lucra pentru refacerea amplitudinii de micare, a forei musculare sau a ambelor. 2. Stabilitatea este capacitatea de a menine posturile gravitaionale, antigravitaionale i poziiile mediane ale corpului. Reprezint posibilitatea de a realiza o contracie simultan a muchilor din jurul unei articulaii. 3. Mobilitatea controlat reprezint capacitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a roti capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n timpul acestor posturi. Pen tru realizarea mobilitii controlate este necesar obinerea unei fore musculare la limita disponibil de micare, promovarea unor reacii de echilibru n balans, dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinilor funcionale de micare n articulaiile proximale i n articulaiile distale n aceeai msur. 4. Abilitatea este cel mai nalt nivel al controlului motor i de aceea i ultimul i reprezint capacitatea de a mica segmentele n afara posturii sau locomoiei. Membrul superior este segmentul cu cele mai mari necesiti de abilitate, dar i celelalte segmente presupun abilitate. Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive se execut cu sau far participarea pacientului.
susi nere.
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucureti, p. 375. Preluat din Psztai Z. (2004): Kinetoterapie n neuropediatrie, Editura Arionda, p. 188.
183
Se imput la; tehnici de bazft - fundamentale, fiind folosite n tratamentul fiecrui pacient, necesitai- sau ou cooperarea acestuia; - tehnici speciale, care depind de cooperarea pacientului i de eforturile sale voluntare.
3.1. Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive fundamentale Prizele minilor reprezint contactul manual, presiunea aplicat de mini! 1 kinetoterapeutului care trimite informaii senzitive din zona n care se ateapt rspuns motor Ai facilitare. Este considerat o comunicare nonverbal. Prizele minilor kinetoterapeutului trebuie s fe ferme, s nu provoace durere. Priza * face asupra elementelor musculo-tcndo-articulare care execut micarea i trebuie fcut n ai fel incit si nu jeneze amplitudinea de micare complet. Contactul manual al minii kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoanele : articulaiile se consideri un mecanism de facilitare. Comenzile verbale i comunicarea reprezint relata senzoriali kinetoterapeut - pacient, Comenzile trebuie si fe scurte i clare. Vocea, tonul, au un mare rol n calitatea rspunsurilor. De obicei comenzile ferme stimuleaz o aciune intens, iar comenzile blnde sunt folosite cnd micarea respectivi provoac durere. Important este s se aleag momentul cel mai potrivit pentru alternarea comenzilor. Vzul este la fel de important. Pacientul trebuie s-i urmreasc cu privirea micarea, In vederea facilitrii ei. ntinderea are rolul ei extrem de important pentru c, un muchi rspunde cu mai mult for dup ce a fost ntins i rolul ei tocmai din acest cauz are un rol facilitator. Pregtete muchiul pentru o contracie mai eficient. Kinetoterapeutul execui alungirea muchiului, provocnd reflexul de contracie i fn acelai timp, pacientul ti ncepe micarea. Segmentul liber pe care se gsete inseria muchiului se aaz in poziia finali sau maximi a micrii. Pentru a mri gradul de ntindere al oricrui muchi se poate aduga componenta de rotaie care face parte din lanul cinematic antagonist al muchiului de baz. Traciunile sunt tehnici de separare a capetelor osoase (cnd micarea este de tragere). Solicii proprioceptorii din articulaii. Favorizeazi micarea, facilitnd alte mobiliziri. De as emenea are i un bun efect antialgic. Compresiunea favorizeazi stabilitatea articulari. Este o micare de apropiere a capetelor osoase (cnd micarea este una de mpingere), cu rol important n mobilizarea lichidului sinovial i in creterea mai rapid a forei musculare, datorit reflexelor proprioceptive articulare. Traciunea i compresiunea pot fi executate manual de kinetoterapeut i in lan cinematic nchis sau deschis de pacient Rezistena maximal, dar care permite executarea micrii, determini o cretere important a forei musculare, maximal referindu-se la fora actuali a pacientului. Solicii proprioceptorii din muchi. Aceast rezisten permite contracia, dar determini o iradiere a stimulilor propnoceptivi i recrutarea mai multor unitii motorii, deci un rspuns motor mai eficient. Micarea si fie leni i nu trebuie si se desfloare n sacade. Influxul de la grupele musculare puternice iradiazi trecnd la grupele musculare slabe. Secvenialitatea normal este realizarea deprinderilor motrice obinuite in activitatea umani In antrenarea controlului motor se ncepe cu componenta proximali i dupi ce aceasta este rezolvat! se va trece la cea dtstal. Secvenialitatea pentru mrire crete fora musculari i se obine prin:
- prin opunerea unei rezistene manuale maximale la componenta cea mai puternic a engramei (iradierea influxului de la musculatura puternic spre cea slab). De obicei, componenta proximal este mai puternic dect cea distal; - prin permiterea micrii mpotriva unei rezistene maximale pn la componenta puternic unde se va cere o contracie izometric. Dup acest meninere se va cere pacientului s mping sau s trag puternic, nepermind micarea articular dect n secvena slab; - iradierea de la membrul sntos spre membrul bolnav; - prin utilizarea reflexelor labirintice i tonice ale gtului, reflexele de postur i echilibru etc.; - vizualizarea micrii; - prin influena reciproc a dou scheme de micare: schemele pentru gt nt resc membrele superioare i trunchiul, iar schemele pentru trunchi sau membrele superioare ntresc gtul. Micrile de decompensare reduc sau evit oboseala indus prin repetiiile unei micri cu rezisten. Micrile de decompensare se realizeaz prin trecerea de la o tehnic de facilitare neuroproprioceptiv la alta i apoi la o a treia sau prin revenire la prima. Pacientul va executa mai mult timp i fora muscular crete mai repede, obinnd mbuntirea funcional ntr -un timp mai scurt. Exist tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv cu caracter general care pot fi folosite n toate etapele controlului motor.
3.2. Tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptiv speciale cu caracter general 1. Inversarea lent(IL) reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor implicai ntr-o schem de micare, pe toat amplitudinea far pauze ntre inversri. Rezistena micrilor este maximal, adic cel mai mare nivel al rezistenei care las micarea s se poat executa. Rezistena aplicat micrilor se va crete treptat. Rezistena se aplic la nceput pentru musculatura puternic (contracie concentric a antagonitilor muchilor hipotoni, cci n acest fel se determin un efect facilitator pe antagonitii slabi. Contracii izotonice Agonit i Ritmicitate Antagoniti Contractii izotonice
Tehnica inversrii lente se bazeaz pe: - legea induciei succesive a lui Sherrington - o micare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei 10; - rezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muchiului care se contract; - aciunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist; - agonitii se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, iar la finalul micrii, cnd sunt maxim ntini, vor fi facilitai prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular. In acest fel, inversarea micrii gsete antagonitii pregtii, facilitai pentru a desfur o contracie mai puternic. 2. Inversarea lent cu opunere (ILO) este o variant a inversrii lente, determinat de izometria de la sfritul amplitudinii fiecrei micri. Declaneaz motoneuronii gama mai mult
Flora Dorina (2002): Tehnici de baz in kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea, p. 100.
185
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
dect n contracia izotonic. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuij nervoase cu caracter predominant facilitator, dei apare reflexul Golgi, i activarea celulele! Renshow care blocheaz efectul facilitator. Inversarea lent inhib contracia muchiului care face micarea, spre sfritul acesteia! dar pregtete agonistul (muchiul slab), mrete fora de contracie a muchiului care realizeazJ micarea respectiv. 3. Contraciile repetate (CR) se execut numai pe musculatura care este slab, pe ci singur direcie de micare. Tehnica contracii repetate se aplic n trei situaii diferite: a. Cnd muchii implicai n schema de micare respectiv sunt de fora 0 sau 1 i deci nil exist iniiere voluntar a micrii. Segmentul se poziioneaz n poziie de eliminare a gravitaiei, musculatura s fe n zona alungit, facndu-se ntinderi rapide, scurte ale agonistului. Aceste ntinderi sunt nsoite dej comenzi verbale ferme de micare a segmentului. Amplitudinea ntinderilor trebuie s fie mare.j Micrii voluntare aprute i se opune o rezisten maximal. Este foarte important s se sincronizeze comanda, care trebuie fcut nainte de a se efectua ultima ntindere, pentru sumarea contraciei voluntare cu efectul reflexului miotatic. b. Cnd muchii sunt de for 2 sau 3, slbiciune lor fiind pe toat schema de micare. n timpul micrii izotonice cu rezisten pe toat amplitudinea de micare se aplic ntinderi rapide, scurte din loc n loc. Aceste ntinderi ntresc rspunsul muscular. c. Cnd muchii sunt de for 4 sau 5, dar far s aib o for egal peste tot. Se aplic n punctele cu for sczut i anume: contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare. Se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se la zona golului de for. nainte de a ncepe contraciile repetate este bine s se realizeze contracii izotonice pe toat sau aproape toat musculatura antagonist normal, pentru a facilita musculatura agonist slab, prin inducie succesiv. Substratul neurofiziologic al tehnicii contracii repetate se bazeaz pe efectul stretch-reflex-ului extern. Izometria de la sfritul scurtrii muchiului activeaz n plus motoneuronii statici gama, iar comenzile verbale ferme mresc rspunsul prin sistemul reticular activator. Cu ct se menine mai mult contracia izometric, cu att activitatea gama va fi mai crescut. 4. Secvenialitatea pentru ntrire (SI) se realizeaz cnd un component dintr-o schem de micare este slab. Se execut o contracie izometric maxim n punctul cel mai puternic al musculaturii normale. De obicei se alege un grup muscular mare i situat mai proximal. Odat ce aceast contracie izometric s-a maximalizat, se menine aceast izometrie adugndu-se contracia izoton (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe vizate. Exist o regul general: pentru flexori punctul optim este n zona mijlocie a arcului de micare, iar pentru extensori, n zona scurtat. Kinetoterapeutul va executa oprirea micrii pentru izometrie n locul unde i vine mai uor s execute blocarea.95 Secvenialitatea pentru ntrire se poate aplica i pe schemele de micare simetrice bilaterale, crend un supraimpuls pe membrul puternic care l va influena i pe cellalt. Acest tehnic se bazeaz pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai musculaturii puternice, normale spre motoneuronii musculaturii slabe. 5. Inversarea agonistic (IA) este o tehnic care utilizeaz contracia concentric i contracia excentric pe o schem de micare. Se execut una dintre aceste micri izotonice pe toat amplitudinea, contra unei rezistene moderate. Cnd s -a ajuns la amplitudinea maxim se face o micare de revenire pe o distan mic tot cu rezisten, apoi din nou micarea iniial pn la capt i se repet. Zona alungit Zona Scurtat
Inversarea agonistic va mri treptat amplitudinea pe care se execut contraciile excentrice-concentrice. Contracia excentric promoveaz ntinderile extrafusale i intrafusale. La muchii tonici, extensorii posturali, contracia excentric realizat n zona alungit va declana impulsuri n aferenele secundare ale fusului i deci, influene inhibitorii musculare, fiind dificil de realizat n alt zon dect n cea alungit. De asemenea, facilitarea prin comenzile verbale mresc rspunsul prin sistemul reticular activator. 3. 3. Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv specifice Tehnicile de facilitare neuromuscular specifice se mpart n funcie de cele patru etape al controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat i abilitate, fiecrei etape revenindu-i un set de tehnici specifice. 1. Tehnici pentru promovarea mobilitii. Imposibilitatea promovrii mobilitii este determinat de hipertona sau hipotonia muchiului. a. Iniierea ritmic (IR) se aplic cnd micarea nu poate fi iniiat sau cnd hipertona limiteaz micarea. Se realizeaz micri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi pasivo-activ i activ, pe ntreaga
A
amplitudine a unei scheme de micare. In cazul n care exist o hipertonie care limiteaz micarea scopul este obinerea relaxrii. Cnd exist o hipotonie scopul iniierii ritmice este de a menine memoria kinestezic i de a pstra amplitudinea de micare. Comenzile verbale sunt foarte importante, ele trebuind s fie ferme i insistente. Se va evita orice aciune care ar putea declana stretch-reflex-ul. Cnd micarea activ a devenit posibil, se trece la micri cu uoar rezisten, de aici treptat, trecndu-se la tehnica inversarea lent. Poziionarea pacientului are o mare importan. Un rol inhibitor al tonusului muscular al musculaturii hipertone l are cortexul influenat de comenzile verbale. Se va echilibra tonusul agonist-antagonist n timpul micrilor pasivo- active. ntinderea alternativ a agonistului i antagonistului determin influene excitatorii n cazul musculaturii hipotone; n cazul musculaturii hipertone micrile pasive se fac n ritm lent, pentru a nu declana reflexul miotatic. b. Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile cu hipotonii musculare care nu permit micarea pe o direcie. Se execut pe musculatura slab, n zona medie spre cea scurtat, dar acolo unde exist o for mare se execut o contracie izometric. Cnd se simte c acest contracie a ajuns maxim se solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musc ulaturii respective, aplicnd i cteva ntinderi rapide n acest zon de alungire muscular (cteva arcuiri). La comanda verbal, pacientul revine activ la poziia cea mai scurtat, kinetoterapeutul putnd ajuta, urmri sau chiar aplicnd o uoar rezisten acestei micri, n funcie de capacitatea funcional a acestei musculaturi. Explicaia neurofiziologic se bazeaz pe fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama), atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat. Activarea buclei gama crete datorit izometriei i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari. Cnd muchii hipotoni (agonitii) sunt maxim ntini, receptorul de la nivelul fusului muscular (Ruffini) va trimite impulsuri facilitatorii. O alt explicaie neurofiziologic ar fi efectul reflexului miotatic n timpul ntinderilor rapide, precum i facilitarea sistemului gama - n timpul contraciei izotone cu rezisten maximal.
187
c. Relaxare-opunere (RO) este o tehnic pur izometric utilizat cnd amplitudinea une micri este limitat de contractura muscular. Tehnica mai este numit ine-relaxeaz (dup; traducerea din limba englez hold-relax), tocmai dup comenzile date pacientului. Este d< asemenea indicat cnd durerea este cauza care limiteaz micarea (durerea fiind deseori asociai hipertoniei).
A
In punctul n care micarea este limitat kinetoterapeutul blocheaz (contracie izometric), care treptat se va maximaliza. Apoi, la comand, se face o relaxare lent, care odati fcut, pacientul n mod activ va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii. Se v? ajunge din nou la limitare, la un alt nivel, unde se va aplica o nou contracie izometric. Daca fora muscular este prea slab pentru a permite micarea dup efectuarea izometriei. kinetoterapeutul va executa micarea pasiv. Tehnica relaxare-opunere are dou variante: - relaxare-opunere antagonist, n care se face izometria muchiului hiperton (retracturat). - relaxare-opunere agonist, n care se va face izometria muchiului care face ca micarea s fie limitat (agonist). n ambele variante, izometria se va executa n punctul de limitare al micrii. Se menine aproximativ 5-6 secunde o izometrie de intensitate maxim, dup care se va cere pacientului o relaxare lent. Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului s in adic nu s mping cu o for oarecare, ci kinetoterapeutul va mpinge spre contracia excentric, far s provoace ns acest tip de contracie muscular i innd cont, desigur, de fora actual a pacientului. Explicaia neurofiziologic pentru relaxare-opunere antagonist este: - cu ct durata de aplicare a izometriei pentru muchii contracturai (antagonistul micrii limitate) este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin sunt mai numeroase, cu att se instaleaz mai repede oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade (se relaxeaz); - descrcrile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului respectiv (antagonist - hiperton); - excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene; - comanda verbal influeneaz centrii superiori. Explicaia neurofiziologic pentru relaxare-opunere agonist este: - izometria pe agoniti (muchii care fac micarea limitat) determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist; - recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crete fora agonistului. Relaxarea-opunere aplicat unor muchi posturali extensori nu determin efecte inhibitorii. d. Relaxare-contracie (RC) este o tehnic utilizat n mobiliti reduse, n caz de hipertonie muscular pe una din prile articulaiei. Este o asociere ntre contracia izotonic i contracia izometric. Este mai dificil de aplicat n caz de durere, cci creterea tensiunii musculare este rapid. La punctul de limitare al micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea de micare de rotaie din
s mping i s roteze sau s trag i s roteze ct poate de mult. La nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten. n cazul articulaiilor care nu prezint micare de rotaie, tehnica relaxare-contracie se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie. Explicaiile neurofiziologice sunt asemntoare cu cele de la relaxare -opunere, doar c descrcarea celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa al receptorilor articula ri, iar rotaia relaxeaz muchiul periarticular (receptorii articulari excitai de micarea de rotaie au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa). Izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i ca urmare tensiunea muchiului scade. e. Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat pentru creterea mobilitii, cnd limitarea este dat de contractura muscular, durere sau redoare postimobilizare. Tehnica se bazeaz tot pe izometrie. Se execut contracii izometrice pe agoniti i antagoniti simultan, apoi alternativ, n punctul de limitare a micrii-cocontracie. ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Fora de contracie izometric se crete progresiv. Cnd s-a atins maximul de contracie se comand ine, nu m lsa s-i mic...!. Tehnica este deosebit de util pentru creterea mobilitii, dar cere din partea pacientului o nelegere perfect, iar din partea kinetoterapeutului o dexteritate deosebit pentru realizarea cocontraciei. Cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama. Crete recrutarea de uniti motorii sub contracia izometric aplicat pe fiecare parte a articulaiei. / Rotaia ritmic (RR) este utilizat n diverse situaii de deficite funcionale motorii, n situaii de hipertonie cu dificulti de micare activ. Tehnica are la baz micarea pasiv. Se realizeaz rotaii ritmice stnga-dreapta (lateral-medial), pasiv sau pasivo-activ, n articulaiile n care se poate (scapulo-humeral i coxo-femural), n care exist micare de rotaie. Rotaiile se execut n axul segmentului, lent, timp de aproximativ 10 secunde. Dar, tehnica se mai poate aplica i n cazul articulaiilor care nu prezint micri de rotaie osteokinematice, ci micri artrokinematice de rotaie (cum ar fi articulaiile interfalangiene). Efectele favorabile se explic prin intrarea n aciune a reflexului Golgi care inhib motoneuronii alfa; rotaia determin relaxarea hipertoniei musculare; mecanoreceptorii locali, articulari i periarticulari, excitai de rotaie, declaneaz inhibiia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare. 2. Tehnici pentru promovarea stabilitii Stabilitatea nseamn un tonus postural bun i o cocontracie eficient. Cocontracia se antreneaz dup ce musculatura extensoare postural are o bun stabilitate la ntindere. a. Contracia izometric n zona scurtat (CIS) const n contracii izometrice repetate, cu pauze ntre repetri, la nivelul de scurtare al musculaturii. Corpul se poziioneaz n decubit lateral. Se execut pe rnd, pentru musculatura tuturor direciilor de micare articular. Rezistena este dat de mna asistentului. b. Izometria alternant (IzA) dup contracii ritmice repetate este preferabil s se treac la izometria alternant, care reprezint executarea de contracii izometrice scurte, alternative, pe agoniti i pe antagoniti, far ca poziia segmentului s fie schimbat i far pauze ntre contracii. Se realizeaz pe rnd n toate punctele arcului de micare i pe toate direciile de micare articular, pe rnd. Ierarhiznd tehnicile n vederea ctigrii cocontraciei n poziii nencrcate n ordinea dificultii, se obine urmtoarea succesiune: IL ILO CIS Iz A - 11
11
Sbenghe T. ( 1987 ): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, p. 206.
189
Tehnica izometria alternant din patrupedie se fac pentru toat musculatura: flexori, extensori, abductori, adductori.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - lrina Stnei > A 1. . . . i I / *
In cazul n care pacientul nu poate trece direct de la contracia izometric n zona scurt; I la izometria alternant se va face inversarea lent cu opunere cu scderea amplitudinii micare, astfel nct izometria de la sfritul inversrii lente cu opunere s nu se mai fac j captul amplitudinii de micare articular, ci progresiv s se ajung la punctul dorit peni | efectuarea izometriei alternante. Cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama. Crete recrutarea uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. Recepto articulari din jurul suprafeei articulare au rol n stabilitatea posturilor de ncrcare jj telescoparea. c. Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat pentru refacerea stabilitii. O postur ncrcai este patrupedia, unde apare deja cocontracia. Pentru a o ntri se aplic tehnica de stabilizai ritmic. Se trece apoi la poziiile pe genunchi, eznd, ortostatic cu variantele ei. Stabilitatea ritmic se va aplica fie bilateral, fie unilateral, pentru trunchi sau pentru I extremitate. 5. Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate Mobilitatea controlat reprezint capacitatea de a mica segmentele n postura ncrcai cu prile distale fixate, capul sau trunchiul rotindu-se n lungul axei longitudinale. Micrii libere pariale se fac n cadrul corpului fixat n postur. Obiectivele acestei etape a controlului motor sunt urmtoarele: -K - tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile; - obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare; - antrenarea pacientului de a-i lua singur posturi variate. Cea mai eficient poziie de lucru este patrupedia, dar poziii importante sunt i decubitu ventral cu sprijin pe coate, podul, pe genunchi i ortostatism. Sunt extrem de importante deplasrile spate-stnga, fa-dreapta din patrupedie deplasnd greutatea corpului pe diagonale; apoi rsuciri stnga-dreapta, alunecri nainte-napoi dreapta-stnga etc. toate acete micri se fac cu rezistena kinetoterapeutului i cu contracii izometrice la captul micrii, astfel conducndu-se la creterea stabilitii proximale a corpului. Tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptive utilizate n aceast etap sunt: inversarea lent, inversarea lent cu opunere, contracii repetate, secvenialitate pentru ntrire, inversare agonistic. 4. Tehnici pentru promovarea abilitii Obiectivele acestei etape sunt ctigarea abilitii n cadrul micrilor n afara posturii, n locomoie i n cadrul manipulrilor din mediul nconjurtor. Trunchiul va fi n poziie ortostatic, membrele avnd rolul principal n executarea micrilor. Poziiile folosite sunt: eznd, pe genunchi, ortostatism, decubit dorsal etc. Pentru aceast etap a controlului motor cele mai utilizate tehnici sunt: a. Inversarea agonistic; b. Progresia cu rezisten (PR) reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei pacientului din mers n ortostatism (contrnd cu minile pe bazin, la nivelul umerilor sau pe umr i hemibazinul contralateral n ncercarea de deplasare), trre, mers n patrupedie, pe palme i tlpi, etc. Deplasarea dintr-o postur reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlate, din lan kinetic nchis, la stadiul abilitii prin deschiderea alternativ a lanurilor kinetice (ridicarea unui membru) i micrile n lan kinetic deschis - pirea. Opoziia la micare duce la creterea recrutrii de motoneuroni alfa i la o excitare mai mare pe aria motorie cerebral a zonelor implicate necesare n comanda musculaturii necesare efecturii micrilor cerute. c. Secvenialitatea normal (SN) este o tehnic prin care se urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare care are fora adecvat pentru executare, dar
cprvpntiilitQtpJ nu pctp rnrprt fiinH c\ inpnnrHnnifa ^~ ---- S

A
raportul agonist-antagonist. In cadrul schemei de micare se lucreaz de la segmentul distal spre cel proximal. Numai dup ce segmentele distale pot executa o micare complet se trece spre cele proximale. nvarea unor engrame corecte de micare presupune nvarea i repetarea micrilor de la distal spre proximal. Repetiia explic creterea abilitii, pentru c repetiia este un important principiu de reeducare neuromotorie. Impulsurile se vor transmite mai uor i vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate. Tehnicile contracii repetate i secvenialitatea pentru ntrire se utilizeaz cu succes pentru segmentele cu dificulti n micare.
Tabelul 3. Tabel rezumativ al tehnicilor utilizate n diversele etape ale controlului motor Iniiere ritmic (IR) Micare activ de relaxare-opunere (MARO) Contracii Iniierea repetate (CR) micrii 1. Pentru mobilita te Iniiere ritmic (IR) Relaxare-opunere (RO ) Creterea Relaxare-contracie (RC amplitudi ) Stabilizare ritmic ( SR nii ) Rotaie ritmic (RR) ntrirea musculaturii Inversarea lent cu opunere posturale descrcate (ILO) Izometrie alternant (IzA )
9 7
2. Pentru stabilitate
ntrirea musculaturii posturale i cocontracia din descrcare Cocontracia din incarcare 3. Pentru mobilitatea controlat (segmentele distale fixate)
Inversare lent cu opunere (ILO) Contracie izometric n zona scurtat (CIS) Izometrie alternant (IzA) Stabilizare ritmic (SR) I^ Inversare lent cu opunere descrescnd (ILO) Izometrie alternat (IzA) Stabilizare ritmic (SR) Inversare lent (IL) Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) ^ Secvenialitate pentru ntrire (SI) Inversare agonistic (IA)
^ Inversare lent (IL) Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) Secvenialitate pentru ntrire (SI) ^ Inversare agonistic (IA) Progresie cu rezisten (PR) Secvenialitate normal (SN) 4. Pentru abilitate (segmentele distale Manevrele care declaneaz stimulii senzitivi menii s mreasc libere) sau s reduc rspunsul motor se numesc elemente facilitatorii sau
inhibitorii. Acelai stimul poate declana rspuns motor diferit n funcie de leziunea aparatului neuro-mio-artro-kinetic, drept pentru care doar dup o evaluare minuioas putem alege cei mai adecvai i eficieni stimuli, pentru atingerea obiectivului ales. Uneori aceti stimuli sunt ineficieni, alteori pot provoca un rspuns nedorit. Rspunsul motor depinde de: - parametrii stimulului aplicat (frecven, durat, ritm, intensitate); - vrsta pacientului; - starea neuro-psihic a pacientului; 97
Sbenghe T. (1987): Kinetologieprofilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, p. 209.
191
- experiena motorie anterioar afeciunii; - motivaia pacientului; - experiena kinetoterapeutului. v Clasificarea elementelor este n funcie de receptorii de unde pornesc semnalele senzitiv] /. Elementele proprioceptive sunt:
A
ntinderea care se poate efectua n dou modaliti, n funcie de efectele dorite: - scurt, rapid pentru creterea rspunsului motor. Lovirea uoar n mas! muchiului sau pe tendn determin o contracie brusc. ntinderea rapid faciliteaz sa amplific micarea. Dac n timpul aplicrii acestei manevre se simte un rspuns din parte muchiului, kinetoterapeutul va aplica o uoar rezisten, crescd astfel mai mult contracia; - prelungit, lent pentru scderea, inhibarea rspunsului motor. Meninere ortezelor sau gipsurilor cteva zile ntinde grupele musculare, inhibndu-le.
A
ntinderea prelungit nu trebuie s fie folosit la muchii posturali extensori slabi. Rezistena aplicat unei micri. Se poate realiza manual, prin gravitaie, greutati corporal, mecanic. Mrimea i durata rezistenei aplicate sunt n funcie de tipul muchiului de calitatea tonusului. O rezisten maxim aplicat pe un muchi puternic va crea un flu?| crescut pentru grupul muscular slab al sinergitilor. La muchii posturali hipotoni, aplicarea unei rezistene mari duce la scderea tonusului] iar dac se asociaz i ntinderea i rezistena la aceti muchi hipotoni, tonusul muscular se prbuete brusc. Dac nu se obine un rezultat pozitiv trebuie s se treac la o rezisten minim. Vibraia, prin reflexul de vibraie tonic: - crete tonusul muchiului pe care se aplic vibraia; - scade sau inhib tonusul muchiului antagonist. Cea mai favorabil frecven a vibraiei pentru creterea rspunsului motor este ntre 100 i 200 Hz. Sub aceast valoare se pot obine efecte inhibitorii. Durata vibraiei nu trebuie s depeasc 60 secunde. Vibraia se aplic fie pe corpul muscular, fie pe tendonul lui. Compresiunea (telescoparea) este elementul prin care se realizeaz o presiune ferm pe suprafeele articulare. Compresiunea crete stabilitatea n jurul articulaiei asupra creia se aplic. Se realizeaz prin posturare, i anume n ortostatism pentru membrele inferioare sau n patrupedie pentru membrele superioare. Nu este indicat n procese inflamatoare articulare dureroase. Traciunea este inversul compresiunii. Traciunea crete mobilitatea n articulaia i segmentul aferent manevrei. Acceleraia este de dou feluri: - liniar, transmis de otolii la mobilizarea liniar i poziia capului; - angular, transmis de canale la micrile angulare ale capului. Stimularea vestibular prin acceleraia liniar i angular se utilizeaz pentru creterea tonusului muscular i pentru creterea abilitii la hemiplegiei n special. Rostogolirea ritmic are efect de relaxare n spasticitate, pregtind posturile i micrile. 2. Elementele exteroceptive sunt: Atingerea uoar crete rspunsul motor, mai ales n segmentele distale. Atingerea uoar se realizeaz manual sau cu un calup de ghea deasupra corpului muscular, dar doar prin cteva micri, pentru a nu permite receptorilor s se adapteze. Periajul pe dermatoame i miotoame. Rolul periajului este de a: - crete rspunsul motor prin cantitatea mai mare de impulsuri din regiunea definit; - scade intensitatea durerii prin periajul zonei supraiacente durerii timp de 3-5 minute: - reduce sudoraia prin periajul segmentelor distale, aproximativ de 2 ori pe zi, cte 5 minute.
Periajul se face de la proximal spre distal, n direcia creterii prului. Periajul musculaturii paravertebrale trebuie evitat, deoarece poate influena lanul ganglionar simpatic. De asemenea nu este recomandat nici pe musculatura spastic, cci incit circuitele motorii. Temperatura se utilizeaz n diferite suferine ale sistemului musculo-scheletal i nu
numai:
- cald (termoterapia); - rece (crioterapia); - neutr, de indiferen de 34-35 grade. Aceast cldur neutr determin scderea durerii, induce relaxarea muscular. Tapotarea uoar paravertebral scade tonusul muscular general. Se realizeaz prin lovirea uoar cu podul palmei, latero-vertebral, de la ceafa la fese. 3. Elemente combinate proprio- i exteroceptive. Stimulii micti preluai de proprio- i exteroceptori sunt: Contactul manual trebuie s se diferenieze n funcie de scopul urmrit. Parametrii | contactelor manuale fiind: durata, locul i presiunea exercitat. Presiunea pe tendoanele lungi este un element care se utilizeaz la muchii hipertoni. 4. Elementele telereceptive. Stimulii preluai de sistemul senzorial sunt: - vzul, poate cel mai important. Urmrind cu privirea micrile se realizeaz o mai bun coordonare; - auzul - comenzile date verbal asigur o rapid nvare a tehnicilor de lucru; - stimulii olfactivi i chiar gustativi pot facilita sistemul nervos vegetativ. 5. Elementele interoceptive. Stimularea sinusului carotidian se realizeaz prin poziionarea capului mai jos dect trunchiul, n poziie patruped aplecnd capul, n eznd aplecnd trunchiul pe genunchi i aplecnd mai jos capul, n decubit ventral cu capul la marginea patului, sub nivelul patului. Dar aceste poziii sunt de multe ori greu tolerate de majoritatea pacienilor.
Tabelul 3. Tabel recapitulativ al elementelor de facilitare i aciunilor 9 8 lor
1. Rspuns fazic localizat prin
2. Rspuns fazic generalizat prin
3. Rspuns tonic localizat prin

M
ntindere rapid traciune atingere uoar semnal vizual comanda verbal accelerare angular sau liniar tranzitorie > atingere uoar > miros nociv semnal vizual comanda verbal >> vibraie "^telescopare > periaj atingere susinut ntinderea musculaturii intrinseci ^ semnal vizual >> comanda verbal
Sbenghe T ( 1987 ): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, p. 217.
193
4. Rspuns tonic generalizat prin
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea bolnavii neurologici acceleraie acestora liniar la susinut rina Stnesc
capul sub trunchiului
nivelul
_ ^vibraia antagonistului ntindere prelungit presiune pe tendoane ^ stimul termal >> 5. Scdere localizat a tonusului prin atingere uoar ^ semnal vizual comanda verbal balansare sau rostogolire ritmic ^stimul termal tapotare uoar paravertebral 6. Scdere generalizat a tonusului prin capul sub nivelul trunchiului semnal vizual ^comanda verbal Stretching-ul de facilitare neuromuscular proprioceptiv (ntinderea, alungirea) - est definit ca orice manevr care alungete esutul moale, patologic, scurtat, crescnd amplitudine de mobilitate articular". Stretching-ul static ntinde muchii foarte uor, care apoi trebuie meninui n pozii respectiv un anumit timp, ajutnd la obinerea echilibrului muscular. Este un sistem d antrenament care mrete Urnitele de ntindere ale muchilor. Dac traciunea are o for mai redus, durata este de ordinul minutelor, sau chiar zeci dt minute, viteza este mic, lent, ntinderea uoar, nceat cu intensiti mici - medii executati manual, permite deformarea plastic a esuturilor, aranjnd fibrele de colagen i substana fundamental. Dac se execut un stretch adiional muchiul se ntinde peste lungimea lui de repaus, dai imediat dup ce s-a oprit ntinderea muchiul revine la lungimea de repaus. Dac stretch-ul este aplicat mai intens muchiul nu se va ntinde, deoarece fora de alungire este preluat de esutul conjunctiv. Tipurile de stretching pentru muchi sunt: - stretching-ul balistic se realizeaz activ, aruncnd segmentul n direcie opus (se ncearc trecerea brutal peste amplitudinea pasiv maxim i cu rapiditate); - stretching-ul dinamic se realizeaz prin micri lente ale segmentului, activ, ncercnd s se treac blnd peste peste punctul maxim al amplitudinii de micare; - stretching-ul activ se efectueaz ctre amplitudinea maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut cteva secunde far vreun ajutor exterior. Intervine inhibiia reciproc prin tensiunea crescut n agoniti, antagonitii se vor relaxa i obiectivul stretching-ului este atins; - stretching-ul static sau pasiv se realizeaz prin for extern (kinetoterapeutul, propria greutate corporal, alte pri ale corpului sau cu ajutorul unor echipamente). Pacientul trebuie s fie relaxat, executndu-se de ctre kinetoterapeut o micare pasiv de ntindere a musculaturii de pe faa opus direciei de micare. - stretching-ul izometrie este combinarea stretching-ului pasiv cu o contracie izometric n poziia de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut.
Muchiul contracturat se ntinde printr-o micare lent, pasiv a segmentului respectiv pn ajunge la amplitudinea maxim permis. Pacientul face o contracie izometric a muchiului ntins de cteva secunde, apoi se comand relaxarea i se reia. Stretching-ul este o metod eficient pentru reobinerea amplitudinii de micare normal. Efectele stretching-ului sunt: - crete supleea esuturilor (flexibilitatea); - crete capacitatea de a performa sau nva anumite micri; - induce relaxarea, fizic i psihic; - determin contientizarea propriului corp; - determin o stare fizic bun; - scade durerile musculare i tensiunea muscular; - ajut la nclzirea esuturilor; - scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor. Regulile obligatorii care trebuie respectate pentru aplicarea unui stretching corect i eficient sunt: 1. Evaluarea corect a pacientului nainte de aplicarea stretching -ului. Trebuie determinat cauza care a determinat scderea amplitudinii de micare i n plus trebuie aleas metoda cea mai corect de redresare. 2. Dac n zona n care urmeaz s se execute stretching exist dureri, trebuie foarte bine analizate cauzele nainte de a se face indicaia. 3. Pregtire pacientului pentru stretching. Un esut nclzit se alungete cu mai mult uurin. Aplicarea unor procedee de relaxare. Poziionarea corect care va permite reala ntindere a esutului dorit. 4. Aplicarea tipurilor i tehnicii de stretching n mod corect. Se ncepe cu articulaiile distale, apoi cu cele proximale. Trebuie avui n vedere parametrii durat, intensitate, ritm. Iniial se ntinde doar o articulaie, apoi se poate trece peste 2 sau 3 articulaii. Pentru evitarea compresiei articalare n timpul stretching-ului n anumite situaii (inflamaie, durere) se realizeaz concomitent o traciune uoar n ax. Trebuie evitat overstretching -ul, care este periculos mai ales pentru un esut nenclzit. Respiraia este foarte important i este indicat s fie de tip abdominal, pentru a crete fluxul sanguin intramuscular. 5. Respectarea precauiilor n ntinderea i aplicarea metodei. Musculatura antigravitaional cu for slab nu trebuie supus unui stretching prea intens. 6. S se in seama de contraindicaiile stretching-ului.12
,00
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucureti, p.147.
195

Cercetarea s-a desfurat pe un lot de 12 subieci selecionai, cu vrste cuprinse ntre I i 26 de ani, de patologie neurologic asemntoare, lund n seam faptul c nu sunt deplasab li dar manevrabili i cooperani. Subiecii au fost supui unei testri iniiale i o reevaluare dup aplicarea tehnicilor facilitare neuromuscular proprioceptiv. Ipoteza de lucru presupune c folosirea i aplicarea (pe lng tratamentul clasic pacienilor cu afeciuni de cauze neurologice prin mijloace arhicunoscute) tehnicilor de facilita j au un rol important n mbuntirea parametrilor calitii de micare i control motor, j amplitudinii de micare i coordonrii. i 4.1. Designul cercetrii Fiecare tehnic implic fie contracie izotonic, fie contracie izometric sau ambe tipuri de contracie. La subiecii sntoi normali sunt utilizate ambele tipuri de contraci contracia izotonic pentru micare i contracia izometric pentru meninerea poziiei. Micare precede meninerea posturii n dezvoltarea comportamentului motor. La maturitate, activitatea neuromuscular trebuie s prezinte ambele tipuri de contracii. Pentru cercetarea de fa am utilizat schemele Kabat cu trei tehnici de facilitar neuromuscular proprioceptiv. Schemele cuprind dou diagonale de micare, fiecare cu cte dou perechi de schemi antagoniste: /' Wm IMl - nainte-stnga/napoi dreapta cu napoi-dreapta/nainte-stnga; - nainte-dreapta/napoi-stnga cu napoi-stnga/nainte-dreapta. n cadrul acestor scheme au fost aplicate tehnicile de facilitare iniiere ritmic (IR) inversare lent cu opunere (ILO), stabilizare ritmic (SR). Fiecare schem nu a fost o micare analitic, ci este dat de aciunea sinergic a unoi grupe de muchi responsabile de realizarea lanului respectiv. Pentru ridicarea din decubit ventral n patrupedie am utilizat schemele: - Extensie i rotaie spre dreapta a capului i gtului/Flexie spre dreapta a trunchiului inferior. Direcia de micare pe diagonal favorizeaz extensia cotului stng atunci cnd micarea se execut napoi i spre dreapta. - Extensia i rotaia spre dreapta a capului i gtului/Rotaie a trunchiului inferior spre stnga. Componentele de rotaie combinate extensiei i flexiei trunchiului inferior particip la obinerea stabilittii. t i Pentru mersul pe genunchi, schema folosit a fost: - Flexie i rotaie spre stnga a capului i gtului/Flexie i rotaie spre dreapta a trunchiului superior. Ridicarea din genunchi n ortostatism cu trecere prin poziia cavaler prin urmtoarea schem: - Flexie i rotaie spre dreapta a trunchiului inferior/Extensie i rotaie spre jstnga a trunchiului superior. - Extensie - abducie - rotaie intern a membrului inferior drept. Pentru echilibru, stabilitate n ortostatism i mers am folosit: - Extensie i rotaie spre dreapta a capului i gtului/Rotaie spre dreapta a trunchiului inferior. Prizele minilor s fac fie anterior i posterior, fie ambele mini posterior. - Rotaie spre stnga a trunchiului superior/Rotaie spre dreapta a trunchiului inferior
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici rina Stnescu
4. 2 Metode utilizate n cercetare Metodele utilizate n cercetare au fost testrile iniiale i finale, urmrindu -se urmtorii parametrii: spasticitatea dup scala Ashword, mobilitatea i libertatea de micare n articulaiile mari ale membrului inferior, calculnd ulterior coeficientul funcional de mobilitate, pentru a exprima importana pentru funcia articular a segmentelor de mobilitate i obinerea unei forme de deplasri adecvate. n cadrul schemelor utilizate s-au folosit tehnicile de facilitare iniiere ritmic, inversare lent cu opunere i stabilizarea ritmic. Dup calcularea coeficientului funcional de mobilitate iniial i final, s -a folosit testarea posturii din decubit dorsal, decubit ventral, ntoarcerile, eznd i n picioare pentru a determina nivelul de stabilitate i mobilitate controlat. Toate aceste date au fost sistematizate n urmtoarele tabele:
Tabelul 4. Interpretarea valorilor goniometrice cu amplitudinile maxime de micare articular active i calcularea coeficientului global funcional pentru old old C.G. C.G. C.G. F. Fix C.G.F. Ext Abd. R.I. F. F. I. I. F. F. I. F. I. F I. F. I. F I. F. I. F
20' (20%) 35 (20%) 33* (20%) ir (20%) 35' (20%) 40' (20%) 31' (20%) 22' (20%) 35' (20%) 38' (20%) 25' (20%) 30' (20%) 40' (20%) 50' (20%) 45' (20%) 40' (20%) 50' (20%) 63' (10%) 40' (20%) 37' (20%) 53' (10%) 50' (10%) 38' (20%) 47' (20%) 12 21 19 16 21 24 18 13 21 22 15 18 24 20 27 24 20 25 24 22 21 20 22 18 18' (5%) 23' (10%) 20' (10%) 19' (5%) 23' (10%) 28* (10%) 22' (10%) 12* (5%) 23' (10%) 28' (10%) 20* (10%) 23* (10%) 20' (10%) 25' (10%) 20' (10%) 23' (10%) 28' (10%) 28' (10%) 25' (10%) 17' (10%) 23' (10%) 28' (10%) 23' (10%) 27' (10%) 3 4 4 5 4 4 4 5 5 6 6 6 4 5 2 3 4 4 6 6 4 5 5 5 4* (20%) 5' (10%) 3' (20%) 4' (20%) 5' (10%) 7 (10%) 7' (10%) 5' (10%) 5' (10%) 6' (10%) 4' (20%) 5' (10%) 7' (10%) r (10%) 5" (10%) V (10%) 5' (10%) 7' (10%) 9' (10%) 6 (10%) 8' (10%) 7' (10%) 5' (10%) 5' (10%) 2 3 2 2 3 4 4 3 3 4 2 3 4 4 3 4 3 4 5 4 5 4 3 3 (20%) 5' (10%) (20%)
Nr. crt
I 1 1 2 3 4
7' (10%) 4' (10%) 5' (10%) (20%) (20%) 6' (10%) T (10%) V (10%) T (10%) 5' (10%) 9' (10%) (20%) (20%) 7' (10%) 7' V (10%) (10%) (20%) 3 (10%) 5' (10%) 8' (10%) 4' (10%)
1 1
-
2 1
-
5
6 7
2 2 1
-
2 2
? 40
-
8 9 10 11 12
1 2
-
2 2 1
2
1 i ....
Tabelul 5. Interpretarea valorilor goniometrice cu amplitudinile maxime de micare articular active i
197
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici rina Stnescu
Nr. crt I. i 2 3 4 5 6 7 8 9 10 30' (38%) 37' (37%) 28' (38%) 40' (37%) 60' (35%) 70' (20%) 50' (36%) 45' (37%) 35' (38%) 37' (38%) 40' (37%)
calcularea coeficientului global funcional pentru genunchi Genunchi Flexie C.G.F. F. I.

50' (36%) 50' (36%) 40' (37%) 55' (36%) 70' (20%) 80' (20%) 60' (35%) 60' (35%) 55' (37%) 50' (36%) 57' (35%) 27 33 25 36 42 49 35 31 31 33 36
F.
35 35 36 38 49 56 42 42 38 35
...
L
1 39
25'(39%)
40' (37%)
22
1 36
198
101
2. Pentru testarea din cadrul stabilitii i mobilitii controlate au fost utilizai itemii
poate fi realizat i meninut nici activ, nici pasiv 0 Performana, dac postura - poziia nu cotai astfel: 1 Performana, pacientul poate fi aezat pasiv ntr-o postur pe care o poate menine cu ajutor 2 Pacientul este aezat pasiv ntr-o postur pe care o poate menine independent 3 Pacientul obine activ orice poziie, dar performana n realizarea poziiei este departe de normal (fiziologic) 4 Obine activ i normal posturile cerute cu ghidare din partea kinetoterapeutului 5 Se obine orice poziie i micare, activ i normal, cu mici incorectitudini 6 Performan la limita normalului (att ca postur, ct i ca micare)
Posturile testate din cadrul stabilitii i mol

Postura test 1. Decubit ventral - Flexia gambei drepte cu oldul n extensie - Flexia gambei stngi cu oldul n extensie - Sprijin pe antebrae - Flexia gambei drepte cu ridicarea coapsei drepte - Flexia gambei stngi cu ridicarea coapsei stngi 2. ntoarcerea din decubit dorsal pe o parte - La dreapta - La stnga 3. ntoarcerea din decubit dorsal n decubit ventral - La dreapta - La stnga 4. eznd alungit - Flexia oldurilor i abducia lor - edere ndelungat (nu cade pe spate)
trilitii controlate Testare Iniial Final 11422 11422
33 22 11
44 33 44
199
S. Pe genunchi, capul extins, coloana n extensie | pe genunchi i antebrae, transferul greutii corpului dintr-o parte n alta 1 pe genunchi, cu coatele i minile extinse, transferul greutii corpului dintr-o parte n alta 6 eznd pe clcie, coloana i braele n extensie I Pe genunchi cu extensia oldurilor | Pe genunchi cu extensia oldurilor cu aezare n 4 labe - Pe genunchi cu extensia oldurilor cu meninerea echilibrului la uoare mpingeri 6. n genuflexiune sprijinit din spate - Clciul drept pe sol - Clciul stng pe sol Ridicare n picioare cu clciele pe sol 7. in picioare, clciele pe sol, oldurile n extensie - Poziia de pas, greutatea corpului pe membrul inferior de atac,
1 1
2
4 4 3 4
1 o
im
1 1 1 0 0 0
3 2 2 1 1 1
oldurile
extinse - Flexia genunchiului membrului dinapoi
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologioi - lrina Stnescu
201

n urma experimentului realizat am urmrit pe lng determinarea gradului de incapacitate, existena blocajului articular, existena spasticitii i eventualele deformri. Analiznd amplitudinea de micare la membrele inferioare, dup aplicarea tehnicilor de facilitate neuromuscular proprioceptiv, s-a apreciat gradul de incapacitate pentru ntreg organismul, care marcheaz obiectivele prioritare n continuarea programului de recuperare.
m okNiKxtoi^
moderat
Glezn-sever 24% Dei procentul de ameliorare al spasticitii este foarte mic, dup cum s -a dovedit prin experiment, subiecii cu aceleai articulaii aproape la fel de spastice, tiu acum sigur cum s descompun micrile, astfel nct posturile adoptate din decubit, eznd, ntoarcerile sau stnd cu sprijin la barele paralele s fie adoptate cu mai mult siguran i uurin.
mM I
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologioi - lrina Stnescu
6. CONCLUZII I PROPUNERI
Reeducarea funcional i reintegrarea social, utilizate corect n tratamentul bolnavilor leurologici reprezint n zilele noastre o sfer de preocupri largi, complexe i susinute. Scopul este de a reda acestor bolnavi posibilitatea de a se autongriji, de a se deplasa, de a e ncadra cu deficitul lor restant n societate, de care nu trebuie s fie izolai. Aceasta presupune, >e lng facilitarea msurilor educaionale, sociale etc. i antrenarea sau compensarea funciilor ieficitare prin mijloacele kinetoterapeutice indicate. n procesul recuperator nu exist program tipizat, acesta variind de la individ la individ, notiv pentru care trebuie s se in seama de toate elementele neuro-psiho-motrice i fiziologice ile individului, pe lng gama de mijloace kinetoterapeutice. Aplicarea unei singure metode sau tehnici este srccios i chiar neadecvat pentru kinetoterapia modern. n tehnicile utilizate n proiectul de fa s-a constatat: - ameliorarea simptomelor privind starea de spasticitate; - creterea performanelor neuro-motorii privind controlul motor; - diminuarea i mbuntirea gradului de mobilitate i libertate de micare din articulaiile principale. Progresele sunt remarcabile, uurndu-ne chiar nou munca, mpiedicnd apariia unui cerc vicios de fenomene bine cunoscute, care ntrzie ameliorarea sau reeducarea n bune condiii a afeciunii. Nu de puine ori aceste tehnici au fost criticate pentru c nu duc la nici o coordonare i rspndesc excitaia far s creeze un zid de inhibiie. Desigur, ele nu au efectele scontate la toi pacienii, existnd o mulime de factori care le condiioneaz. Toate metodele moderne de kinetoterapie folosite n afeciunile de cauze neurologice pot avea mare valoare, dar nici una nu poate reprezenta totul pentru toi pacienii. Recuperarea n paraplegii i tetraplegii nu trebuie considerat nici un moment ca o lupt pierdut dinainte, ci ca o activitate bazat pe reducerea incapacitii i, mai ales, bazat pe capacitile fizice i funcionale restante, prin intermediul crora pacientul trebuie s fie nvat i antrenat s se adapteze la viaa activ.
203
BIBLIOGRAFIE
1. ALBU C., VLAD T.L., ALBU A. (2004): Kinetoterapia pasiv, Editura Polirom, colecia Hexagon. 2. ARSENI C. (1977): Semiologie neurologic, Editura Medical i Pedagogic, Bucureti. 3. ARSENI C. (1979): Tratat de neurologie (voi IU, V, VI), Editura Medical, Bucureti. 4. BACIU C., DEMETER A. (1970): Anatomia i fiziologia sistemului nervos, Editura Stadion, Bucureti. 5. BACIU C. (1977): Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureti. 6. BADIU GH., TEODORESCU EXARCU I. (1978): Fiziologia i fiziopatologia sistemului nervos, Editura Medical, Bucureti. 7. BOTEZ M. (1971): Elemente de neuropsihologie, Editura tiinific, Bucereti. 8. CHIRIAC M. (2000): Testarea manual a forei musculare, Editura Universitii din Oradea, Oradea. 9. CORDUN M. (1999): Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti. 10. DAN M. (2005): Introducere n terapie ocupaional9 Editura Universitii din Oradea. 11. DRGOI GHE. (2005): Biologia evoluiei motricitii la om, Editura Universitaria din Craiova. 12. FIRICA A. (1998): Examinarea fizic a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului osteoarticular, Editura Naional. 13. FLORA DORINA (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea. 14. GARRISON S. J. (2003): Physical Medicine and Rehabilitation (second edition), Editura Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia. 15. GOETZE E. (1963): Fiziopatologie, Editura Medical, Bucureti. 16. GOLU M., DNIL L. (2000): Tratat de neuropsihologie, Editura Medical, Bucureti. 17. KREINDLER A., VOICULESCU V. (1957): Anatomo-fiziologia clinic a sistemului nervos central, Editura Academiei R.P.R. 18. MARCU V., MILEA M., DAN M. (2001): Sport pentru persoane cu handicap, Editura Triest, Oradea. 19. MARCU V., FILIMON L. i colab. (2003): Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universitii din Oradea. 20. MATCAU L. (1998): Introducere n recuperarea bolnavului neurologic, Editura Mirton, Timioara. 21. NEME I. D. (2001): Metode de evaluare i explorare n kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timioara. 22. RDUCANU A., CONSTANTINESCU G. E. (1992): Kinetoterapie partea a Il-a, Editura Athenaeum, Bucureti. *** Revista Romn de Kinetoterapie (2003): Numrul 12, Editura Universitii din Oradea.
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
V. l!, TtHWtt! 51 wsm! znrntl im
203
- Emilian TARCU -
204
Ci. tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tn^x.
1. INTRODUCERE
1.1. Rolul i locul recuperrii kinetice la bolnavii cu algoneurodistrofie 1.1.1.Kinetologia- tiin a micrii Motto: Existena noastr este micarea, repausul reprezint moartea." Blaise Pascal
fi
Kinetologia medical este o tiin biologic interdisciplinar care se ocup exclusiv de studiul micrii corpului omenesc, a elementelor anatomo -funcionale care concur la realizarea acesteia i a modalitilor de corectare i/sau compensare a perturbrilor reversibile, parial
102
reversibile sau ireversibile. Dup Daily, n 1857, kinetologia sau kinesiologia nseamn tiina sau studiul micrii", cci kinein"- micare, iar logos"- a studia, a vorbi. O alt definiie dat kinetologiei este studiul structurilor i mecanismelor neuromusculare i articulare care asigur omului activiti motrice normale, nregistrnd, analiznd i corectnd mecanismele deficitare".1 Caracterul interdisciplinar al acestei tiine este dat de multitudinea cunotinelor de anatomie, biomecanic, cibernetic, fizic, biochimie, fiziologie, psihologie etc., necesare pentru o bun cunoatere a domeniului i pe baza crora se elaboreaz o metodologie specific pentru cercetarea tiinific. Kinetologia medical este o tiin complex care implic: Un sistem de cunotine proprii i derivate, care favorizeaz utilizarea unui limbaj adaptat comunicrii cu alte discipline; Un domeniu propriu, sistematizat pe baza unor criterii, care ofer o imagine clar asupra prilor componente i a delimitrilor; Metodologie de cercetare cu metode generale i specifice propriului domeniu; Ipoteze caracteristice ei pentru dezvoltarea din interior a propriei existene ca tiin; Cunotine i tiine particulare, care au abordat micarea uman n context antropologic; Strategie i o metodologie de aplicare n practica medical a sistemului de cunotine i tehnici proprii, ct i a celor desprinse din teoria i practica exerciiilor fizice; Controlul obiectiv al eficienei acestei terapii i asocierea prognozei n estimarea dinamic a cazului; Folosirea statisticii matematice i a modelelor biologice; Asocierea psihoterapiei, ca factor condiional de eficien.13 Kinetologia ca tiin are trei mari componente: Biomecanica sau kinetologia mecanic" este aplicarea legilor mecanice n studiul micrii; Fiziologia exerciiilor este cea de-a doua subdisciplin a kinetologiei tiinifice reprezentnd aplicarea legilor fiziologiei la studiul micrii umane; Comportamentul psihomotor, a treia subdisciplin, are ca material de studiu rolul i mecanismele SNC n procesele de comand i execuie a micrii voluntare.105
,04
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p.l 1.
In accepiunea sa mai larg, kinetotologia aduce n discuie micarea, sistematizat sub form de exerciii fizice, avnd ca obiectiv un scop terapeutic. Sfera de cuprindere a specialitilor
205
tedicale care beneficiaz de aportul kinetoterapiei, viznd restabilirea sau meninerea strii de ntate, este extrem de larg, contraindicaiile interesnd doar bolile sau cazurile n care acientul este n situaie de risc vital.1 Kinetologia medical utilizeaz n scop sanogenetic sau terapeutic mijloace specifice, especifice i asociaii ale acestora: Mijlocul specific este micarea sub diversele ei forme active i/sau pasive, care prin repetare devine exerciiu fizic; Mijloacele nespecifice sunt reprezentate de ageni fizici, mijloace psihice, imobilizare, diet; Mijloacele complexe rezult din mbinarea mijloacelor specifice i nespecifice.1 7
A
In funcie de obiectivele majore pe care i le propune, kinetologia poate fi aplicat n cop profilactic i/sau terapeutic avnd dou componente, kinetoterapia i kinetoprofilaxia. Kinetoterapia aplic mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperrii somato uncionale, motrice i psihice i/sau al reeducrii funciilor secundare, de compensaie, n cazul feciunilor parial reversibile sau ireversibile. Kinetoprofilaxia aplic mijloacele kinetologiei medicale cu scopul prevenirii mbolnvirilor, complicaiilor sau sechelelor acestora, constituindu-se n urmtoarele forme: :inetoprofilaxie primar, secundar i teriar. 1.1.2. Algoneurodistrofa - noiuni generale Algoneurodistrofia (AND) este o entitate nosologic de dat relativ recent. Conturarea icestei afeciuni ntr-o noiune bine definit nefiind cunoscut multor specialiti, a determinat nulta vreme considerarea sa doar ca un sindrom. i astzi unii specialiti recunoscui n iomeniul respectiv consider AND ca un rspuns particular la un agent agresor" 14. i\cest rspuns semnific pentru unii noiunea de sindrom, pentru alii de boal. Algoneurodistrofia, fiind o form de boal care se prezint printr-o mare diversitate de aspecte clinice, a generat numeroase dispute viznd diferite laturi care definesc cadrul ei nosologic. Disputele s-au desfurat n jurul definirii noiunii, identificrii multitudinilor de cauze etiologice declanatorii, a conturrii mecanismelor patogenice antrenate n constituirea simptomatologiei complexe a afeciunii, precum i n precizarea obiectivelor, a mijloacelor terapeutice prin care acestea intercepteaz procesele ce constituie simptomatologia polimorfa a bolii.15 Prima descriere a sindromului se atribuie lui Weir Mitchell n secolul al XlX-lea, n Statele Unite ale Americii, care 1-a observat la rnii n timpul i la cteva luni dup rzboiul dintre Nord i Sud. Entitatea a fost descris, ca un proces inflamator cu aspect violaceu, algic, cu caracter particular de arsur, localizat la mn sau la picior. Aceste manifestri au fost puse n legtur cu lezarea structurilor nervoase prin strivire, dup amputaii sau dup explozii de gloane n esuturi. Weir Mitchell introduce noiunea de, cauzalgie, care rmne i astzi cu unele aspecte particulare de nelegere, n raport cu noile cunotine ce au aprut. Charcot descrie AND comparnd-o cu o artropatie determinat de leziuni ale creierului sau ale coloanei lombare.
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p.12-13. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p.14. Lenart G., (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses, p. 22. 15 Degeratu C., (1983): Algoneurodistrofia, Ed. Medical, Bucureti, p.17.
206
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
Vulpian completeaz tabloul cu tulburrile circulaiei tegumentare. Se discut astfel modificrile de temperatur cutanat n zona afectat. Se consider ca prim descriere relativ complet anatomoclinic, cea realizat n 1901 de Sudeck. Apare astfel pentru prima dat noiunea de substrat anatomic, premis pentru descrierea modificrilor radiologice. Sudeck consider c substratul anatomic este osteoporoza, pe care o denumete atrofie osoas. Cercurile medicale ale vremii apreciaz ca fiind prima descriere a unui sindrom necunoscut pn atunci n literatura medical i l definesc sindromul Sudeck. Cu aceaste denumiri AND-urile vor rmne cunoscute mult vreme. Chiar i astzi, n anumite ri,! a rmas denumirea de sindrom Sudeck. C. Destot, n 1904, dup ce face o analiz clinic i paraclinic a sindromului de origine posttraumatic, introduce noiunea de lezare a sistemului nervos simpatic. Cu toate meritele deosebite ale lui Destot, care n 1898 descrie magistral un caz, naintea lui Sudeck, sindromul nu avea s fie acceptat ca Destot-Sudeck, cum s-a propus n unele cercuri ale vremii. Urmeaz o serie de prezentri de cazuri datorate lui Secretan, Delorme, Brooks, pe care autorii le denumesc sindroame Sudeck, fapt care corfirm recunoaterea definitiv a primatului descrierii afeciunii. O incursiune n istoria medicinii o face n 1976 Vandenabelle, care prezint n felul urmtor evoluia descrierilor i completrilor fcute n AND, denumirile care s -au dat, care cuprind n general contribuiile etiopatogenice, i fiziopatologice realizate cronologic de autori: - paralizie de nervi vasomotori (1967 - Chevalier); - osteoartropatia posttraumatic (1898 i 1904 - Destot); - atrofia osoas acut (1900 - Sudeck); - osteoporoza algic posttraumatic (1941 - Leriche); - distrofia reflex (1936 - de Takats); - reumatism neurotrofic (1946 - Ravault); - sindrom umr-mn (1947 - Steinbrocker); - maladie Sudeck-Leriche (1948 - Ducasson); - sindrom neurotrofic (1949 - Lucherini); - algodistrofie simpatic a membrelor (1955 - De Seze, Harif). Dei cadrul clinic este bine definit, diversitatea formelor evolutive creeaz dificulti pentru precizarea diagnosticului. Fr a minimaliza dificultatea diagnostic, trebuie subliniat c aceasta este nu numai posibil, dar i obligatorie, respectndu-se urmtoarele condiii: cunoaterea existenei afeciunii de ctre toi medicii, a multitudinii de aspecte clinice tipice i atipice i a evoluiei stadiale a bolii; realizarea unei anamneze minuioase i complete, viznd nu numai simptomatologia local, ci ntregul istoric patologic al bolnavului; observarea, minimum 3 luni, a unor determinri locomotorii a extremitilor, care nu pot fi ncadrate la prima sau primele examinri ntr-o entitate nosologic precis.111 Referitor la etiologia algoneurodistrofiei, se apreciaz c aceasta poate fi determinat de o multitudine de factori care sunt mprii n dou categorii: factori favorizani; factori declanatori. Dintre factorii favorizani, cei mai importani ar fi vrsta, sexul, constituia neuroendocrin i vegetativ, tipul de activitate; factorii declanatori fiind considerai cei traumatici, arsurile, afeciunile neurologice, afeciunile aparatului locomotor, afeciunile
litratoracice, afeciunile cardiovasculare, afeciunile micului bazin, iatrogeni, idiopatici, feciuni endocrine. Simptomatologia AND este foarte variat, n funcie de localizarea topografic, de stadiul lôlutiv n care se prezint bolnavul la medic i de terenul neuropsihic pe care se constituie ndromul. Exist, totui, un ansamblu de semne comune tuturor AND, cu particulariti becifice debutului i fiecrui stadiu de evoluie. n ceea ce privete debutul, se descriu trei modaliti: Debutul acut - se ntlnete la 30-40 % din bolnavi. n plin sntate, dup sptmni, mai rar dup luni de la un episod traumatic sau o afeciune organic, se constituie n 24 ore sau maximum 35 zile un sindrom algoneurodistrofic cu toat simptomatologia caracteristic. n formele cu debut acut, simptomatologia local este foarte intens, iar rsunetul general asupra organismului este important; Debutul subacut - se apreciaz a fi caracteristic pentru 40-50% din cazuri, fiind
A i
practic, forma cea mai frecvent. In 5-7 zile sau maximum 10 zile, se instaleaz sindromul dureros i vasomotor. Simptomatologia local i general este mai puin zgomotoas ca n forma acut, dramatic, de debut; Debutul cronic - se ntlnete n general la vrste mai naintate, la bolnavii neurologici i la persoane mai puin reactive. In aproximativ 15-20 zile, se contureaz treptat un sindrom dureros i vasomotor estompat de foarte multe ori dificil de diagnosticat
112
(Degeratu C. citat de Marcu V. i Tarcu E.)
207
n2
Marcu V., Tarcu E. (2005): Studiu privind evaluarea pacienilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitii din Oradea, p. 26-27.
208
2. CI, TEHNICI I METODE IN RECUPERAREA KINETIC N ALGONEURODISTROFIE

2.1. Exerciul fizic - mijloc fundamental al recuperrii kinetice 2.1.1. Aspecte generale ale exerciiilor fizice Exerciiul fizic const n repetarea sistematic a unor cicluri de micri cu scopul I influenrii dezvoltrii fizice i a capacitii de micare a individului, far producerea unor modificri morfologice vizibile. n schimb, prin exerciiu cresc capacitile coordinative: echilibrul, orientarea spaial, precizia etc.16 Dup Domnica Petrovai, exerciiul fizic este o modalitate eficient de reglare sau control a strilor emoionale negative (depresie, furie, anxietate, ngrijorare), mbuntete calitatea somnului, reduce starea de tensiune i oboseal i impactul negativ al stresului de zi cu zi. O alt definiie dat exerciiului fizic ar fi exerciiul fizic - este un act motric repetat sistematic i contient, care constituie mijlocul principal de realizare a obiectivelor educaiei fizice i sportului, avndu-i originea n actul motric al omului. Este un instrument didactic prin intermediul cruia se tinde spre perfeciunea omului sub aspect bio- psiho- motric". Gh. Crstea consider exerciiul fizic ca fiind actul motric repetat sistematic i contient n vederea ndeplinirii obiectivelor educaiei fizice i sportului, fiind mijlocul specific principal, de baz. Indiferent de modalitatea de definire a exerciiului fizic, acesta prezint unele caracteristici inconfundabile: Are la baz o intenie deliberat conceput; Este un gest motric cu structur proprie; Pentru obinerea efectelor scontate exerciiul fizic trebuie repetat sistematic dup reguli metodice specifice; Influenele exerciiului fizic se rsfrng att asupra sferei biologice ct i asupra celei spirituale a omului care-1 practic; Efectuarea exerciiului fizic presupune ntotdeauna depunerea unui efort fizic i psihic.17
A
In ceea ce privesc exerciiile fizice, acestea au un coninut i o form. Coninutul exerciiului fizic reprezint totalitatea aspectelor generale a elementelor ce compun exerciiul fizic dat i care determin rezultatul lui. Elementele definitorii ale exerciiului fizic sunt: Micrile corpului; Efortul fizic ca atare dat de cele trei caracteristici ale sale: volum, intensitate, complexitate; Efortul fizic desfurat n exerciiul respectiv. Forma exerciiului fizic este modul de manifestare a coninutului, structura acestuia. Forma se caracterizeaz printr-o combinare a trsturilor ce definesc micarea, cum sunt: Poziiile corpului sau ale segmentelor; Forele care acioneaz; Direcia n care se desfoar micarea; Amplitudinea; Viteza;
16 ' '^Drofa \yfnrta
1 QQA\*
\A/itr\Aifn o//li//I/JI /l7/'<9
p//i//i-z> Ezl I Inii/arriin*!. A'. ------------------------------------------------- 1
Ritmul, ca numr de micri n unitatea de timp; Tempoul, exprimat n execuie raportat la capacitatea maxim a organismului. Forma este nsi tehnica de execuie a exerciiilor.18 Noiunea de exerciiu fizic se utilizeaz deseori cu sensul de antrenament ceea ce este lomplet eronat, deoarece antrenamentul induce, prin repetarea sistematic a unor contracii [usculare supraliminare modificri adaptative morfofuncionale. Astfel, n antrenamentul de for hipertrofia muscular reprezint o modificare [ciorfologic, n timp ce bradicardia este un efect funcional. Antrenamentul include factorul xerciiu. De exemplu, prin repetarea sistematic a acelorai cicluri de micri pentru creterea [orei musculare dinamice, a rezistentei, se mbuntesc i capacitile coordinative. 1 2.1.2. Clasificarea exerciiilor fizice Datorit marii diversiti a exerciiilor fizice, modul de ierarhizare i de clasificare a |tcestora este foarte diferit. Vechii greci vorbeau despre urmtoarele categorii de exerciii: gienice, militare i exerciii pentru dezvoltarea organismului. Ceva mai trziu, marchizul de ISotelo-Don Amoros - printele sistemului francez de educaie fizic, vorbete despre exerciii gienice, terapeutice, analeptice (de convalescen) i exerciii ortosomatice (de dezvoltare). In prezent s-a stabilit un sistem al criteriilor de clasificare a exerciiului fizic. Astfel Exerciiile fizice pot fi clasificate dup: Ponderea exerciiilor asupra dezvoltrii unor segmente sau grupe musculare (exerciii pentru: trunchi, brae, picioare, spate, abdominale etc.); Poziia executantului fa de aparate (exerciii: la aparate, cu aparate, pe aparate); Influena dezvoltrii calitilor motrice (exerciii pentru: dezvoltarea vitezei, educarea/dezvoltarea ndemnrii, educarea/dezvoltarea rezistenei, educarea/dezvoltarea forei etc.); Influenele exerciiilor fizice asupra componentelor antrenamentului sportiv (exerciii: tehnice, pentru pregtirea tactic, pentru pregtirea fizic, pentru pregtirea psihologic etc.); Caracterul succesiunii micrilor (exerciii: ciclice, aciclice, combinate); Natura efortului fizic (exerciii: statice- izometrice, dinamice- izotonice, mixte); Intensitatea efortului fizic (exerciii cu intensitate: maximal, submaximal, medie,
. . , . ... 118
A
19
mic).
2.1.3. Exerciiul fizic terapeutic (kinetoterapeutic) Tehnicile kinetologice prin ele nsele fiind lipsite de finalitate, exerciiul fizic este primul element kinetologie care are o structur complet ca descriere i execuie procedural, precum i un sens terapeutic. Exerciiul fizic st la baza oricrei metode kinetologice, care este constituit dintr-o suit, legat sau nu, de diferite exerciii fizice.19 Studierea din perspectiv biomecanic i practicarea exerciiilor terapeutice nu sunt suficiente pentru cel care va urma s le foloseasc dac nu cunoate i aspectele pedagogice
Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea, p. 34. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, pag. 197. Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea, p. 35. Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice in kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea, p. 35-37. Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 187.
209
I
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian ^WTfjlll
caracteristice acestui gen de exerciii, pentru stabilirea scopurilor, metodelor i modalitilor del . executare. Analiza pedagogic a exerciiului terapeutic urmrete dou obiective: S arate viitorului specialist tehnicile micrii, adic, cum trebuie s procedeze pentru ca pornind de la un material simplu s-i poat nva pe pacieni un anumit exerciiu; S le dezvolte viitorilor kinetoterapeui capacitatea de a-i ndruma pe pacieni s execute corect exerciiul propus.1 1
In ceea ce privete structura unui exerciiu kinetoterapeutic (kinetic), acesta este format din trei pri: Poziia de start (iniial) i micrile efectuate n cadrul acestei posturi; Tipul de contracie muscular din timpul efecturii exerciiului (concentric, excentric, izometric); Elementele declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scopul facilitrii sau inhibrii rspunsului dorit. La realizarea exerciiului kinetic, pentru obinerea unei eficiene maxime, este necesar s j se respecte anumite reguli i anume: Poziia pacientului (s fe confortabil i relaxat, s nu provoace durere, s nu agraveze simptomele; s aib n vedere viitoarele micri i s elimine posibilitatea apariiei unor I micri nedorite sau inutile; s aib n vedere o ct mai bun abordare de ctre I kinetoterapeut a segmentului de mobilizat ct i posibilitatea efecturii unor fixri -1 stabilizri eficiente a segmentelor ce nu particip la exerciiu; s aib n vedere l posibilitatea utilizrii amplitudinilor de micare maxime); Mrimea suprafeei de sprijin s fie suficient pentru meninerea unui ct mai bun i echilibru; Poziia kinetoterapeutului fa de pacient (se schimb n funcie de segmentele abordate; J trebuie s fie comod, neobositoare, dar care s permit aplicarea corect a tehnicilor cu I maxim eficien); Tipul contraciei musculare solicitate: izometric, concentric, excentric (pentru contraciile izometrice se prefer poziii care ncarc articulaia - prin greutatea corpului sau care permit kinetoterapeutului s efectueze compresiunea n ax a segmentului respectiv; pentru contraciile izometrice se aleg poziii care las articulaiile libere, | permind eventual kinetoterapeutului s efectueze traciuni n ax ale segmentului) , Exerciiile se execut lent, far bruscri, ritmic; Progresivitatea exerciiilor va fi lent, de la stadiile cele mai joase de for muscular, redoare sau incoordonare trecndu-se treptat spre exerciiile care cer for, amplitudine sau coordonare aproape normale; Se va urmri ca exerciiile de tonifiere muscular s se execute ntotdeauna pe toat amplitudinea de micare articular posibil; Cu ct un exerciiu a cerut o contracie muscular mai intens, cu att pauza de relaxare care urmeaz va fi mai lung, pentru refacerea circulaiei.20 Exerciiile terapeutice se afl la baza gimnasticii de ntreinere, a gimnasticii corective, a gimnasticii medicale i a multor alte ramuri, figurnd n nomenclatura activitilor kinetoterapeutice. Ele se pot aplica n grup sau individual, fac obiectul unei prescripii medicale * 125 i prezint avantajul c nu necesit dect puin material.
'^CKonrrlio T MQ87V ifiioifklntri a mrr\G]nrtirn tomnau tip /ic rpmtnpmvo PH MpHiral Dnnnraoti IOT
Ci. tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
2.1.3.1. Poziia corpului i a segmentelor acestuia - baz de pornire n execuia \terciiilor fizice Orice exerciiu ncepe prin poziionarea corpului i a segmentelor sale, poziie numit Jde start" de la care se va derula micarea i n care se va termina (aproape toate exerciiile se Irrmin n poziia iniial), dei teoretic scopul exerciiului poate fi atins cnd micarea a Icplasat corpul sau segmentele i ntr-o alt poziie dect cea iniial. Cele mai multe din aceste exerciii provin din gimnastica de baz, dar realizarea Ibiectivelor terapeutice au determinat gsirea unor poziii proprii kinetoterapiei. Poziiile de pornire (iniiale sau de start") se mpart n dou categorii i anume: Poziiile fundamentale n numr de ase; Poziiile derivate. Pentru o bun descriere a unei poziii fundamentale i/sau derivate este necesar analiza tent a acesteia, analiz care se face pe baza unor elemente determinante. Aceste elemente sunt: Baza de susinere (cu ct este mai mare, cu att poziia va fi mai stabil, iar consumul energetic i reaciile necesare meninerii echilibrului vor fi mai mici); Numrul punctelor de sprijin n aceast baz de susinere (cu ct sprijinul se realizeaz pe baza mai multor puncte de sprijin, cu att stabilitatea este mai mare); Poziia centrului de greutate fa de suprafaa de susinere (o poziie mai joas determin o stabilitate mai mare fa de o poziie nalt); Echilibrul general al corpului (determinat de integritatea aparatului vestibular, a posibilitilor de reglare permanent a tonusului muscular i de reflexul miotatic, ntruct muchii antigravitaionali sunt n mod constant sub tensiune datorit aciunii gravitaiei); Poziia segmentelor n raport cu celelalte; Scopurile urmrite: s serveasc drept poziie iniial pentru un exerciiu de gimnastic sportiv, funcional sau profesional; Avantajele pe care le prezint: pentru terapeut (servete drept cod ntre terapeui, servete drept cod ntre terapeut i pacient, servete drept referin, servete drept test); pentru pacient (servete drept referin spaial, servete drept exerciiu n sine, servete drept poziie iniial pentru exerciii); 27 Poziiile fundamentale sunt: Stnd (n terminologia educaiei fizice) sau ortostatism (n terminologia medical); Pe genunchi (identic n ambele terminologii); Aezat (n terminologia educaiei fizice) sau aezat alungit (n terminologia medical); Culcat:dorsal,facial, costal (n terminologia educaiei fizice) sau decubit:dorsal, ventral, lateral (n terminologia medical); Atrnat (identic n ambele terminologii); Sprijin (identic n ambele terminologii). Poziiile derivate sunt foarte numeroase rezultnd din poziiile fundamentale, prin modificarea poziiei membrelor superioare, a trunchiului sau a membrelor inferioare n prezent fiind identificate peste 100 de astfel de poziii.
1
211
2.1.4. Efectele exerciiilor fizice asupra organismului Exerciiile fizice induc asupra organismului efecte sistematizate n: morfogenetice (plastice); funcionale; educative; profilactice; terapeutice; psihice; sociale. Efectele morfogenetice (plastice) se rsfrng n special asupra elementelor componente; ale aparatului locomotor: oase, periost, articulaii, muchi, tendoane, fascii producnd! urmtoarele modificri: L asupra oaselor: stimuleaz osteogeneza, prin creterea afluxului de snge;! influeneaz forma i structura intim a oaselor, prin orientarea trabeculelor pe direcia forelor mecanice, care acioneaz asupra osului. Forele mecanice sunt reprezentate de: traciuni, presiuni, ntinderi i rsuciri previn osteoporoza de inactivitate, manifestat prin deteriorri; microstructurale a le esutului osos. Aceste efecte justific indicaia practicrii exerciiilor fizice n scop profilactic, pentru dezvoltarea fizic armonioas, pstrarea unei posturi corecte a corpului, prevenirea osteoporozei, I ct i n scop terapeutic, n corectarea deformrilor osoase aprute n perioada de cretere. Exerciiile statice, de for i rezisten au cele mai puternice efecte morfogenetice. 2. asupra articulaiilor: influeneaz forma i ntinderea suprafeelor articulare;! stimuleaz condrogeneza, respectiv grosimea cartilajului articular; cresc rezistena, elasticitatea \ capsulo-ligamentar prevenind dezorganizarea fibrelor de colagen i scderea elastinei, influeneaz structura i orientarea sistemului fibros periarticular, pe direcia solicitrilor mecanice; 3. asupra muchilor, ca organe active ale micrii: influeneaz forma i orientarea muchilor, corespunztor amplitudinii i sensului micrilor pe care le execut; produc hipertrofie muscular prin creterea volumului fiecrei fibre, ca urmare a creterii volumului sarcoplasmei, ceea ce va avea ca efect funcional creterea forei musculare. Efectele exerciiilor fizice asupra muchilor reprezint practic baza kinetologiei medicale sub toate aspectele ei: menin i corecteaz postura corpului, menin i cresc fora i rezistena muscular, dezvolt i perfecioneaz funciile motorii normale i le recupereaz pe cele perturbate etc. S-a constatat c cele mai eficiente exerciii pentru muchi sunt acelea n care se realizeaz un efort maxim, repetat de mai puine ori, dect acelea care solicit un efort minim, repetat mai des, chiar dac suma activitilor este identic n ambele cazuri. Astfel, este de preferat s se ridice ntr-o zi, o greutate de 10 kg de 5 ori, dect una de 5 kg de 10 ori. Toate efectele morfogenetice amintite se instaleaz n timp i sunt n concordan cu vrsta subiectului. Efectele funcionale sunt consecina efectelor morfogenetice. Astfel, la nivelul unitii neuromioartrokinetice: menin mobilitatea i stabilitatea articular; amelioreaz proprietile muchilor, troficitatea, elasticitatea, excitabilitatea i, prin sincronizarea unitilor motorii, con tractilitatea; cresc debitul sanguin muscular de la 4 la 80 ml/min/lOOg muchi, mrire datorat att mobilizrii capilarelor de rezerv, ct i dilatrii
nanlarelnr c.e iria miierViinl r rmono-
213
produc modificri biochimice importante: - scad cantitatea de potasiu; - cresc cantitile de sodiu, calciu, magneziu i fier, fierul, fiind n trns legtur cu cantitatea de mioglobin; - cresc cantitile de glicogen, fosfolipide i fosfocreatin, ubstane care asigur creterea potenialului energetic al muchilor; - realizeaz coordonarea micrii i a preciziei gesturilor; - promoveaz secvenialitatea normal a micrii, contribuind la brmarea schemei motorii corticale. 4. asupra aparatului respirator: intensific schimburile gazoase la nivel pulmonar i isular, cresc volumele i capacitile pulmonare; cresc elasticitatea toracic i compliana iiilmonar; amelioreaz indicii funcionali; cresc frecvena respiratorie, dar tardiv se instaleaz >radipneea; cresc amplitudinea micrilor respiratorii de la 5 -7 la 9-15 cm; restructureaz actul aspirator, prin reglarea contient a respiraiei: cresc posibilitatea trecerii rapide de la respiraia ]iafragmatic la cea toracic i invers; regleaz apariia expiraiei, dup ncetarea contraciei nuchilor inspiratori; creeaz conexiuni reflex-condiionate noi, adaptnd respiraia tipului de exerciiu fizic. 5. asupra aparatului cardio-vascular: cresc viteza de circulaie a sngelui arterial i venos, uurnd astfel travaliul cardiac, prin contracii sistolice mai ample i mai rare; cresc debitul sistolic; scad debitul/minut, datorit creterii diferenei arterio-venoase, care asigur utilizarea eficient a oxigenului n esuturi; stimuleaz deschiderea unor capilare de rezerv, favoriznd circulaia profund i eliminarea produilor toxici de metabolism; cresc frecvena cardiac i tensiunea arterial, dar n timp, prin modificri adaptative, se instaleaz bradicardia, hipotensiunea i hipertrofia cardiac. Efectele educative sunt evideniate de toi marii pedagogi ai omenirii. Se produc n toate perioadele vieii, dar cele mai puternice i stabile se obin n perioada de cretere i dezvoltare fizic i psihic. Primele efecte educative sunt evideniate la nivelul sferelor neuro - i psihomotrice. Atitudinea corpului, micrile, gesturile, toate manifestrile cu caracter motric devin dup practicarea sistematic a exerciiilor fizice mai corecte i adaptate solicitrilor. Exerciiile fizice influeneaz favorabil funciile intelectuale, afective, contribuie la formarea caracterului i la desvrirea personalitii. Efectele profilactice sunt consecina practicrii sistematice a exerciiilor fizice i constau in: creterea i perfecionarea funciilor; meninerea strii de sntate a organismului; creterea capacitii de aprare i prevenire a mbolnvirilor. Exerciiile fizice cu caracter profilactic trebuie efectuate n mod curent sub form de gimnastic, jogging, sporturi, jocuri sau turism. Urmtoarele grupe populaionale nu pot fi ncadrate n aceste forme generale de practicare a exerciiilor fizice: a) copiii mici, de la natere pn la 3 ani (0-1 i 1-3 ani); b) femeia, n situaii biologice speciale: sarcini, lehuzie i alptare; c) persoanele de vrsta a Itl-a; d) persoanele expuse profesional mbolnvirilor i accidentelor de munci. Efectele terapeutice sunt consecina programelor de exerciii bine alese \ dozate in funcie de stadiul bolii, vrst, sex, temperament, boli asociate etc. Efectele terapeutice ale exerciiilor fizice pot fi specifice i constau n: refacerea volumului i proprietilor muchilor, creterea mobilitii articulare; educarea sau reeducarea neuromotorie;
214
recuperarea tulburrilor de coordonare i echilibru; corectarea posturii i aliniamentului corpului. Efectele pot fi i nespecifice, stimulatoare sau relaxatoare asupra marilor funcii organici i psihice. Efectele psihice constau n: ncrederea n sine, n posibilitile proprii de recuperare^ ncrederea n terapeut sau n ntreaga echip medical.21 O alt clasificare a efectelor exerciiilor fizice descris de Marcu V., pe baza a diferitei criterii, ar fi urmtoarea: 1. Dup criterii anatomo-fiziologice avem urmtoarele efecte: morfogenetice i morfoplastice, cele care se adreseaz structurii interne a esuturilor il formei corpului i ale segmentelor lui; fiziologice, care vizeaz funcionalitatea esuturilor, organelor i sistemelor organismului;! educative, care se adreseaz sferei psihice pentru creearea valorilor etice alei personalitii; li Dup criterii medicale distingem efecte: profilactice, de cretere a rezistenei nespecifice a organismului fa de mbolnviri n| general; terapeutice, de refacere i recuperare n caz de mbolnviri. 2. Dup criterii biologice i sociale, efectele practicrii exerciiilor fizice asupra f corpului uman pot fi: ""i efecte biologice, care se adreseaz structurii biologice a omului - homo sapiens, faber et j ludeus" (omul superior, al muncii i jocului); efecte economice, care se refer la creterea indirect a productivitii muncii, la eficiena I sporit n munc a celui care practic sistematic exerciiile fizice i sportul; efecte etice, de formare a comportamentului individului; | efecte estetice, de simire, creare i apreciere a frumosului n micare i via. 3. Dup criterii metodice, efectele exerciiilor fizice pot fi sistematizate astfel: efecte locale (asupra unui segment, organ sau sistem) i generale (asupra ntregului organism); efecte imediate i efecte tardive; efecte specifice i efecte nespecifice (care pot fi obinute i cu alte mijloace).
2.2. Tehnici de baz n kinetoterapie 2.2.1. Tehnici anakinetice (akinetice) n kinetologie avem de-a face cu dou categorii de tehnici: anakinetice sau akinetice i tehnici kinetice. Tehnicile akinetice sunt reprezentate de imobilizare (care la rndul ei poate s fe de punere n repaus, de contenie i de corecie) i de posturare (corectiv sau de facilitare).
^Sr1^..! Uan'ona nOOO\> FH0M//IIM0 mflÎ/i/lZ/i E/i Avo Di
2.2.1.1. Imobilizarea Este o tehnic anakinetic ce se caracterizeaz prin meninerea, mai mult sau mai puin relungit, a corpului n ntregime sau doar a unei pri n nemicare, cu sau far ajutorul unor
130 *
m
nstalaii sau aparate. Imobilizarea este un mijloc specific ortopediei dar este utilizat i n alte pecialialiti medicale. Imobilizarea suspend, n primul rnd, micarea articular, ca i ontracia voluntar, dar permite efectuarea contraciilor izometrice a muchilor din jurul rticulaiilor respective. Imobilizarea poate fi total, dac antreneaz ntregul corp, sau poate fi regional, egmentar, local, dac implic pri ale corpului. Imobilizarea total are ca scop obinerea repausului general n: politraumatisme, arsuri ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc. Imobilizrile regionale, segmentare sau locale realizeaz imobilizri complete a unor )ri ale corpului, concomitent cu pstrarea liberti de micare a restului organismului.22Din punct de vedere al scopului urmrit n imobilizare, aceasta poate fi: De punere n repaus utilizat pentru boli grave cardiopulmonare, arsuri ntinse, traumatisme craniocerebrale, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, flebite etc.) ca i alte procese care determin algii intense de mobilizare; De contenie, care blocheaz un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de fixaie extern (aparat gipsat, atel, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica este utilizat pentru consolidarea fracturilor, n luxaii, entorse, discopatii etc.;23 De corecie const n meninerea pentru anumite perioade de timp a unor poziii c orecte, corective sau hipercorective n vederea corectrii unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc.) deviaii ale coloanei vertebrale n plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.). Imobilizrile de contenie i corecie urmeaz n general unor manevre i tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (traciuni, manipulri, micri pasive sub anestezie etc.) 2.2.1.2. Posturarea Posturarea, postura sau poziionarea reprezint poziii, ale ntregului corp sau ale unor pri ale acestuia, impuse sau meninute voluntar, pentru un anumit timp, n scop profilactic sau terapeutic.24 Tudor Sbenghe spune c posturile reprezint atitudini impuse corpului ntreg sau doar unor pri ale lui, n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de static i poziii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic". Durata posturrii este variabil, dar ca regul general ea trebuie repetat cu perseveren, pn la obinerea rezultatului scontat.25 Posturrile corective sunt cele mai utilizate n kinetologia terapeutic sau de recuperare, n multe cazuri se recomand preventiv n boli a cror evoluie este previzibil, determinnd mari disfuncionaliti (de exemplu spondilita ankilopoietic). Posturrile corective se adreseaz doar prilor moi al cror esut conjunctiv poate fi influenat. Corectarea devierilor osoase nu este posibil dect la copiii i adolescenii n cretere. Uneori se recomand ca postura (mai ales cea liber) s fie adoptat dup o nclzire
Flora Dorina (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea,p. 19. Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 169. 24 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p. 256. ! 134Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 170.
12 22
215
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n aIzoneurodistrofie - Emilian Wl

I
135
prealabil a respectivei zone sau, eventual, sa fe aplicat n ap cald. Din punct ci vedere tehnic, posturile corective pot fi: libere (posturi corective) sau autocorective; liben ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; fixate (postu exterocorective, instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalaii. I Posturile de facilitare au scopul de a facilita un proces fiziologic n condiiile n cari acesta a fost perturbat de factori ce au indus starea de boal a organismului. Acestei reprezint n anumite situaii un tratament valoros, iar dintre cele mai cunoscute astfel dl posturi fac parte: a) posturile antideclive sau cele proclive cu o importan deosebit n promovarea circulaiei de ntoarcere (venoase i limfatice), utilizat atunci cnd aceasta este perturbat cu evidente modificri de volum i culoare la nivelul extremitii distale a membrelor. Se utilizez cu succes prin folosirea unor materiale ajuttoare (pat rabatabil, perne, suluri etc.), care poziioneaz segmentul respectiv de membru cu partea distal a lui mai ridicat fa de cea proximal; b) posturile declive (antigravitaionale) utilizate pentru a nlesni circulaia arterial; c) posturile de drenaj bronic cu rolul de a elimina secreiile pulmonare acumulate n exces pentru a favoriza procesul respirator; d) posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace; e) posturile pentru drenajul biliar. O alt clasificare a posturrilor ine seama de efectele pe care acestea le au asupra;
1 'I
organismului acestea fiind urmtoarele: Asupra tegumentului realizeaz profilaxia de decubit". Datorit decubitului prelungit, la nivelul punctelor de presiune realizate ntre suprafaa de sprijin i punctele de contact cu aceasta la nivelul proeminenelor osoase, pot aprea tulburri trofice, secundare hipoxiei I locale (focare de necroz i escare). De aceea se recomand schimbarea posturii la] intervale ct mai scurte de timp (la maxim 2-3 ore) i folosirea unor materiale moi sub I aceste puncte de presiune; Asupra aparatului locomotor acioneaz la nivel articular i muscular. Astfel la nivel ] articular posturile relaxante, antialgice se obin prin meninerea articulaiilor membrelor la un unghi de 10-15 flexie pentru a preveni durerea dat de ntinderea esuturilor moi articulare. De asemenea posturarea asigur poziiile funcionale, care confer maxim independen funcional individului, chiar n condiiile instalrii unei anchiloze secundare. La nivel muscular, scad spasticitatea muscular prin adoptarea unor posturi reflex inhibitorii, inverse modelului spastic. Asupra organelor interne utilizeaz stress-ul gravitaional pentru facilitarea unor procese fiziologice: circulaia sanguin n marea i mica circulaie, secreia bronic etc.
2.2.2. Tehnicile kinetice Tehnicile kinetice se mpart n statice i dinamice. Tehnicile kinetice statice: se refer la contracia izometric i la relaxare.
Contracia izometric se caracterizeaz prin realizarea unui travaliu muscular n care muchiul nu-i schimb lungimea (sau foarte puin), dar n schimb i crete tensiunea. Deci, contracia izometric apare atunci cnd fora exterioar (rezistena) opus micrii depete fora de contracie muscular.
'^CkonrtKo T (1 Ofi*7V
Kinotnincri o nmfi1/if*ti/->n tofnrtmitinn ci /io ronitnowiv CJ
217
Se tie c, pe msur ce rezistena opus unui muchi crete, un numr tot mai mare de niti motorii sunt recrutate n efortul de a nvinge aceast rezisten. Cum n contracia zometric rezistena este maxim, vor fi puse n aciune toate fibrele musculare. Tensiunea nuscular va fi maxim, ceea ce va conduce la creterea forei musculare.26 Prin anii '30, efectul antrenamentului bazat pe contracii statice a fost tema ctorva teze de loctorat susinute la International Young Men's Christian Association College (Springfield), dar ibia n 1953 aceast form de exerciii ncepe s aib un impact real, ca urmare a raportului >ublicat de Hettiger i Muller. Ei dovedesc valoarea deosebit a izometriei n creterea forei ;i rezistenei musculare, precum i obinerea unei rapide hipertrofieri. Contracia izometric nu >oate fi meninut mult timp, este obositoare, ea suspendnd circulaia n muchi.1 Concluziile la care ajung n primele studii cei doi autori sunt: Stimulul minim pentru dezvoltarea forei este o tensiune cotat la 33% din fora maxim, n vreme ce stimulul cu efectul maxim se ridic la 40-50% din valoarea acesteia; Prelungire a duratei contraciei, chiar pn la atingerea pragului de oboseal, nu conduce la creterea efectului obinut prin contracie muscular; O contracie pe zi poate constitui o form suficient de antrenament. Relaxarea muscular : un muchi n care starea de tensiune acumulat dup contracie se reduce, se decontractureaz, adic se relaxeaz. De fapt, un muchi pstreaz ntotdeauna o tensiune de contracie, chiar dac se afl ntr-o stare de maxim relaxare, numit tonus muscular" fiind meninut de activitatea permanent a fibrelor intrafusale, n timp ce fibrele extrafusale sunt relaxate. Relaxarea este o tehnic psihoterapeutic i autoformativ, prin care se poate induce decontracia muscular i nervoas, care va avea ca efect creterea rezistenei organismului la stres i diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat. Tehnicile de relaxare pot fi active, implicnd participarea efectiv a pacienilor i tehnici pasive care solicit mai mult terapeutul. Dup aria de cuprindere, relaxarea poate fi general, cuprinznd ntregul corp (n strns legtur cu relaxarea psihic), i parial, localizat la nivelul unui segment sau grup muscular.14
t
jit
138
2.2.3. Tehnici kinetice dinamice Tehnicile kinetice dinamice se realizeaz cu sau far contracie muscular, ceea ce traneaz diferena dintre tehnicile active i cele pasive.14 Kinetoterapia pasiv este indicat atunci cnd organismul fie nu are la dispoziie resursele biologice care s comande i s execute micarea, fie exist contraindicaii absolute, ce nu permit executarea micrii de ctre pacient, dei restantul funcional ntrunete condiiile. Pentru realizarea micrilor pasive n cadrul programelor de recuperare este necesar s se cunoasc o serie de aspecte referitoare la pacient, kinetoterapeut, modaliti de realizare a tehnicilor etc. astfel: Cunoaterea diagnosticului clinic i funcional, precum i a strii morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate;
Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 185.
Stpnirea de ctre kinetoterapeut a tehnicilor de mobilizare pasiv; Asigurarea confortului tehnic necesar (n primul rnd pentru pacient, dar i pentrl kinetoterapeut) n vederea unei bune realizri a manevrelor ce urmeaz a fi executate; Micarea se execut pe direciile fiziologice, cu amplitudine maxim, de preferinl asociind poziii sau tehnici de facilitare; Mobilizrile se efectueaz analitic, succesiv pe fiecare articulaie n parte i n toatil direciile fiziologice; Nu se mobilizeaz pasiv articulaiile sau direciile de micare dureroase; Se va ine seama de parametrii de execuie: for, vitez, durat, frecven, care se voi adapta strii clinice a pacientului i scopului urmrit; Este indicat, pentru a crete compliana esuturilor, ca mobilizrile pasive s fie precedate de tehnici calde i masaj; Utilizarea corect a prizelor i contraprizelor n vederea mobilizrii.27 Principalele tehnici de mobilizare pasiv sunt: Traciunile - constau n ntinderi ale prilor moi ale aparatului locomotor, care se] realizeaz n axul segmentului (manual sau cu diferite instalaii) i pot fi: continue,! discontinue i fixaii alternative; Mobilizarea pasiv pur asistat; Mobilizarea autopasiv; Mobilizarea pasiv mecanic; Mobilizarea pasivo- activ; Manipularea. Kinetoterapia activ const n realizarea contraciilor musculare cu deplasarea segmentelor mobilizate. Ea poate fi reflex, cnd contracia muscular se realizeaz n mod involuntar, far control din partea pacientului, i voluntar, cnd pacientul controleaz micarea. In cadrul mobilizrii active reflexe avem de-a face cu reflexe de ntindere (stretch- reflex), reacii de echilibrare i reflexe de poziie. Acest tip de contracie involuntar poate fi utilizat de kinetoterapeut i dirijat n aa fel nct s obin facilitarea sau inhibarea unei micri sau posturi. Dar cea mai important tehnic de recuperare, care st la baza oricrui program kinetic, o reprezint mobilizarea activ voluntar. Obiectivele urmrite n cadrul aceste tehnici sunt: Creterea, refacerea sau meninerea amplitudinii de micare ntr-o articulaie; Creterea, refacerea sau meninerea forei musculare; Refacerea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare; Meninerea unei circulaii normale sau creterea turnoverului circulator; Meninerea sau creterea ventilaiei pulmonare; Ameliorarea condiiei psihice; Meninerea echilibrului neuroendocrin. Principalele tipuri de mobilizri active voluntare sunt: Mobilizarea liber (activ pur); Mobilizarea activo- pasiv; Mobilizarea activ cu rezisten.
27
Chiriac M., Flora Dorina (2002): O nou abordare a tehnicilor de facilitare neuromuscular proprioceptiv, Analele Universitii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX, p. 15. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p. 325-326.
l4<
Sbcnghc T (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic si <i*> r*--" - ; -- **

h j
2.2.4. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) - noiuni generale Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) sunt cunoscute i folosite, n forme relativ conturate nc din anii '70. Cu mult nainte, medicul Herman Kabat, constatnd c excitaia subliminal necesar executrii unei micri poate fi ntrit (facilitat) cu stimuli din alte surse, intuia folosirea tehnicilor i elementelor FNP n cadrul celebrelor sale diagonale". Facilitarea proprioceptiv neuromuscular reprezint uurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muchi, tendoane, articulaii. La aceasta se adaug stimularea extero- i telereceptorilor.148 Conceptele de excitaie i inhibiie au fost definite de Sherrington, care arta c orice stimul care ajunge la motoneuronii spinali, fie c provine de la periferie, de origine muscular sau cutanat, fie de la nivel central, pe ci descendente, determin descrcarea unui numr limitat de neuroni. Stimuli suplimentari, provenii de la aceleai nivele (sau de la nivele apropiate) de inervare segmentar vertebral, prin fenomene de iradiere, pot determina ori recrutarea de n euroni suplimentari (accelernd rspunsul motor), ori scderea numrului de neuroni activai (reducnd inhibnd rspunsul motor). Gradul de descrcare al motoneuronilor poate fi modificat i prin stimularea central (motivaional sau emoional). Pornind de la o definire a facilitrii, ca fiind fenomenul fiziologic care modific excitabilitatea neuronului, n termenul de facilitare includem att noiunea de excitaie (facilitare pozitiv), ct i cea de inhibiie (facilitare negativ).149 Kabat a dezvoltat o metodologie proprie de recuperare neuromotorie prin micare. El a pornit de la observaia c marea majoritate a micrilor umane se desfoar pe o direcie diagonal rotatorie, imprimat de grupe musculare sinergice ale cror fibre, tendoane i ligamente au aceeai orientare (diagonal i spiral). Kabat a descris cte dou scheme antagoniste de micare pentru toate segmentele principale ale corpului. Schemele nu se utilizeaz numai n reeducarea neuromotorie pentru care au fost stabilite iniial, ci se folosesc i n alte domenii clinice: ortopedie, reumatologie, geriatrie, ginecologie, pediatrie etc. Fiecare schem de micare conine componente principale reprezentate de: flexie - extensie, abducie - adducie, rotaie intern - rotaie extern.1 0 Tehnicile FNP se mpart n funcie de cele patru stadii ale controlului motor (respectiv mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat i abilitate), la care se adaug cele fundamentale i cele speciale cu caracter general. Tehnicile FNP fundamentale se execut cu sau far cooperarea pacientului. Acestea sunt: Prizele minilor - contactul manual, presiunea aplicat de mna kinetoterapeutului trimite informaii senzitive din zona n care se ateapt rspuns motor de facilitare sau de inhibare;
A
ntinderea - constituie pregtirea muchiului pentru o contracie mai eficient, deoarece, este cunoscut din fiziologie c un muchi ntins prezint o sensibilitate mai mare la stimuli; Traciunea i compresiunea - solicit proprioceptorii din articulaii, traciunea mrind arcul de micare, n timp ce compresiunea favorizeaz stabilitatea articular;
219
Rezistena maximal - este cea mai mare rezisten care permite mobilizarea segmentului de ctre muchiul aferent micrii i permite recrutarea unui numr mrit de uniti motorii i deci un rspuns motor mai eficient; Secvenialitatea normal - se refer la derularea deprinderilor motrice obinuite n activitatea zilnic, avnd o ordine bine determinat: controlul motor proximal apare naintea celui distal; deprinderea odat maturizat, secvenialitatea normal va fi de la distal spre proximal; Secvenialitatea pentru ntrire - este utilizat ca i mijloc pentru creterea forei musculare i const n ntrirea reciproc a componentelor din cadrul unei scheme de micare i se poate realiza prin: iradierea micrii de la componenta puternic la cea slab (de obicei componenta proximal e mai puternic); iradierea de la membrul sntos la cel bolnav; utilizarea reflexelor tonice ale gtului, reflexele labirintice, reflexele primitive de flexie i extensie, reflexele de postur i echilibru; vizualizarea micrii etc. Micrile de decompensare - au rolul de a reduce sau evita oboseala determinat de repetiiile unei micri mpotriva unei rezistene. Aceasta se realizeaz prin trecerea de la o tehnic FNP la alta, apoi la a treia, dup care se revine la prima. Aceste schimbri n facilitare permite pacientului s execute micri timp mai ndelungat, obinnd mbuntirea funcional ntr-un timp mai scurt.151 Tehnicile FNP speciale cu caracter general sunt reprezentate de: inversarea lent (IL), inversarea lent cu opunere (ILO), contraciile repetate (CR) i inversarea agonistic (IA), n continuare voi enumera i celelalte tehnici FNP cu caracter specific: Tehnici pentru promovarea mobilitii: iniierea ritmic (IR), micarea activ de relaxare opunere (MARO), relaxare - opunere (RO), relaxare - contracie (RC), stabilizare ritmic (SR); Tehnici pentru promovarea stabilitii: contracie izometric n zona scurtat (CIS), izometria alternant (IZA), stabilizarea ritmic (SR); Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate: constau n capacitatea de a realiza micri ale segmentelor n cadrul posturii ncrcate, prile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se n jurul axei longitudinale; Tehnici pentru promovarea abilitii: progresia cu rezisten (PR), secvenialitatea normal (SR). De o deosebit importan n practica kinetic sunt elemantele de facilitare. "Elementele" reprezint o serie de manevre care declaneaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc rspunsul motor. Elementele se vor clasifica n funcie de receptorii pui n aciune, de unde pornesc semnalele senzitive, specificnd pentru fiecare n parte ce efect produce (excitator sau inhibitor): Elementele proprioceptive: ntinderea ("stretch"), rezistena, vibraia (100-200Hz), telescoparea, traciunea, acceleraia (liniar i angular), rostogolirea; Elemente exteroceptive: atingerea uoar, periajul, temperatura, tapotarea uoar paravertebral; Elemente combinate proprio i exteroceptive: contactele manuale, presiunea pe tendoanele lungi; Elementele telereceptive: vzul, auzul, olfacia; Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.

3.1. Designul cercetrii La realizarea acestui studiu au participat 12 pacieni cu AND n perioada decembrie 5004 mai 2005. Selecia lor a fost fcut la Spitalul de Recuperare din Bile Felix, ei aflndu-se n diferite stadii ale recuperrii funcionale. Fiecare pacient a urmat un program de kinetoterapie idaptat stadiului n care se afl, restul procedurilor fiind identice pentru toi pacienii i stabilite le medicul balneolog. Programul de recuperare a constat n: hidrokinetoterapie la o temperatur a apei de 36 C; du subacval la o presiune de 2,5 atmosfere; bi galvanice pariale a segmentului afectat; bi alternative cu temperaturi alternante ale apei de 36-18C; masaj de drenaj limfatic; kinetoterapie individual.
Pacient Diagnostic Tabelul 1. Lotul de pacieni H 4 CA Vrst Stadiu AND
<H
B.G D.B. T.B. B.P. I.A. P.S. S.M.
Sindrom AND postfractur operat de glezn stng
bimaleolar 56 43 25 34 45 52 33
M M F M M F F
N Rural
Sindrom AND postfractur de maleol tibial dreapt, operat Sindrom AND postfractur de tibie i peroneu dreapt, operat Sindrom AND postfractur deschis tibial dreapt, operat Sindrom AND postfractur de calcaneu dreapt, neoperat Sindrom AND postfractur de tibie i peroneu stng, operat Sindrom AND dup luxaie i contuzie la nivelul gleznei drepte, operat, pacientul avnd escar la nivelul clciului
I II II II I I
N N
N Rural N Urban
HT
N N N
T Rural B Urban N Urban

N Rural
N.S. R.C. MM
Sindrom AND postfractur bimaleolar 47 operat, stng Sindrom AND postfractur de maleol 64 intern dreapt, operat Sindrom AND dup luxaie de glezn i 23 fractur de calcaneu stng, operat Sindrom AND postfractur de maleol 41 extern stng, operat Sindrom AND postfractur deschis de tibie 47 i peroneu n 1/3 medie a gleznei drepte, operat
M M F
II II II
HT
N
T
N
N Urban
P.A. D.O.
M F
II I
N N
N Urban
221
Mediu de provenien Rural Rural Urban
Puls
3.2. Ipoteza de cercetare i sarcinile cercetrii Algoneurodistrofia fiind un sindrom ce poate da n cazul trecerii spre stadiul III invaliditate (prin anchiloz), necesit o atenie deosebit din partea echipei de recuperare, un rol hotrtor avndu-1 kinetoterapeutul. Realizarea unei evaluri ct mai exacte i mai complete contribuie la stabilirea cu certitudine a diagnosticului funcional urmnd apoi gsirea acelor tehnici i metode care s permit o recuperare rapid i eficient a bolnavului cu AND. n realizarea cercetrii de fa ncercm s stabilim o parte dintre tehnicile i metodele de recuperare care vor fi utilizate apoi pentru definitivarea tezei de doctorat. Este foarte important ca n conceperea programului de recuperare s se in seama de efortul depus n timpul lucrului i de perioada de refacere. O bun concepere i conducere a recuperrii va duce la acea stare a organismului prin care cresc indicii morfo - funcionali, pe care Folbort o numete supracompensare (exaltare dup Demeter). EFOR T ODIHN A 3.3. Evaluarea pacienilor
Pentru realizarea acestui studiu a efectuat dou testri (una iniial i una final), i am SUPRACOMPENSAR Nivel iniial E al \ indicilor organismului luat n considerare: aspectul radiologie, durerea, tulburrile circulatorii, mobilitatea articular, fora muscular i mersul. REXALTAR E 3.3.1.Investigaiile radiologice n AND radiodiagnosticul ne arat intensitatea i localizarea osteoporozei, aceasta fiind diferit n funcie de stadiul evolutiv. Radiologie, imaginile corespund unui substrat anatomic de construcie - distrucie osoas, ce se exprim prin zone de pierdere de substan osoas i de reacie osteoid. Tulburrile afecteaz att spongioasa ct i compacta, dar cu intensiti diferite.152 REVENIR E
Din punct de vedere anatomic, modificrile n structura osoas sunt mai pronunate la ivelul cartilajului de conjugare, la nivelul oaselor antebraului i gambei,, la nivelul oaselor arpiene, tarsiene, capetele metacarpienelor i metatarsienelor i la nivelul falangelor.28 Evoluia radiologic pe stadii ale AND. Stadiul I prezint osteoporoz difuz n 70% in cazuri cu diminuarea att a structurii osoase ct i a arhitecturii trabeculare. Traveele osoase unt mai rare, mai subiri, cavitatea medular este mai lrgit.
A
In stadiul al II-lea aspectul este ptat sau tigrat, putnd aprea mici geode diseminate n ria afectat. In stadiul al III-lea demineralizarea este foarte intens, realizndu-se un aspect gomos cu one mari de liz osoas. 3.3.2. Evaluarea durerii i a tulburrilor circulatorii
M
In AND, durerea mbrac forme foarte variate de la intensiti foarte mari pn la forme n care durerea este estompat. Exist numeroase scale de apreciere a durerii, dar ne vom opri la chestionarul McGill (MPQ) modificat i simplificat de Tarcu i Marcu.29Aceast scal cuprinde: 1. Scala MPQ - SF, n care durerea este sub form: acut sau cronic, junghi, cramp, arsur hau cldur, apsare sau greutate, persistent sau intermitent, disconfort, d senzaie de oboseal lsau epuizare. Cotaia durerii este, urmtoarea: 0- absent; 1- uoar; 2- uor suportabil; 3- moderat; 4- greu suportabil; 5- insuportabil. 2. Durerea n momentul examinrii- PPI (present pain intensity): far durere (0%) durere uoar (20%) 2 - durere medie, senzaie de disconfort (40%) 3 - durere mare, senzaie stresant (60%) 4 - durere foarte mare, senzaie oribil (80%) 5 - durere extrem (100%). 3.Aprecierea durerii prin marcajul pe o scal vizual analog. Pentru analiza tulburrilor circulatorii am obinut informaii asupra temperaturii din piele la nivelul AND prin termometrizarea unui punct de la acest nivel, comparativ cu un punct similar de pe membrul inferior sntos. 3.3.3. Evaluri funcionale 3.3.3.1. Evaluarea mobilittii articulare
Flexia gleznei: are o amplitudine normal de micare de 20 -25; poziia de goniometrizare (poziia 0) are ca i obligativitate pstrarea unui unghi de 90 ntre gamb i picior. Goniometrul se plaseaz cu centrul su sub vrful maleolei externe; braul fi x pe linia median a feei laterale a gambei, nspre condilul femural lateral; braul mobil paralel cu metatarsianul V.
Degeratu C. (1983): Algoneurodistrofiay Editura Medical, Bucureti, p. 54. Marcu V., Tarcu E. (2005): Studiu privind evaluarea pacienilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitii din Oradea, p. 44-46.
53
223
Extensia gleznei: are o amplitudine normal de micare de 45 -50; poziia de goniometrizare este identic cu cea a flexiei, la fel i modul de plasare a goniometrului, difer doar direcia de deplasare a segmentului testat, care e opus flexiei. Inversia i eversia: au teoretic o amplitudine de micare pe un sector de mobilitate de la 0 la 90. Inversia reprezint asocierea adduciei cu supinaia i o uoar extensie; eversia compunndu-se din abducie, pronaie i uoar flexie. Fiind micri compuse, aprecierea lor n grade prin goniometrizare este greu de realizat, motiv pentru care n studiul de fa vom realiza o evaluare subiectiv pe baza observaiei vizuale i apreciindu-le ca imposibil de realizat, posibil dar pe amplitudine redus i posibil. Flexia i extensia n MTF: flexia are o amplitudine normal de micare de 30 -40, iar extensia de 70 activ i 90 pasiv (pentru haluce). Celelalte degete au amplitudini mai reduse. Fiind greu de goniometrizat, aprecierea lor se va face vizual, cu exprimarea n grade. 3.3.3.2. Evaluarea forei musculare Dorsiflexia (flexia piciorului)- realizat de tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea testrii se va stabiliza gamba. Testarea pentru F0-F2: pacientul n decubit homolateral, cu genunchiul uor flectat, ntre glezn i picior un unghi de 90. Kinetoterapeutul stabilizeaz gamba prin apucarea ei n partea distal i presarea pe mas. Pentru FI, palparea tendonului muchiului tibial anterior se face n partea antero-medial a gleznei (medial de tendonul extensorul halucelui); palparea corpului muscular se face pe partea antero-lateral a gambei, chiar lateral de creasta tibial.30 Testarea pentru F3-F5: pacientul este n aezat la marginea mesei cu o pern sau un sul sub fosa poplitee a membrului inferior de examinat. 31 Pacientul aeaz piciorul pe coapsa kinetoterapeutului (aezat pe un plan inferior fa de pacient) care stabilizeaz cu o mn gamba pacientului prin apucarea prii distale a acesteia. Pentru F3 se cere pacientului realizarea micrii pe toat amplitudinea, iar pentru F4 i F5 kinetoterapeutul va opune rezisten crescnd cu cealalt mn pe partea dorso- medial a piciorului. Extensia gleznei (flexia plantar) - realizat de tricepsul sural, format la rndul lui din gemenii interni i externi (gastrocnemian) i solear. Testarea pentru F0-F2: pacientul n decubit ventral cu o pern sub treimea inferioar a tibiei i cu piciorul nafara suprafeei de sprijin. Kinetoterapeutul st homolateral i stabilizeaz gamba prin apsare n partea distal pe planul mesei. Pentru FI palparea tendonului se face deasupra calcaneului, iar corpul muscular la nivelul moletului. Pentru F2 pacientul realizeaz micarea de extensie pe toat amplitudinea. Testarea pentru F3-F5: pacientul se afl n ortostatism, sprijin unipodal, cu genunchiul extins pentru gastrocnemian i uor flectat pentru solear. Pentru F3 pacientul realizeaz 1 -9 ridicri, pentru F4 10-19 ridicri, iar pentru F5, peste 20 de ridicri. Inversia piciorului- realizat de tibialul posterior. Testarea pentru F0-F2: pacientul n decubit dorsal cu oldul i genunchiul la 90 i piciorul n poziie neutr. Pentru FI, palparea tendonului se realizeaz n partea superioar a maleolei interne, iar pentru F2 pacientul va realiza inversia pe toat amplitudinea.
,55 31
Cordun M. (1999): Kinetologie medical,Ed. Axa, Bucureti, p.138. Chiriac M. (2000): Testarea mnnunln n ----------- * T* "
Testarea pentru F3-F5: pacientul n aezat, gambele atrn n afara suprafeei de sprijin. Kinetoterapeutul realizeaz cu o mn stabilizarea gambei prin priz circular n 1/3 distal. Pentru F4-F5 rezistena se va aplica prin apucarea marginii mediale a piciorului, policele kinetoterapeutului fiind plasate pe partea dorso-medial a piciorului, iar policele pe partea plantar. Rezistena va fi pus nspre sensul opus micrii piciorului pacientului (spre eversie). Eversia piciorului- realizat de muchii lung i scurt peronier. Testarea pentru F0-F2: idem ca la inversia piciorului, doar c micrile se realizeaz n sens opus. Pentru FI palparea tendonului peronierului scurt se face pe marginea lateral a piciorului, proximal de baza metatarsului V, iar corpul muscular pe partea lateral a regiunii distale a gambei; peronierul lung se palpeaz distal fa de capul fibulei, n 1/3 proximal a feei laterale a gambei (corpul muscular). Testarea pentru F3-F5: idem ca la inversia piciorului, doar c micrile se realizeaz n sens opus. Flexia n articulaiile metatarsofalangiene- realizat de lombricali pentru degetele II- V i de flexorul scurt al halucelui pentru degetul mare. Testarea pentru F0-F2: pacientul n decubit ventral cu piciorul nafara suprafeei de sprijin. Pentru FI nu se pot palpa tendoanele muchilor, iar pentru F2 micarea va fi executat pe o amplitudine incomplet. Testarea pentru F3-F5: pacientul va executa micarea pe toat amplitudinea din aceeai poziie ca la F2, pentru F3 far rezisten, iar pentru F4 cu rezisten. La haluce micare se va testa separat de celelalte 4 degete la care o vom testa global. Extensia n articulaiile metatarsofalangiene- realizat de muchii extensorul comun al degetelor,extensorul propriu al halucelui i pedios. Testarea pentru F0-F2: pacientul n decubit ventral cu piciorul nafara suprafeei de sprijin. Pentru FI, palparea extensorului comun al degetelor se face pe suprafaa dorsal a metatarsienelor; extensorul propriu al halucelui se palpeaz pe suprafaa dorsal a articulaiei MCF a halucelui, iar pedioii pe faa dorsal a piciorului, lateral de extensorul comun. La F2 micarea este n direcie opus fa de flexie. Testarea pentru F3-F5: idem ca la flexie dar n direcie opus. Deoarece n AND edemul este evident, am realizat i msurarea diametrului piciorului i gambei n dou puncte, respectiv deasupra maleolelor i la nivelul articulaiei talonaviculare.
3.3.3.3. Scala de evaluare a autonomiei la mers n lucrarea de fa, pentru aprecierea autonomiei de mers, utilizm o scal de evaluare pe 5 nivele astfel:
Nivelul 0 1 2 3 4 Tabel nr. 3 Scala de evaluare a autonomiei la mers Prezena sau absena durerii chioptat Semnificaia n timpul mersului X, XX, XXX Pacientul nu poate iniia mersul
+, ++. +++
+, ++, +++ +, ++, +++
Pacientul are nevoie de cije sau cadru de mers Pacientul are nevoie de baston Pacientul merge far mijloace ajuttoare, dar pe suprafee plane Pacientul merge pe orice fel de suprafa
X, XX, XXX
X, XX, XXX X, XX, XXX
X, XX, XXX
225
n acest tabel semnificaia durerii este urmtoarea: - far durere; + durere uoar; -H | durere moderat; +++ durere acut, iar a chioptatului: x nu chiopt; xx chioptat uor; xxx chioptat evident. 3.4. Programul kinetic Programul de recuperare l-am realizat pornind de la urmtoarele obiective: Combaterea durerii; Combaterea edemului i a procesului inflamator; Rectigarea forei musculare i a stabilitii: Rectigarea mobilitii articulare; Rectigarea coordonrii; Reluarea mersului. Programul de recuperare a fost diferit n funcie de stadiul AND - ului. Astfel n stadiul /, cnd predomin tulburrile circulatorii, edemul i durerea s-au utilizat posturrile antideclive, cu membrul inferior ridicat la 25 - 30 fa de planul patului. Posturrile au fost diferite, pacientul schimbndu-i poziia corpului i a segmentelor la anumite intervale de timp pentru a preveni apariia escarelor. Posturile utilizate au fost cele de DD i DL cu membrul inferior afectat uor flectat din old i din genunchi i cu extremitatea distal ridicat la 25 - 30 fa de suprafaa de sprijin (SS). Sub genunchi, la nivelul spaiului popliteu li s-a aplicat pacienilor o pern cu scopul realizrii unei uoare flexii a genunchiului, poziie n care durerile sunt diminuate (poziie antalgic). Tot n stadiul I s-au realizat bile alternante la temperaturi de 36 - 18C. Scopul se regsete n efectele bilor alternante i anume: Mresc fluxul sanguin local; Activeaz trecerea lichidului din compartimentul extracelular n vase favoriznd astfel resorbia edemului; Determin contracii i relaxri ale musculaturii netede a vaselor, n special a limfaticelor uurnd astfel circulaia de ntoarcere. De asemenea, tot n scopul combaterii edemului i pentru a mrii fluxul circulator la nivelul extremitii distale a memebrului inferior am folosit metoda Burger. Pentru pacienii din stadiul II AND am utilizat: du subacval la o presiune de 2,5 atmosfere; bi galvanice pariale a segmentului afectat; bi alternative cu temperaturi alternante ale apei de 36-18C; masaj de drenaj limfatic; kinetoterapie individual, folosind tehnicile de mobilizare i decoaptare (detracie), precum i programul de exerciii kinetice propriu - zis. 3.4.1. Tehnici de mobilizare innd cont c la nivelul gleznei i piciorului se gsesc o multitudine de oase care particip la formarea unui numr mare de mici articulaii", prevenirea unor redori strnse care
IVn^rahi P (1 QftIV AIrmn/?urr%rlivtmfiri FHitnra
Riirtirpcti n
devin extrem de invalidante pentru pacientul cu algoneurod istrofie se realizeaz n primul rnd Iprin utilizarea tehnicilor de mobilizare pasiv i decoaptare articular. [ 1. Articulaia tibiofibular distal Tehnica de alunecare anterioar i posterioar | P: DD. K: Cu mna dreapt apuc glezna, fixnd-o pe SS. Degetele se afl n jurul clciului, pe partea posterioar iar malelola medial a P. se afl n contact cu partea palmar a pumnului. Mna stng ia contact cu maleola lateral, prin podul palmei, aezat pe partea anterioar a maleolei. M: n timp ce mna dreapt mpiedic micarea n jos a maleolei mediale, mna stng imprim alunecarea posterioar a maleolei laterale fa de maleola medial. Prizele se vor schimba pentru a mica posterior maleola medial fa de maleola lateral. Aceste tehnici se folosesc pentru creterea jocului articular n aceast articulaie. Ea trebuie s se deprteze uor n timpul flexiei gleznei deoarece talusul este mai lat n partea anterioar dect n cea posterioar. K. nu poate aciona n mod pasiv pentru aceast deprtare, 2. Glezna Flexia - alunecarea napoi a talusului pe tibie; deschiderea (ndeprtarea) articulaiei tibiofibulare. Extensia - invers ca la flexie. Poziia articular nchis-flexia * Tehnica de detracie P: DD, genunchiul flectat la 90, oldul flectat i uor abdus. K: Aezat pe o coapsa la marginea SS, cu spatele la P. Genunchiul P. este meninut deasupra crestei iliace a K., presnd gamba P. ntre cotul i trunchiul su. Cu amble mini apuc glezna P. n aa fel nct ambele police se gsesc pe partea medial iar celelalte degete pe partea lateral. Podul palmei drepte ia contact cu partea dorsal a talusului iar podul palmei stngi ia contact cu calcaneul posterior. Antebraele sunt orientate n linie cu direcia forei. M: Detracia este obinut prin aciunea ambelor mini. Glezna poate fi meninut n uor eversie, pentru a bloca articulaia subtalar. Detracia trebuie s apar n timpul extensiei piciorului i n acelai timp este necesar pentru o micare cu amplitudine complet spre poziia articular nchis (flexia piciorului). Tehnica de alunecare posterioar a tibiei pe talus (sau alunecarea anterioar a talusului pe tibie) P: DD.
227
K: Cu mna stng apuc i stabilizeaz talusul i piciorul, venind din partea medial i cu prinznd partea posterioar a calcaneului. Mna dreapt ia contact cu tibia distal, pe partea anterioar, chiar proximal de maleole. M: Tibia este alunecat posterior pe talus prin aciunea minii drepte. Not: O alunecare anterioar a talusului pe tibie se poate executa prin stabilizarea tibiei cu mna dreapt i micarea talusului anterior. Cnd se folosete aceast tehnic este important s se menin articulaia subtalar n uoar eversie, pentru blocarea calcaneului pe talus. Aceasta este o tehnic puin mai dificil deoarece K. lucreaz mpotriva gravitaiei. Aceast tehnic se folosete pentru extensia gleznei. a \ %
V A.
Sis
Tehnica de alunecare posterioar a talusului pe tibie P: DD, calcaneul atrna la marginea SS. K: Cu mna stng stabilizeaz tibia distal prin presiune mpotriva SS, avnd degetele pe partea posterioar. Antebraul stng se aeaz pe gamba pacientului, pentru a preveni ridicarea ei de pe SS n timpul micrii. Cu podul palmei drepte ia contact cu talusul pe partea dorsala, avnd policele pe partea lateral i indexul pe partea medial, celelalte trei degete fiind pe talpa piciorului. M: Mna dreapt induce alunecarea posterioar a talusului pe tibie. Aceast tehnic se folosete pentru flexia gleznei.
3. Articulaia subtalar Tehnica de detracie Se execut n acelai mod ca si detracia articulaiei gleznei, exceptnd priza dorsal, ce se mic distal pentru a lua contact cu osul navicular. n acest fel calcaneul este deprtat de talus prin intermediul navicularului i cuboidului. Tehnica de nclinare spre valgus (eversia) P: DD, genunchiul flectat la 90, oldul flectat i uor abdus. K: Aceeai poziie ca la detracie. Apuc glezna n aa fel nct falangele distale ale policelor iau contact cu partea medial a calacaneului iar falangele distale ale celorlalte degete iau contact cu partea lateral si proximala a calcaneului, n aceeai linie cu sinusul tarsian. M: nclinarea n valgus a calcaneului este obinut prin deviaia ulnar a pumnului, transmind fora prin falangele policelor. Falangele celorlalte degete joac rolul unui punct fix pentru ca micarea s poat aprea. Aceast tehnic se folosete pentru creterea eversiei n articulaia subtalar. Tehnica de nclinaie spre variis (inversia) Aceast tehnic se execut asemanator cu tehnica de nclinare spre valgus, falangele policelor fiind proximal de calcaneu iar falangele degetelor se mut distal pentru a lua contact cu calcaneul lateral. Falangele degetelor mic calcaneul n inversie, policele jucnd rolul de punct fix. Aceast tehnic se folosete pentru creterea inversiei n articulaia subtalar.
229
Tehnica de balans dorsal al calcaneului pe talus P: DD, genunchiul flectat la 90, oldul flectat i uor abdus. K: Adopt aceeai poziie ca pentru tehnica de detracie. Cu podul palmei drepte stabilizeaz talusul dorsal, avnd policele pe partea medial i degetele pe partea lateral. Cu podul palmei minii stngi ia contact cu marginea superioar a calcaneului posterior, avnd de asemen ea policele pe partea medial i degetele pe partea lateral. M: n timp ce mna dreapt stabilizeaz talusul, mna stng balanseaz calcaneul nainte i napoi. Aceast tehnic mpreun cu urmtoarea refac micarea ce trebuie s apar n articulaia JJ ! || i extensie a gleznei. ________________________________
Fig. 7. Balansul talusului pe calcaneu Fig. 8. Balansul calcaneului pe talus
Tehnica de balans plantar al calcaneului pe talus Se execut la fel ca i tehnica de balans dorsal, modificnd prizele n aa fel nct mna dreapt se mut mai jos, pentru a lua contact cu osul navicular iar mna stng este mutat chiar proximal de partea posterioar a calcaneului. Mna dreapt balanseaz calcaneul napoi i nainte prin intermediul oaselor navicular i cuboid. Podul palmei stngi joac rolul de punct fix pentru ca micarea s apar. 4. Articulaia talonavicular Tehnica de alunecare dorsal i plantar P: DD, genunchiul flectat la aproximativ 90, clciul sprijinit pe SS. K: Mna stng fixeaz calcaneul i talusul pe SS prin apucare dinspre partea dorsal, la acelai nivel cu gtul talusului, cu policele pe partea lateral i celelalte degete pe partea medial. Mna dreapt apuc osul navicular folosind tubercului navicular ca i linie de demarcaie. Podul palmei i policele drept iau contact cu partea dorsal a piciorului iar palma i degetele iau contact cu partea medial i plantar. M: n timp ce mna stng stabilizeaz i mpiedic micrile n glezn, mna dreapt va mica osul navicular dorsal i plantar fa de talus. Aceast tehnic se folosete pentru creterea jocului articular al antepiciorului.
5. Articulaia naviculocuneiform Tehnica de alunecare dorsal i plantar Aceast tehnic se execut n mod asemntor cu tehnica de alunecare dorsal i plantar n articulaia talonavicular, micnd ns prizele distal. Mna stng va stabiliza osul navicular, n timp ce mna dreapt va mobiliza oasele cuneiforme. 7. Articulaiile cuneiformo-metatarsiene i cuboido-metatarsiene Tehnica de rotaie (pronaia i supinaia) P: DD, genunchiul flectat la aproximativ 70, clciul sprijinit pe SS. K: Stabilizeaz oasele cuneifoeme i cuboide cu mna stng, avnd policele pe partea dorsal a piciorului i celelalte degete pe cea plantar. a) pentru pronaie mna dreapt a K. apuc proximal metatarsienele din partea lateral, cu policele pe partea dorasl i degetele pe partea plantar. Antebraul este supinat b) pentru supinaie mna dreapt a K. apuc metatarsienele proximal, de partea medial, cu policele pe partea dorsal i degetele pe cea plantar. Antebraul este pronat. M: Mna dreapt roteaz metatarsienele n bloc, n pronaie sau supinaie. Aceast tehnic se folosete pentru refacerea pronaiei i supinaiei antepiciorului.
231
3.4.2. Programul de exerciii kinetice

O 9
Descrierea exerciiului kinetoterapeutic nu are o terminologie bine precizat. Totui, pentru aceast lucrare vom utiliza sistemul ATE, care pleac de la structura unui exerciiu fizic i anume: Poziia de start i micrile efectuate n cadrul acestei posturi (A - activitatea); Tipul de contracie muscular (concentric, excentric, izometric) necesar n timpul exerciiului (T - tehnica); Elementele declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a rspunsului (E - elemente). Important n aceast descriere este i poziia kinetoterapeutului fa de pacient, precum i prizele i contraprizele pe care le aplic pe segmentele mobilizate. Ex. 1. Obiectiv - tonifierea tibialului anterior A - P.l. - D.D., cu piciorul n extensie. Kinetoterapeutul homolateral de pacient, cu mna stng stabilizeaz gamba la nivelul treimii distale a gambei, pe faa anterioar, prin presare pe planul patului, mna dreapt opune rezisten pe faa dorsal a piciorului; TI flexia piciorului; T2; T3 meninere; T4 revenire n P.l. T- TI- contracie concentric; T2;T3 contracie izometric; T4 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul n P.L
Ex.2. Obiectiv - tonifierea tibialului anterior A - P.I. - D.D. cu membrul inferior (MI) afectat uor flectat din old i i genunchi, planta pe pat. Kt. homolateral de pacient cu o mn pe faa anterioar a treimii distale a coapsei, cealalt mn opune rezisten pe faa dorsal a piciorului; TI - flexia piciorului; 12 - extesia genunchiului prin alunecarea uoar a clciului pe planul patului; T3 - flexia genunchiului prin alunecarea uoar a clciului pe planul patului, Kt. opune uoar rezisten micrii; T4 - revenire n P.I. T- TI - contracie concentric; T2 - contracie izometric pentru tibialul anterior i excentric pentru psoas - iliac i ischiogambieri; T3 - contracie izometric pentru tibialul anterior i concentric pentru psoas - iliac i ischiogambieri; T4 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul n P.I. E - Rezistena, contactul manual, comanda verbal, vizualizarea micrii. Ex. 3. Obiectiv - tonifierea tibialului anterior i a cvadricepsului A - P.I. - D.D. cu gamba atrnnd la marginea mesei. Kt. homolateral realizeaz cu o mn priz pe faa anterioar a gleznei, iar cu cealalt pe faa dorsal a piciorului; TI - flexia piciorului; T2 - extensia gambei; T3 - flexia gambei; T4 - revenire la P.I. T - TI - contracie concentric pentru tibialul anterior; T2 - contracie izometric pentru tibialul anterior i concentric pentru cvadriceps; T3 contracie izometric pentru tibialul anterior i excentric pentru cvadriceps; T4 relaxare; E - Rezistena, contactul manual, comanda verbal, vizualizarea micrii. Ex. 4. Obiectiv - tonifierea tibialului posterior i a peronierilor A - P.I. - D.D. cu piciorul n uoar flexie plantar. Kt. homolateral, cu o mn stabilizeaz gamba, proximal de maleole, iar cu cealalt prinde piciorul avnd policele pe faa plantar i celelalte degete pe cea dorsal i opune rezisten micrilor piciorului; TI - inversia piciorului; T2 - meninere; T3 - eversia piciorului; T4 - meninere; T5 - revenire n P.I. T - TI - contracie concentric pentru tibialul posterior; T2 - contracie izometric pentru tibialul posterior T3 - contracie concentric pentru peronieri; T4 - contracie izometric pentru peronieri; T5 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul n P.I. E- Rezistena, contactul manual, comanda verbal, vizualizarea micrii.
233
Ex. 5. Obiectiv - tonifierea tricepsului sural A - P.L - D.D. cu oldul i genunchiul flectate la 90, piciorul n flexie. Kt. nainte J pacientului cu o mn stabilizeaz glezna la nivelul tendonului ahilian i al calcaneului, iar cu cealalt opune la nivelul tlpii reziste; TI - extensia piciorului; T2;T3 - meninere; T4 - revenire n P.L * T - TI - contracie concentric; T2;T3 - contracie izometric; T4 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul n P.L E - Rezistena, contactul manual, comanda verbal, vizualizarea micrii. Ex. 6. Obiectiv - creterea mobilitii gleznei A - P.l - D.D. cu oldul i genunchiul flectate la 90. Kt. n faa pacientului, cu mna stng stabilizeaz glezna prin priz circular pe faa anterioar a gleznei, proximal de maleole, mna dreapt ia contact cu piciorul prin priz la nivelul articulaiilor metatarsofalangiene, podul palmei pe faa plantar, iar degetele pe faa dorsal; TI - circumducii n sensul acelor de ceasornic; T2 circumducii n sens opus; T - T1 ;T2 - micri pasive; E - Prizele, contactul manual, vizualizarea micrii. Ex. 7. Obiectiv - creterea mobilitii gleznei; A - P.l - D.D. cu oldul i genunchiul flectate la 90. TI - circumducii n sensul acelor de ceasornic; T2 - circumducii n sens opus; T - TI;T2 - micri active libere; E - Comanda, vizualizarea micrii. Ex. 8. Obiectiv - creterea coordonrii membrului inferior A-P.I.-D.D.; TI - flexia genunchiului, clciul atinge mijlocul tibiei opuse; T2 - flexia genunchiului, clciul atinge genunchiul opus; T3 revenire n P.L prin alunecarea clciului pe tibia opus. T - TI ;T2;T3 - micri active libere; E - Comanda, vizualizarea micrii. Ex. 9. Obiectiv - creterea coordonrii membrului inferior; A - P.L - D.D. flexia coapsei; T2 - flexia piciorului; T3 - abducia coapsei; T4 - flexia genunchiului; T5 - extensia genunchiului; T6 - adducia coapsei; T7 - extensia piciorului; T8 - revenire n P.L T-T1-T8-micri active libere;
' y^r-j TI -
CL tehnici si metode in recuperarea kinetic in alvoneurodutrufie Emilian Tarcu
Ex. 10. Obiectiv - tonifierea bicepsului sural A - P.L - aezat la marginea patului, tlpile pe sol. Kt. in faa pacientului opune rezisten pe partea superioar a genunchiului; TI - extensia piciorului; T2;T3 meninere; T4 revenire n P.L; T -TI contracie concentrici; T2;T3 contracie izometric; T4 Contracie excentric; E - Rezistena, contactul manual, comanda verbal, vizualizarea micrii. Ex. 11. Obiectiv - creterea mobilitii gleznei i piciorului A - P.L - pacientul aezat la marginea patului, tlpile pe o plac aezat pe o hemi sfer; T - pacientul va executa micri n toate axele i planurile posibile; T - micri active libere; E - placa, comanda verbal, vizualizarea micrii. Ex. 12. Idem ex. 11, dar din stnd, n acest caz kinetoterapeutul se afl in spatele pacientului i intervine n momentul dezechilibrrii acestuia. Exerciiile s-au executat n ritm propriu, n serii de cte 8 repetri, 3 serii, o repriz zilnic, 5 edine pe sptmn. Dup fiecare edin s-au efectuat timp de 5-10 minute i variante de mers nainte, napoi, lateral, pe plan nclinat, urcat i cobort scri.
235

innd cont de etilogie, de multitudinea factorilor care duc la apariia AND, precum i de complexitatea tulburrilor determinate de aceasta, recuperarea implic o cunoatere temeinic a anatomiei i biomecanicii gleznei i piciorului, precum i n utilizarea acelor tehnici i metode care duc n final la scurtarea perioadei de recuperare. Obiectivul principal al acestei lucrri a fost stabilirea ctorva dintre mijloacele, tehnicile i metodele de recuperare care vor sta la baza lucrrii de doctorat. Am realizat o evaluare iniial (n momentul internrii) i una final. Pentru primii trei pacieni, pe care i -am avut n studiu i pentru primul referat (n care evalurile finale le-am realizat personal), evalurile iniiale au fost luate din fiele de evaluare realizate de kinetoterapeuii cu care au lucrat. La ceilali att evaluarea iniial ct i cea final au fost realizate de echipa de cercetare. Durata de internare la Spitalul de Recuperare din Bile Felix este de 14 zile n care s -au efectuat 10 edine de kinetoterapie, precum i celelalte proceduri indicate de medicii de specialitate. n urma cercetrii efectuate am ajuns la urmtoarele rezultate: Durerea am analizat-o, la modul general pe baza a 7 domenii de apreciere (ntrebri cu rspuns pe loc) i anume: Cum simii durerea? 1. Acut sau cronic? 2. Sub form de junghi sau cramp? 3. Sub form de cldur sau arsur? 4. Ca i o apsare sau greutate? 5. E persistent sau intermitent? 6. Ct disconfort creeaz? 7. D oboseal sau epuizare? Pentru fiecare din aceste ntrebri s-au acordat de la 0 la 5 puncte (scorul total putnd fi de 35 de puncte), innd cont de urmtoarea scal: 0- absent; 1- uoar; 2 - uor suportabil; 2- moderat; 3- greu suportabil; 5- insuportabil. De asemenea durerea am mai analizat-o i n momentul examinrii pacienilor, precum i la mers. Per ansamblu se poate observa c scorurile obinute sunt n general sub medie, att la testarea iniial, ct i la cea final. Doar 5 din cei 12 pacieni au la testarea iniial scoruri mai mari de 20, toi cobornd n final cu cteva puncte sub aceast valoare. Aceste scoruri mai ridicate pentru aceti pacieni (la prima testare) sunt normale innd cont c majoritatea dintre ei se afl n stadiul I algoneurodistrofic, stadiu dominat de durere. Doar la BP care se afl n stadiu II durerea este destul de mare i oarecum anormal pentru acest stadiu.
Tabel nr. 4. Analiza durerii Domeniul de aprecie re Intermitent Persistent Disconfort
B G D B T B B P IA PS S M N S R C M M P A D 0 BG DB TB BP IA PS SM
I F I F I F I F I F I F I F I F I F I F I F 1 F I F I F 1 F I F 1 F I F
3 3 3 3 2 1 3 2 2 1 3 2 4 3 2
3 3 3 3 2 1 3 3 1 0 3 2 3 3 2 3 3 3
3 2 3 1 2 1 2 2 1
2 2 3 2 2 1 3 2
3 2 3 2 2 1 3 2 1 0 3 3 3 2 I
r
0 3 2 3 2 1
3 3 1
2 1 3 1 1 1 3 3 1 0 3 2 4 3
3 2 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2
3
2
1
2 1 2 1 2 1 3 3 2
1
1 1 0 2 1 4 3 3
0
2 1 2 1 2 1 3 1 1 0 2
0
2
0
2 1 2 1 2 1
-i i
0 0
1 1 2 1 1 0 3 2
0 0
1 0 1 0 1 0 3 2
1 3 2 3 2 3 1 1 3 2
19 15 21 14 12 6 21 16 9 2 21 18 23 16 7 2 12 6 11 4 12 5 22 17
DUREREA N MOMENTUL EXAMINRII (PPI)
o
3 2 3 1 4 3 mmm!."-:- --v: ; .. ................... - ; 3 2 2 1 3 1 3 1 3 2
11
1
F 1 F
----------------
11
11
NS RC M M PA DO
I
F
I
F I F I F
4J
237
Scor total
Oboseal Epuizare
Greutate
Apsare
Cramp
Cldur
Pacient
Cronic
Arsur
Junghi
Acut
238
In ceea ce privete durerea n momentul evalurii, se observ c doi dintre pacieni (PS i DO) prezint o durere foarte mare cu senzaie oribil (4) la prima testare, dar care a sczut apoi ca i intensitate. La restul se ncadreaz ntre 3 (durere mare, senzaie stresant) i 1 (durere uoar), avnd i un caz (TB) care la testarea final nu prezenta durere (0). Temperatura local Tabel nr. 5. Rezultatele evalurii temperaturii la nivelul AND - ului Pacient Temperatura n C Dif. ntre MI-s i Ml-d MI - stng MI - drept F F I Dif. I Dif I F
BG DB TB BP IA PS SM NS RC MM PA DO 37,0 36,6 36,4 36,5 36,6 37,1 36,7 36,8 36,5 36,7 36,8 36,8 36,9 36,6 36,4 36,5 36,6 36,8 36,6 36,7 36,5 36,5 36,7 36,8 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,1 0,1 0,0 0,2 0,1 0,0 36,6 36,8 36,4 36,9 36,7 36,7 37,3 36,7 36,5 36,5 36,6 37,2 36,6 36,8 36,4 36,7 36,7 36,6 37,0 36,7 36,5 36,5 36,6 37,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,1 0,3 0,0 0,4 0,2 0,0 0,4 0,1 0,4 0,6 0,1 0,0 0,2 0,0 0,4 0,3 0,2 0,0 0,2 0,1 0,2 0,4 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2
0,0
0,0 0,0 0,2
Temperatura tegumentului la nivelul membrului inferior cu AND a fost comparat cu cea din acelai punct de pe membrul inferior opus i nregistrat pe partea lateral a tendonului ahilian.
A
In urma programului de recuperare, pe baza metodelor i a mijloacelor utilizate pentru combaterea edemului i a inflamaiei s-a ajuns, ca valorile n grade Celsius la nivelul membrului inferior cu AND, s scad cu valori de la 0,3C (PS i SM) la 0,1 C (BG, NS, i PA). La DB, TB, IA i RC valorile au fost identice la cele dou testri. Analiznd i diferenele de temperatur dintre membrul inferior cu AND i membrul inferior sntos, se pot observa diferene la prima testare de pn la 0,6C (SM). La testarea
Fig. 13. Termometrizarea local a AND - ului
Amplitudinea articular
239
Pacient Fg
ele obinute prin goniometrizare (Tabel 6. Rezulta Micarea
ER
25
30
IP P P 0 P P 0 p p 0 p p
Ep i pam
T pam pam
Fd 15 20 5 17 25 8 22 30 8 20 28 8 22 34 12 22 34 12 25 35 10 25 35 10 20 28 8 30 38 8 25 33 8 25 30 5
Ed 33 40 7 35 45 10 42 50 8 35 42 7 24 35 11 30 44 14 30 42 12 35 43 8 25 35 10 40 45 5 25 35 10 30 40 10
Fh 20 30 10 25 30 5 30 35 5 25 40 15 31 43 12 28 40 12 35 48 13 40 55 15 25 35 10 48 55 7 30 45 15 30 43 13
Eh 38 50 12 42 50 8 50 60 10 40 55 15 33 42 9 50 65 15 55 70 15 60 75 15 45 56 11 60 80 20 45 58 13 45 60
I BG
DB
Y^pi
I
F D I F D I F D I F D I F D I F D I F D I F D I F D I F D I F D I F D
TB
-12 -7 5 -10 -5 5 5
10
5 23
30 7 30
0
P P
5
; -5 5 10
BP
li 1 1
IA
-3
10 13 -6 5 11
35 5 30 40 10 28
35 7 35 40 5 35 40 5
0
i pam p p 0 pam
P
0
p p 0 p p 0 p p 0 p p
I I PS
J_
P P 0 pam P
SM
0
15 15 -2 12
NS
33 42
9
RC
MM
14 0 12 12 2
15 13 -5 5 10 -5
0
p p pam
P
25 34
9
0
p p 0 p p 0 p p 0
J_
P P 0 pam P P P 0
35
42 7 30
PA
35 5
40 45
DO
0
5
15
Not: i - imposibil; pam - posibil dar pe amplitudine redus; p - posibil.
240
Mobilitatea articular este afectat pe toate micrile gleznei, piciorului i a degetelor. Aceast reducere de mobilitate nu este ns foarte sever, pacienii ncepnd din timp (n marea lor majoritate) programul de recuperare. Nu s-a evideniat nici un caz cu tendine de trecere spre stadiul III algoneurodistrofic (caracterizat prin reduceri evidente de mobilitate i chiar anchiloz), dimpotriv, pacienii au rspuns bine programului de recuperare, semnalndu -se creteri de mobilitate pe toate micrile. Rezultatele pentru mobilitate obinute la fiecare pacient n parte sunt evideniate grafic.
Graficul 2. Pacientul BG
40 % 20 %
Graficul 8. Pacientul SM
80 % 41
60%
Graficul 9. Pacientul NS
Graficul 10. Pacientul RC Graficul 12. Pacientul PA
Graficul 11. Pacientul MM Graficul 13. Pacientul DO
Fora muscular
9
Pacient BG DB TB BP IA PS I F I F I F 1 F I F 1
Tabelul nr. 7. Rezultatele evalurii forei musculare Muchiul T. A. T.S. T.P P L F.S.H F4F4 F4F4 F4F4F4 F4+ F4 F4 F4+ F4+ F4 F4 F4 F4F4 F4 F4+ F4+ F4 F4+ F4+ F5F4 F4+ F5F4+ F4 F4+ F5F5 F5 F5F5F5 F4+ F4 F4 F5F4 F5F5F5F4+ F5 F5 F5 F4 F4 F4+ F5F4+ F5F5F5 F5 F5 F5F5 F3+ F4 F4F3+ F4 F4
E.C.D F4F4 F4F4+ F5F5 F5 F5 F4 F5F4-
E.H F4 F4+ F4 F4+ F4+ F5 F5 F5 F5 F5 F4
241
NS RC MM PA DO SM
F I F I F I F I F I F I F
11WW*. li L
F4 F4 F5F4 F5F4+ F5 F4 F4+ F3+ F4 F4 F4+
F4+ F4+ F5 F5 F5 F4+ F5F4+ F5F4+ F5F4+ F5-
F4+ F4+ F5F5F5 F5F5 F4 F5F3+ F4+ F4 F4+
F4 F4 F5F4 F5F5F5 F4F4+ F4F4+ F4F5Not: TA
F4+ F4 F4+ F4+ F5 F4+ F5 F4 F5F4F4 F4F4+
F5F5F5 F4+ F5 F4+ F5 F5F5 F4F4+ F4F4+
F5F4 F5 F4+ F5 F5F5 F4 F5 F3+ F4 F4 F5-
F5F4+ F5 F5F5 F5 F5 F4+ F5 F4F5F4 F5-
UflUlUl UUIV11V1) IU
UAK/V/a OULUI, M. A
11U1U1U1 pv JIW1 Ivi , A /VlVUlVlIlj
FSH - flexor scurt haluce; ECD - extensor copmun degete; EH - extensorul propriu al halucelui.
Fora muscular este bun, iar faptul c micrile nu se realizeaz pe toat amplitudinea nu se datoreaz reducerii forei musculare ci redorilor articulare. De altfel majoritatea pacienilor au fore de peste 4, att la evaluarea iniial, ct i la cea final, valori mai reduse ntlnindu-se doar la doi dintre pacieni (DO i PS) i doar pe anumite micri. Mersul
Pacient BG
Tabelul nr. 8. Rezultatele obinute la analiza mersului Nivelul 0 1 2 3

++, XX
I +, XX F ++, XXX DB I +, XX F TB I +.X F X -H-, XXX BP I +, XX F ++, XXX IA I +, XX F +++, XXX PS I ++, XX F SM I -H-+, xxx F ++,xx +, XX NS I F +,X RC I -H-, XX +, XX F +, XX MM I +.X F -H-, XX PA I +, XX F +++, XXX DO I ++, XX F Not: - far durere; + durere uoar; -H- durere moderat; +++ durere acut, iar a chioptatului: x nu chiopat; xx chioptat uor; xxx chioptat evident.
n evaluarea mersului am utilizat o scal pe 5 nivele n care: 0 - pacientul nu poate iniia
pacientul merge far mijloace ajuttoare, dar pe suprafee plane; 4 - mers normal pe orice fel e suprafa. Totodat am urmrit durerea la mers i chioptatul. Din cei 12 pacieni avui in tudiu
toi puteau merge neavnd nevoie de cije sau cadru de mers. Dup programul de inetoterapie (care a cuprins i exerciii de reeducare a mersului), doar doi pacieni mai mergeau u bastonul, acest lucru datorndu-se n primul rnd mobilitii mai reduse. De altfel, aceti acieni mai aveau nc la sfritul perioadei de recuperare deficit de cteva grade de flexie lorsal. De asemenea s-a redus i durerea la mers, iar chioptatul a devenit mai puin evident la oi pacienii. La final, 4
243
dintre pacieni au reuit s mearg pe orice fel de suprafa, iar la unul [intre ei nu se mai observa nici chioptatul.
244
5. CONCLUZII
Lucrarea de fa reprezint o ncercare de a stabilii cteva tehnici i metode de recuperare a pacienilor cu algoneurodistrofie care s duc la efcientizarea recuperrii, iar rezultatele obinute n urma cercetrii ne permit s tragem nite concluzii: Pacienii cu algoneurodistrofie la nivelul distal al membrului inferior reprezint o categorie aparte n cadrul seciilor de recuperare, care, datorit multitudinii factorilor etiologici care o determin i a complexitii recuperrii, necesit o atenie deosebit din partea echipei de recuperare; Este obligatorie realizarea unor evaluri intermediare pe baza crora s se stabileasc n mod concret dac trebuiesc aduse modificri programului kinetic iniial; Pentru combaterea redorilor articulare i implicit a mobilitii articulare, utilizarea tehnicilor de mobilizare i de decoaptare articular este obligatorie, necesitnd o buni cunoatere a acestor tipuri de manevre;
A
In general fora muscular nu este prea afectat, valorile nregistrate fiind de cel puin F4la majoritatea pacienilor; Realizarea zilnic a mersului pe diferite suprefee i n diferite variante pentru a ajunge ct mai repede la independena de micare, iar o dat cu aceasta crete ncrederea n sine i n reuita recuperrii. Pentru a crete eficiena n reuita recuperrii propunem: La selectarea pacienilor s avem n vedere i alte uniti de recuperare medicali pentru a avea n studiu un numr ct mai mare de pacieni; Completarea tehnicilor i metodelor de recuperare cu altele noi, adaptate necesitilor pacienilor; Realizarea a dou edine de recuperare zilnice, pentru a vedea n ce msur dublarea numrului de edine pe perioada internrii (14 zile) duce la reducerea timpului necesar recuperrii AND - ului.
BIBLIOGRAFIE
1. ALBU C., VLAD T.L., Albu A. (2004): Kinetoterapia pasiv, Ed. Polirom, lai; 2. BRATA MARJA (1996): Metodica educaiei fizice colare, Ed. Universitii din Oradea, voi I; 3. CHIRIAC M. (2000): Testarea manual a forei musculare, Ed. Universitii din Oradea; 4. CHIRIAC M., FLORA D. (2002): O nou abordare a tehnicilor de facilitare neuromuscular proprioceptiv, Analele Universitii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX; 5. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti; 6. DEGERATU CORNELIA (1983): Algoneurodistrofia, Ed.Medical, Bucureti; 7. FLORA DORINA (2002): Tenhnici de baz n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea; 8. LENART G. (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses; 9. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea; 10. MARCU V., TARCU E. (2005); Studiu privind evaluarea pacienilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitii din Oradea; li; PALAS F., HAGRON E. (2001): Kinetoterapie activ, Ed. Polirom, Iai; 12. PASZTAIZ. (2001): Kinetoterapia n recuperarea funcional a aparatului locomotor , Ed. Universitii din Oradea; 13. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti; 14. SBENGHE T. (1981): Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medical, Bucureti; 15. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti; 16. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Ed. Medical, Bucureti.
Biblioteca
Universitar Avram lantu
Fac
Nr
Cturâpocfl Îj
245
246
ul explicativ al limbii romne - DEX - (1975) Editura Academiei RSR, Bucureti. Mariana (1999): Kinetologie medical, Editura AXA, Bucureti. . (2002): Kinesiologie.tiina micrii, Editura Medical, Bucureti, p. 371.
4. Tratamentul kinetic bazat pe metode i tehnici adecvate, individualizate de la pacient la pacient, va avea ntotdeauna o eficien sporit atunci cnd kinetoterapeuii vor stpni bine i /or aplica consecvent tehnicile i metodele bazate pe facilitare neuroproprioceptiv.
7 79
Psztai Z. (2004 ) - Kinetoterapie in neuropediatrie, Editura Arionda, p. 18.
Marcu V., Dan M., Milea M. (2001): Sport pentru persoane cu handicap, Editura Triest, Oradea, p. 7. Robnescu N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical. Bucureti, d. 122.
87
Citat din Robnescu N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Ediiua a M-a revizuit i adugit, Editura Medical, Bucureti, p. 62. un Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p.l 1. ghe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Ed. Medical, Bucureti, p.l8.
_ r /1 A01N.
A I ____________ ______ CJ
IO 11
un Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p.l97. F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activ, Ed. Polirom, Iai, p. 143. nghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 187. a Dorina (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea, p. 4. l26 Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 191. 127 Palas F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activ, Ed, Polirom, lai, p. 115. 130 Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 169. ,3l Palas F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activ, Ed. Polirom, lai, p. 286. 'Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 185. ,40 Palas F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activ, Ed. Polirom, Iai, p. 286. 14l Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p. 302. 1 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p. 302. Flora Dorina (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea, p. 26. I44 Albu C., Vlad T.L., Albu A. (2004): Kinetoterapia pasiv, Ed.Polirom, Iai, p. 9. ,47 Chiriac M., Flora Dorina (2002): O nou abordare a tehnicilor de facilitare neuromuscular proprioceptiv, Analele Universitii din Oradea, Kinetoterapie Tom DC, p. 14. ,4g Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p. 325.
247

Facilitarea Neuroproprioceptiva in Asistenta Kinetica - Vasile Marcu Si Corina Matei

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Facilitarea Neuroproprioceptiva in Asistenta Kinetica - Vasile Marcu Si Corina Matei

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

K.AJ.

EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA EDITUR ACREDITAT DE CNCSIS N 2001

Tehnoredactare i corectur: Corina Matei Coperta: Blaj Alin

CUPRINS I. FACILITAREA NEUROPROPRIOCEPTIV N ASISTENA KINETIC

II. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR

105 106 107 107 108

cu localizare predominant la nivel lombar ........................ 123

IV. TEHNICI DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE I APLICAREA ACESTORA

5. ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................

6. CONCLUZII I PROPUNERI ............................................... ......... 202 7. BIBLIOGRAFIE .......................................................................... 203

V. CI, TEHNICI I METODE N RECUPERAREA KINETIC N ALGONEURODISTROFIE

- Emil ian TARCU -

O liTfc -I rt* ;JL a. k. M!

__p Lp i-J orl Ml il

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

SCURT ISTORIC AL DEZVOLTRII TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIV

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

msec (fa de 6 motoneuroni, ct ar reprezenta sumarea .

FACiT.IT > rspunsurilor ARF -s

Fig. 1. Demonstrarea facilitrii (n sensul excitaiei) \ 0 0

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Fig. 2 Sistemul gama i circuitul

Golgi Motoneuron alfa I

1.2.2. La Nerv comun

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

2. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE

Facilitarea neuroproprioceptiv in asistenta fonetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv in asistenta fonetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac