DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

GOR SIHABUDDIN Komplek Perkantoran Gubernur Jalan Pulau Pelepas Air Itam Pangkalpinang

PURNA CARAKA MUDA INDONESIA PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Formulir Pendaftaran Pertukaran Pemuda Antar Negara 2013 Propinsi Kepulauan Bangka Belitung Pilihan Program (Beri tanda pada minimal salah 1 program) PPIM PPIKS PPIC SSEAYP Nama Lengkap Jenis kelamin Nomor KTP Alamat (sesuai KTP) Nomor Telpon/HP Email Agama Hobi / kegemaran Pekerjaan

Pas photo Berwarna 3x4

Laki-laki Perempuan

Pegawai Negri Sipil Swasta Lainnya ....... Riwayat Pendidikan SMA Nama Sekolah Jurusan dan Perguruan Tinggi (Jika Ada)
1)

Mahasiswa Tahun Masuk Tahun Lulus

1)

Jika masih duduk di bangku kuliah, kolom ini diisi dengan jumlah semester terakhir yang telah ditempuh Riwayat Kesehatan (Penyakit yang pernah atau sedang diderita) Emergency Contact (keluarga atau kerabat yang akan dihubungi panitia untuk keadaan darurat) Negara yang pernah dikunjungi (sebutkan tujuan & tahun kunjungan)

Gastritis Radang Tenggorokan Chicken Pox Wasir Operasi (sebutkan): ........... Lainnya: ............ Nama Lengkap Hubungan Alamat No. Telp./HP

International Youth Exchange Program 2013 Application Form PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PRIVATE AND CONFIDENTIAL

Page 1

Kecakapan Bahasa Inggris Jenis Tes: (Bagian ini diisi jika Anda Skor: pernah melakukan tes Tanggal Tes: kecakapan Bahasa Inggris) Tempat Tes: Esai (500-1000 kata) Bagian ini merupakan bagian penting dalam penilaian seleksi Dalam bahasa Inggris dokumen. Esai ditulis di kertas terpisah menceritakan poin-poin seperti aktivitas sosial atau keorganisasian, prestasi yang telah diraih, dan motivasi mengikuti PPAN serta rencana kontribusi setelah mengikuti program. Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis di atas adalah benar dan bisa dipertanggungjawabkan ............................ , ............. 2013

(Nama Lengkap) Formulir ini diisi dengan tulis tangan atau diketik, ditandatangani kemudian dikirim ke panitia dalam format file .pdf melalui email: ppanbabel@yahoo.com.

International Youth Exchange Program 2013 Application Form PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PRIVATE AND CONFIDENTIAL

Page 2