Anda di halaman 1dari 16

SKENARIO 1 PERDARAHAN PERSALINAN 1.Memahami Pendarahan pasca persalinan 1.1.

Memahami definisi perdarahan pasca persalinan Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Diagnosis perdarahan post partum tetap merupakan suatu penelitian klinis subjektif yang mencakup berapapun perdarahan yang mengancam stabilitas hemodinamik seorang ibu. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta. 1.2. Memahami klasifikasi perdarahan pasca persalinan Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : a. Perdarahan postpartum primer early postpartum hemorrhage! yang terjadi dalam "# jam setelah anak lahir. b. Perdarahan postpartum sekunder late postpartum hemorrhage! yang terjadi antara jam dan $ minggu setelah anak lahir. 1. . Memahami pen!e"a" dan fak#$r risik$ #er%adin!a perdarahan pasca persalinan Etiologi 1. Tone Dimished : Atonia uteri %tonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat&serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. %tonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. %tonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala ''' persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. %tonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Di samping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan ( )indroma )heehan ( sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat&alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi. *eberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : & Manipulasi uterus yang berlebihan, & +eneral anestesi pada persalinan dengan operasi !, & ,terus yang teregang berlebihan : a. -ehamilan kembar b. .etal macrosomia berat janin antara #500 / 5000 gram !

& & & & & & &

c. Polyhydramnion -ehamilan lewat waktu, Partus lama +rande multipara fibrosis otot&otot uterus !, %nestesi yang dalam 'nfeksi uterus chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia !, Plasenta pre0ia, )olutio plasenta,

2. Tissue a. 1etensio plasenta b. )isa plasenta c. Plasenta acreta dan 0ariasinya. %pabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. 2al ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. 3ika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena : 4 -ontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta plasenta adhesi0a ! 4 Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab 0ilis komalis menembus desid0a sampai miometrium / sampai dibawah peritoneum plasenta akreta / perkreta ! Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala '''. )ehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta inkarserasio plasenta!. )isa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab "0&"5 5 dari kasus perdarahan postpartum. Penemuan ,ltrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. 2al ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. %pabila didapatkan ca0um uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage. 3. Trauma )ekitar "05 kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir a. 1uptur uterus b. 'n0ersi uterus c. Perlukaan jalan lahir d. 6aginal hematom 1uptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi o7ytosin. 1epture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. 8aserasi dapat mengenai uterus, cer0i7, 0agina, atau 0ul0a, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan per0aginam dengan bayi besar, terminasi

kehamilan dengan 0acuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. 8aserasi pembuluh darah dibawah mukosa 0agina dan 0ul0a akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. 9pisiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau 0ena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi terutama merah menyala ! dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. -etika laserasi cer0i7 atau 0agina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada in0ersion uteri bagian atas uterus memasuki ko0um uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam ka0um uteri. Peristiwa ini terjadi tiba&tiba dalam kala ''' atau segera setelah plasenta keluar. 'n0ersio uteri dapat dibagi : 4 .undus uteri menonjol kedalam ka0um uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. 4 -orpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam 0agina. 4 ,terus dengan 0agina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar 0agina. :indakan yang dapat menyebabkan in0ersion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang la;im pada kala ''' atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas ser0i7 uteri atau dalam 0agina. -elainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi <5 / =0 5 !. 1eposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita. 4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah +ejala&gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : 4 2ipofibrinogenemia, 4 :rombocitopeni, 4 'diopathic thrombocytopenic purpura, 4 2988P syndrome hemolysis, ele0ated li0er en;ymes, and low platelet count !, 4 Disseminated 'ntra0askuler >oagulation, 4 Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari ? unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak. Faktor Resiko 1iwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk

menentukan keparahan dan penyebabnya. *eberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya hemorraghe postpartum : <. +rande multipara ". Perpanjangan persalinan @. >horioamnionitis #. -ehamilan multiple 5. 'njeksi Magnesium sulfat $. Perpanjangan pemberian o7ytocin &. Memahami cara pene'akkan dia'n$sis perdarahan pasca persalinan 2emorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari "0 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari "0 minggu disebut sebagai aborsi spontan. *eberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum : <. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol ". Penurunan tekanan darah @. Peningkatan detak jantung #. Penurunan hitung sel darah merah hematocrit ! 5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah 0agina dan sekitar perineum Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya. Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. %tau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan&lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok. Pada perdarahan melebihi "05 0olume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, e7tremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. *ila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir. *erikut langkah&langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum <. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri ". Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak @. 8akukan ekplorasi ka0um uteri untuk mencari : a. )isa plasenta dan ketuban b. 1obekan rahim c. Plasenta succenturiata #. 'nspekulo : untuk melihat robekan pada cer0i7, 0agina, dan 0arises yang pecah. 5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, 2b, >lot Abser0ation test dan lain&lain.

(. Memahami cara penan'anan )m)m dan kh)s)s perdarahan pasca persalinan :ujuan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin. :erapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai " bagian pokok : a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan 0olume sirkulasi darah ke organ / organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda&tanda 0ital pasien. Pastikan dua kateler intra0ena ukuran besar <$! untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat. 4 Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate 4 :ransfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell 4 90aluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam <jam @0 cc atau lebih! b. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum :entukan penyebab hemorraghe postpartum : 4 %tonia uteri Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan 0agina. %pabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian o7ytocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. 8akukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada forni7 anterior. Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian o7ytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine. 4 )isa plasenta %pabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. *eberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. 3angan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. )etelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual remo0al. %pabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterro0aginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi 4 :rauma jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. 8akukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. 8akukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. 8akukan e0aluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. 2ematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. %pabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan. 4 +angguan pembekuan darah 3ika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. 8anjutkan dengan pemberian product darah pengganti trombosit,fibrinogen!. 4 :erapi pembedahan o 8aparatomi Pemilihan jenis irisan 0ertical ataupun hori;ontal Pfannenstiel! adalah tergantung operator. *egitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasiuterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. 1eparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar&benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat 0agina. Pemasangan drainase apabila perlu. %pabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica. o 8igasi arteri B 8igasi uteri uterine Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai C05 darah yang mengalir ke uterus. :idak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan. B 8igasi arteri o0arii Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan B 8igasi arteri iliaca interna 9fektif mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pel0is. %pabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi. o 2isterektomi Merupakan tindakan curati0e dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. :otal histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, ser0i7,forni7 0agina. 1eferensi pemberian uterotonica : <. Pitocin

a. Anset in @ to 5 minutes b. 'ntramuscular : <0&"0 units c. 'ntra0enous : #0 unitsDliter at "50 ccDhour ". 9rgotamine Methergine ! a. Dosing : 0." mg 'M or PA e0ery $&? hour b. Anset in " to 5 minutes c. -ontraindikasi 4 2ypertensi 4 Pregnancy 'nduced hypertntion 4 hypersensiti0ity @. Prostaglandin 2emabate ! a. Dosing : 0."5 mg 'ntramuscular or intra / myometrium b. Anset E 5 minutes c. %dminister e0ery <5 minutes to ma7imum of " mg #. Misoprostol $00 mcg PA or P1 *. Memahami cara pence'ahan perdarahan pasca persalinan era!atan masa kehamilan Mencegah atau sekurang&kurangnya bersiap siaga pada kasus&kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. :indakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu&ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. ersiapan persalinan Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar 2b, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intra0ena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. ,ntuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi. )angat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan. ersalinan )etelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bias mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum. Kala tiga dan Kala empat ,terotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. )tudy memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat o7ytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. 2anya saja lebih baik berhati&hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada ,)+ untuk memastikan. Pemberian o7ytocin selama kala tiga terbukti mengurangi 0olume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar #05.

Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. ,saha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari 0agina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari 0agina. )elanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secra hati&hati. )egera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. ,ntuk ( manual plasenta ( ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. %pabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. 3ika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta @0 menit setelah bayi lahir. %pabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian&bagian kecil dari sisa plasenta. 8akukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. 8uka trauma ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik. +. Memahami definisi hip$#ermia 2ipotermia merupakan suatu keadaan dimana tubuh bayi mengalami penurunan suhu tubuh dibawah @$F> >elsius yang pada akhirnya menyebabkan trauma dingin pada bayi baru lahir dan mengakibatkan kesakitan bahkan kematian. 2ipotermi berkaitan erat dengan proses metabolisme dan pertambahan pemakaian energi. )uhu normal bayi baru lahir adalah @$F>& @$,#F>elsius suhu aksila!, dan @$,5F>&@=F>elsius suhu rectal!. ,. Memahami fak#$r risik$ hip$#ermia *ayi baru lahir tidak segera dikeringkan, terlalu cepat dimandikan, setelah dikeringkan tidak segera diberi pakaian, tidak segera didekap pada tubuh ibu, bayi baru lahir dipisahkan dari ibunya, tidak segera disusui ibunya, berat badan bayi baru lahir rendah, bayi tidak segera dibungkus dan bayi sakit. -. Memahami pa#$fisi$l$'i hip$#ermia )ewaktu kulit bayi menjadi dingin, saraf afferen menyampaikan pada sentral pengatur panas di hipothalamus. )araf yang dari hipothalamus sewaktu mencapai bro!n "at memacu pelepasan noradrenalin lokal sehingga trigliserida dioksidasi menjadi gliserol dan asam lemak. *lood gliserol le0el meningkat, tetapi asam lemak secara lokal dikonsumsi untuk menghasilkan panas. Daerah bro!n "at menjadi panas, kemudian didistribusikan ke beberapa bagian tubuh melalui aliran darah. 'ni menunjukkan bahwa bayi akan memerlukan oksigen tambahan dan glukosa untuk metabolisme yang digunakan untuk menjaga tubuh tetap hangat. Metaboli# thermogenesis yang efektif memerlukan integritas dari sistem syaraf sentral, kecukupan dari bro!n "at, dan tersedianya glukosa serta oksigen. Perubahan fisiologis akibat hipotermia yang terjadi pada sistem syaraf pusat antara lain: depresi linier dari metabolisme otak, amnesia, apatis, disartria, pertimbangan yang terganggu adaptasi yang salah, 99+ yang abnormal, depressi kesadaran yang progresif, dilatasi pupil, dan halusinasi. Dalam keadaan berat dapat terjadi kehilangan autoregulasi otak, aliran darah otak menurun, koma, refleks okuli yang hilang, dan penurunan yang progressif dari akti0itas 99+. Pada jantung dapat terjadi takikardi, kemudian bradikardi yang progressif, kontriksi pembuluh darah, peningkatan cardiacout put, dan tekanan darah. )elanjutnya, peningkatan aritmia atrium dan 0entrikel, perubahan 9-+ dan sistole yang memanjangG penurunan tekanan darah yang progressif, denyut jantung, dan cardiacout put disritmia serta asistole. Pada pernapasan dapat terjadi takipnea, bronkhorea, bronkhospasma, hipo0entilasi konsumsi

oksigen yang menurun sampai 505, kongesti paru dan edema, konsumsi oksigen yang menurun sampai =55, dan apnoe. Pada ginjal dan system endokrin, dapat terjadicold diuresis, peningkatan katekolamin, steroid adrenal, :@ dan :# dan menggigilG peningkatan aliran darah ginjal sampai 505, autoregulasi ginjal yang intak, dan hilangnya akti0itas insulin. Pada keadaan berat, dapat terjadi oliguri yang berat, poikilotermia, dan penurunan metabolisma basal sampai ?05. Pada otot syaraf, dapat terjadi penurunan tonus otot sebelum menggigil, termogenesis, ataksia, hiporefleksia, dan rigiditi. Pada keadaan berat, dapat terjadi arefleksia daerah perifer. 2ipotermi pada bayi baru lahir timbul karena adanya penurunan suhu tubuh yang dapat terjadi melalui cara hipoksemin yaitu kadar A" dalam darah. a. E.ap$rasi %dalah kehilangan panas karena penguapan cairan ketuban yang melekat pada permukaan tubuh bayi yang tidak segera dikeringkan. >ontoh : air ketuban pada tubuh bayi baru lahir tidak cepat dikeringkan serta bayi segera dimandikan. ". K$nd)ksi %dalah kehilangan panas karena panas tubuh melalui kontak langsung antara tubuh bayi dengan permukaan yang dingin seperti : meja, tempat tidur atau timbangan yang temperaturnya lebih rendah dari tubuh bayi akan menyerap panas tubuh bayi melalui mekanisme konduksi apabila bayi diletakan di atas benda tersebut. c. K$n.eksi -ehilangan panas tubuh yang terjadi pada saat bayi terpapar udara sekitar yang lebih dingin. -ehilangan panas juga terjadi jika kon0eksi aliran udara dan kipas angin, hembusan udara melalui 0entilasi atau pendingin ruangan. d. Radiasi -ehilangan panas tubuh yang terjadi karena bayi ditempatkan di dekat benda&benda yang mempunyai suhu lebih rendah dari suhu tubuh bayi karena benda tersebut akan menyerap radiasi panas tubuh bayi 1/. Memahami cara pene'akkan dia'n$sis dan pena#alaksanaan hip$#ermia Diagnosis Heonatus dapat dikatakan suhu tubuhnya normal, jika temperatur aksilanya @$,5&@=,5 derajad >elsius. Pada hipotermia suhu dibawah @$,5 derajad celsius. )tress dingin @$,0&@$,# derajad >elsius. 2ipotermia sedang @",0 &@5,C derajad >elsius. 2ipotermia berat E @",0 derajad >elsius. :anda dan gejala 2ipotermi : 4 6asokonstriksi perifer o %krosianosis o 9kstrimitas yang dingin o Penurunan perfusi perifer 4 Depresi sistem saraf pusat o 8etargi o *radikardi o %pnoe o 'ntoleransi makanan

4 4

Metabolisme yang meningkat o %sidosis metabolik o 2ipoglikemia o 2ipoksia Peningkatan tekanan arteri pulmonalis o Distress o :akipnoe :anda&tanda kronik o *erat badan yang turun o Penambahan berat badan yang kurang

2ipotermi memiliki gejala sebagai berikut : a. *ayi tidak mau menetek. b. *ayi tampak lesu atau mengantuk saja. c. :ubuh bayi teraba dingin. d. Dalam keadaan berat, denyut jantung bayi menurun dan kulit tubuh bayi mengeras $sklerema%. e. *ayi menggigil. f. )uhu aksila! bayi turun dibawah @$0 >. g. -ulit pucat. Tanda Hipotermi 2ipotermi sedang stres dingin! : a. %ktifitas berkurang, letargis. b. :angisan lemah. c. -ulit berwarna tidak rata $#utis marmorata%. d. -emampuan mengisap lemah. e. -aki teraba dingin. 2ipotermi lanjut : a. *ibir dan kuku kebiruan. b. ,jung kaki dan tangan berwarna merah terang. c. Pernapasan lambat dan tak teratur. d. *agian tubuh lainnya pucat. e. *unyi jantung lambat. f. -ulit mengeras, merah dan timbul edema terutama pada punggung kaki dan tangan Penanganan untuk meminimalisisr hipotermi pada bayi yang biasa disebut dengan konsep rantai hangat : <. ruang persalinan yang hangat ". resusitasi yang hangat @. pengeringan segera cairan amnion #. kontak antara kulit bayi dengan kulit ibunya 5. %)' $. menunda memandikan dan penimbangan =. pakaian dan lokasi tidur yang layak ?. rawat gabung C. transportasi gabung <0. pelatihan D penanganan tenaga kesehatan.

10

Penanganan a. Mengeringkan tubuh bayi dengan cepat mulai dari kepala dan seluruh tubuh. b. :ubuh bayi segera dibungkus dengan selimut, topi atau tutup kepala, kaos tangan dan kaki. c. *ayi diletakkan telungkup di dada ibu agar terjadi kontak kulit langsung ibu dan bayi. ,ntuk menjaga bayi agar tetap hangat dan bayi harus berada di dalam suatu pakaian atau yang disebut sebagai metode kanguru. d. *ila tubuh bayi masih dingin, segera menghangatkan bayi di dalam inkubator atau melalui penyinaran lampu. e. Periksa suhu bayi setiap jam. f. Pemberian %)' sedini dan sesering mungkin. g. 3ika bayi tidak dapat menyusui, berikan perasan %)' dengan menggunakan metode pemberian alternatif dipompa!. Pencegahan a. -eringkan bayi dengan seksama. Pastikan tubuh bayi dikeringkan segera lahir untuk mencegah kehilangan panas disebabkan oleh e0aporasi cairan ketuban pada tubuh bayi. -eringkan bayi dengan handuk atau kain yang telah disiapkan di atas perut ibu. b. )elimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat, serta segera mengganti handuk atau kain yang dibasahi oleh cairan ketuban. c. )elimuti bagian kepala. Pastikan bagian kepala bayi ditutupi atau diselimuti setiap saat. *agian kepala bayi memiliki luas permukaan yang relatif luas dan bayi akandengan cepat kehilangan panas jika bagian tersebut tidak tertutup. d. :empatkan bayi pada ruangan yang panas. )uhu ruangan atau kamar hendaknya dengan suhu "?0 > / @00 > untuk mengurangi kehilangan panas karena radiasi. e. %njurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya. Pelukan ibu pada tubuh bayi dapat menjagakehangatan tubuh dan mencegah kehilangan panas. %njurkan ibu untuk menyusukan bayinya segera setelah lahir. Pemberian %)' lebih baik ketimbang glukosa karena %)' dapat mempertahankan kadar gula darah. f. 3angan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir. -arena bayi baru lahir cepat dan mudah kehilangan panas tubuhnya terutama jika tidak berpakaian! sebelum melakukan penimbangan terlebih dahulu selimuti bayi dengan kain atau selimut bersih dan kering 11. Memahami definisi hiper"ilir)"inemia pada "a!i Meningkatnya kadar bilirubin total pada minggu pertama kelahiran. -adar normal maksimal adalah <"&<@ mg5 "05&""0 ImolD8!. 12. Memahami klasifikasi hiper"ilir)"inemia pada "a!i Bilirubinemia Fisiologis (Ikterus Fisiologis 'ni merupakan hiperbilirubinemia sesaat pada minggu pertama kehidupan, dapat dijumpai pada sebagian besar neonatus kira&kira 5&= mgDd8!. 2al ini terjadi akibat kadar glukoronil transferase yang rendah dan peningkatan bilirubin dari peningkatan sel darah merah dengan pengurangan usia sel darah merah, peningkatan eritropoesis yang tidak efektif, dan sirkulasi enterohepatik. )ecara klinis, ikterus fisiologis harus: <. :idak terjadi pada hari pertamaG

11

". *ilirubin total harus meningkat dengan kurang dari 5 mgDd8Dhari, mencapai puncak kurang dari <",C mgDd8 pada hari @&# bayi aterm! dan <5 mgDd8 pada hari 5&= bayi prematur!G @. .raksi konjugasi harus tidak melebihi " mgDd8G dan #. 'kterus harus bertahan tidak lebih dari < minggu pada bayi aterm dan " minggu pada bayi prematur. Hiperbilirubinemia !on"isiologis 3ika kriteria diagnosis ikterus fisiologis tidak terpenuhi, pencarian sebab ikterus harus dilakukan. :es laboratorium yang tepat pada saat ini termasuk darah lengkap, trombosit, hitung retikulosit, tes >oomb dan hapusan darah tepi. *erbagai etiologi penyebab! sebagai berikut: %. Produksi *ilirubin yang *erlebih <. Peningkatan kecepatan hemolisis: Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dan hitung retikulosit. <. >oombs positif: 'nkompatibilitas 1h, inkompatibilitas %*A, sensitisasi golongan darah lainnya. ". >oombs negatif: Defek membran sel darah merah sferositosis, eliptositosis, piknositosis, stomasitosis! dan defek en;im sel darah merah defisiensi glukosa&$&fosfat, defisiensi piru0at kinase, defisiensi heksokinase!. <. Penyebab nonhemolitik: Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi, hitung retikulosit normal. <. 2ematoma ekstra0askuler: sefalhematom, memar, perdarahan ))P. ". Polisitemia. @. )irkulasi enterohepatik berlebihan: Abstuksi saluran pencernaan, 'lleus. *. Penurunan -ecepatan -onjugasi: Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi, hitung retikulosit normal. <. 'kterus fisiologis. ". >riggler&Hajjar: Defisiensi glukoronil transferase tipe ', autosom resesif. @. Defisiensi glukoronil transferase tipe '', autosom dominan #. 'kterus akibat %)' >. %bnormalitas 9kskresi atau 1eabsorbsi: Peningkatan bilirun terkonjugasi dan tak terkonjugasi, >oombs negatif, hitung retikulosit normal. <. 2epatitis: 0irus, bakteri, parasit, toksis ". Metabolik: +alaktosemia, penyakit penyimpanan glikogen, fibrosis kistik, hipotiroidisme. @. %tresia bilier. #. -ista koledokus. 5. Abstruksi ampula 0ater. $. )epsis. Toksisitas Bilirubin Pentingnya pemantauan bilirubin serum adalah untuk mencegah kernikterus pewarnaan ganglia basalis dan hippokampus!. 2al ini terjadi bila bilirubin tak terkonjugasi memasuki sel saraf dan menyebabkan kematian. Mortalitasnya tinggi.

12

+ejala&gejala klinis meliputi letargi, menolak menyusui, tangisan bernada tinggi, hipertonisitas, opistotonus, serangan kejang dan apnea. )ekuele meliputi atetoid cerebral plasy, kehilangan pendengaran untuk frekuensi tinggi, paralisis kemampuan melirik ke atas, dan displasia gigi. 1isiko terjadinya kernikterus pada bayi tertentu tidak dapat ditentukan dengan pasti. )atu& satunya kelompok yang kadar bilirubin spesifik "0 mgDd8! dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko kernikterus adalah bayi dengan penyakit hemolitik 1h. Pato"isiologi 4 Produksi bilirubin yang meningkat : peningkatan jumlah sel darah merah, penurunan umur sel darah merah, peningkatan pemecahan sel darah merah 'nkompatibilitas golongan darah dan 1h, defek sel darah merah pada defisiensi + $PD atau sferositosis, polisitemia, sekuester darah, infeksi!. 4 Penurunan konjugasi *ilirubin: prematuritas, %)' , defek kongenital yang jarang. 4 Peningkatan 1eabsorpsi *ilirubin dalam saluran cerna : %)', asfiksia, pemberian %)' yang terlambat, obstruksi saluran cerna. 4 -egagalan ekskresi cairan empedu : infeksi intrauterin, sepsis, hepatitis, sindrom kolestatik, atresia biliaris, fibrosis kistik. 1 . Memahami cara pene'akkan dia'n$sis dan pena#alaksanaan hiper"ilir)"inemia #e$ala %linis -ulit, mukosa dan konjungti0a kuning. Diagnosis a. %namnesis : riwayat ikterus pada anak sebelumnya, riwayat keluarga anemi dan pembesaran hati dan limpa, riwayat penggunaan obat selama ibu hamil, riwayat infeksi maternal, riwayat trauma persalinan, asfiksia. b. Pemeriksaan fisik : &mum : keadaan umum gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll! Khusus : Dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai jari tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai. *erdasarkan -ramer dibagi :

Dera%a# ik#er)s ' '' ''' '6 6

Daerah ik#er)s -epala dan leher )ampai badan atas di atas umbilikus! )ampai badan bawah di bawah umbilikus! hingga tungkai atas di atas lutut! )ampai lengan, tungkai bawah lutut )ampai telapak tangan dan kaki

Perkiraan kadar "ilir)"in 5,0 mg5 C,0 mg5 <<,# mgDdl <",# mgDdl <$,0 mgDdl

13

c. Pemeriksaan laboratorium: kadar bilirubin, golongan darah %*A dan 1hesus! ibu dan anak, darah rutin, hapusan darah, >oomb tes, kadar en;im + $PD pada riwayat keluarga dengan defisiensi en;im +$PD!. d. Pemeriksaan radiologis : ,)+ abdomen pada ikterus berkepanjangan! Pen&ulit 9nsefalopati hiperbilirubinemia bisa terjadi kejang, malas minum, letargi dan dapat berakibat pada gangguan pendengaran, palsi serebralis!. Tatalaksana <. Ik#er)s !an' #im")l se"el)m 2& %am pasca kelahiran adalah patologis. :indakan fototerapi dan mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. ". Pada )sia 2(0&, %am pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila kadar bilirubin serum total J <" mgDdl <=0 KmolD8!. .ototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total L <5 mgDdl "$0 KmolD8!. *ila fototerapi " 7 "# jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total E "0 mgDdl @#0 KmolD8!, dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. *ila kadar bilirubin serum total L "0 mgDdl J @#0 KmolD8! dilakukan fototerapi dan mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. *ila kadar bilirubin serum total J <5 mgDdl J "$0 KmolD8! pada "5&#? jam pasca kelahiran, mengindikasikan perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis. @. Pada )sia &-0+2 %am pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila kadar bilirubin serum total J <5 mgDdl "$0 KmolD8!. .ototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total L <? mgDdl @<0 KmolD8!. *ila fototerapi " 7 "# jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total E "5 mgDdl #@0 KmolD8!, dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. *ila kadar bilirubin serum total J <? mgDdl J @<0 KmolD8! fototerapi dilakukan sambil mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. *ila kadar bilirubin serum total J "5 mgDdl J #@0 KmolD8! pada #C&=" jam pasca kelahiran, mengindikasikan perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis. #. Pada )sia 1 +2 %am pasca kelahiran , fototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total J <= mgDdl "C0 KmolD8!. *ila fototerapi " 7 "# jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total E "0 mgDdl @#0 KmolD8!, dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. *ila kadar bilirubin serum total sudah mencapai J "0 mgDdl J @#0 KmolD8! dilakukan fototerapi sambil mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. *ila kadar bilirubin serum total J "5 mgDdl J #@0 KmolD8! pada usia J =" jam pasca kelahiran, masih dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis. 2a#a#an 3 Pemberian phenobarbitalDluminal, hanya diberikan pada kasus&kasus tertentu seperti ikterus yang berkepanjangan dengan pemeriksaan bilirubin urin yang negatif. *ila bilirubin urin positif diperlukan pemeriksaan lebih lanjur seperti ,)+ abdomen untuk mencari sebab lain atresia bilier!. Tabel 1 : Tatalaksana hiperbilirubinemia pada neonatus #ukup bulan yang sehat $Ameri#an A#ademy o" ediatri#s%

14

4 5 Ne$na#)s c)k)p ")lan den'an ik#er)s pada )m)r 6 2& %am7 ")kan ne$na#)s seha# dan perl) e.al)asi ke#a#

Tabel 2. : Tatalaksana hiperbilirubinemia pada bayi berat lahir rendah 8era# "adan 9'ram: E <000 <000 & <500 <500 & "000 "000 & "500 K$nsen#rasi "ilir)"in indirek 9m';dL: 5&= .: Abs. ,lang *il. Abs. ,lang *il. Abs. Abs. ,lang *il. .: .: .: =&C <0&<" :: :: :: :: <"&<5 <5&"0 J "0 J"5

J "500

Abs. *il.

.:

::

-eterangan : Abs : obser0asi .: : fototerapi :: : transfusi tukar *il : bilirubin

15

Daf#ar P)s#aka <. 'lmu -ebidanan, editor Prof.dr. 2anifa Miknjosastro, )pAg, edisi -etiga cetakan -elima,Nayaan *ina Pustaka )arwono Prawirohardjo, 3akarta <CCC ". Milliams Abstretics "< st 9d: ..+ary >unningham 9ditor!, Horman ..+rant MD,-enneth 3,.,Md 8e0eno, 8arry >.,'ii,Md +ilstrap,3ohn >.,Md 2auth, -atherine D.,>lark,-atherine D.Menstrom,by Mc+raw&2ill Profesional %pril "=,"00<! @. +abbe : Abstretics / Hormal and Problem Pregnancies,#th ed.,>opyright O "00" >hurchil 8i0ingstone, 'nc. #. Prof.Dr.1ustam Mochtar, MP2, )inopsis Abstretis, edisi " jilid <, 9ditor Dr. Delfi 8utan, )pA+ 5. -apita )elekta -edokteran 9disi ke tiga 3ilid Pertama , 9ditor %rif Mansjoer , -uspuji :riyanti, 1akhmi )a0itri , Mahyu 'ka Mardani , Miwiek )etiowulan. $. http:DDwww.geocities.comDyosemiteD1apidsD<=##Dclobpt<".html =. >urren Abstretric P +ynecologic Diagnosis P :retment, Hinth edition : %lan 2. De>herney and 8auren Hathan , "00@ by :he Mc+raw&2ill >ompanies, 'nc. ?. +omella :8, >unningham MD, 9yal .+, Qenk -9. Heonatology, management, procedures, on call problems disease and drugsG edisi ke&5. Hew Nork : 8ange *ooksDMc +raw&2ill, "00#G "#=&50. C. -hosim ), 'ndarso ., 'rawan +, 2endrarto :M. *uku acuan pelatihan pelayanan obstetri Heonatal 9mergensi Dasar. 3akarta : Depkes 1', "00$G 5?&$@. <0. Martin >1, >loherty 3P. Heonatal hyperbilirubinemia. Dalam: >loherty 3P, )tark %1, eds. Manual of neonatal careG edisi ke&5. *oston : 8ippincott Milliams P Milkins, "00#G <?5&""". <<. -hosim M), )urjono %, )etyowireni D, et al. *uku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, bidan dan perawat di rumah sakit. 3akarta : 'D%', MH2& 32P'9+A, Depkes 1', "00#G #"&?. <". 1ennie M3, 1oberton H1>. % manual of neonatal intensi0e careG edisi ke&#. 8ondon : %rnold, "00"G #<#&@<.

16