Anda di halaman 1dari 24

CATATAN PERKEMBANGAN (Dx : kerusakan ventilasi spontan b.d respiratory muscle fatigue) No.

Hari/ Tanggal Dx 1 Rabu, 9 Oktober 2013 IMPLEMENTASI 07.30 - mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - melakukan suctioning setelah perawatan ADL selesai - melakukan pengkajian fisik umum 12.00 - mengkaji setingan ventilator mekanik - memonitor hasil AGD post ekstubasi intubasi (penggantian) ET no 8 tgl 8 oktober 2013 - Memonitor VS EVALUASI S:O : KU lemah, stupor, E1M5VT A dan B : terpasang ET no 8 terkoneksi dengan ventilator mode SIMV FiO2 40%, VT 500ml RR 14 x/mnt PEEP : 5cmH2O Terpasang OPA ukuran 90mm (kuning) C : TD 109/62 mmHg HR : 75x/mnt CRT <2dtk Hasil AGD (8 Oktober 2013) pH : 7,22 () pO2 : 132,9 () pC02: 54,5() pasien terpasang : Drain post kraniotomi, produk darah 10cc NGT, produk coklat hitam 400cc ETT no 8 dan OPA ukuran 90mm IV line 1 jalur asering di kaki kanan DC (+) Monitor hemodinamik Hasil pemeriksaan fisik: Kepala : terdapat luka post kraniotomi evakuasi hematom H-6, terpasang drain, NGT, ET yang tersambung ke ventilator, OPA. Mata : unisokor d 2mm/-, edema palpebra +/+ Leher : tidak terdapat peningkatan JVP Thorax Jantung I : ictus cordis tak nampak P : ictus cordis teraba P : redup +

A : S1,2 normal Pulmo I: simetris, KG -, retraksi P : sulit dikaji P : sonor +/+ A : vesikuler +/+ Abdomen I : distensi -, jejas A : peristaltis =+ n : 4-5x/mnt P : nyeri tekan +, pembesaran organ P : timpani +, asites Ekstremitas Edema pada ekstremitas bawah +, kekuatan 4, CRT < 2 dtk, respon babinski -, respon chusing A : masalah belum teratasi Indikator

Awal Target Capaian

RR dan ritme nafas dbn (RR : 16-24, regular) 4 5 4 Tidal volume dbn (n : 500ml) 4 5 5 PO2 sesuai kebutuhan (n : 88-108) 3 5 3 PCO2 sesuai kebutuhan (n : 35-45) 3 5 3 pH dbn (n : 7,35-7,45) 4 5 4 SO2 dbn (95-98%) 4 5 4 CRT < 2dtk 4 5 5 P : respiratory monitoring, mechanical ventilatory weaning (karena pasien a akan direncanakan trakeostomi)

Kamis, 10 Oktober 2013

14.00 - mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - monitor ABC - memberikan suctioning - 16.00 - Memonitor hasil AGD dan hemodinamik - Mengkaji kondisi pasien yang akan direncanakan weaning ventilator 20.00 - Memonitor VS - Suctioning untuk menjaga keadekuatan ventilasi pasien

S:O : KU lemah, stupor, E1M5VT A dan B : terpasang ET no 8 terkoneksi dengan ventilator mode SIMV FiO2 40%, VT 500ml RR 12 x/mnt PEEP : 5cmH2O Terpasang OPA ukuran 90mm C : TD 128/69 mmHg HR : 97x/mnt CRT <2dtk , SaO2 100% Edema pada ekstremitas bawah kanan +, kekuatan 4, CRT < 2 dtk Telah dilakukan suctioning berkala A : masalah teratasi sebagian P : respiratory monitoring, mechanical ventilatory weaning (karena pasien a akan direncanakan trakeostomi)

Sabtu, 12 Oktober 2013

14.00 - Mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - Melakukan suctioning dan membersihkan TT yang tertutup sputum 16.00 - Mengkaji GCS pasien pasca weaning ventilator dan ganti ke TT (tgl 11 Oktober 2013) - Memonitor hasil AGD terbaru 20.00 - Memberikan nebulisasi NaCl 0,9% 3cc - Suctioning pada TT dengan tetap menjaga kepatenan ventilasi

S:O : KU lemah, stupor, E2M5VTT A : Terpasang OPA, pasien pasca trakeostomi H-1 terpasang TT yang tersambung dengan selang O2 3 lpm B : RR 16x/mnt C : TD 120/74 mmHg HR : 97x/mnt, T : 37,8 CRT <2dtk Hasil AGD (12 oktober 2013) pH : 7,418 (n) pO2 : 95,5 (n) pC02: 40,3 (n) HCO3 : 25,5 (n) BE : 0,9 (n) SO2 : 97,5 (n) Ekstremitas : Edema -, kekuatan 4, CRT < 2 dtk Telah dilakukan nebulisasi NaCl 0,9% 3cc (tiap 6 jam) dan suctioning berkala A : masalah teratasi sebagian P : respiratory monitoring

Minggu, 13 Oktober 2013

21.00 - Mengkaji KU dan kesadaran pasien - Mengkaji istirahat pasien 24.00 - Memberikan nebulisasi NaCl 0,9% 3cc - Suctioning dengan menjaga keadekuatan ventilasi 04.45 - Mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - Melakukan suctioning.

S:O : KU lemah, stupor, E2M5VTT A : Terpasang OPA, pasien pasca trakeostomi H-2 terpasang TT yang tersambung dengan selang O2 3 lpm B : RR 14x/mnt C : TD 132/75 mmHg HR : 101x/mnt jam 05.00 menjadi 84x/mnt, T : 36,8 CRT <2dtk, SaO2 : 100% Ekstremitas : Edema -, kekuatan 4, CRT < 2 dtk Telah dilakukan nebulisasi NaCl 0,9% 3cc (tiap 6 jam) dan suctioning berkala A : masalah teratasi Indikator Awal Target Capaian RR dan ritme nafas dbn (RR : 16-24, regular) Tidal volume dbn (n : 500ml) PO2 sesuai kebutuhan (n : 88-108) PCO2 sesuai kebutuhan (n : 35-45) pH dbn (n : 7,35-7,45) SO2 dbn (95-98%) CRT < 2dtk P : respiratory monitoring 4 4 3 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

s/d tanggal 23 Oktober 2013

Monitor KU, VS dan kesadaran S :pasien O : KU lemah, stupor membaik, E3M5VTT Memberikan nebulisasi NaCl 0,9% A : pasien pasca trakeostomi terpasang TT yang tersambung dengan selang 3cc O2 3 lpm Suctioning dengan menjaga B : RR 14x/mnt keadekuatan ventilasi C : TD 132/75 mmHg HR : 101x/mnt Memotivasi keluarga untuk sesering Hasil AGD (16 Oktober 2013) mungkin memberikan stimulus pH : 7,457 (n) (sentuhan, pijatan, dan mengajak PCO2 : 35,2(n) pasien mengobrol) BE : 0,6(n) Hb : 9,8() SO2 : 99% (n) Ekstremitas : Edema (-), kekuatan 4, CRT < 2dtk Telah dilakukan suctioning berkala dan nebulisasi NaCl 0,9% sudah dihentikan A : masalah teratasi Indikator Awal Target Capaian RR dan ritme nafas dbn (RR : 16-24, regular) Tidal volume dbn (n : 500ml) PO2 sesuai kebutuhan (n : 88-108) PCO2 sesuai kebutuhan (n : 35-45) pH dbn (n : 7,35-7,45) SO2 dbn (95-98%) CRT < 2dtk P:4 4 3 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

CATATAN PERKEMBANGAN (Dx : penurunan kapastas adaptif intrakranial b.d cidera otak) No. Hari/ Tanggal Dx 2 Rabu, 9 Oktober 2013 IMPLEMENTASI 07.30 - mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - melakukan pengkajian fisik, babinski, chusing respon dan tanda peningkatan TIK - memonitor intake dan output cairan - memberikan agen analgetik - memberikan agen citicolin - memberikan agen penitoin 12.00 - Memonitor VS EVALUASI S:O : KU lemah, stupor, E1M5VT A dan B : terpasang ET no 8 terkoneksi dengan ventilator mo de SIMV FiO2 40%, VT 500ml RR 14 x/mnt PEEP : 5cmH2O Terpasang OPA ukuran 90mm C : TD 109/62 mmHg HR : 75x/mnt CRT <2dtk Hasil AGD (8 Oktober 2013) pH : 7,22 () pO2 : 132,9 () pC02: 54,5() Tanda tanda peningkatan TIK penurunan kesadaran+, perubahan ukuran pupil (unisokor) Balance cairan Input = output 1200+1500 = 500+ 1500+200 BC= +500cc Hasil pemeriksaan fisik: Kepala : terdapat luka post kraniotomi evakuasi hematom H-6, terpasang drain, NGT, ET yang tersambung ke ventilator, OPA. Mata : unisokor d 2mm/-, edema palpebra +/+ Leher : tidak terdapat peningkatan JVP Thorax Jantung I : ictus cordis tak nampak P : ictus cordis teraba P : redup + A : S1,2 normal

Pulmo I: simetris, KG -, retraksi P : sulit dikaji P : sonor +/+ A : vesikuler +/+ Abdomen I : distensi -, jejas A : peristaltis =+ n : 4-5x/mnt P : nyeri tekan +, pembesaran organ P : timpani +, asites Ekstremitas Edema pada ekstremitas bawah +, kekuatan 4, CRT < 2 dtk, respon babinski -, respon chusing Terapi injeksi : Ketorolac 3x30mg Ranitidin 2x 50mg Citicolin 2x50mg Phenitoin 2x100mg A : masalah belum teratasi Indikator Mata membuka setelah diberikan stimulasi eksternal Mengikuti perintah ringan Terdapat respon motorik ketika diberikan stimulus (noxious) Tidak mengalami stupor Tidak terdapat fleksi abnormal P : monitoring neurologis, cerebral tissue perfution

Awal Target Capaian 1 1 1 1 3 3 3 3 3 5 1 1 2 1 5

Kamis, 10 Oktober 2013

14.00 - mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - memonitor intake dan output cairan - memberikan agen analgetik 20.00 - Memonitor VS - memberikan agen citicolin - memberikan agen penitoin

S:O : KU lemah, stupor, E1M5VT A dan B : terpasang ET no 8 terkoneksi dengan ventilator mode SIMV FiO2 40%, VT 500ml RR 12 x/mnt PEEP : 5cmH2O Terpasang OPA ukuran 90mm C : TD 128/69 mmHg HR : 97x/mnt CRT <2dtk Tanda tanda peningkatan TIK penurunan kesadaran+, perubahan ukuran pupil (unisokor) Balance cairan Input = output 1000+1500 = 500+1500+200 2500 = 2200 BC= +300cc Edema pada ekstremitas bawah kanan +, kekuatan 4, CRT < 2 dtk Terapi injeksi : Ketorolac 3x30mg Ranitidin 2x 50mg Citicolin 2x50mg Phenitoin 2x100mg A : masalah teratasi sebagian P : monitoring neurologis, cerebral tissue perfution

Sabtu, 12 Oktober 2013

14.00 S:- Mengkaji KU, VS dan kesadaran O : KU lemah, stupor, E2M5VTT pasien A : Terpasang OPA, pasien pasca trakeostomi H-1 terpasang TT yang - memberikan agen analgetik tersambung dengan selang O2 3 lpm 16.00 B : RR 16x/mnt - Memberikan agen analgetik injeksi C : TD 120/74 mmHg HR : 97x/mnt, T : 37,8 CRT <2dtk - Memotivasi keluarga untuk sesering Hasil AGD (12 oktober 2013) mungkin memberikan stimulus pH : 7,418 (n) (sentuhan, pijatan, dan mengajak pO2 : 95,5 (n) pasien mengobrol) pC02: 40,3 (n) 18.00 HCO3 : 25,5 (n) - Memonitor VS dan kesadaran BE : 0,9 (n) pasien SO2 : 97,5 (n) - Memonitor hasil AGD terbaru Tanda tanda peningkatan TIK : kesadaran membaik, perubahan ukuran 20.00 pupil (unisokor) + - memberikan agen citicolin Ekstremitas : Edema -, kekuatan 4, CRT < 2 dtk - memberikan agen penitoin Terapi injeksi : Ketorolac 3x30mg Ranitidin 2x 50mg Citicolin 2x50mg Phenitoin 2x100mg A : masalah teratasi sebagian P : monitoring neurologis, cerebral tissue perfution

Minggu, 13 Oktober 2013

21.00 - Mengkaji KU dan kesadaran pasien - Mencegah peningkatan TIK selama melakukan suctioning (saat pengedotan selalu diselingi dengan istirahat dengan memasangkan kembali selang oksigen ) 24.00 - Memberikan injeksi analgetik - Mengkaji istirahat malam klien 05.00 - Mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - Memotivasi keluarga untuk selalu mengajak pasien berkomunikasi sebagai stimulus.

S:O : KU lemah, stupor, E2M5VTT A : Terpasang OPA, pasien pasca trakeostomi H-2 terpasang TT yang tersambung dengan selang O2 3 lpm B : RR 14x/mnt C : TD 132/75 mmHg HR : 101x/mnt jam 05.00 menjadi 84x/mnt, T : 36,8 CRT <2dtk, SaO2 : 100% Tanda tanda peningkatan TIK : kesadaran membaik, perubahan ukuran pupil (unisokor) + Ekstremitas : Edema -, kekuatan 4, CRT < 2 dtk Terapi injeksi : Ketorolac 3x30mg Ranitidin 2x 50mg Citicolin 2x50mg Phenitoin 2x100mg A : masalah teratasi sebagian Indikator Awal Target Capaian Mata membuka setelah diberikan stimulasi eksternal Mengikuti perintah ringan Terdapat respon motorik ketika diberikan stimulus (noxious) Tidak mengalami stupor Tidak terdapat fleksi abnormal P : monitoring neurologis, cerebral tissue perfution 1 1 1 1 3 3 3 3 3 5 2 1 3 2 5

s/d tanggal 23 Oktober 2013

Monitor KU, VS dan kesadaran S :pasien O : KU lemah, stupor membaik, E3M5VTT memonitor intake dan output cairan A : pasien pasca trakeostomi terpasang TT yang tersambung dengan selang memberikan agen piracetam O2 3 lpm memberikan agen analgetik B : RR 14x/mnt memberikan agen penitoin/ kutoin C : TD 132/75 mmHg HR : 101x/mnt Memotivasi keluarga untuk sesering Hasil AGD (16 Oktober 2013) mungkin memberikan stimulus pH : 7,457 (n) (sentuhan, pijatan, dan mengajak PCO2 : 35,2(n) pasien mengobrol) BE : 0,6(n) Hb : 9,8() SO2 : 99% (n) Terapi oral : Asam mefenamat 3x 500mg Ranitidin 2x 150mg Cefadroksil 2x 500mg Piracetam 2x 500mg Kutoin 2x 100mg Ekstremitas : Edema (-), kekuatan 4, CRT < 2dtk A : masalah teratasi sebagian besar Indikator Awal Target Capaian Mata membuka setelah diberikan stimulasi eksternal Mengikuti perintah ringan Terdapat respon motorik ketika diberikan stimulus (noxious) Tidak mengalami stupor Tidak terdapat fleksi abnormal P : monitoring neurologis, cerebral tissue perfution 1 1 1 1 3 3 3 3 3 5 3 2 3 3 5

CATATAN PERKEMBANGAN (Dx : bersihan jalan nafas tidak efektif b.d jumlah mukus >>) No. Hari/ Dx Tanggal 3 Rabu, 9 Oktober 2013 IMPLEMENTASI 07.30 - mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - mengkaji kepatenan ABC - melakukan perawatan ADL secara rutin pada pasien - melakukan suctioning (ET dan OPA)dan mengganti fiksasi(plester) ET untuk menjaga keadekuatan jalan nafas 12.00 - Mengauskultasi suara nafas terdapat suara bising, kemudian dilakukan suctioning, dilakukan auskultasi kembali, suara nafas kembali normal (vesikuler) - Memonitor VS EVALUASI S:O : KU lemah, stupor, E1M5VT A dan B : terpasang ET no 8 terkoneksi dengan ventilator mode SIMV FiO2 40%, VT 500ml RR 14 x/mnt PEEP : 5cmH2O, terpasang OPA C : TD 109/62 mmHg HR : 75x/mnt CRT <2dtk Hasil AGD (8 Oktober 2013) pH : 7,22 () pO2 : 132,9 () pC02: 54,5() Hasil pemeriksaan fisik: Kepala : terdapat luka post kraniotomi evakuasi hematom H-6, terpasang drain, NGT, ET yang tersambung ke ventilator, OPA. Mata : unisokor 2mm/Leher : tidak terdapat peningkatan JVP Thorax Jantung I : ictus cordis tak nampak P : ictus cordis teraba P : redup + A : S1,2 normal Pulmo I: simetris, KG -, retraksi P : sulit dikaji P : sonor +/+ A : vesikuler +/+ Abdomen I : distensi -, jejas A : peristaltis =+ n : 4-5x/mnt

P : nyeri tekan +, pembesaran organ P : timpani +, asites Ekstremitas Edema pada ekstremitas bawah +, kekuatan 4, CRT < 2 dtk, respon babinski -, respon chusing Telah dilakukan suctioning berkala, sekret putih kental A : masalah belum teratasi Indikator RR dan ritme nafas dbn (RR: 14-24, ritme regular) Tidak terdapat suara nafas tambahan Tidak tampak penggunaan otot bantu nafas saat inspirasi dan ekspirasi Penurunan akumulasi sputum Pasien tidak gelisah

Awal Target Capaian 1 3 3 2 2 3 5 5 4 4 2 4 4 2 2

P : suctioning airway, artificial airway management (ET dan OPA)

Kamis, 10 Oktober 2013

14.00 - mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - mengkaji kepatenan ABC - auskultasi suara nafas dan suctioning 16.00 - Mendemonstrasikan kepada anggota keluarga (anak pasien) untuk melakukan suctioning dan kapan suctioning perlu dilakukan - Memonitor VS 20.00 - Melakukan suctioning pada OPA dan ET dan menjaga keadekuatan sambungan antara ET dan ventilator agar tidak bocor

S:O : KU lemah, stupor, E1M5VT A dan B : terpasang ET no 8 connect dengan ventilator mode SIMV FiO2 40%, VT 500ml RR 14 x/mnt PEEP : 5cmH2O, terpasang OPA clear C : TD 128/69 mmHg HR : 97x/mnt CRT <2dtk clear Telah dilakukan suctioning berkala, sekret putih kental Telah dilakukan edukasi cara melakukan suctioning kepada anggota keluarga A : masalah teratasi sebagian P : suctioning airway, artificial airway management (ET dan OPA)

Sabtu, 12 Oktober 2013

14.00 S:- mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien O : KU lemah, stupor, E2M5VTT - mengkaji kepatenan ABC A :Terpasang OPA, pasien pasca trakeostomi H-1 terpasang TT yang - mengkaji stoma tracheostomy dan tersambung dengan selang O2 3 lpm melakukan suctioning (pada TT dan B : RR 16x/mnt OPA) C : TD 120/74 mmHg HR : 97x/mnt, T : 37,8 CRT <2dtk 16.00 Hasil AGD (12 oktober 2013) - Memberikan nebulisasi NaCl 0,9% 3cc pH : 7,418 (n) untuk mengencerkan sputum pO2 : 95,5 (n) - Melakukan suctioning 20.00 pC02: 40,3 (n) - Melakukan suctioning rutin HCO3 : 25,5 (n) BE : 0,9 (n) SO2 : 97,5 (n) Telah dilakukan nebulisasi NaCl 0,9% 3cc . Telah dilakukan suctioning berkala A : masalah teratasi sebagian Indikator Awal Target Capaian RR dan ritme nafas dbn (RR: 14-24, ritme regular) 1 3 Tidak terdapat suara nafas tambahan 3 5 Tidak tampak penggunaan otot bantu nafas saat 3 5 inspirasi dan ekspirasi Penurunan akumulasi sputum 2 4 Pasien tidak gelisah 2 4 P : suctioning airway, artificial airway management (TT dan OPA) 3 5 5 2 3

Minggu, 13 21.00 - Mengkaji KU dan kesadaran pasien Oktober - Melakukan suctioning berkala 2013 24.00 - Memberikan nebulisasi NaCl 0,9% 3cc dan suctioning 05.00 - Mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - mengedukasikan cara melakukan fisioterapi dada untuk membantu melepaskan sekret dari saluran pernafasan - Memotivasi keluarga untuk selalu mengajak pasien berkomunikasi sebagai stimulus.

S:O : KU lemah, stupor, E2M5VTT A :Terpasang OPA, pasien pasca trakeostomi H-2 terpasang TT yang tersambung dengan selang O2 3 lpm B : RR 14x/mnt C : TD 132/75 mmHg HR : 101x/mnt jam 05.00 menjadi 84x/mnt, T : 36,8 CRT <2dtk, SaO2 : 100% Telah dilakukan nebulisasi NaCl 0,9% 3cc . Telah dilakukan suctioning berkala, sekret putih Telah diedukasikan cara melakukan fisioterapi dada A : masalah teratasi sebagian Indikator

Awal Target Capaian 3 5 5 3 4

RR dan ritme nafas dbn (RR: 14-24, ritme regular) 1 3 Tidak terdapat suara nafas tambahan 3 5 Tidak tampak penggunaan otot bantu nafas saat 3 5 inspirasi dan ekspirasi Penurunan akumulasi sputum 2 4 Pasien tidak gelisah 2 4 P : suctioning airway, artificial airway management (TT dan OPA)

s/d tanggal 23 Oktober 2013

Melakukan perawatan stoma trakeostomi Menjaga kebersihan area stoma saat melakukan suctioning Meberikan fisioterapi dada kepada klien dan mengedukasikannya kepada keluarga

S :O : KU lemah, stupor membaik, E3M5V1 A : pasien pasca trakeostomi terpasang TT yang tersambung dengan selang O2 3 lpm B : RR 14x/mnt C : TD 132/75 mmHg HR : 101x/mnt Telah dilakukan nebulisasi NaCl 0,9% 3cc . Telah dilakukan suctioning berkala, sekret berkurang Telah dilakukan perawatan stoma trakeostomi Telah dilakukan fisioterapi dada kepada klien dan mengedukasikannya kepada keluarga A : masalah teratasi Indikator RR dan ritme nafas dbn (RR: 14-24, ritme regular) Tidak terdapat suara nafas tambahan Tidak tampak penggunaan otot bantu nafas saat inspirasi dan ekspirasi Penurunan akumulasi sputum Pasien tidak gelisah

Awal Target Capaian 1 3 3 2 2 3 5 5 4 4 3 5 5 4 4

P : suctioning airway, artificial airway management (TT)

No. Hari/ Dx Tanggal 4 Rabu, 9 Oktober 2013

IMPLEMENTASI

EVALUASI

07.30 S:- mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien O : KU lemah, stupor, E1M5VT - memberikan injeksi antibiotik A dan B : terpasang ET no 8 terkoneksi dengan ventilator mo de SIMV - melakukan perawatan luka (laserasi dan FiO2 40%, VT 500ml RR 14 x/mnt PEEP : 5cmH2O, terpasang jahitan post kraniotomi) OPA clear - menggunakan UP dan prinsip aseptik C : TD 109/62 mmHg HR : 75x/mnt CRT <2dtk , T : 37,4 clear - mengedukasikan kepada keluarga Terdapat jahitan post kraniotomi dan luka lecet pada lengan kanan untuk menjaga kebersihan di sekitar Pasien terpasang : tempat tidur pasien untuk pencegahan Drain post kraniotomi, produk darah 10cc infeksi NGT, produk coklat hitam 400cc 12.00 ETT no 8 dan OPA ukuran 90mm - Memonitor VS dan tanda- tanda infeksi IV line 1 jalur asering di kaki kanan - Monitor hasil lab darah DC (+) Hasil lab darah (8 oktober 2013) Hb : 9,1 () AL : 13,04 () Hct : 27,2() Alb : 2,92 () Telah diberikan injeksi ceftriaxon 2x 1gr A : masalah belum teratasi Indikator Awal Target Capaian TTV dbn - T: 36,5-37,5 - R : 14-24 - N : 60-100 Tidak terdapat tanda gejala infeksi Lingkungan sekitar pasien bersih dan kering Penerapan UP selama kontak dg pasien Nilai lab darah dbn P : infection protection, wound care 3 5 5

2 4 4 3

5 5 5 5

3 4 5 3

Kamis, 10 Oktober 2013

14.00 S:- mengkaji KU, VS dan kesadaran O : KU lemah, stupor, E1M5VT pasien A dan B : terpasang ET no 8 terkoneksi dengan ventilator mode SIMV 16.00 FiO2 40%, VT 500ml RR 12 x/mnt PEEP : 5cmH2O, terpasang - Memberikan infus aminofluid 500cc OPA clear - Memonitor dan mengedukasikan C : TD 128/69 mmHg HR : 97x/mnt CRT <2dtk kepada keluarga tetang tanda gejala Pasien terpasang : infeksi NGT, produk kehijauan - Memberikan diit sore TKTP (jus putih ETT no 8 dan OPA telur) IV line 1 jalur asering seling aminofluid 500cc di kaki kanan 20.00 DC (+) - Memonitor VS Telah diberikan injeksi ceftriaxon 2x 1gr - memberikan injeksi antibiotik A : masalah teratasi sebagian P : infection protection, wound care

Sabtu, 12 Oktober 2013

14.00 S:- mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien O : KU lemah, stupor, E2M5VTT - mengkaji balutan stoma trakeostomi A : Terpasang OPA, pasien pasca trakeostomi H-1 terpasang TT yang 16.00 tersambung dengan selang O2 3 lpm - Membersihkan area sekitar TT setelah B : RR 16x/mnt dilakukan suctioning C : TD 120/74 mmHg HR : 97x/mnt, T : 37,8 CRT <2dtk - Memberikan diit sore TKTP (jus putih Hasil AGD (12 oktober 2013) telur) pH : 7,418 (n) 20.00 pO2 : 95,5 (n) - memberikan injeksi antibiotik pC02: 40,3 (n) - Memonitor tanda gejala infeksi dan HCO3 : 25,5 (n) hasil lab darah BE : 0,9 (n) SO2 : 97,5 (n) Hb : 9,4 () AL : 21,05 () AT : 216 (n) Hct : 29,4() Alb : 2,96 () Pasien terpasang : NGT, produk kehijauan TT yang tersambung dg O2 3 lpm dan OPA IV line 1 jalur asering di kaki kanan DC (+) Telah diberikan injeksi ceftriaxon 2x 1gr A : masalah teratasi sebagian P : infection protection, wound care

Minggu, 13 21.00 - mengkaji KU dan kesadaran pasien Oktober 24.00 2013 - Membersihkan area sekitar TT setelah dilakukan suctioning 05.00 - Mengkaji KU, VS dan kesadaran pasien - Memotivasi keluarga untuk selalu menjaga kebersihan area tempat tidur klien

S:O : KU lemah, stupor, E2M5VTT A : Terpasang OPA, pasien pasca trakeostomi H-2 terpasang TT yang tersambung dengan selang O2 3 lpm B : RR 14x/mnt C : TD 132/75 mmHg HR : 101x/mnt jam 05.00 menjadi 84x/mnt, T : 36,8 CRT <2dtk, SaO2 : 100% Pasien terpasang : NGT, produk kehijauan TT yang tersambung dg O2 3 lpm dan OPA IV line 1 jalur asering di kaki kanan DC (+) A : masalah teratasi sebagian Indikator TTV dbn - T: 36,5-37,5 - R : 14-24 - N : 60-100 Tidak terdapat tanda gejala infeksi Lingkungan sekitar pasien bersih dan kering Penerapan UP selama kontak dg pasien Nilai lab darah dbn P : infection protection, wound care

Awal Target Capaian 3 5 5

2 4 4 3

5 5 5 5

5 5 5 3

s/d tanggal 23 Oktober 2013

Melakukan perawatan stoma trakeostomi dan luka lecet dengan kloramphenikol Menjaga kebersihan area stoma saat melakukan suctioning Memberikan injeksi antibiotik, sekarang sudah ganti obat oral Memonitor tanda gejala infeksi

S :O : KU lemah, stupor membaik, E3M5V1 A :Terpasang OPA, pasien pasca trakeostomi terpasang TT yang tersambung dengan selang O2 3 lpm B : RR 14x/mnt C : TD 132/75 mmHg HR : 101x/mnt Hasil lab darah (12 oktober 2013) pH : 7,418 (n) pO2 : 95,5 (n) pC02: 40,3 (n) HCO3 : 25,5 (n) BE : 0,9 (n) SO2 : 97,5 (n) Hb : 9,4 () AL : 21,05 () AT : 216 (n) Hct : 29,4() Alb : 2,96 () Telah rutin dilakukan perawatan luka lecet dan perawatan stoma trakeostomi Telah rutin diberikan injeksi ceftriaxon 2x 1gr, skg sudah diganti dg obat oral cefadroksil 2x500mg A : masalah teratasi sebagian besar Indikator TTV dbn - T: 36,5-37,5 - R : 14-24 - N : 60-100 Tidak terdapat tanda gejala infeksi Lingkungan sekitar pasien bersih dan kering Penerapan UP selama kontak dg pasien

Awal Target Capaian 3 5 5

2 4 4

5 5 5

5 5 5

Nilai lab darah dbn P : infection protection, wound care