FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal

F- PTK

A.

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah NSS NPSN Alamat Sekolah

S 2 2 D K

M 0 0 s a

P 1 5 . b

M .

N 0 1 A B

E 5 4 N L

G 1 4 G I

U T

R 5 1 N A

I 0 3 A R

1 7 N 0 K

U 0 e

D 1 c

B.

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir Nama Ibu Kandung

S 3 2 B K

R I A T I N I 5 7 2 0 1 6 5 1)Laki-laki 2)Perempuan L I T A R , 2 A R M I N I

N 1 5

G 0 /

S I H 6 5 0 0 0 Kewarganegaraan 1 0 / 1 9

2 6 5 WNI

C.

DATA PRIBADI

Alamat Tempat Tinggal Dusun Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Agama NPWP Kewarganegaraan Status Kawin Nama Suami Pekerjaan Suami NRP

J K K B J 0 4 V 2 H 0 5

a E E L A 1 8

l P P I W .

a A A T A 1) 5

n N N A J J R T

A E E I .

N N N M 2

J L K U 9

A O I R 7

S R D

M R U

O T L

R :

O 0 1

5 R

C W 6 : 6 0 1 4 1 2

Kode Pos

Islam 5 8

Indonesia (WNI) 2) Menikah A R I P E R 5 05)PNS/TNI/POLRI 4 2 1 3 3

D.

KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian NIP NUPTK Jenis PTK Status Aktif SK Pengangkatan TMT Pengangkatan Lembaga Pengangkat SK CPNS TMT CPNS TMT PNS Pangkat/Golongan Sumber Gaji

0 1 8 4 1 5 0 2 1 0 0 1 1

5 05) PNS 9 6 5 1 0 2 5 3 5 7 7 4 3 6 04) Guru Mapel 1) Aktif 6 4 7 / I 0 4 1 / 0 7 / 1 9 2) Pemerintah Propinsi 2 5 5 2 / I 0 1 / 0 3 / 1 9 1 / 0 8 / 1 9 3 13)IV/a IV/b 1) APBD Kab./Kota

1 6

9 3

8 0

9 0

0 0

3 4

2 3

/ 9 4 8 9

C 1 / 9 0

E.

KOMPETENSI KHUSUS

Kode Program Keahlian

F.

KONTAK

No. Telpon Alamat Email

0 s o

8 r m

5 i

6 a

4 t

6 i

4 n

9 i

1 n

8 g

8 s

0 i

G.

ANAK

NO 1

STATUS ANAK KANDUNG

NAMA HAFID YANDIKA HARI PRATAMA

JENJANG -

JENIS KELAMIN L

NISN -

LAHIR TEMPAT TANGGAL SURABAYA 15 JANUARI 1989

TAHUN MASUK

2 3

ANAK KANDUNG ANAK KANDUNG

NIZAR ASTRA DWI HARI AFIF TRI HAPTARA YOGI CATUR HARNANDA

PT SMA

L L

SURABAYA BLITAR

25 MEI 1991 07 NOVEMBER 1993

2010 2009

ANAK KANDUNG

SMA

9961944374

BLITAR

14 JANUARI 1996

2011

H.

BEA SISWA

No. -

Jenis -

Penyelenggara -

Dari Tahun -

Sampai Tahun -

Masih Menerima -

I.

BUKU

No. -

Judul Buku -

Tahun -

Penerbit -

J.

DIKLAT

No 1 2

Jenis diklat Pelatihan Pra Jabatan Tingkat II Pendidikan dan Latihan PKG-SD

Nama Sriatiningsih Sriatiningsih

Penyelenggara Kantor Depdikbud Kab. Sidoarjo Kanwil Debdikbud Propinsi Jawa Timur

Tahun 1989 1998

Peran Peserta Peserta

Lama Waktu 25 September14 Oktober 1989 120 Jam

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pendidikan dan Pelatihan Baca Tulis bagi Guru SLTP Diklat Teknik Penulisan Buku Ajar dan Diklat Diklat Penulisan Artikel dan Karya Ilmiah Diklat Teknik Pengembangan dan Pembuatan Media Pembelajaran Pelatihan Pembelajaran Inovatif 2 Diklat Teknik Produksi Alat Pembelajaran Alternatif Diklat Teknik Pengembangan ModelModel Pembelajaran Diklat Nasional Teknik Adapsi Tren Pembelajaran Global PLPG Diklat Manajemen Perpustakaan Sekolah

Sriatiningsih Sriatiningsih Sriatiningsih Sriatiningsih Sriatiningsih Sriatiningsih Sriatiningsih Sriatiningsih Sriatiningsih Sriatiningsih

Sub.Din Dikmenum LP3U Karcapala LP3U Karcapala LP3U Karcpala Indoglobal Group LP3U Karcapala LP3U Karcapala LP3U Karcapala UMM Lembaga Pengembangan Pendidikan Pustaka Indonesia

2001 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 2012

Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta

50 Jam 9 Jam 9 Jam 9 Jam 8 Jam 9 Jam 9 Jam 9 Jam

K.

KARYA TULIS

NO. 1)

JUDUL Meningkatkan Keaktifan menulis puisi melalui strategi Pemodelan siswa kelas VIII C Semester II SMPN 1 Udanawau Tahun 20072008 Upaya meningkatkan Kemampuan membaca Teks Perangkat Upacara dengan Metode Berbasis Kompetensi Bagi Siswa Kelas VII A Semester 1 SMPN 1 Udanawu Tahun 2008-2009 Meningkatkan Kemampuan Menulis Surat Pribadi Siswa Kelas VII F SMPN 1 Udanawu Tahun 2009-2010 Menggunakan Model Pembelajaran Kooperatif Think Pair Share

TAHUN 2008

PUBLIKASI Perpustaka an Sekolah

KETERANGAN

2)

2009

Perpustaka an Sekolah

3)

2010

Perpustaka an Sekolah

KARYA TULIS KESEJAHTERAAN L.

No 1.
M.

Jenis Kesejahteraan Asuransi Kesehatan

TUNJANGAN

Nama Sriatiningsih

Penyelenggara PT. ASKES

Dari Tahun 1989

Sampai Tahun

Status Aktif

No 1. 2. 3.

Jenis Tunjangan Tunjangan Suami Tunjangan Anak Tunjangan Anak

Nama Hari Peristiwanto Afif Tri Haptara Yogi Catur Harnanda

Instansi Pemerintah Pemerintah Pemerintah

Sumber Dana APBN APBN APBN

Dari Sampai Tahun Tahun 2011 2011 2011

Nominal 378.290 75658 75658

Status Aktif Aktif Aktif

4. 5. 6.

Tunjangan Profesi Pendidik Tunjangan Beras Tunjangan Fungsional

TUGAS TAMBAHAN

Sriatiningsih Sriatiningsih Sriatiningsih

Pemerintah Pemerintah Pemerintah

APBN APBN APBN

2010 1989 1989

2013

3.782.900 270.000 389.000

Aktif Aktif Aktif

N.

No. 1. 2. 3.
O.

Jabatan PTK

Jam Per Minggu

No. SK

TMT Tambahan

TST Tambahan

INPASSING

NO 1.
P.

Pangkat golongan Pengatur II C

PENGHARGAAN

No SK Inpassing

TMT Inpassing 1 April 1992

Angka Kredit -

Masa kerja Tahun 06

Masa kerja Bulan 01

675/I04.23/SMP.07/C/1993

NO -

Tingkat Penghargaan -

Jenis Penghargaan -

Nama -

Tahun -

Instansi -

Q.

UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN

NO 1) 2)
R.

NAMA SERTIFIKAT KEAHLIAN

NAMA

WAKTU PEROLEHAN

TINGKAT

LEMBAGA YANG MENGELUARKAN

SKOR

RIWAYAT GAJI BERKALA

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Pangkat Golongan Pengatur, II C Pengatur, II C Pengatur Tk. I, II D Penata Muda, III A Penata Muda Tk. I, III B

Nomer SK 204/I04.10/SMP.29/C/1991 253/I04/.23/SMP.07/C/1993 805/I04.23/SMP.07/C/1994 236/I04.23/SLTP.07/KP/1997 102/I04.23/SLTP.07/KU/1998

Tanggal SK 01 Pebruari 1991 13 Januari 1993 28 Desember 1994 13 Januari 1997 12 Desember 1998

TMT KGB 01 Maret 1991 1 Maret 1993 1 Maret 1995 1 Maret 1997 1 Maret 1999

Masa Kerja Thn Bln 05 0 07 09 06 08 0 0 0 0

Gaji Pokok (Rp) 76.600 127.400 175.500 192.200 294.000

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Penata Muda Tk. I, III B Penata III C Penata Tk. I, III D Pembina IV A Pembina IV A Pembina IV A Pembina Tk. I, IV B

753/I04.23/SLTP.07/KP/2000 822/588/423.107.14/2003 822/408/423.107.14/2005 822/165/423.107.14/2006 822/36/423.107.14/2009 822/100/409.105.14/2011 822.4/453/409.101/2012

1 November 2000 9 Januari 2003 12 Januari 2005 12 Januari 2006 5 Januari 2009 5 Januari 2011 6 Pebruari 2013

1 Maret 2001 1 Maret 2003 1 Maret 2005 1 Maret 2007 1 Maret 2009 1 Maret 2011 1 Maret 2013

10 12 14 16 18 20 22

0 0 0 0 0 0 0

321.000 947.200 1.197.800 1.408.600 2.095.800 2.949.400 3.509.500

S.

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No. T.

Jabatan PTK RIWAYAT KEPANGKATAN

SK Strukural -

TMT Jabatan -

JENIS CPNS PNS PNS+

Pangkat Golongan Pengatur, II C Pengatur, II C Pengatur Tk. I, II D Penata Muda, III A Penata Muda Tk. I, III B Penata, III C Penata Tk. I, III D Pembina, IV A Pembina Tk. I, IV B

No SK 12552/I04/C/89/SK 10206/I04/C/90/SK II.13-13/21758/KEP/IV/1993 II.13-13/61005/KEP/IV/96/T II.-13-13/61014/KEP/X/98/T 823.4/88/423.304/SK/2001 823/26/409.201/SK/2004 823/9056/042/2006 823.4/2438/212/2012

Tanggal SK 21 Juni 1989 31 Juli 1990

TMT Pangkat

1 Maret 1989 1 Agustus 1990 15 April 1993 1 April 1993 26 Juni 1996 1 April 1996 26 Oktober 1 Oktober 1998 1998 28 Desember 1 Oktober 2001 2001 17 Pebruari 1 Oktober 2004 2003 10 Agustus 1 Oktober 2006 2006 10 Agustus 1 Oktober 2012 2012

Masa Kerja Thn Bln 03 0 04 05 07 05 07 10 12 15 21 01 01 07 07 07 07 07

Gaji (Rp) 56.080 70.100 162.100 178.200 291.200 924.100 981.400 1.435.800 3.407.700

U.

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang
NO

Study

Jenja ng Kepe ndidik an SD SMP SMA D3

Gelar Akade mik -

Satuan Pendidikan SDN KALIPUCUNG II SMPN 2 BLITAR SPGN BLITAR IKIP MALANG Fakulta s FP BS Kependidikan

tahun masu k

tahun Lulus

NIM

Ma sih Kul iah

Smt

IPK

1. 2. 3. 4.

BAHASA INDONESIA

SD Bahasa dan Sastra Indoneisa

1972 1979 1982 1985

1979 1982 1985 1988

85211321899

2,51

5.

BAHASA INDONESIA

S1

S,Pd.

IKIP BUDI UTOMO

FP BS

Bahasa dan Sastra Indonesia

1999

2000

199063231298

2,94

V.

RIWAYAT SERTIFIKASI

No. 1.

Jenis Sertifikasi PLPG

Nomer Sertifikat 440915601752

Tahun Sertifikasi 2009

Bidang Studi BAHASA INDONESIA

NRG 092489892009

Nomer Peserta 09051515610738

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No 1

Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional

TMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui, Kepala SMP NEGERI 1 UDANAWU Pendidik / Tenaga Kependidikan Udanawu, 28 Oktober 2013

(SULISTIYONO, S.Pd, M.M) NIP. 19890515 199512 1 002

(SRIATININGSIH, S.Pd) NIP. 196510251989032010

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal

F- PTK

A.

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah NSS NPSN Alamat Sekolah

S 2 2 D K

M 0 0 s a

P 1 5 . b M .

N 0 1 A B

E 5 4 N L

G 1 4 G I

R 5

I 0 3 A R 7 N

1 0 K

U 0 e

D 1 c

U T

1 N A

B.

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir Nama Ibu Kandung

S 3 2 B K

O 5 L A

L 0 I R

I 5 T Y

K 0 A A

A 3 R T

H 5 , I 0 1 0 0 8 / 7 0 1 8 0 / 0 1 0 9 4 7 1 WNI Kewarganegaraan

1)Laki-laki 2)Perempuan

C.

DATA PRIBADI

Alamat Tempat Tinggal Dusun Kelurahan/Desa Kabupaten/Kota Propinsi Agama NPWP Kewarganegaraan Status Kawin Nama Suami Pekerjaan Suami L P B J 0 4 V 2 S 0 E A L A 1 8 2) U 3 N M K I W 01) . 5 P I T A 7 U S A N R R T Islam 8 . 0 6 3 . 9 6 5 3 . 0 0 0 I M U R G E J O R T : : 0 1 R Kode Pos W 6 : 6 0 1 4 5 2

Indonesia (WNI) Menikah O K O 03) Petani

D.

KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian NIP NUPTK Jenis PTK Status Aktif SK Pengangkatan TMT Pengangkatan Lembaga Pengangkat SK CPNS TMT CPNS

0 1 4 4 1 1 0 1 1 0

5 9

05) PNS 7 1 0 8 4 Aktif 8 3 8 3 / / / / A 1 A 1 2 9 2 9 / 9 / 9 K 7 K 7 P / 1 9 9 7 P / 1 9 9 7 1 9 0 6 5 1 2 9 3 9 0 7 0 0 0 3 2 3 2 0 0 4

1 4 2 7 04) Guru Mapel 1) 9 1 9 1 2 / 2 / 3 0 1) 3 0

Pemerintah Pusat

TMT PNS Pangkat/Golongan Sumber Gaji

0 13 3

1 IV/a

0 3)

APBD Kab./Kota

E.

KOMPETENSI KHUSUS

Kode Program Keahlian

F.

KONTAK

No. Telpon Alamat Email

0 s

8 o

5 l

6 i

4 k

9 a

2 h

0 6

5 9

3 0

7 @

2 y a h o o . c o . i d

G.

ANAK

NO 1

STATUS ANAK KANDUNG

NAMA EGA AGUSTINA CAHYANI. EGA AGUSTESA CAHYANI FITA YANUARDA HARTANTI

JENJANG

JENIS KELAMIN P

NISN

LAHIR TEMPAT TANGGAL BLITAR 28 AGUSTUS 1999

TAHUN MASUK 2011

SMP

9995104544

2 ANAK KANDUNG 3 ANAK KANDUNG

SMP

9994630975

BLITAR

28 AGUSTUS 1999

2011

TK

BLITAR

26 JANUARI 2008

2012

H.

BEA SISWA

No. -

Jenis -

Penyelenggara -

Dari Tahun -

Sampai Tahun -

Masih Menerima -

I.

BUKU

No. -

Judul Buku -

Tahun -

Penerbit -

J.

DIKLAT

No 1

Jenis diklat Diklat Prajabatan

Nama SOLIKAH

Penyelenggara BADAN PEND. & PELATIHAN PROP. JATIM

Tahun 1997

Peran Peserta

2 3 4 5
K.

Diklat Nasional Teknik Adapsi Tren Pembelajaran Global Diklat Peningkatan dan Pengembangan Profesional Guru Diklat Pembuatan Media Pembelajaran Diklat Pelatihan Penelitian Tindakan Kelas
KARYA TULIS

SOLIKAH SOLIKAH SOLIKAH SOLIKAH

LP3U KARCAPALA SMPN 1 UDANAWU TARGET JATIM SMP N 1 UDANAWU

2008 2009 2008 2011

Peserta Peserta Peserta Peserta

NO. 1)

JUDUL

TAHUN

PUBLIKASI

KETERANGAN

KARYA TULIS KESEJAHTERAAN L.

No 1.

Jenis Kesejahteraan Asuransi Kesehatan

Nama Solikah

Penyelenggara PT. ASKES

Dari Tahun 1997

Sampai Tahun

Status Aktif

M.

TUNJANGAN

No 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jenis Tunjangan Tunjangan Suami Tunjangan Anak Tunjangan Anak Tunjangan Profesi Pendidik Tunjangan Beras Tunjangan Fungsional

Nama SUNOKO Ega Agustina Cahyani Ega Agustesa Cahyani SOLIKAH SOLIKAH SOLIKAH

Instansi Pemerintah Pemerintah Pemerintah Pemerintah Pemerintah Pemerintah

Sumber Dana APBN APBN APBN APBN APBN APBN

Dari Sampai Tahun Tahun 1997 1997 1997 2011 1997 1997 2013

Nominal 330.700 66.140 66.140 3.307.600 279.040 369.000

Status Aktif Aktif Aktif Aktif Aktif Aktif

N.

TUGAS TAMBAHAN

No.

Jabatan PTK

Jam Per Minggu

No. SK

TMT Tambahan

TST Tambahan

O.

INPASSING

NO P.

Pangkat golongan PENGHARGAAN

No SK Inpassing -

TMT Inpassing -

Angka Kredit -

Masa kerja Tahun -

Masa kerja Tahun -

NO

Tingkat Penghargaan

Jenis Penghargaan

Nama

Tahun

Instansi

Q.

UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN

NO

NAMA SERTIFIKAT KEAHLIAN

NAMA

WAKTU PEROLEHAN

TINGKAT

LEMBAGA YANG MENGELUARKAN

SKOR

R.

RIWAYAT GAJI BERKALA

No. 1. 2. 3. 4. 5 6 7 8

Pangkat Golongan Penata Muda, III/ a Penata Muda, III/ a Penata Muda TK I, III/ b Penata, III/ c Penata, III /c Penata Tk.I, III /d Penata Tk.I, III /d Pembina, IVa

Nomer SK 94/I04.23/SLTP.07/KU.1998 755/I04/23/SLTP.07/KP/2000 822/593/423.107.14/2003 822/415/423.107.14/2005 822/167/423.107.14/2007 822/39/423.107.14/2009 822/102/409.105.14/2011 822/457/409.101/ 2013

Tanggal SK 21 Desember 1998 1 November 2000 9 Januari 2003 12 Januari 2005 12 Januari 2007 05 Januari 2009 05 Januari 2011 06 Pebruari 2013

TMT KGB 1 Maret 1999 1 Maret 2001 1 Maret 2003 1 Maret 2005 1 Maret 2007 1 Maret 2009 1 Maret 2011 1 Maret 2013

Masa Kerja Thn Bln 02 0 04 06 08 10 12 14 16 0 0 0 0 0 0 0

Gaji Pokok (Rp) 253.900 266.600 848.900 1.075.100 1.246.100 1.875.200 2.717.600 3.082.600

S.

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No. T.

Jabatan PTK RIWAYAT KEPANGKATAN

SK Strukural -

TMT Jabatan -

JENIS CPNS PNS PNS+

Pangkat Golongan III /a Penata Muda, III /a Penata Muda TK I , III/ b Penata, III/c Penata TK I, III/d Pembina, IVa

No SK 19238/A2/KP/1997 81522/I04.3/KP/1998 II.13-13/61008/KEP/ IV/ 2001/T 823/85/409.201/SK/2004 823/290/409.201/SK/2007 823.4/396/212/2011

Tanggal SK 04 Pebruari 1997 19 Juni 1998 04 April 2001 22 April 2004 22 September 2007 17 Pebruari 2011

TMT Pangkat 01 Maret 1997 01 Juli 1998 01 April 2001 01 April 2004 01 Oktober 2007 01 April 2011

Masa Kerja Thn Bln 0 01 04 07 10 14 0 04 01 01 07 01

Gaji (Rp) 120.160 241.800 277.300 1.051.400 1.523.000 . 2.438.400

U.

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO

Bidang Study A 2, BIOLOGI MATEMA TIKA

Jenjang Kependi dikan SD SMP SMA PTN

Gelar Akade mik S.Pd

Satuan Pendidikan SDN PAKISREJO 1 SMP N 2 SRENGAT SMA N 1 TALUN IKIP SURABAYA

Fakultas

Kependidikan -

tahun masuk

tahun Lulus

NIM 91310039

Masih Kuliah

Smt

IPK 2,50

1. 2. 3. 4.

1979 1985 1988 1991

1985 1988 1991 1996

FP MIPA

JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATI KA

V.

RIWAYAT SERTIFIKASI

No. 1.

Jenis Sertifikasi PLPG

Nomer Sertifikat 441018002940

Tahun Sertifikasi 2010

Bidang Studi Matematika

NRG 101639922014

Nomer Peserta 10051518010967

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No 1

Jabatan Fungsional Guru

SK Jabatan Fungsional 19238/A2/KP/1997

TMT Jabatan 1 MARET 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui, Kepala SMP NEGERI 1 UDANAWU Pendidik / Tenaga Kependidikan Udanawu, 28 Oktober 2013

(SULISTIYONO, S.Pd, M.M) NIP. 19890515 199512 1 002

(SOLIKAH, S.Pd) NIP. 19710810 199703 2 004