PERSENTASI KASUS

WANITA 42 TAHUN DIBAWA KE RSMH DENGAN KELUHAN SESAK YANG SEMAKIN BERTAMBAH SEJAK 2 MINGGU YANG LALU
Oleh : Indah Nur Maya Sari Daulay, S. Ked Dandi Aldiazma, S. Ked Pembimbing : Dr. Surya Darma, Sp.PD

IDENTIFIKASI

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Pekerjaan Agama No. Rekam Medik MRS Tanggal Pemeriksaan

: Ny. K : 42 tahun : Perempuan : Jl. Talang Keramat Talang Kelapa Banyu Asin : Kawin : Petani : Islam : 561101 : 14 November 2012 : 19 November 2012

KELUHAN UTAMA

Sesak napas yang semakin berat sejak dua minggu yang lalu

2 BULAN SMRS

sesak napas, sesak dipengaruhi aktivitas, sesak terjadi bila os berjalan dengan jarak kurang lebih 100 meter, sesak berkurang bila os beristirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sesak tidak disertai suara mengi, os lebih senang tidur dengan 2-3 bantal, os sering terbangun karena sesak
RPP batuk (+), dahak (+), encer warna bening, nafsu makan turun (-), keringat dingin pada malam hari (-), demam (), bengkak pada kedua kaki (+), perut membesar (-), kelopak mata bengkak (-), BAB dan BAK biasa , os kemudian berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSMH, di RSMH os dikatakan sakit jantung dan dirawat inap, setelah perbaikan os dipulangkan dan dianjurkan control ke poliklinik namun os hanya control sekali.

1 BULAN SMRS sesak napas kembali kambuh, sesak dipengaruhi aktivitas, sesak terjadi bila os berjalan dengan jarak kurang lebih 50 meter, sesak berkurang bila os beristirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sesak tidak disertai suara mengi, os lebih senang tidur dengan 2-3 bantal, os sering terbangun karena sesak

mengeluh, batuk (+), dahak (+), encer warna bening, nafsu makan turun (-), keringat dingin pada malam hari (-), demam (-), bengkak pada kedua kaki (+), perut membesar (-), kelopak mata bengkak (-), BAB dan BAK biasa, os kemudian membeli obat batuk di warung dan keluhan tidak berkurang.

2 MINGGU SMRS

sesak napas bertambah berat, sesak dipengaruhi aktivitas, sesak terjadi bila os berjalan ke kamar mandi, sesak berkurang bila os beristirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sesak tidak disertai suara mengi, os lebih senang tidur dengan 3-4 bantal, os sering terbangun karena sesak,

batuk (+), dahak (+), encer warna bening, nafsu makan turun (-), keringat dingin pada malam hari (-), demam (-), bengkak pada kedua kaki (+), perut membesar (-), kelopak mata bengkak (-), BAB dan BAK biasa, os kemudian dibawa ke RSMH.

RPD

Riwayat sakit jantung rematik tahun 2010 os berobat ke rumah sakit teratur, dinyatakan sembuh tahun 2011, os berhenti minum obat. Riwayat menderita kencing manis disangkal Riwayat menderita penyakit batukbatuk lama sebelumnya disangkal Riwayat sering demam, nyeri tenggorokan, nyeri sendi dan tulang 25 tahun yang lalu ada. Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat sakit ginjal disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat biru pada saat bayi disangkal

KEBIASAAN MAKAN : Nasi Daging Sayur : 3 sehari, dihabiskan : 2 sebulan, 1 Potong sebesar 3 jari setiap makan , dihabiskan : 2 sehari, 2 sendok makan setiap makan, dihabiskan : 3 seminggu, 2 potong sebesar 2 jari, dihabiskan : 4 seminggu, 1 potong sebesar 3 jari, dihabiskan : jeruk (2 buah), pepaya(setengah potong), pisang (1buah), 2 sebulan, dihabiskan

Tempe
Tahu Buah

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Keadaan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 26 x/menit, reguler, tipe abdominotorakal Suhu : 36,4 C Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 160cm IMT : 19 kg/cm2

KEADAAN SPESIFIK
Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), striae (), ikterus pada kulit (-), sianosis (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal, turgor baik . KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah submandibulla, leher, subclavicula, axilla, dan inguinal. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformitas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, sentral, reflek cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm, pergerakan okuli dextra dan sinistra tidak ada hambatan ke segala arah baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-). Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher JVP (5+2) cmH2O, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan sela iga (-), svider nevi (-) Paru-paru Anterior I: Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar. P: Stem fremitus kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar, nyeri tekan tidak ada. P: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar pada ICS VI. A: Bronkovesikuler, ronkhi basah halus pada basal paru kanan dan kiri,, wheezing (-).

Posterior I: Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar. P: Stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan tidak ada. P: Sonor pada kedua lapang paru. A: Bronkovesikuker, ronkhi basah halus pada basal paru dextra dan sinistra, wheezing (-). Jantung I: ictus cordis terlihat di ics VI P: ictus cordis teraba pada ICS VI linea aksilaris anterior, thrill (+) P: batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS V linea parasternalis kanan , batas jantung kiri ICS VI linea aksilaris anterior sinistra. A: HR = 90 x/menit, murmur (+) pada katup mitral grade 3/6, katup trikuspid grade 3/6, dan katup pulmonal grade 4/6, sistolik, punctum maksimum di sela iga ICS V linea parasternalis kanan, gallop (-).

Perut I: Datar, striae (-) P: Lemas, hepar teraba 3 jari bawah arkus costae, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan kenyal, lien tak teraba, nyeri tekan (-). P: Timpani, nyeri ketok (-) A: Bising usus (+) normal

Alat kelamin : tidak diperiksa

Extremitas Atas Eutoni, sendi-sendi digiti I-V ROM baik, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), deformitas (-), palmar pucat (-), kuku tampak pucat (-), clubbing finger (-).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hematologi Hb Ht 11,2 mg/dl 35 vol% L 14-18 gr/dl P 12-16 L 40-48 vol% P 37-43 vol% Hasil Nilai Normal

Leukosit
LED

9200
68

5000-10000/mm3
L<10 mm/jam P<15 mm/jam

Trombosit
Diff Count

250.000
0/2/2/70/16/10

200-500 ribu/mm3
0-1/1-3/2-6/5070/20-40/2-6

Pemeriksaan Kimia Klinik Asam Urat Protein Total

Hasil

Nilai Normal

2,9 mg/dl 6,6 g/dl

2,6-6,0 6,0-7,8

Albumin
Globulin Natrium Kalium

4,4g/dl
2,2g/dl 134mmol/l 4,1mmol/l

3,5-5

135-155 mmol/l 3,5-5,5 mmol/l

Kesan: RVH anteroseptal

AF

rapid

ventricular

respon

iskemia

Kesan : Cardiomegali dan edema paru

KESAN : Dilatasi RA, RV, LV normal, Mitral insufisiens, tricuspid regurgitasi severe, pulmonal regurgitasi moderate, hipertensi pulmonal. Kesan : sesuai dengan RHD

DIAGNOSIS BANDING

1. Congestive Heart Failure et causa Mitral Insufisiensi, Trikuspid Insufisiensi, Pulmonal Insufisiensi et causa Rheumatic Heart Disease 2. Congestive Heart Failure et causa Hipertensi Heart Disease 3. Congestive Heart Failure et causa Congenital Heart Disease

DIAGNOSIS KERJA Congestive Heart Failure et causa Mitral Insufisiensi, Trikuspid Insufisiensi, Pulmonal Insufisiensi et causa Rheumatic Heart Disease.

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi Tirah Baring Diet Jantung III Farmakologi IVFD D5% X/menit Mikro Injeksi furosemid 1 x 20 mg Digoksin 1 x 0,12 mg Captopril 2 X 6,25 mg Laxadin syrup 3 x 1C

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam

ANALISIS MASALAH

Keluhan sesak disertai edema dapat berasal dari organ paru, jantung, ginjal, serta dari hati. Dari anamesis didapatkan sesak yang dipengaruhi aktivitas merupakan khas sesak yang disebabkan oleh organ jantung. Kemudian dilanjutkan dengan dilakukannya pemeriksan fisik serta pemeriksaan penunjang sehingga dapat dipastikan sesak pada penderita bukan berasal dari organ paru, ginjal atau pun hati. Ditinjau dari sudut klinis secara simtomatologis di kenal gambaran klinis berupa gagal jantung kiri dengan gejala badan lemah, cepat lelah, berdebar, sesak napas dan batuk. serta tanda objektif berupa takhikardia, dyspnea (dyspnea deffort, orthopnea, paroxysmal nocturnal dypsnea, cheyne-stokes respiration), ronkhi basah halus di basal paru, bunyi jantung III, dan pembesaran jantung. Gagal jantung kanan dengan gejala edema tumit dan tungkai bawah, hepatomegali, acites, bendungan vena jugularis dan Gagal jantung kongestif merupakan gabungan dari kedua bentuk klinik gagal jantung kiri dan kanan.

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan dyspnea deffort, orthopnea, paroxysmal nocturnal dypsnea, ronkhi basah halus di kedua basal paru, hepatomegali, takhikardia, gejala edema tungkai bawah, bendungan vena jugularis sehingga memenuhi gejala gagal jantung kongesti. Berdasarkan klasisfikasi New York Heart Asscociation sebagai 4 kelas (NYHA1-4) dimana dyspnea dan fatigue sebagai penilaian. Pada kelas 1 tidak ada keluhan, Kelas 2 symptom muncul pada pekerjaan biasa, Kelas 3 symptom muncul pada pekerjaan ringan serta kelas 4 symptom muncul pada saat istirahat Pada pasien ini tampak terjadi perburukan dari 3 minggu terakhir sampai 3 hari SMRS terdapat perubahan kelas 1 mulai dari sanggup beraktivitas seperti biasa, menjadi terbatas dalam bekerja, tidak bekerja sampai dypsnea saat istirahat (kelas 4). Berdasarkan kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu: Kriteria mayor berupa paroksisimal nocturnal dispneu, distensi vena leher, ronki paru, kardiomegali, edema paru akut, Gallop s3, peninggian tekanan vena jugularis, Refluks hepatojugular. Dan kriteria minor berupa edema ekstremitas, batuk malam hari dispnea deffort, hepatomegali, Efusi pleura, penurunan kapasitas vital, takikardi ( >120 x/menit)

Pada pasien ini didapatkan empat kriteria mayor. Pertama terdapatnya paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas jantung kanan terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI, dan batas atas pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat kardiomegali. Ketiga terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+2) cmH2O, keempat didapatkan ronki basah halus pada kedua basal paru. Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan dispnea deffort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien mengeluh sesak sehabis beraktifitas. Ketiga didapatkan hepatomegali dari pemeriksaan fisik yaitu 3 jari di bawah arcus costae. Oleh karena itu pada pasien ini kami simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah Congestive Heart Failure (CHF). Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik terdapat pembesaran dari jantung dan dikonfirmasi dengan ro thorax dengan kesan kardiomegali.

Etiologi dari penyakit gagal jantung dapat berupa penyakit jantung bawaan, penyakit jantung rematik, penyakit jantung hipertensi, penyakit jantung koroner, penyakit jantung anemik, penyakit jantung tiroid, cardiomiopati, cor pulmonale serta kehamilan. Penyakit gagal jantung yang terjadi pada usia < 50 tahun, terbanyak adalah disebabkan oleh penyakit jantung reumatik dan penyakit jantung tiroid, dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda kelainan tiroid, melainkan yang didapat adalah riwayat sakit jantung rematik yang pernah diderita pasien pada tahun 2010. Pada gambaran rontgen thorax didapatkan bentuk pinggang jantung yang sudah tidak tampak lagi, gambaran ini khas jika terjadi mitral stenosis yang merupakan kelainan katup yang paling sering ditemukan pada penyakit jantung reumatik.

Penatalaksanaan pada gagal jantung tergantung etiologi, hemodinamik, gejala klinis serta beratnya gagal jantung. Pengobatan terdiri dari 5 komponen berupa penanganan secara umum, mengobati penyakit dasar, mencegah kerusakan lebih lanjut pada jantung, dan mengendalikan derajat CHF. Secara umum Gagal jantung kelas 3 dan 4 perlu untuk membatasi aktivitas dengan istirahat di tempat tidur tetapi perlu untuk menghindari tidur lama, menghentikan kebiasan hidup yang meningkatkan munculnya penyakit jantung seperti merokok pada pasien, Diet makanan pada penyakit jantung pada rumah sakit ini berupa diet jantung. Diet jantung terdiri dari diet jantung I berupa makanan cair, diet jantung II merupakan bubur saring, diet jantung III merupakan bubur, diet jantung IV berupa makanan nasi. Diet yang diberikan pada pasien ini berupa diet jantung III karena pasien masih sadar dan tidak boleh terlalu banyak melakukan aktivitas

Pengobatan berdasarkan gejala berupa pembatasan asupan cairan karena cairan yang banyak akan diabsorpsi oleh tubuh dan menambah jumlah cairan pada tubuh sehingga memperberat kerja jantung. pemberian diuretik sangat diperlukan untuk mengeluarkan cairan yang ada dari tubuh dalam kasus ini di gunakan furosemide sebagai diuretik serta pemberian aspilet (asetil salilisat) untuk mencegah terjadinya agregasi trombosit pada pembuluh darah koroner. Lansoprazole diberikan untuk mengurangi efek samping dari aspilet yang merangsang asam lambung, dan juga untuk mengatasi rasa nyeri di ulu hati pasien yang kemungkinan berasal dari lambung. Pada pasien ini telah terjadi atrial fibrilasi, pemberian digoxin sebagai golongan inotropik positif dapat dipertimbangkan pada tahap awal terapi untuk memperbaiki kemampuan jantung dalam memompakan darah serta mengontrol laju respon ventrikel, namun pemberian digoxin juga harus disertai dengan pengawasan dikarenakan efek samping obat ini dapat menyebabkan pasien menjadi aritmia, untuk mencegahnya dapat diberikan antidotum digoxin yaitu gelatin. Pemberian laxadine sirup diberikan untuk memudahkan buang air besar, dimana bila sulit akan meningkatkan beban kerja jantung saat otot-otot berkontraksi secara kuat pada saat mengedan otot perut akan berkontraksi dan meningkatkan tekanan intraabdomen sehingga terjadi gangguan venous return ke jantung.