Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU IBU BERSALIN OLEH PARAJI TENTANG PERSALINAN AMAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

CISALAM KABUPATEN LEBAK RANGKASBITUNG

IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama responden : 2. Alamat : 3. Umur a. < 20 tahun b. 20-30 tahun c. 31-40 tahum d. 41-50 tahun e. Lebih dari 50 tahun 4. Pendidikan terakhir a. Tidak sekolah atau tidak tamat SD b. SD c. SMP d. SMA e. Akademi/Perguruan Tinggi 5. Pekerjaan a. Pegawai Negeri/TNI/Polri b. Pegawai Swasta c. Wiraswasta d. Petani e. Buruh f. Ibu Rumah Tangga 6. Penghasilan perkapita a. > Rp 120.000 b. < Rp 120.000

PENGETAHUAN 1. Apakah Ibu pernah mendengar tentang persalinan aman ? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, dari mana Ibu mendengar tentang persalinan aman ? a. Penyuluhan b. Televisi c. Radio d. Lain-lain (sebutkan).. 3. Menurut Ibu apakah yang dimaksud dengan persalinan aman ? a. Semua alat yang dipakai dalam persalinan adalah alat yang modern, tanpa mempedulikan siapa orang yang menolong persalinan tersebut (1) b. Penolong persalinan mempunyai keahlian dalam membacakan mantramantra, sudah berpengalaman dalam membantu persalinan serta menggunakan alat yang sederhana (1) c. Semua penolong persalinan mempunyai pengetahuan, keterampilan dan alat untuk memberikan pertolongan aman dan bersih, serta memberikan pelayanan nifas pada ibu dan bayi (10) d. Persalinan yang dapat ditolong oleh siapapun, dengan harapan ibu dan bayi selamat tanpa mempedulikan kebersihan alat yang digunakan pada saat persalinan (1) 4. Apakah Ibu tahu tentang paraji terlatih ? a. ya b. tidak 5. Jika ya, apakah paraji terlatih menurut Ibu ? a. Paraji yang telah dilatih oleh Dinas Kesehatan dan mempunyai alat-alat sederhana untuk menolong persalinan (gunting, klem, betadine). (10) b. Paraji yang telah memiliki banyak pengalaman dan mempunyai alat-alat canggih untuk menolong persalinan. (1) c. Paraji yang mempunyai kemampuan membacakam mantra-mantra pada saat membantu persalinan dan mampu membuat ramuan jamu. (1) d. Lain-lain (sebutkan)(1)

6. Apakah Ibu mengetahui persalinan oleh paraji memiliki resiko tinggi kematian bayi karena penyakit tetanus? a. Ya b. Tidak 7. Jika ya, bagaimana pencegahan penyakit tetanus pada bayi yang baru lahir ? a. Membersihkan tubuh bayi dengan alkohol (1) b. Pemberikan imunisasi TT pada saat ibu mengandung (10) c. Mandikan bayi dengan air hangat segera setelah lahir (1) d. Lain-lain (sebutkan)(1)

SIKAP 1. Apakah Ibu setuju bahwa sebaiknya persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter / bidan) atau paraji terlatih ? a. Ya (10) b. Tidak.Kenapa? (sebutkan alasannya).......................................................(1) 2. Apakah Ibu setuju dengan pemberian imunisasi TT pada saat Ibu mengandung? a. Ya (10) b. Tidak. Kenapa ? (sebutkan alasannya)(1) 3. Apakah Ibu setuju dengan pemeriksaan kehamilan oleh bidan ? a. Ya (10) b. Tidak (1) 4. Apakah Ibu setuju dengan pemeriksan kehamilan secara rutin? a. Ya (10) b. Tidak (1) 5. Apakah ibu setuju dengan pemberian tablet Fe pada saat hamil ? a. Ya (10) b. Tidak (1) 6. Apakah ibu setuju dengan program KB ? c. Ya (10) d. Tidak (1)

PERILAKU 1. Apakah ibu dalam persalinan terakhir dibantu oleh paraji ? a. Ya (1) b. Tidak. Oleh siapa ? (10) 2. Apakah semua proses persalinan ibu dibantu oleh paraji ? a. Ya (1) b. Tidak (10) 3. Apakah persalinan di paraji merupakan keinginan ibu sendiri ? a. Ya, kenapa ?............................................................................................. (1) b. Tidak, Siapa yang menganjurkan ? (10) 4. Apakah di lingkungan Ibu terdapat sarana kesehatan (puskesmas, prakter dokter, praktek bidan) untuk pertolongan persalinan? a. Ya (10) b. Tidak (1) 5. Jika ya, apakah Ibu pernah menggunakan sarana tersebut ? a. Ya (10) b. Tidak. Kenapa ? (sebutkan alasannya) .(1) 6. Apakah sebelum persalinan Ibu sudah diimunisasi TT? a. Ya. Berapa kali ? (10) b. Tidak. Kenapa ? (sebutkan alasannya)(1) 7. Apakah menurut Ibu biaya persalinan yang dikeluarkan mahal ? a. Ya b. Tidak

PENYULUHAN 1. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan penyuluhan tentang persalinan aman dalam waktu dekat ? a. Ya b. Tidak 2. Jika jawaban ya, kapan terakhir diadakan ? a. 1 bulan yang lalu b. 3 bulan yang lalu c. 6 bulan yang lalu

3. Bagaimana cara petugas kesehatan memberikan penyuluhan tersebut ? a. Ceramah b. Tanya jawab / diskusi c. Alat peraga / gambar d. Pemutaran slide / film e. Lain-lain (sebutkan)... 4. Menurut Ibu,siapa yang sebaiknya memberikan penyuluhan ? a. Ketua RT / RW b. Dokter c. Petugas kesehatan d. Lain-lain (sebutkan)... 5. Menurut Ibu penyuluhan sebaiknya dilakukan di mana ? a. Puskesmas b. Balai Kesehatan c. Kecamatan d. Lapangan terbuka 6. Menurut Ibu berapa kali sebaiknya dilakukan penyuluhan ? a. 1 bulan sekali b. 3 bulan sekali c. 6 bulan sekali