Anda di halaman 1dari 32

Clinical Evaluation In Rehabilitation Medicine

Disusun Oleh : Aldifian Anggita 12100108021 Andri Saputra 12100108042 Ratna Damailia 12100108043 Preceptor : dr. H. Satryo Waspodo, Sp.RM
Bagian Ilmu Rehabilitasi Medik P3D FK UNISBA-RS ALIANSI BANDUNG 2010

Pendahuluan
Rehabilitasi medik tidak hanya terbatas pada satu sistem organ. Tujuan dari rehabilitasi medik adalah meningkatkan fungsi dari fisik, mental, sosial dan ekonomi dari keadaan fungsi tubuh yang ada. Evaluasi tidak hanya dilihat dari penyakit yang mendasari keterbatasan pasien tetapi juga melihat efeknya terhadap keluarga pasien, lingkungan sosial, status ekonomi dan citacita/rencana hidup pasiennya.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien merupakan dasar yang penting untuk melakukan evaluasi pasien. Keadaan pasien yang memiliki keterbatasan kemampuan dalam berbicara ataupun berbahasa dapat menghambat komunikasi saat wawancara, sehingga informasi keadaan pasien secara subjektif bisa didapatkan melalui wawancara kepada keluarga pasien.

Dalam melakukan evaluasi, bidang rehabilitasi medik merupakan sebuah tim yang terdiri dari berbagai interdisiplin ilmu, seperti terapi okupasi, terapi wicara, psikolog rehabilitasi dan social worker.

Komponen utama dari riwayat pasien adalah: Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Fungsi Tubuh Riwayat Penyakit Dahulu Ringkasan Keadaan Sistem Organ Profil Pasien Riwayat Keluarga

Keluhan Utama
Keluhan pasien saat datang merupakan gejala patologis yang dapat menggambarkan suatu penyakit. contoh: tangan saya terasa nyeri dan menjadi baal saat menyetir mobil, pada pasien dengan Carpal Tunnel Syndrome.

Riwayat Penyakit Sekarang


Informasi digali mengenai kronologi kejadian yang dialami dan progresivitas dari penyakit yang menjadi keluhannya. Hal tersebut tertuang dalam suatu analisis gejala yang mencakup hal-hal berikut: a. Kapan terjadinya? b. Seperti apa dan keparahannya? c. lokasi dan penyebarannya? d. Hubungan dengan waktu? e. Keluhan lain yang berhubungan? f. Faktor yang mencetuskan dan yang mengurangi gejala? g. Pengobatan sebelumnya? dan efeknya? h. progresivitas? remisi? eksaserbasi?

Riwayat Fungsi Tubuh


Dalam hal ini pemeriksa harus bisa membandingkan keadaan pasien sekarang dan informasi keadaan pasien sebelum mengalami gangguan fungsi. Variabel yang dinilai merupakan dari aktivitas hidup sehari-hari, yaitu: a. Komunikasi b. Makan c. Grooming (bersolek) d. Mandi e. Toileting f. Berpakaian g. Aktivitas tidur h. Transfer i. Mobilitas

a. Komunikasi Mencakup: 1. Mendengarkan 2. Reading 3. Berbicara 4. Menulis Contoh pertanyaan: 1. sulit mendengar tidak?, atau pakai alat bantu dengar? 2. pakai kacamata kalau membaca? 3. Bisa menulis atau ngetik di komputer? dll.

b. Makan Kemampuan yang dinilai adalah menyuap makanan/minuman, mengunyah, dan menelan. Waspadai tanda-tanda gangguan fungsi makan seperti malnutrisi, sering tersedak/aspirasi dan depresi. Contoh pertanyaan: 1. Makan bisa sendiri? atau dibantu? 2. Pegang sendok, garpu dan pisau sulit tidak? 3. Bisa memotong daging? 4. sering tersedak? dll

c. Grooming (bersolek) Kemampuan bersolek seseorang berpengaruh terhadap cerminan kebersihan diri dan juga tampilan terhadap lingkungan sosial. Contoh pertanyaan: Mencukur janggut sulit tidak? Mengikat rambut sulit tidak? dll.

d. Mandi Seseorang dengan keadaan kulit yang rutin dibersihkan akan terhindar dari keadaan infeksi, ulserasi ataupun penyebaran penyakit lainnya. Contoh pertanyaan: Mandi bisa sendiri? pakai gayung sulit? Mandi bisa berdiri? atau duduk? Kalau mandi semua kulit bisa dibersihkan? dll.

e. Toileting Kontol berkemih dan defekasi yang baik dapat kita tanyakan seperti berikut: Bisa pakai kloset sendiri? Habis BAB atau BAK bisa pakai celana sendiri? Bisa cebok sendiri?

f. Berpakaian Pakaian ganti setiap hari? kalau berpakaian bisa sendiri? atau dibantu? Pakai pakaian khusus tidak? g. Aktivitas tidur Bisa berubah posisi saat tidur tanpa dibantu? Kalau mau bangun harus dibantu? kalau duduk bisa stabil?

h. Transfer Dalam hal ini pasien dinilai perubahan posisi dari posisi duduk ke posisi berdiri. Bisa berjalan diantara tempat tidur/ toilet/ kursi tanpa dibantu? Bangun dari kursi dibantu?

i. Mobilitas Yang dinilai pada mobilitas adalah penggunaan kursi roda. Apakah anda membutuhkan asisten untuk melintasi karpet atau lapangan? Apakah anda sering bepergian ke pusat perbelanjaan, restoran atau rumah makan? Seberapa jauh anda dapat pergi menggunakan kursi roda tanpa merasa lelah? Hal selanjutnya yang dinilai adalah ambulation. Apakah anda dapat berjalan tanpa dibantu? Apakah anda menggunakan penyangga ketika berjalan? Dapatkah anda naik dan turun tangga tanpa dibantu? Apakah anda dapat menggunakan kendaraan angkutan umum tanpa bantuan? Penggunaan kendaraan bermotor. Apakah anda memiliki surat izin mengemudi yang masih berlaku? Apakah anda memiliki kendaraan pribadi? Kendaraan yang anda gunakan memiliki transmisi manual atau otomatis? Seberapa jauh jarak anda mengemudi?

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit terdahulu mencakup penyakit, trauma, dan pemeliharaan kesehatan yang dialami oleh penderita, karena akan mempengaruhi kondisi dan fungsi di masa sekarang. Penyakit saraf Adanya penyakit saraf akan mempengaruhi outcome dari rehabilitasi. Hal-hal yang perlu diketahui adalah gangguan kognitif kongenital atau didapat, gangguan sensoris (kehilangan persepsi raba, rasa nyeri), gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, dan gangguan motoris (spastisitas, kelemahan, penurunan daya tahan), serta mencari penyebab timbulnya gangguan tersebut.

Penyakit kardiopulmonal Penderita dengan penyakit kardiopulmonal akan memiliki keterbatasan energi untuk menjalankan aktivitas seharihari, sehingga akan timbul defisit fungsional yang lebih besar, sehingga harus digali secara akurat untuk mengetahui dan memaksimalkan cardiac reserve. Penyakit muskuloskeletal Adanya kelemahan, ankilosis atau instabilitas sendi yang diakibatkan oleh trauma, artritis atau amputasi sebelumnya akan mempengaruhi kapasitas fungsional sehingga harus diketahui untuk melengkapi evaluasi rehabilitasi.

Ringkasan Keadaan Sistem Organ


Sistem organ dievaluasi untuk deteksi dini atau mencari penyakit yang mungkin timbul yang tidak dikeluhkan di masa sekarang atau tidak ada di riwayat penyakit terdahulu. Gejala konstitusional
lelah (fatigue) tanda infeksi defisiensi nutrisi

Gejala kepala dan leher


gangguan penglihatan gangguan pendengaran gangguan menelan

Gejala sistem respirasi


Dispnea Batuk Sputum Hemoptisis Wheezing Pleuritic chest pain Nyeri dada Dispnea Ortopnea Palpitasi Lightheadness Klaudikasi Ulkus pada kaki Varicose vein

Gejala kardiovaskular

Gejala sistem gastrointestinal


Inkontinensia Penggunaan laksatif Mengedan

Gejala sistem genitourinari


asupan cairan Jadwal miksi kebiasaan saat miksi (mengedan, menahan miksi) Urgensi Inkontinensia Retensi Perasaan tidak lampias Perasaan penuh pada kandung kemih

Disuria Piuria Infeksi Flank pain Hematuria Batu ginjal Siklus menstruasi Riwayat kehamilan Orgasme Dispareunia Ejakulasi Ereksi Nyeri saat senggama

Gejala neurologis
sensasi penciuman diplopia pandangan kabur gangguan lapang pandang ketidakseimbangan vertigo tinnitus kelemahan tremor

gerakan yang tidak disadari kejang penurunan kesadaran ataksia hilangnya sensasi raba, nyeri, suhu perubahan memori dan cara berpikir disestesia Cara mengunyah, menelan, berbicara, membaca, dan mendengar riwayat psikososial, psikologis, dan psikiatrik

Gejala muskuloskeletal nyeri otot kelemahan fasikulasi atrofi hipertrofi deformitas fraktur pergerakan sendi terbatas kekakuan sendi nyeri sendi pembengkakan sendi dan jaringan lunak

Profil Pasien
Riwayat personal gaya hidup organisasi menarik diri hobi diet alkohol obat-obatan Riwayat sosial riwayat pernikahan anggota keluarga keuangan keadaan rumah lokasi (desa, perkotaan) jarak rumah dengan tempat rehabilitasi

Riwayat vokasional pendidikan keterampilan pekerjaan lama bekerja pendapatan asuransi hutang

Riwayat Keluarga penyakit yang diturunkan pengetahuan dan cara pandang mengenai penyakit

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital dan keadaan umum Integumen dan limfatik Kepala Mata Telinga Hidung Mulut dan tenggorokan Leher Dada Jantung dan pembuluh darah perifer Abdomen Sistem genitourinarium dan rektum Sistem muskuloskeletal

Pemeriksaan neurologis status mental: kesadaran, kognitif (orientasi, atensi, recall, kalkulasi, proverbs, similarities, judgment dan informasi umum) fungsi bahasa dan bicara (listening, reading, speaking, writing) Pemeriksaan nervus kranial pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis integrasi motorik, sensasi, persepsi

Pemeriksaan fungsional eating grooming bathing toileting dressing bed activities transfers wheelchair mobility ambulation operation of motor vehicle quantitation of function Ringkasan, Daftar Permasalahan dan Perencanaan