Anda di halaman 1dari 2

Kuala Lumpur, 2 Juni 2009 Lamp Hal : 17 berkas : MOHON BANTUAN BEASISWA

Yang Terhormat GUBERNUR RIAU c/q BIRO ADMINISTRASI KESRA SETDA RIAU JL. JEND SUDIRMAN NO 460 PEKANBARU Assalamu alaikum Wr. Wb. Dengan Hormat, Teriring salam dan doa saya haturkan semoga Bapak senantiasa dalam keadaan sehat walafiat dan sukses menjalani aktivitas sehari-hari. Perkenankanlah saya, mahasiswa Program Pasca Sarjana (S2) Universiti Kebangsaan Malaysia memohon bantuan Beasiswa kepada Pemerintah Provinsi Riau. Adapun data saya sebagai berikut: Nama NIK Tempat/tgl. lahir No Paspor No Kartu Mahasiswa Program/Semester Fakultas/Jurusan Tempat Pendidikan Alamat di Malaysia : WIDDY AULIA MUBARAK, ST : 1471121201840001 : Pekanbaru, 12 Januari 1984 : P642019 : P42359 : Pasca Sarjana (S2), empat (4) : Teknik Elektro : Universiti Kebangsaan Malaysia : Blok K2D 301 (FELO) Kolej Dato Onn Universiti Kebangsaan Malaysia, Bangi Selangor Darul Ehsan, Malaysia, 43600 : Jalan Duyung Kompleks Villa Duyung Blok no. 15. Kota Pekanbaru, 28282 : widdy@vlsi.eng.ukm.my : Malaysia -> +60-133539008 (HP) Indonesia (Ayah) -> 08127508266 (HP) (0761) 7736786 (Flexi)

Alamat di Riau Email No kontak

Sebagai pertimbangan Bapak , saya melampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Satu (1) salinan Surat Keterangan Diterima dari Universitas yang dimasuki Satu (1) surat keterangan sudah aktif kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli) Nilai terbaru dari Universitas (Master by Thesis -> Progress Report) Satu (1) salinan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Satu (1) salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) mahasiswa dan KTP Orang Tua yang menetap di Provinsi Riau Satu (1) salinan Paspor dan Visa Satu (1) salinan Biodata Orang Tua Satu (1) salinan Kartu Keluarga (KK) Satu (1) salinan Akte Kelahiran

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga atau pihak manapun Satu (1) Surat Pengesahan Biaya Kuliah dari Bendahara Universitas Satu (1) salinan kwitansi pembayaran SPP Surat Pernyataan tidak berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Swasta diketahui Camat setempat Satu (1) salinan Ijazah SLTA dan S1 yang telah dilegalisir Satu (1) salinan Transkrip nilai S1 yang telah dilegalisir Pas photo warna ukuran 3x4, 4 (empat) lembar Surat Pernyataan Tidak akan Menuntut Hasil Seleksi Penerimaan Beasiswa (bermaterai Rp6.000)

Demikianlah surat permohonan ini saya buat. Mohon maaf atas segala kesilapan. Besar harapan saya agar Bapak mengabulkan permohonan ini karena saya belum pernah mendapat beasiswa dari pihak manapun. Atas perhatian dan budi baik Bapak, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(WIDDY AULIA MUBARAK, ST)