Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PAPYRUS

INFORMED CONSENT
Nama Alamat Tanggal lahir Bangsal : : : : Umur : Kelas : Jenis kelamin : *(L/P) No. RM :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat Umur/jenis kelamin

:
: : tahun / *(L/P)

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa **____________________________________________ Terhadap,

diri sendiri
istri suami Dengan, Nama Alamat Umur/jenis kelamin : : :

anak
lainnya *** __________________________________________

tahun / *(L/P)

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Yogyakarta, ____________ 20 __ ttd dokter ttd pembuat pernyataan

____________________ ttd saksi RS

____________________ ttd saksi pasien

_____________________
* pilih salah satu **isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan ***isi dengan hubungan terhadap pasien

____________________

121113/h. 15/50