BAB II TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 Juni 2011 Pkl. 13.30 WIB di Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang.

1. Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Usia Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Agama Alamat : Ny. T : Perempuan : 61 tahun : SD : Petani : Menikah : Islam : Jetak Sendangsari Kembangarum RT 05 RW 06 Mranggen Demak No. Register Tanggal Masuk Diagnose medis : 6625105 : 24 Mei 2011 : Cirosis Hati, Pneumonis (etiologi kuman), anemis makrosites.

Penanggung jawab klien Nama Pekerjaan Alamat : Tn. N (67 tahun) : Petani : Jetak Sendangsari Kembangarum RT 05 RW 06 Mranggen Demak Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengeluh sesak napas meskipun sudah terpasang nasal kanul sejak masuk RS. Klien juga mengeluhkan perutnya yang begah dan kencang di sebelah kiri bawah menjalar ke punggung. Klien menderita batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu dan seringkali demam ketika malam hari maupun pagi hari. b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk RSDK pada 24 Mei 2011 setelah dirujuk dari RS Klipang dengan keluhan utama mual sejak 3 hari sebelumnya, mata kuning,nyeri ulu hati, makan minum sedikit, BAB dan BAK kecoklatan, pekat. Sudah sejak 1 minggu sebelum klien masuk RSDK, klien mengalami demam, dan sejak sebulan yang lalu klien menderita batuk berdahak yang semakin memperburuk usaha bernapasnya. Klien didiagnosa mengidap pneumonia. Dua

minggu sebelum klien datang ke RSDK, klien mengalami ikterik pada matanya. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien memiliki riwayat dirawat di RSDK 1 tahun yang lalu karena hepatitis C. selain itu, klien juga pernah dirawat di RSU Kota Semarang karena penyakit serupa. 7 bulan yang lalu klien kembali mengalami hepatitis C. d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM maupun hipertensi di keluarganya.

3. Genogram
Tn.R Ny.J Tn.K Ny.S

Ny.T 61th Hepatitis Tn.M 40th Ny.A 38th Ny.M 35th Ny.N 32th Tn.I 30th Tn.T 25th

Tn.N 65th

Tn.I 22th Tn.I 19th

Ny.I 16th Tn.M 14th

4. Pemeriksaan fisik a. Tanda tanda vital Tanggal / TD jam (mmHg) HR : Frekuensi Irama 6 2011 Pkl.13.30 WIB Juni 110/70 mmHg 90 x/menit Reguler, normal RR : Suhu (0C) 370C Saturasi

Frekuensi Irama 20 x/menit normal

70-97%

b. Kepala dan leher Yang dikaji Bentuk Rambut Mesosephal, simetris berwarna hitam, botak, persebaran merata, kusut masai, Keterangan

ubanan, ikal, kering, tidak terawat. Mata THT simetris, konjungtiva anemis, sclera ikterik. simetris, tidak ada tonsil, tidak ada discharge, tidak epitasi Mulut gigi tampak kurang terawat, tidak ada lesi oral, tidak ada candidiasis oral, mukosa bibir kering. Leher trakea posisi di garis tengah, tidak ada luka, JVP tidak meningkat.

c. Jantung Tgl jam 6 Juni IC tidak IC tidak teraba, Konfigurasi jantung jantung Bunyi I II murni / Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

2011 Pkl. 22.30 WIB

terlihat

ukuran

pada sebelah kiri dalam batas memanjang garis klavikularis ruang ke3 kanan dibawah ke5, dari normal media di

interkostal batas :

jantung

batas

kanan sternum dan tidak dideteksi dapat

d. Paru paru Tgl / jam 6 2011 Pkl. 22.30 WIB Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ada napas tambahan bunyi

Juni pergerakan

Getaran paru Pekak kiri terasa

dinding dada sebelah simetris dinamis. Ekspansi paru tampak terbatas (tersengal) dan lebih

dari kanan.

e. Abdomen Tgl / jam 6 Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Pekak. Hepar mengecil

Juni Perut besar, Bising usus Perut tidak terdengar. teraba kencang,

2011 Pkl. membuncit, 22.30 WIB tampak kencang, tanpa lesi.

nyeri tekan hingga pada abdomen kuadran kanan atas seukuran 5 cm.

f. Ekstremitas Ekstremitas atas Tanggal / Kanan jam Lemas edema Baal nyeri Kiri Lema s 6 2011 Juni Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Edem a Tidak Tidak Tidak baal nyeri

Pkl. 22.30 WIB Ekstremitas bawah Tanggal / Kanan jam Lemas Juni ya edema Baal ya Tidak nyeri ya Kiri lemas ya Edema ya baal Nyeri

6 2011 Pkl.

tidak ya

22.30 WIB g. Sistem integumen Tanggal / Warna kulit jam coklat h. Motorik Ekstremitas atas Kanan Kekuatan otot Tonus otot baik baik kurang kurang 5 Kiri 5 Ekstremitas bawah Kanan 4 Kiri 4 buruk kering Turgor Mukosa bibir Capilar refill 3 detik tidak ada Dekubitus

Skala kekuatan otot Nilai 0 : bila tidak terlihat kontraksi, lumpuh total Nilai 1 : bila terlihat sedikit pergerakan, tidak ada pergerakan Nilai 2 : ada gerakan pada seni tetapi tidak mampu melawan gravitasi Nilai 3 : terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi Nilai 4 : mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan

Nilai 5 : dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan maksimal

i. Sistem persyarafan 1) Tingkat kesadaran Tgl / jam Composmen tis 2) Syaraf kranial Nervus N. I Olfaktori Respon Kemampuan membau Kanan + Kiri + 4 6 5 15 ya ya Kesadaran Membuka Respon mata Respon Total Nyeri Pandangan

motorik vertebral GCS

kepala kabur

N. II Optikus

Ketajaman penglihatan, lapang pandang dan melihat warna

N. III Okulomotor

Eksopthalamus Pupil Reflek terhadap cahaya Pergerakan bola mata ke atas dan ke bawah

+ + + +

+ + + +

N. IV Trochlear

Pergerakan bola mata ke arah nasal

N. VI Abdusen

Pergerakan bola mata ke arah lateral

N. V trigeminal

Membuka mulut Mengunyah Menggigit

+ + + +

+ + + +

N. VII Fasialis

Sensibilitas wajah

Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Perasaan lidah 2/3 anterior N. VIII Octavus Detik arloji Suara berbisik N. IX Glossopharingeus Perasaan lidah Sensibilitas farink N. X Fagus Bicara Menelan Mengangkat bahu N. XI Accesoorius N. XII Hipoglosus Memalingkan kepala Pergerakan lidah Artikulasi

+ + + + + + + + + + + + + -

+ + + + + + + + + + + + +

Keterangan : + : dapat melakukan : tidak dapat melakukan 3) Refleks dan sensibilitas Keterangan : + : dapat dikaji

5. Pengkajian Kebutuhan Dasar Menurut Virginia Henderson : a. Pola pernapasan Klien mengatakan mengalami sesak napas sejak beberapa hari sebelum masuk RS. Jika tanpa pemberian oksigen, napas klien pendek-pendek, dangkal, takipnea, tapi tidak wheezing. Klien menerima oksigen nasal 3 L selama di RS. Klien didiagnosa

mengidap juga penyakit obstruksi paru, pneumonia, dan mendapatkan terapi nebulizer dengan medikasi atroven dan bisolvon untuk mengatasi batuk berdahak yang sudah diderita selama lebih dari 1 bulan. Tidak ditemukan adanya ronchi. Klien mengatakan perutnya yang membengkak menyulitkannya mengambil awitan inspirasi. b. Kebutuhan nutrisi Klien mengatakan tidak memiliki napsu makan yang baik ketika masih belum masuk RS karena lebih memfokuskan diri pada batuk berdahak yang dideritanya. Sesak napasnya juga menghalangi

keinginannya mengkonsumsi makanan secara teratur. Klien lebih mengkhawatirkan masalah pemenuhan kebutuhan oksigen yang tidak adekuat daripada kebutuhan nutrisinya. Saat di RS, klien mengaku mengalami peningkatan napsu makan karena kebutuhan oksigen dan batuknya telah cukup teratasi. Klien menghabiskan porsi makanan diet bubur setiap kali waktu makan, dikombinasikan dengan konsumsi kentang kurang lebih 1 butir dan 1 buah pisang. Selain itu, klien minum air putih dicampur larutan gula 3 gelas setiap harinya. Klien menerima infuse NaCl 20 tpm. c. Kebutuhan eliminasi Klien mengatakan sudah BAK 3x dalam sehari dengan volume kurang lebih 600 cc setiap hari, warna pekat. Klien BAB 2x sehari dengan bantuan pencahar dan memiliki karakteristik feses warna tanah liat, konsistensi agak keras. d. Kebutuhan istirahat dan tidur Klien mengatakan pola tidur tidak teratur. Seringkali klien

menghabiskan waktu dengan tidur kemudian terbangun setiap dini hari dan siang hari dihabiskan dengan tidur. Jika klien tidak

sedang sesak napas, klien tidur kurang lebih selama 10-12 jam, namun jika sedang mengalami sesak napas, klien hanya bisa tidur kurang dari 5 jam selama sehari.

e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Klien tampak gelisah. Klien mengeluhkan nyeri pada abdomen sebelah kanan setiap kali melakukan pergerakan maupun ketika menggeser tubuhnya kesamping. skalanya 6 dari 10. Kualitas nyeri tajam, dan

Nyeri datang dengan intensitas sebentar-

sebentar, bukan nyeri yang bertahan lama. Nyeri berhenti ketika klien tidak melakukan pergerakan. Penanganan nyeri difokuskan pada medikasi. f. Kebutuhan berpakaian Klien ganti pakaian dengan dibantu oleh keluarga maupun perawat. g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi Saat dikaji suhu tubuh klien 370C. h. Kebutuhan personal hygiene Klien tidak dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene sendiri dan keluarga tidak terlalu memperhatikan mengenai personal hygiene selain mandi. Klien disibin tetapi untuk keramas maupun menyikat gigi tidak pernah dilakukan. i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh Klien mampu bergerak bebas tetapi tidak memiliki minat untuk beraktivitas karena takut akan memicu nyeri. ADL : Tanggal Bathing Dressing Toileting transferring continance feeding Indeks KATZ 9/5/2011 Keterangan : T : Tergantung M : Mandiri T T T T T T G

Pemeriksaan

Hasil 24 Mei 2011 30 Mei 2011

Satuan

Harga normal

Hematologi paket : Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW Plasma prothrombin time Waktu prothrombin Ppt kontrol Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT (AST) SGPT (ALT) Natrium Kalium 77 117 6,5 U/I Mmol/L Mmol/L 30-65 136-145 81 U/I 15-37 6,33 mg/dl 0-0,3 128 mg/dl 74-106 29,5 13,6 Second 10-15 9,8 26,7 2,25 43,8 118,7 36,9 31,5 119 13,5 gr% % Juta/mmk Pg fL g/dL ribu/mmk ribu/mmk % 9,5 19,6 32,0 62,0 3,6 6,5 23,0 34,0 76,0 110,0 29,0 36,0 4,0 25,0 150,0 400,0 11,6 14,8

43 1,58 2,5 5,2 10,01

mg/dl mg/dl g/dl

15-39 0,6-1,3

mg/dl

0-1

Chloride

89

3,5-5,1

j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain Klien kurang dapat berkomunikasi dengan lancar. Artikulasi tidak jelas karena terganggu sesak napas. Akan tetapi klien dapat

menerima informasi dengan tepat dan dapat menyampaikan informasi dengan cukup terarah. k. Kebutuhan spiritual Klien mengatakan melakukan ibadah shalat lima waktu dengan tiduran. l. Kebutuhan bekerja Klien mengatakan lebih suka di rumah karena memiliki kesibukan daripada di RS yang membuat klien tidak produktif. m. Kebutuhan bermain dan rekreasi Kebutuhan rekreasi klien tidak terpenuhi saat di rumah sakit. Klien merasa bosan dan ingin cepat pulang, ingin kembali bekerja. n. Kebutuhan belajar Klien dan keluarga cukup tahu tentang penyakitnya namun hanya sebatas pengetahuan yang umum tentang penyakitnya. a. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh Sebelum sakit : klien mengatakan kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh klien sebelum sakit normal. Saat dikaji : klien merasa tidak memiliki motivasi untuk melakukan pergerakan karena takut akan memicu nyeri pada abdomen.

6. Pathway Terlampir.

7. Hasil pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada 24 dan 30 Mei 2011. Hematologi :

Kimia Klinik Ureum Creatinin Asam Urat Choleiterol Trigliserida HDL kolesterol LDL kolesterol Albumin Elekrolit Natrium Kalium chloride

Hasil 22 mg/dl 0,9 mg/dl 6,14 mg/dl 29 mg/dl 161 mg/dl 58 mg/dl 204 mg/dl 3,9 gr/dl

Nilai Normal 15 0,6 2,6 50 30 35 62 3.4

140 mmol/L 3,9 mmol 108 mmol

136 3,5 98

a. Terapi medis Nama obat Cara pemberian Dosis 9/5/2011 10/5/2011 11/5/2011

Fungsi terapi No Jenis obat Komposisi Indikasi Efek samping

Diit :

A. ANALISA DATA No 1 DS: - Klien mengeluh Data Fokus Masalah Gangguan Etiologi rasa respon neurolosensori terhadap trauma jaringan, Peningkatan frekuensi/ ketika sedang dorongan kontraksi ureteral Ttd.

nyeri nyaman : nyeri

pada ulu hati menjalar ke pinggang mendekati

daerah tempat berkemih. - Klien mengeluhkan nyeri dengan: P :

beraktivitas Q : tajam R : ulu hati dan pinggang kiri S : 6 (dari rentan 0 s/d 10) T : tiba-tiba DO : - Riwayat batu saluran

kencing

dirawat

di

RSDK 4 bulan yang lalu - Klien tampak gelisah 2 DS : Gangguan pola obstruksi

- Klien mengatakan sering eliminasi urine : mekanik, BAK dengan volume retensi urine stimulasi kandung kemih batu oleh

sedikit-sedikit sebanyak kurang lebih 5x dalam sehari, setelah BAK

masih terasa belum puas dan terasa nyeri di perut bagian bawah DO : - Riwayat kencing batu saluran di

dirawat

RSDK 4 bulan yang lalu, sudah keluar batu 7x - nyeri tekan di abdomen bagian kiri bawah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN No 1 Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman : setelah nyeri b.d Kriteria Hasil dilakukan tindakan keperawatan

respon selama..diharapkan terhadap jaringan, frekuensi/

neurolosensori trauma Peningkatan

dorongan kontraksi ureteral 2 Gangguan pola eliminasi setelah dilakukan tindakan keperawatan urine : retensi urine b.d selama.diharapkan obstruksi mekanik,

stimulasi kandung kemih oleh batu

C. INTERVENSI No 1 Intervensi Keperawatan Mandiri : 1. Kaji sifat, intensitas, lokasi, lama, dan factor pencetus dan penghilang rasa nyeri 2. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri 2. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi lainnya keefektifan nyeri. 1) Ajarkan Relaksasi: Tehniktehnik untuk menurunkan ketegangan yang dapat otot rangka, 1) Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga nyerinya. 2) Mengalihkan nyerinya ke perhatian hal-hal yang akan mengurangi dan telah dalam nonfarmakologi menunjukkan mengurangi Mandiri : 1. Untuk mempermudah melakukan tindakan yang sesuai Rasional

nonfarmakologi dan non invasif.

menurunkan

intensitas nyeri 2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut

menyenangkan. 3) Ajarkan tehnik nafas dalam 3) Menekan daerah yang nyeri, melatih ekspansi maksimal 4) Lakukan massage pada area yang nyeri 4) memberikan kenyamanan

3. Bantu

pasien posisi

untuk yang

3. Posisi

yang

nyaman

dapat

mendapatkan nyaman

menurunkan rasa nyeri pasien

Kolaburasi : Kolaburasi dengan dokter: Pemberian (analgetik) 2 Mandiri : 1. Awasi pemasukan dan Mandiri : 1. memberikan fungsi informasi dan tentang adanya obat anti nyeri Menurunkan nyeri pasien

pengeluaran serta karakteristik urine 2. Dorong pemasukan cairan meningkatkan

ginjal

komplikasi 2. peningkatan hidrasi dapat

membilas bakteri, darah, dan debris dan dapat membantu

lewatnya batu 3. Awasi laboratorium 4. pemeriksaan 3. peninggian BUN, kreatinin, dan elektrolit disfungsi ginjal. perubahan status mengindikasikan

4. Observasi

mental, perilaku atau tingkat kesadaran

D. IMPLEMENTASI

E. EVALUASI No Diagnosa Keperawatan 1 S: O: A: P: Evaluasi