Anda di halaman 1dari 5

PENGUMUMAN

No Sti.25.1/PP.00.10/4376/2013

Assalamualaikum Wr. Wb. Diberitahukan kepada Mahasiswa (i) Jurusan TARBIYAH semester III (tiga) keatas, dan Mahasiswa (i) Jurusan SYARI AH dan DA!"AH semester I (Satu) keatas, sehubungan dengan bantuan B#ASIS"A Tidak Mampu DI$A STAI% Samarinda Tahun &'(), maka bagi *ang berminat segera menda+tarkan se,ak pengumuman ini dike-uarkan sampai dengan tangga- (. September &'() pada panitia Beasiswa STAI% Samarinda ( Subag Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni ), dengan s*arat/s*arat sebagai berikut 0 (1 23rmu-ir $erm3h3nan (bisa diunduh di web STAIN) &1 Surat keterangan akti+ ku-iah )1 !artu Mahasiswa (!TM) akti+ (ligalisir) 41 53pi !HS (trankrip ni-ai) (bagi semester III keatas), (ligalisir jurusan) 61 Surat keterangan bukan $%S7!ar*awan B8M% 7 B8MD7 perusahaan swasta1 .1 Surat pern*ataan tidak sedang menerima Beasiswa dari pihak manapun pada tahun &'()1 (materai Rp. 6. .!) 91 53pi buku rekening *ang masih akti+ Bank M8AMA:AT & (dua) rangkap,
("igalisir #ank)

;1 Surat keterangan tidak mampu dari RT7!e-urahan (as-i) dan <3pi kartu ke-uarga1 =1 Berkas %31 ( s7d %3 ; dimasukkan keda-am ma+ Tarbi*ah 0 warna HIJA8 dan S*ari ah dan Dakwah Merah1 Demikian pengumuman ini disampaikan, atas perhatian dan terima kasih1

Wassalam, Samarinda, 28 Agustus 2013 $anitia,,

Dr. Hj. Noorthaibah, M.Ag %I$1(=..'.&6 (==('&&''(

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA TIDAK MAMPU DIPA STAIN SAMARINDA TAHUN 2013
Ha- 0 $erm3h3nan Beasiswa Tidak Mampu !epada Yth1 !etua STAI% Samarinda 5>1 $anitia Beasiswa DI$A STAI% Di ? SAMARI%DA Sa*a *ang bertanda tangan dibawah ini 0 %ama Tempat Tg-1 :ahir %IM $erguruan Tinggi Jurusan 7 $R@DI Semester 7 I$! A-amat Rumah7!3st %ama @rangTua7"a-i $eker,aan @rangTua A-amat @rang Tua7"a-i 0 Muhammad khaerwandi 0 '4/'6/(==4 0 (&1(&'(1''(( 0 STAI% Samarinda 0 S*ariah7 AHS 0 III ( tiga )1 )1'. 0 Jl.Gn Arjuna 2,Rt.12. 0 %31 H$ 0 ';6)499'''4& 0 (1 AYAH 0 &1 IB8 0 (1 A*ah 0 &1 Ibu 0 Dengan ini menga,ukan perm3h3nan bantuan B#ASIS"A TIDA! MAM$8 DI$A STAI% Samarinda Tahun &'(), dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini sa*a -ampirkan 0 (1 23rmu-ir $erm3h3nan &1 Surat keterangan akti+ ku-iah )1 !artu Mahasiswa (!TM) akti+ (ligalisir) 41 53pi !HS (trankrip ni-ai) (bagi semester III keatas), (ligalisir jurusan) 61 Surat keterangan bukan $%S7!ar*awan B8M% 7 B8MD7 perusahaan swasta1 .1 Surat pern*ataan tidak sedang menerima Beasiswa dari pihak manapun pada tahun &'()1 (materai Rp. 6. .!) 91 53pi buku rekening masih akti+ Bank M8AMA:AT & (dua) rangkap, ("igalisir #ank) ;1 Surat keterangan tidak mampu dari RT7!e-urahan (as-i) dan <3pi kartu ke-uarga1 Demikian perm3h3nan ini kami sampaikan, dengan harapan panitia dapat mempertimbangkan1 "assa-am, Samarinda, 1111111111111111111111 0H1 $aturusi 0H,1 %ur,annah 0 A:M 0 Ibu Rumah Tangga

Foto Pemohon Tempel D ! n "#$ 2 l%r

Foto Pemohon Tempel D ! n "#$

0 Jl.Kapal Layar 5. Bontang

Mengetahui O!ang Tua"Wa#i

H%!&at Sa'a( Pe&%h%n(

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ NIM$ 12$1201$000)

SURAT PERN*ATAAN
BUKAN SEBA+AI ,PNS"PNS"KAR*AWAN BUMD"BUMN"PERUSAHAAN SWASTA Sa*a *ang bertanda tangan dibawah ini 0 %ama Tempat Tg-1 :ahir %IM $erguruan Tinggi Jurusan $r3gram Studi Semester I$! A-amat Rumah7!3st Bahwa saat ini 0 Muhammad khaerwandi 0 '4/'6/(==4 0 (&1(&'(1''(( 0 STAI% Samarinda 0 S*ariah 0 AHS 0 III ( tiga ) 0 0 Jl.Gn Arjuna 2,Rt.12. sa*a bukan 5$%S7$%S7!ar*awan B8MD7B8M%7$erusahaan

Asing7Swasta %asi3na-, $emerintah, Asing di Ind3nesia1 Demikian surat pern*ataan ini sa*a buat dengan sebenar/benarn*a dan sa*a pergunakan sebagaimana mestin*a, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan *ang ber-aku serta akan mengemba-ikan dana bantuan stimu-an7beasiswa *ang sa*a terima apabi-a tidak memenuhi7tidak sesuai dengan pern*ataan tersebut diatas1 Samarinda, ............... H3rmat Sa*a $em3h3n,
&atera Rp. '.(((.)

111111111111111111111111 %IM1 (&1(&'(1'''=

SURAT PERN*ATAAN TIDAK SEDAN+ MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK MANAPUN TAHUN 2013

Sa*a *ang bertanda tangan dibawah ini 0 %ama Tempat Tg-1 :ahir %IM $erguruan Tinggi Jurusan $r3gram Studi Semester I$! A-amat Rumah7!3st 0 2A8A8: 28 ADI 0 BA%Y8"A%BI '&/';/(==( 0 (&1(('41''(( 0 STAI% Samarinda 0 TARBIYAH 0 $BI ( 0 III (tiga) 0 ),&9 0 JL.*+R+DD,*

Dengan ini men*atakan bahwa saat ini tertangga- 11111111bu-an 1111111 tahun 1111111111, tidak sedang menerima B#ASIS"A $emerintah $usat atau Daerah, $emerintah %egara :ain, Swasta baik da-am maupun -uar %egeri1 Bahwa apabi-a sa*a membuat keterangan pa-su, maka sa*a akan bersedia dipr3ses se<ara hukum dan berkewa,iban mengemba-ikan dana B#ASIS"A *ang sa*a terima1 Demikian surat pern*ataan ini sa*a buat dengan sebenar/benarn*a dan dipergunakan sebagaimana mestin*a1
"assa-am, Samarinda, 1111111111111111111111

Mengetahui Un-u! Pe!gu!uan Tinggi Ketua"Se.!eta!i- /u!u-an(


&atera Rp. '.(((.)

H%!&at Sa'a( Pe&%h%n(

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ NIP$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ NIM$ 12$1201$000)