Anda di halaman 1dari 6

I.

BIODATA 1. Identitas pasien Nama : Umur : Jenis kelamin : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Gol.Darah : Alamat : 2. Identitas penanggung jawab Nama : Umur : Hubungan dengan pasien : Pekerjaan : Alamat : KELUHAN UTAMA 1. Keluhan utama saat MRS

II.

2. Keluhan saat pengkajian III. IV. DIAGNOSA MEDIS RIWAYAT KESEHATAN MEDIS 1. Riwayat penyakit sekarang

2. Riwayat kesehatan lalu (dahulu)

3. Riwayat kesehatan keluarga V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN 1. Pola aktivitas sehari hari (ADL) ADL Sebelum MRS Kebutuhan nutrisi

MRS

Kebutuhan eliminasi

Kebutuhan istirahat tidur

Kebutuhan aktivitas

2. Riwayat psikologi a. Status emosi b. Gaya komunikasi c. Konsep diri d. Pola interaksi

e. Pola pertahanan 3. Riwayat sosial a. Sosial ekonomi b. Sosial budaya c. Sosial masyarakat 4. Riwayat spiritual

VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum B. Pemeriksaan wajah 1. Mata a. Palpebra b. Konjungtiva c. Sklera d. Bola mata e. Kornea f. Pupil 2. Hidung a. Bentuk b. Meatus c. Mukosa d. Secret/rinore e. Cuping hidung 3. Mulut,gigi dan orofaring a. Bibir

b. Mukosa c. Caries d. Plaque e. Tonsillitis f. Lidah 4. Telinga a. Meatus austikes eksterna b. Secret/otore c. Aurikula/daun telinga C. Pemeriksaan kepala dan leher 1. Kepala a. Penyebaran rambut b. Warna rambut c. Bentuk kepala d. Kelainan (benjolan/bekas luka) e. Keeersihan/ketombe 2. Leher a. Trachea b. Vena jugularis c. Kelenjar tiroid d. Nadi karotis e. Deviasi trachea D. Pemeriksaan thorak/jantung Pemeriksaan jantung 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi

Pemeriksaan paru 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi Pemeriksaan punggung dan tulang belakang

Pemeriksaan pendengaran/penghidu/musculoskeletal

Pemeriksaan fungsi penglihatan

Pemeriksaan kulit/integument

Pemeriksaan tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh 2. Denyut nadi 3. Perafasan 4. TB / BB