MANAGEMEN KASUS

DISUSUN OLEH: Wicaksono Sigit Prasetyo

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2013

KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama Usia Agama Pekerjaan Alamat : Bpk. S : 57 tahun : Islam : Wiraswasta : kabongan Kidul 3/1 Rembang

Tanggal masuk : 11 November 2013

No RM
Bangsal

: 34.73.43
: Melati

ANAMNESIS (tanggal 12 November 2013)

Perawatan Hari ke -1 Keluhan utama Anggota gerak sebelah kiri lemah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke rumah sakit dengan mengeluh anggota gerak sebelah kiri tiba-tiba lemah, keluhan dirasa pasien sejak + 8 jam SMRS. Pasien juga mengeluh bicara pelo dan sulit untuk menelan. Pasien tidak merasakan nyeri kepala ataupun mengalami

penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat penyakit Hipertensi disangkal Riwayat penyakit DM (+) rutin kontrol + 3 tahun Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan dan

penyakit serupa dengan pasien

ANAMNESIS SISTEM
Cerebrospinal : nyeri kepala (-), pandangan kabur (-) Cardiovascular : berdebar debar (-), nyeri dada (-)

Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-)

Digesti : mual (-), muntah (-), gangguan BAB (-) Urogenital : gangguan BAK (-) Integumentum: gatal (-), luka (-), hematom (-) Ekstrimitas : nyeri sendi (-), edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik (tgl 12 November 2013)

Status Generalis KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : TD : 130/80 mmHg Suhu : 36,7C Nadi : 88 x/menit Respirasi : 20 x/menit

Kepala

: - Mesocephal - konjungtiva tidak anemis - Sklera tidak ikterik

Mulut

: Mukosa basah

Leher
Jantung Paru-paru

: JVP tidak meningkat dan tidak teraba KGB

: S1S2 reguler, bising (-) : Vesikuler, whezing (-) ronkhi (-)

Abdomen

: Supel, bising usus (+)

Status Neurologis
Glasgow Coma Scale : E4M6V5

Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-) Laseque (-) kernig (-) brudzinsky I -/ brudzinsky II -/-

N. Cranialis I II III , IV , VI

Pemeriksaan Menyebutkan suatu bau Visus mata Gerakan bola mata Pupil Rekleks cahaya

Dekstra Normal > 3/60 Normal + (isokor) + Normal > 3/60

Sinistra

Normal + (isokor) +

V VII

Reflek kornea Kerutan dahi Tersenyum Meringis

Mendengarkan gesekan tangan Merasakan rasa Reflek muntah

+ Simetris Sudut bibir tertarik Bibir tertarik

Terdengar sama Normal Normal

+ Simetris Sudut bibir tak bergerak Bibir tak tertarik

Terdengar sama Normal Normal

VIII IX , X

XI XII

Mengangkat bahu Menjulurkan lidah

Normal Normal

Normal Otot lidah menurun (Lidah miring ke kiri)

Pemeriksaan Motorik
Inspeksi : Gerakan involunter (-), atrofi otot (-) Drop hand (-/-) Drop foot (-/-) Kekuatan otot : 5 4 5 4 Tonus : ekstremitas atas : normotoni/normotoni

ekstremitas bawah : normotoni/normotoni

P. Klonus Kaki (-/-) Paha (-/-)

P. Fisiologis R. Biseps (+/+) R. Trisep (+/+) R. Brachioradialis (+/+)

P. Patologis R. Hoffman Tromner (-/-)

R. Babinski (-/-) R. Chaddock (-/-) R. Patella (+/+) R. Achiles (+/+)

SKOR GAJAH MADA Penurunan kesadaran (-) Nyeri Kepala (-) Refleks babinski (-)

Interpretasi: Stroke Infark

SKOR SIRIRAJ (2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) (3 x A) 12 (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80) (3 x 1) 12 =

-7

Interpretasi: Stroke Infark

Diagnosis
Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra Disatria Paresis N. Facialis (N.VII) sinistra Paresis N. Hipoglosus (N.XII) sinistra
Diagnosis Topic : Hemisfer cerebri dextra Diagnosa Etiologi : Stroke Non Hemoragik e.c diabetes melitus

Terapi

Rencana pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan Darah lengkap
Pemeriksaan Kimia Darah CT-Scan kepala

Trigliserid

FOLLOW UP

PERAWATAN HARI KE-2 (13 November 2013) S: OS mengeluh tangan kiri makin lemah, Kaki kiri tidak ada perubahan, masih pelo O: TD : 140/80 RR: 21x/menit N: 88x/menit S : 36,7

PERAWATAN HARI KE-3 (14 November 2013) S: Tangan kiri tidak bisa digerakkan, masih pelo O: TD : 140/90 RR: 20x/menit N: 90x/menit S : 36,6 N. Kranialis : N.VII : lidah miring ke kiri N. XII: bibir tertarik ke kanan saat meringis Kekuatan otot : 5 1 5 3 GDS: 144 A: SNH

N. Kranialis : N.VII : lidah miring ke kiri N. XII: bibir tertarik ke kanan saat meringis
Kekuatan otot : 5 2 5 4 GDS: 147 CT-Scan : infark di capsula interna dextra A: SNH P: Konsul RM Aspilet ganti arixtra Tx lain tetap

P: Fisioterapi (+) dimulai Tx lain tetap

PERAWATAN HARI KE-4 (15 November 2013) S: Tangan kiri masih susah untuk digerakkan, bicara pelo

PERAWATAN HARI KE-5 (16 November 2013) S: Tangan kiri susah untuk diangkat, OS sudah latihan berjalan,bicara pelo

O: TD : 100/80 RR: 20x/menit N: 82x/menit S : 36,3

N. Kranialis : N.VII : lidah miring ke kiri N. XII: bibir tertarik ke kanan saat meringis Kekuatan otot : 5 1 5 3

O: TD : 120/70 RR: 20x/menit N: 86 x/menit S : 36,6

N. Kranialis : N.VII : lidah miring ke kiri N. XII: bibir tertarik ke kanan saat meringis Kekuatan otot : 5 1 5 4

GDS: 87
A: SNH P: Arixtra hari ke 3 Fisioterapi exercise Tx lain tetap

GDS: 150
A: SNH P: Fisioterapi exercise Arista hari ke 4 Tx lain tetap

PERAWATAN HARI KE-6 (17 November 2013) S: Tangan kiri masih susah untuk diangkat, OS merasa sudah mulai kuat berjalan O: TD : 120/80 RR: 21 x/menit N: 88 x/menit S : 36,8

PERAWATAN HARI KE-7 (18 November 2013) S: Tangan kiri susah untuk digerakkan, OS merasa kuat untuk berjalan O: TD : 120/70 RR: 20x/menit N: 86 x/menit S : 36,6

N. Kranialis : N.VII : lidah miring ke kiri N. XII: bibir tertarik ke kanan saat meringis
Kekuatan otot : 5 1 5 4 GDS: 138 A: SNH P: Fisioterapi exercise Arista hari ke 5 Tx lain tetap

N. Kranialis : N.VII : lidah miring ke kiri N. XII: bibir tertarik ke kanan saat meringis
Kekuatan otot : 5 1 5 4 GDS: 158 A: SNH P: Rawat jalan

TERIMA KASIH