ANALISIS SKENARIO

Nama Umur KU RPS

: Ny.X : 30 thn : nyeri perut kanan bawah : nyeri perut kanan bawah dirasakan sejak 3 hari yang lalu, seperti ditusuk-tusuk

Keluhan penyerta RPD

: rasa mual, dan demam sejak 2 hari yang lalu. :

3 bulan yang lalu, pasien sering mengeluh nyeri ulu hati dan perut kanan bawah namun tdk dihiraukan karena nyeri berkurang setelah minum obat. Riwayat tdk menstruasi sejak 2 buln yang lalu. 3 bulan yang lalu pasien pernah mengeluh nyeri perut disertai BAK terasa panas dan nyeri.

Pemeriksaan fisik Kesadaran TD Nadi RR Tax

: : compos mentis dengan skala nyeri 8 : 90/60 N : 110x/mnt : 24x/mnt : 38 C

status lokalis reg abdomen : perut sedikit distensi, auskultasi bising usus (+) lemah, perkusi timpani seluruh lapangan abdomen, pada palpasi tdk teraba adanya massa.

Nyeri kuadran kanan bawah abdomen Diagnosis final biasanya tidak dapat langsung dibuat pada kunjungan pertama, sangat penting untuk memulai evaluasi dengan menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit serius (misalnya penyakit vaskular seperti diseksi aorta dan iskemik mesenterikum) dan adanya kondisi yang mengharuskan segera dilakukan pembedahan (misalnya appendisitis, kolesistitis). Pemeriksa juga harus mempertimbangkan kondisi dari dinding abdomen, misalnya adanya strain otot-otot abdomen atau adanya herpes zoster, karena biasnaya kondisi ini sering salah saat dilakukan diagnosis. Kemungkinan Penyebab Nyeri Pada Kuadran Kanan Bawah :

Appendicitis Salpingitis Inguina hernia Ectopic pregnancy Nephrolithisis Inflammatory bowel disease Mesentric lymphadenitis Typhlitis

Nyeri abdominal pada wanita mungkin berhubungan dengan kondisi patologis pada organ pelvis. Kista ovarium, fibroid uterin, abses tuboovarian, dan endometriosis merupakan penyebab nyeri yang umum pada kudran bawah abdomen pada wanita. Pada wanita usia reproduktif, perhatian khusus harus diarahkan pada kehamilan, terutama kehamilan ektopik, dan keguguran merupakan bentuk kritis dari kemungkinan diagnosis yang kira-kira sesuai. Kemungkinan adanya kehamilan pada pasien akan mempengaruhi kemungkina penyakit pada pasien dan akan merubah secara signifikan pendekatan diagnostik pada pasien (misalnya menghindari paparan radiasi pada saat melakukan test diagnostik).

Demam dan Mual Demam menunjukkan adanya infeksi; namun, absesnnya demam tidak mengeksklusi kemungkinan infeksi ini, terutama pada pasien usia tua dan pada kondisi imunocompromise. Perasaan mual menunjukkan adanya kelainan pada organ lambung akibat meningkatnya asam lambung, atau bisa juga disebabkan karena adanya nyeri alih akibat kerusakan di organ lain, seperti pada appendicitis atau peritonitis. Riwayat tidak menstruasi 2 bulan Hal ini merupakan faktor pedukung terjadinya kehamilan ektopik pada pasien ini, dimana kehamilan ektopik merupakan diferential diagnosis yang harus disingkirkan terlebih dahulu pada nyeri kuadran kanan bawah sebelum pasien didiagnosis dengan yang lainnya.

Tatalaksana awal Anamnesis Jika dimungkinkan, riwayat harus digali dari pasien yang tidak dalam pengaruh sedasi. Kemungkinan diagnosis terutama dapat diperoleh dari lokasi nyeri pada pasien, radiasi nyeri, dan pergerakan (misalnya pada nyeri yang berhubungan dengan appendisitis

bisanya bergerak dari area periumbilikal hingga ke kuadran kanan bawah abdomen). Setelah dilakukan identifikasi lokasi nyeri, kemudian harus dilakukan penggalian riwayat pasien mengenai onset nyeri, durasi, keparahan, dan kualitas nyeri dan faktor-faktor yang menyebabkan munculnya dan menghilangnya nyeri (memperberat dan memperingan nyeri abdomen). Gejala penyerta biasanya akan membantu dalam menentukn fokus untuk keumungkinan diagnosis banding. Obstruksi usus akan menunjukkan gejala konstipasi dengan kemungkinan nilai prediktif positif terbesar. Untuk appendsitis, nyeri kuadran kanan bawah memiliki nilai prediktif positif yang paling tinggi, walaupun adanya migrasi nyeri dari periumbilikal menuju kuadran kanan bawah dan demam juga menunjukkan adanya appendisitis. Nyeri kolik (nyeri tajam, nyeri abdominal yang meningkat dan terlokalisasi, kemudian memuncak, dan berkurang secara perlahan) diasosiasikan dengan berbagai macam penyakit dari lengkungan/celah viscera (hollow viscera). Mekanisme nyeri terjadi karena adanya kontraksi otot polos proksimal hingga obstruksi parsial atau obstruksi lengkap (Batu empedu, batu ginjal, obstruksi usus halus). Walaupun nyeri kolik diasosiasikan dengan beberapa penyakit, lokasi dari nyeri kolik dapat membantu dalam mendiagnosis penyebab nyeri. Absesnnya nyeri kolik sangat berguna dalam menyingkirkan diagnosis penyakit seperti kolesistitis akut; hanya kurang dari 25% pasien dengan kolesistitis akut yang tanpa disertai dengan nyeri kuadran kanan atas atau nyeri kolik. Gejala pada pasien dengan nyeri abdominal yang menunjukkan adanya kondisi emergensi atau kondisi yang mengharuskan dilakukan pembedahan adalah demam, vomiting jangka panjang (muntah yang lama), gejala sinkop atau presinkop, dan adanya bukti kehilangan darah gastrointestinal. Pemeriksaan Fisik Tampakan umum pasien dan tanda vital dapat membantu dalam menyempitkan kemungkinan diagnosis. Pasien dengan peritonitiss cenderung untuk tetap berada dalam posisi berbaring, sementara pada pasien dengan kolik renal terlihat tidak bisa berada dalam posisi diam. Demam menunjukkan adanya infeksi; namun, absesnnya demam tidak mengeksklusi kemungkinan infeksi ini, terutama pada pasien usia tua dan pada kondisi imunoompromis. Takikardia dan adanya hipotensi ortostatik menunjukkan adanya kondisi hipovolemik. Lokasi nyeri akan membantu dalam sisa pemeriksaan. Pemeriksa harus memberikan perhatian khusus pada pemeriksaan jantung dan paru pada pasien dengan nyeri

abdominal kuadran atas karena kemungkinan hasil pemeriksaan dapat meunjukkan adanya penumonia atau iskemik kardiak. Ada beberapa manuver khusus untuk melakukan evaluasi tanda yang berhubungan dengan penyebab dari nyeri abdominal. Ketika muncul, beberapa tanda ini akan menngkatkan prediksi kepada penyakit tertentu.Tanda-tanda ini meliputi tanda Carnett pada pasien dengan nyeri dinding abdominal (peningkatan nyeri ketika pasien yang berada dalam kondisi supine memberikan tegangan pada dinding abdomen dan bahu, dengan cara mengangkat badan menjauhi meja pemeriksaan); Tanda Murphy pada pasien dengan kolesistitis (walaupun tanda ini hanya muncul pada 65% kasus dewasa dengan kolesistitis dan biasanya tidak spesifik pada pasien usia lanjut); dan tanda psoas pada pasien dengan appendisitis. Tanda lain seperti rigiditas dan nyeri rebound tidak spesifik. Pemeriksaan Rektal dan pelvis direkomendasikan pada pasien dengan nyeri abdomen kuadran bawah dan pada pasien dengan nyeri pelvis. Pemeriksaan rektal dapat menunjukkan adanya impaksi fekal, masaa palpasi, atau adanya darah pada feses. Perasaan nyeri dan penuh pada sisi kanan dari rektum menunjukkan adanya appendiks retrosaekal. Pemeriksaan pelvik dapat menunjukkan adanya discharge vaginal, yang mana dapat mengindikasikan adanya vaginitis. Adanya nyeri pergerakan pada servikal dan tanda peritoneal meningkatkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik atau adanya kompilkasi ginekologi lainnya, seperti salpingitis atau abses tuboovarian.

Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan darah lengkap dilakukan jika pasien diduga menagalami infeksi atau jika ada tanda dan gejala kehilangan darah. 2. Urinalisis harus dilakukan pada pasien dengan hematuria, disuria, atau nyeri flank. 3. Tes urin kehamilan harus dilakukan pada pasien usia produktif yang mengalami nyeri abdomen untuk memperkecil kemungkinan diagnosis dan untuk menentukan pemeriksaan pencitraan apa yang sesuai dengan kondisi pasien. 4. Tes adanya klamidia dan gonorrhea direkomendasikan pada wanita dengan resiko tinggi untuk mengalami infeksi yang ditansmisikan melalui hubungan seksual. 5. Pencitraan

Computed

tomography

(CT)

dengan

media

kontras

intravena

direkomendasikan untuk mengevaluasi pasien dewasa dengan nyeri akut kuadran kanan bawah; CT-scan lebih baik dari ultrasonografi untuk mendiagnosis appendisitis dan dapat mendeteksi penyebab nyeri abdomen ekstra kolonik. Terdapat pertimbangan khusus dalam studi pencitraan untuk wanita yang sedang dalam usia kehamilan. Jika terjadi nyeri abdomen pada wanita yang hamil, nyeri ini biasanya lebih cenderung disebabkan oleh kondisi ginekologi dan paparan radiasi harus dihindarkan pada wanita yang diduga kuat hamil atau terbukti sedang hamil. Pada kondisi ini, pemeriksaan yang direkomendasikan pada pasien wanita yang masih dalam kondisi dapat hamil (childbearing) dengan nyeri kuadran kiri bawah dan pada pasien yang sedang hamil dengan nyeri kuadran kanan bawah adalah pemeriksaan ultrasonografi abdominal atau transvaginal. Jika ada dugaan kehamilan ektopik, maka harus dilakukaan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal (sensitivitas 95% pada pasien dengan hasil tes kehamlan positif, level human chorionic gonadotropin >25 mIU per mL [25 IU per L]). Transvaginal ultrasonografi juga sangat membantu dalam mendiagnosis kemungkinan kondisi patologis ginekologik lainnya seperti fibroid, massa ovarium, torsi ovarium, dan abses tuboovarian.

ALGORITMA PENANGANAN AKUT ABDOMEN

Refference: American Academy of Family Physician

Initial Assessment, meliputi:

Airway Breathing Pulse Oximetry, Laju respirasi Circulation monitor EKG, akses IV

Setelah stabil Anamnesis: Keluhan utama (demam, nyeri alih, mual, muntah, anoreksia, melena, disuria) Riwayat bedah sebelumnya Obat-obatan Penyakit ko-esisten = CAD, Diabetes, HT Penggunaan tembakau atau alkohol

Pemeriksaan Fisik:
Evaluasi adanya jaringan parut (riwayat bedah) Herniasi Massa yang berdenyut (AAA) Nyeri pinggang Ekimosis (memar) Denyut nadi femoral & perifer Pulsasi ekstremitas atas & bawah Jika pasien seorang wanita dalam usia reproduktif, lakukan Tes Kehamilan untuk mencari kemungkinan diagnosis Kehamilan Ektopik

Evaluasi Laboratorium sebaiknya dilakukan

meliputi: Hitung darah lengkap Hct, Leukosit, dsb Elektrolit syok Fungsi liver Fungsi ginjal Amilase/lipase Urinalisis batu/isk Kultur darah Enzim cardiac

Kemungkinan Diagnosis:
ISK IMA Diabetic ketoacidosis Pankreatitis Hepatitis

Jika tidak ada diagnosis setelah evaluasi lab, lakukan Pemeriksaan Radiologis

Foto Thoraks Evaluasi adanya:

Pneumonia Free air CHF PE

Foto X-ray KUB (Kidney, Ureter, Bladder)

Lengkungan usus halus yang mengalami dilatasi; Air fluid level

Lengkungan usus besar yang mengalami dilatasi; Air fluid level

Lengkungan usus yang mengalami dilatasi; Air fluid level dengan thumbprinting; Pneumatosis intestinalis

1. 2. 3.

Appendicitis SBO (Small Bowel Obstruction) Hernia Inkarserata

1. 2. 3.

LBO (Large Bowel Obstruction) Volvulus Divertikulosis

Iskemia Mesenterika

Tak ada diagnosis setelah evaluasi awal? (meliputi hasil lab dan foto radiografi)

Pertimbangkan USG jika pasien memiliki: a) Nyeri epigastrik atau kuadran kanan atas Penyakit Bilier b) Suspek kemungkinan AAA (jika pasien tidak stabil) c) Nyeri kuadran kanan bawah untuk appendicitis

Pertimbangkan CT Scan jika pasien memiliki: a) Nyeri abdomen nonspesifik b) Suspek osbtruksi usus c) Suspek iskemia mesenterika d) Suspek AAA (jika pasien stabil) e) Suspek appendicitis f) Suspek pankreatitis dengan tanda sepsis untuk mengevaluasi infark dan nekrosis

Angiografi untuk evaluasi pasien dengan suspek iskemia mesenterika

Upper Endoscopy untuk evaluasi suspek ulkus peptikum