DAFTAR SIMAK FORMAT BARANG INVENTARIS ( PERMENDAGRI No.

17 TAHUN 2007 )
No. LAMPIRAN

U R A I A N

K E T E R A N G A N
HALAMAN

PETUGAS / DI SK kan Oleh Kepala SKPD / Kepala Satuan Unit Kerja / Yang Menandatangani KEPALA SKPD KEPALA SKPD

1 2 3 4 5 6

LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ). DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU ). 3 TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DILINGKUP PEMERINTAH DAERAH / SKPD TENTANG SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH 4 DAFTAR PENGADAAN BARANG DAN JASA.
1 2 5

191 192 193 196 197 198

LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG / JASA DARI TANGGAL 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER. BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA.

KEPALA SKPD

7 8 9 10 11

LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN

6 7

203 205 206 207 208

PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA PENYIMPAN BARANG PENYIMPAN BARANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG. 8 BUKU PENERIMAAN BARANG. BUKU PENGELUARAN BARANG. 9
10 BUKU BARANG INVENTARIS.

12

LAMPIRAN

11 BUKU BARANG PAKAI HABIS.

210

13

LAMPIRAN

12 KARTU BARANG.

212

Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan PENYIMPAN BARANG Barang yang meliputi Barang Inventaris harus dicatat dengan tertib dalam Buku Barang Inventaris Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan PENYIMPAN BARANG Barang yang meliputi Barang Pakai Habis harus dicatat dengan terib dalam Buku Barang Pakai Habis Untuk setiap jenis barang harus disediakan Kartu Barang PENYIMPAN BARANG yang disimpan oleh Petugas Gudang. Dalam Kartu Barang dicatat setiap jenis barang yang diterima dan jumlah setiap jenis barang yang di keluarkan maupun yang sisa sebagai barang persediaan . Jumlah barang yang telah diterima dan jumlah barang yang PENYIMPAN BARANG GUDANG telah dikeluarkan untuk tiap jenis barang yang meliputi barang pakai habis maupun barang inventaris harus dicatat dengan tertib dalam kartu persediaan barang. PENYIMPAN BARANG LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU
PENYIMPAN BARANG GUDANG

PETUGAS

14

LAMPIRAN

13 KARTU PERSEDIAAN BARANG.

214

PETUGAS

15 16

LAMPIRAN LAMPIRAN

14 LAPORAN

SEMESTER TENTANG PENERIMAAN PENGELARAN BARANG INVENTARIS. 15 LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN PENGELUARAN BARANG HABIS PAKAI.

DAN DAN

216 217

17 18 19 20

LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN

16 BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG. 17 BERITA ACARA SERAH TERIMA GUDANG. 18 BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH. 19 SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN PENYIMPAN BARANG

218 219 221 223

LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU

PENYIMPAN BARANG PENYIMPAN BARANG PENYIMPAN BARANG PENYIMPAN BARANG

SEMENTARA.
21 22 LAMPIRAN LAMPIRAN 20 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG YANG BERUBAH 224 226 PENYIMPAN BARANG

KEADAAN. 21 BERITA ACARA PEMERIKSAAAN BARANG KARENA BANCANA ALAM, DICURI / KEBAKARAN.
22 SURAT PERINTAH PENYALURAN / PENGELUARAN BARANG. 23 DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA. 24 TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH.

23 24 25 26 27

LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN

228 229 230 232 234

PENGURUS BARANG

TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS / BADAN / KANTOR 25 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) A TANAH.

28

LAMPIRAN

26 KARTU

INVENTARIS BARANG ( KIB ) B MESIN DAN PERALATAN.

238

KIB-A ( TANAH ) terdiri dari 14 kolom. Sebeum kolom- PENGURUS BARANG kolom tsb diisikan dulu pada sudut kiri atas nomor kode lokasi ( Lihat Tabel Kode Lokasi ). Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi PENGURUS BARANG pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat Alat-alat Besar darat, Alat - alat besar Apung, Alat - alat Bantu, Alat Angku Darat Bermotor, Alat Angkutan Darat Tak Bermotor, Alat angkut Apung Bermotor, Alat Angkut Apung Tak Bermotor, Alat Angkut Bermotor Udara, Alat Bengkel, Alat Pertanian, Alat kantor dan rumah tangga, alat studio, alat kedokteran, alat laboratorium , dan lain - lain sejenisnya. KIB ini terdiri dari 16 Kolom. Pada KIB-C Gedung dan Bangunan, terlebih dahulu PENGURUS BARANG diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap bangunan gedung dan bangunan monumen. KIB ini terdiri dari 17 kolom. Pada KIB -D ( Jalan ,Irigasi dan Jaringan ), terlebih dahulu PENGURUS BARANG diisikan Nomor Kode Lokasi KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap jalan dan jembatan, bangunan air / irigasi, instalasi dan jaringan. KIB ini terdiri dari 17 Kolom. Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi PENGURUS BARANG pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat Buku dan Perpustakaan, barang bercocok kebudayaan, hewan / ternak dan tumbuh - tumbuhan. KIB ini terdiri dari 16 Kolom.

29

LAMPIRAN

27 KARTU

INVENTARIS BARANG ( KIB ) C GEDUNG DAN BANGUNAN.

242

30

LAMPIRAN

28 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D JALAN IRIGASI DAN

246

JARINGAN.

31

LAMPIRAN

29 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E ASET TETAP LAINNYA.

250

32

LAMPIRAN

30 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) F KONSTRUKSI DALAM

253

Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat Buku dan Perpustakaan, barang bercocok kebudayaan, hewan / ternak dan tumbuh - tumbuhan. KIB ini terdiri dari 16 Kolom. Pada KIB F ( Konstruksi Dalam Pengerjaan ), terlebih PENGURUS BARANG dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri atas serta nomor Register dan nomor Kode Barang pada sudut Kanan Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap barang dalam proses pengerjaan. KIB ini terdiri dari 14 Kolom. Pada sudut kiri atas diisi nama Daerah Provinsi dan PENGURUS BARANG Kabupaten / Kota, Unit, Satuan Kerja dan Ruangan. KIR ini terdiri dari 14 Kolom, dimana setiap kolom memuat data jenis barang yang bersangkutan. Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota, PENGURUS BARANG Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas. Buku Inventaris ini terdiri dari 12 Kolom yang datanya diambil dari KIB ( A, B, C, D, E, F ). Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota, PENGURUS BARANG Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas. Formulir Daftar Rekapitulasi ini dipergunakan untuk mencatat Rekapitulasi jumlah barang hasil Sensus ( Buku Inventaris ). PENGURUS BARANG LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU
PENGURUS BARANG PENGURUS BARANG PENGURUS BARANG PENGURUS BARANG PENGURUS BARANG

PENGERJAAN.

33

LAMPIRAN

31 KARTU INVENTARIS RUANGAN.

256

34

LAMPIRAN

32 BUKU INVENTARIS.

260

35

LAMPIRAN

33 REKAPITULASI BUKU INVENTARIS ( REKAP HASIL SENSUS ).

264

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN

34 LAPORAN MUTASI BARANG x). 35 DAFTAR MUTASI BARANG x). 36 REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x). 37 DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS. 38 DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN. 39 KODE PROVINSI . 40 KODE KABUPATEN / KOTA. 41 TABEL KODE BARANG DAERAH. 42 KARTU PEMELIHARAAN BARANG. 43 TENTANG

268 270 274 278 280 281 282 295 530 533 535

PANITIA PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA. SUSUNAN PERSONALIA PANITIA PENGHAPUSAN BARANG BARANG INVENTARIS DAN BARANG LAINNYA MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.

47 48 49 50 51 52

LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN

44 BERITA

ACARA ( PANITIAN PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / 45 DAFTAR KOTA. UNTUK MENGUJI KENDARAAN BERMOTOR DINAS. LAPORAN PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
46 TENTANG

536 537

LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU

PANITIA PENGUJIAN KENDARAAN DAERAH. PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA. KAS OPNAME

538

MILIK

541

LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU

PENGURUS BARANG

DISUSUN OLEH : - ABDURRAHIM YAQUB,ST ( NIP. 19720917.200604.1.010 ) DINAS / INSTANSI : - INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PELAKSANAAN TUGAS PERMENDAGRI No. 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG MILIK DAERAH ( BARANG - BARANG INVENTARIS )

I. Tugas dan Tanggungjawab Kepala SKPD / Kepala Unit Kerja :

a.
b.

mengajukan rencana kebutuhan dan pemeliharaan barang milik daerah bagi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya kepada pengelola barang; mengajukan permohonan penetapan status untuk penggunaan dan/atau penguasaan barang milik daerah yang diperoleh dari beban APBD dan/atau perolehan lainnya yang sah kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang; melakukan pencatatan dan inventarisasi barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya; menggunakan barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya untuk kepentingan penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya; mengamankan dan memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya; mengajukan usul pemindahtanganan barang milik daerah berupa tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak memerlukan persetujuan DPRD; menyerahkan tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak dimanfaatkan untuk penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang; melakukan pengawasan dan pengendalian atas penggunaan barang milik daerah yang ada dalam penguasaan nya; dan menyusun dan menyampaikan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan (sensus) yang berada dalam penguasaannya kepada pengelola barang.

c. d. e. f. g. h. i.

II. Tugas Penyimpan Barang:

a. b. c. d. e. f. menerima, menyimpan dan menyalurkan barang milik daerah; meneliti dan menghimpun dokumen pengadaan barang yang diterima; meneliti jumlah dan kualitas barang yang diterima sesuai dengan dokumen pengadaan; mencatat barang milik daerah yang diterima ke dalam buku / kartu barang; mengamankan barang milik daerah yang ada dalam persediaan; dan membuat laporan penerimaan, penyaluran dan stock/persediaan barang milik daerah kepada Kepala SKPD.

III. Tugas Pengurus Barang:

a. mencatat seluruh barang milik daerah yang berada di masing-masing SKPD yang berasal dari APBD maupun perolehan lain yang sah kedalam Kartu Inventaris Barang (KIB), Kartu Inventaris Ruangan (KIR), Buku Inventaris (BI) dan Buku Induk Inventaris (BIl), sesuai kodefikasi dan penggolongan barang milik daerah; melakukan pencatatan barang milik daerah yang dipelihara/diperbaiki kedalam kartu pemeliharaan; menyiapkan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan yang berada di SKPD kepada pengelola; dan menyiapkan usulan penghapusan barang milik daerah yang rusak atau tidak dipergunakan lagi.

b. c. d.

KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH

BERDASARKAN PERMENDAGRI NOMER 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG - BARANG MILIK DAERAH

A ) KODE LOKASI
1) KODE KOMPONEN PEMILIK BARANG 1 2 Penulisan Kode Komponen Kepemilikan Barang sebagai berikut : a. 00 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Pusat b. 11 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Provinsi c. 12 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota

2) KODE PROVINSI 1 5 a. 15 = Nomor Kode Provinsi Nusa Tenggara Barat

3) KODE KABUPATEN / KOTA 0 3 4) KODE BIDANG 2 2 a. 22 = Nomor Kode Bidang BUMD a. 03 = Nomor Kode Kabupaten Lombok Timur

5) KODE UNIT BIDANG

a. Kode Unit Bidang merupakan : Penjabaran dari Bidang Tugas Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah ( SKPD ) sesuai struktur organisasi di masing - masing Daerah Provinsi / Kab./ Kota. Penetapan nomor urut kode Unit / SKPD di masing - masing Provinsi / Kabupaten / Kota ditetapkan oleh Kepala Daerah 6) KODE TAHUN PEMBELIAN 7 2 a. Nomor Kode Tahun Pembelian / Pengadaan Barang dituliskan 2 angka terakhir ( misalnya Tahun pembelian / Perolehan 1972 maka ditulis Nomor Kodenya 72 ). 7) KODE SUB-UNIT / SATUAN KERJA

a. Kode Sub Unit / Satuan Kerja untuk masing - masing SKPD diberi Nomor Urut Kode sub Unit sesuai Struktur Organisasi Perangkat Daerah mulai dari Nomor 01 dan seterusnya sampai sejumlah sub unit / Satuan Kerja dalam SKPD tersebut dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah.

SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE LOKASI SBB :

1 2 1 5 0 3 0 8 7 2

INI KHUSUS UNTUK ISIAN PENULISAN NO. KODE LOKASI PADA FORMAT - FORMAT LAMPIRAN

B ) KODE BARANG
A) KODE GOLONGAN BERDASARKAN : LIHAT TABEL KODE BARANG DAERAH PADA PERMENDAGRI NOMOR 17 TAHUN 2007

B)

KODE BIDANG

C)

KODE KELOMPOK

D)

KODE SUB KELOMPOK

E)

KODE SUB - SUB KELOMPOK

F)

NOMOR DI REGISTER / PEMBUKUAN

SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE BARANG SBB :

A B C D E F

KETERANGAN :
A ). KODE GOLONGAN KODE KODE KODE KODE KODE KODE 01 02 03 04 05 06 = = = = = = GOLONGAN TANAH GOLONGAN PERALATAN DAN MESIN GOLONGAN GEDUNG DAN BANGUNAN GOLONGAN JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN GOLONGAN ASET TETAP LAINNYA GOLONGAN KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

B ). KODE BIDANG C ). KODE KELOMPOK D ). KODE SUB KELOMPOK E ). KODE SUB - SUB KELOMPOK F ). KODE NOMOR URUTAN PADA REGISTER PEMBUKUAN

CARA PENULISAN KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH SBB :

A) B)

KETERANGAN : A ) KODE LOKASI B ) KODE BARANG

DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME ATK DAN CETAK PADA KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JAN
SATUAN No. NAMA / JENIS BARANG STOK AWAL PENERIMAAN

DIRIKTUR RSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG

Nip.

ME ATK DAN CETAK PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG AN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009
JUMLAH PERSEDIAAN PENGELUARAN / PEMAKAIAN MENURUT ADM SISA STOK HASIL AUDIT SELISIH

SELONG, Tanggal tersebut diatas. PENGURUS BARANG

TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK AUDITOR / PEMERIKSA 1. NURUL FITRIANI,S.AP Nip. 19580710.198303.1.019 2 MAHMULUDDIN Nip. 19690930.198903.1.003 3. ABDURRAHIM YAQUB,ST Nip. 19720917.200604.1.010 4. MARZUIN,A.Md

Nip.

Nip. 19861231.200901.1.005

AH Dr. R. SOEDJONO SELONG 2009

HARGA SATUAN TOTAL HARGA KET.

SELONG, Tanggal tersebut diatas.

TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR AUDITOR / PEMERIKSA

NURUL FITRIANI,S.AP Nip. 19580710.198303.1.019

MAHMULUDDIN Nip. 19690930.198903.1.003

ABDURRAHIM YAQUB,ST Nip. 19720917.200604.1.010

MARZUIN,A.Md

Nip. 19861231.200901.1.005

0DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS

KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JAN

SATUAN No. NAMA / JENIS BARANG STOK AWAL TERIMA JUMLAH PERSEDIAAN

DIRIKTUR RSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG

PENGURUS BARANG

Nip.

Nip.

DAN BAHAN HABIS PAKAI

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009

PEMAKAIAN MENURUT ADM SISA STOK HASIL AUDIT SELISIH HARGA SATUAN ( Rp. )

SELONG, Tanggal tersebut diatas. PENGURUS BARANG TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR AUDITOR / PEMERIKSA 1. BAIQ EMI YUNAIDA,SE Nip. 19710819.200003.2.002 2 ABDURRAHIM YAQUB,ST Nip. 19720917.200604.1.010 3. HAERUDIN,S.AP Nip. 19681231.200003.1.080 4. LALU RAWAN Nip. 19651231.200701.1.299

R. SOEDJONO SELONG

TOTAL HARGA ( Rp. )

KET.

ATEN LOMBOK TIMUR

UNIT KABUPATEN PROVINSI

: : :

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARAN TAHUN ANGGARAN

No. 1 NAMA / JENIS BARANG 2 MERK / TYPE UKURAN 3 JUMLAH BARANG 4

LAMPIRAN I

EBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ) NGGARAN

HARGA SATUAN ( Rp ). 5 JUMLAH BIAYA ( Rp ). 6 KODE REKENING 7 KET. 8

SKPD KABUPATEN PROVINSI

: : :

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN TAHUN ANGGARAN

No. 1 NAMA / JENIS BARANG 2 URAIAN PEMELIHARAAN 3 LOKASI 4

BUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU ) HUN ANGGARAN

KODE BARANG 5 JUMLAH BARANG 6 HARGA SATUAN ( Rp. ) 7 JUMLAH BIAYA ( Rp. ) 8 KODE REKENING 9

LAMPIRAN 2

KET. 10

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN TENTANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA NOMOR : TANGGAL : TENTANG SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH TAHUN ANGGARAN No. 1 1 2 3 4 5 Dst NAMA 2 KEDUDUKAN DALAM PANITIA 3 Ketua / Anggota Sekretaris / Anggota Anggota Anggota Anggota

Catatan : - Keanggotaan Panitia melibatkan unsur teknis terkait dan jumlah keanggotaan disesuaikan dengan kebutuha - Tugas Panitia disesuaikan dengan tujuan / sasaran pengelolaan barang / jasa.

AN BARANG / JASA

TENTANG NGADAAN BARANG DAN JASA RINTAH DAERAH GGARAN INSTANSI 4 KETERANGAN 5

GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA

( .. )

umlah keanggotaan disesuaikan dengan kebutuhan. olaan barang / jasa.

SKPD KABUPATEN PROVINSI

: : :

DAFTAR PENGADAAN BA DARI TANGGAL 1 JANUARI .. S/D 31

SPK / PERJANJIAN / / KONTRAK No. 1 JENIS BARANG YANG DI BELI 2 TANGGAL 3 NOMOR 4 DPA / SPM / KWITANSI TANGGAL 5

( NIP

LAMPIRAN 4

TAR PENGADAAN BARANG NUARI .. S/D 31 DESEMBER

DPA / SPM / KWITANSI NOMOR 6 BANYAKNYA BARANG 7 JUMLAH HARGA SATUAN ( Rp. ) 8 JUMLAH HARGA ( Rp. ) 9 DI PERGUNAKAN PADA UNIT 10 KETERANGAN

11

..,

KEPALA SKPD

( . ) NIP.

LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA NOMOR : TANGGAL : TENTANG SUSUNAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA SUSUNAN PERONALIA No. 1 1 2 3 4 5 Dst NAMA 2 KEDUDUKAN DALAM PANITIA 3 Ketua / Anggota Sekretaris / Anggota Anggota Anggota Anggota

Catatan : - Susunan Keanggotaan Panitia disesuaikan dengan kebutuhan daerah masing - masing.

NG N PANITIA PEMERIKSA UNAN PERONALIA INSTANSI 4 KETERANGAN 5

GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA

( .. )

masing - masing.

BUKU PENERIMAAN BARAN

No. 1 TANGGAL 2 DARI 3 DOKUMEN FAKTUR TANGGAL NOMOR 4 5 NAMA BARANG 6

ATASAN LANGSUNG

( . )

LAMPIRAN 8

KU PENERIMAAN BARANG
BANYAKNYA 7 HARGA SATUAN ( Rp. ) 8 JUMLAH HARGA ( Rp. ) 9 BUKU PENERIMAAN B.A. PENERIMAAN NOMOR TANGGAL 10 11 KETERANGAN 12

.., PENYIMPAN BARANG

( . )

BUKU PENYEDIAAN BARANG

No. 1 TANGGAL 2 NOMOR URUT 3 NAMA BARANG 4 BANYAKNYA 5 HARGA SATUAN ( Rp. ) 6

ATASAN LANGSUNG

( . )

LAMPIRAN 9

AN BARANG
JUMLAH HARGA ( Rp. ) 7 UNTUK 8 TANGGAL PENYERAHAN 9 KETERANGAN 10

.., PENYIMPAN BARANG

( . )

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

BUKU BARANG INV

No. 1 TANGGAL DITERIMA 2 NAMA / JENIS BARANG 3 MERK / UKURAN 4 PENERIMAAN TAHUN JUMLAH / PEMBUKUAN SATUAN 5 6 TGL / No. / KONTRAK / SP / SPK 7

ATASAN LANGSUNG

( . )

BUKU BARANG INVENTARIS

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR 8 9 TANGGAL DIKELUARKAN 10 PENGELUARAN DISERSAHKAN JUMLAH KEPADA SATUAN / BARANG 11 12 TGL./No. SURAT PENYERAHAN 13

.., PENYIMPAN BARANG

( . )

LAMPIRAN 10

KETERANGAN

14

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

BUKU BARANG PAK

No. TANGGAL DITERIMA NAMA / JENIS BARANG MERK / UKURAN PENERIMAAN TAHUN JUMLAH / PEMBUKUAN SATUAN TGL / No. / KONTRAK / SP / SPK HARGA SATUAN 7

ATASAN LANGSUNG

( . )

UKU BARANG PAKAI HABIS

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR TANGGAL DIKELUARKAN PENGELUARAN DISERSAHKAN JUMLAH KEPADA SATUAN / BARANG TGL./No. SURAT PENYERAHAN

10

11

12

13

.., PENYIMPAN BARANG

( . )

LAMPIRAN 11

KETERANGAN

14

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

KARTU BARANG
NAMA BARANG
SATUAN No. 1 : : MASUK 3 KELUAR 4

TANGGAL 2

.., ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

( . )

LAMPIRAN 12

ARANG
SPESIFIKASI :

SISA 5

KETERANGAN 6

PENYIMPAN BARANG

( . )

KARTU PERSEDIAAN BARANG

SKPD KABUPATEN PROPINSI GEDUNG NAMA BARANG SATUAN : : : : : : No./ TGL. SURAT DASAR PENERIMAAN / PENGELUARAN 2 BARANG - BARANG URAIAN 3 MASUK 4 KELUAR 5 SISA 6 HARGA SATUAN 7

TANGGAL 1

ATASAN LANGSUNG

( . )

BARANG

LAMPIRAN 13

KARTU No. SPESIFIKASI

: :

JUMLAH HARGA BARANG YANG DITERIMA / YANG DIKELUARKAN / SISA BERTAMBAH BERKURANG SISA 8 9 10

KETERANGAN

11

.., PENYIMPAN BARANG

( . )

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

LAPORAN SE

No.

TERIMA TANGGAL

DARI

PENERIMAAN SPK / PERJANJIAN 4 No. 5

DOKUMEN / FAKTUR TANGGAL 6

BANYAKNYA

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG IN

SEMESTER TAHUN ..
NAMA BARANG HARGA SATUAN BUKU PENERIMAAN B.A. / SURAT PENERIMAAN No. TANGGAL 10 11 No. URUT PENGELUARAN TANGGAL

KETERANGAN

12

13

14

ARAN BARANG INVENTARIS

..
SURAT BON UNTUK BANYAKNYA No. 15 TANGGAL 16 NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

17

18

19

20

21

.., PENYIMPAN BARANG

( . )

LAMPIRAN 14

TANGGAL PENYERAHAN

KETERANGAN

22

23

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

LAPORAN

No.

TERIMA TANGGAL

DARI No.

DOKUMEN / FAKTUR TANGGAL 5

DASAR PENERIMAAN JENIS SURAT 6 No. 7

ATASAN LANGSUNG

( . )

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARA

SEMESTER TAHUN ..
NAMA BARANG HARGA SATUAN BUKU PENERIMAAN B.A. / SURAT PENERIMAAN No. TANGGAL 11 12 No. URUT

BANYAKNYA

KETERANGAN

10

13

14

GSUNG

. )

ENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS

..
PENGELUARAN TANGGAL SURAT BON UNTUK No. 15 16 TANGGAL 17 18 19 20 21 BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN

.., PENYIMPAN BARANG

( . )

LAMPIRAN 15

JUMLAH HARGA

TANGGAL PENYERAHAN

KETERANGAN

22

23

24

DAERAH / SKPD

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

TANGGAL PENYERAHAN BARANG MENURUT PERMINTAAN 1 BARANG DITERIMA DARI GUDANG 2 NAMA & KODE BARANG 3 JUMLAH ( ANGKA )

SATUAN

DAERAH / SKPD : Tgl..Bulan..Tahun..

Dibuat di Tgl..Bulan..Tahun

Yang Menerima

Yang Menyerahkan Penyimpan Barang Tandatangan Nama NIP Pangkat / Gol.

Tandatangan Nama NIP Pangkat / Gol.

:. :. :. :.

MENGETAHUI an. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA ( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG ) Tandatangan Nama NIP Pangkat / Gol. Jabatan :. :. :. :. :.

LAMPIRAN 16 No.

.
BARANG HURUF JUMLAH HARGA

t di . ..Bulan..Tahun..

Yang Menyerahkan Penyimpan Barang :. :. :. :.

LAMPIRAN 17 SKPD KAB./KOTA PROVINSI : : :

BERITA ACARA SERAH TERIMA GUDANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Pangkat / Golongan NIP Selaku Penyimpan Barang Lama Berdasarkan Surat Keputusan KDH. No.. Tgl.. 2. Nama Pangkat / Golongan NIP Selaku Penyimpan Barang Baru Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini. Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang. JUMLAH ANGKA HURUF 4 5

No. 1

NAMA BARANG 2

SATUAN 3

KETERANGAN 6

Yang Menerima Penyimpan Barang Baru

Yang Menyerahkan Penyimpan Barang Lama

( ) NIP.

( ) NIP.

MENGETAHUI an. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA BARANG ( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG ) Tandatangan Nama NIP Pangkat / Gol. Jabatan :. :. :. :. :.

SKPD KAB./KOTA PROVINSI

: : :

BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa dalam serh terima dari penyimpan barang lama, Nama : Pangat / Gol :. Setelah melaksanakan pemeriksaan pada t yang dapat diperhitungkan dalam daftar sebagai berikut : NAMA BARANG 1 SATUAN 2 SISA MENURUT PERTANGGUNGJAWABAN 3 LEBIH 4 KURANG 5

Yang menerima, Penyimpan Barang Baru

() NIP.

MENGETAHUI an. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA BARANG Tandatangan :. Nama :. NIP :.

Pangkat / Gol. :. Jabatan :. 2

LAMPIRAN 18

penyimpan barang lama, elaksanakan pemeriksaan pada tgls/d..terdapat selisih barang / susut

SURAT PROSENTASE JUMLAH 6 7

JUMLAH LEBIH KURANG 8 9

KETERANGAN 10

tgl..Bulan.Tahun Yang Menyerahkan Penyimpan Barang Lama

() NIP.

PEMERIKSA, Tandatangan :

Nama NIP. Tandatangan Nama NIP. Tandatangan Nama NIP.

: : : : : : : :

DAFTAR PENERIMAAN BARANG DAR

SKPD KAB./KOTA PROVINSI NOMOR KODE BARANG : : : SPESIFIKASI BARANG NAMA / MERK / No. SERIFIKAT JENIS TIFE No. PABRIK BARANG No. CHASIS No. MESIN

No.

TAHUN PEMBELIAN / PENGADAAN

MENGETAHUI KEPALA BIRO / PENGELOLA

(..) NIP.

NERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA

No. KODE LOKASI :

JUMLAH ASAL USUL / PEROLEHAN BARANG NAMA PENYUMBANG / PIHAK KETIGA SATUAN KEADAAN BARANG ( B / KB ) BARANG HARGA

, PENGURUS BARANG

(..) NIP.

LAMPIRAN 23

KETERANGAN

KARTU INVENTARIS BARA TANAH

NO. KODE LOKASI : JENIS BARANG / NAMA BARANG 2 NOMOR KODE REGISTER BARANG 3 4 LUAS ( M2 ) 5 TAHUN PENGADAAN 6 LETAK / ALAMAT 7

No. 1

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

VENTARIS BARANG ( KIB A ) TANAH

HAK 8

STATUS TANAH SERTIFIKAT TANGGAL NOMOR 9 10

PENGGUNAAN 11

ASAL USUL 12

HARGA ( ribuan Rp. ) 13

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

LAMPIRAN 25

KETERANGAN 14

LAMPIRAN 26

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) B PERALATAN DAN MESIN

NO. KODE LOKASI : JENIS BARANG / NAMA BARANG 3 lursi rapat NOMOR NOMOR REGISTER 4 MERK / TIFE 5 napoly UKURAN / CC 6 BAHAN TAHUN PEMBELIAN 8 2013 PABRIK 9 RANGKA 10 MESIN 11 POLISI 12 BPKB 13 addp ASAL USUL CARA PEROLEHAN 14

No. 1

KODE BARANG 2

HARGA ( Rp. ) 15

TERANGAN

7 plastik

16

.,.. MENGETAHUI KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

(.) NIP.

(.) NIP.

KARTU INVENTARIS B GEDUNG DAN

NO. KODE LOKASI : JENIS BARANG / NAMA BARANG 2 NOMOR KODE BARANG 3 REGISTER 4 KONDISI BANGUNAN ( B, KB, RB ) 5 KONTRUKSI BANGUNAN BERTINGKAT / BETON / TIDAK TIDAK 6 7

No. 1

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) C GEDUNG DAN BANGUNAN

LUAS LANTAI ( M2 ) 8

LETAK / LOKASI ALAMAT 9

DOKUMEN GEDUNG TANGGAL NOMOR 10 11

LUAS ( M2 ) 12

STATUS TANAH 13

NOMR KODE TANAH 14

ASAL USUL

15

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

LAMPIRAN 27

HARGA

KETERANGAN

16

17

KARTU INVENTARIS B JALAN, IRIGASI DA

No. KODE LOKASI : JENIS BARANG / NAMA BARANG 2 NOMOR KODE REGISTER BARANG 3 4

No. 1

KONSTRUKSI

PANJANG ( KM ) 6

LEBAR (M) 7

LUAS ( M2 ) 8

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

TU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

LETAK / LOKASI 9

DOKUMEN TANGGAL 10 NOMOR 11

STATUS TANAH 12

NOMOR KODE TANAH 13

ASAL USUL

HARGA

KONDISI ( B, KB, RKB )

14

15

16

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

LAMPIRAN 28

KETERANGAN

17

KARTU INVENTARI ASET TET

NO. KODE LOKASI JENIS BARANG / NAMA BARANG 2 NOMOR KODE BARANG 3 REGISTER 4 BUKU / PERPUSTAKAAN JUDUL / SPESIFIKASI PENCIPTA 5 6 BARANG BERCOCOK KESENIAN / KEBUDAYAAN ASAL DAERAH 7

No. 1

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E ASET TETAP LAINNYA

BARANG BERCOCOK KESENIAN / KEBUDAYAAN PENCIPTA 8

HEWAN / TERNAK DAN TUMBUHAN BAHAN JENIS UKURAN 9 10 11

JUMLAH

TAHUN CETAK / PEMBELIAN 13

ASAL USUL CARA PEROLEHAN

12

14

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

LAMPIRAN 29

HARGA

KETERANGAN

15

16

..

KARTU INVENTARIS BARANG KONSTRUKSI DALAM PENG

NO. KODE LOKASI : JENIS BARANG / NAMA BARANG 2 KONSTRUKSI BANGUNAN BERTINGKAT / BETON / TIDAK TIDAK 4 5 LETAK / LOKASI ALAMAT 7 DOKUMEN TANGGAL 8

No. 1

BANGUNAN ( P. SP, D ) 3

LUAS ( M2 ) 6

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

LAMPIRAN 30

NTARIS BARANG ( KIB ) F SI DALAM PENGERJAAN

DOKUMEN NOMOR 9

TgL Bulan.. Tahun.. mulai 10

STATUS TANAH 11

NOMOR KODE TANAH 12

ASAL USUL PEMBELIAN 13

NILAI KONTRAK ( ribuan Rp. ) 14

KETERANGAN

15

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

KARTU INVENTARIS RUAN

KABUPATEN PROVINSI UNIT SATUAN KERJA RUANGAN NO. KODE LOKASI JENIS BARANG / NAMA BARANG 2 : : : : : : TAHUN PEMBUATAN / PEMBELIAN 7 No. KODE BARANG 8

No. 1

MERK / MODEL 3

No. SERI UKURAN PABRIK 4 5

BAHAN

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

x ) Tuliskan jumlah / register dalam lajur yang bersangkutan xx ) Diisi sampai dengan nomor Kode Unit / Satuan Kerja ( Th. Tidak ditulis )

LAMPIRAN 31

NVENTARIS RUANGAN
NO. KODE LOKASIxx )

JUMLAH BARANG / REGISTER (x) 9

HARGA BELI / PEROLEHAN 10

KEADAAN BARANG KURANG BAIK ( B ) BAIK ( KB ) 11 12

RUSAK BERAT ( RB ) 13

KETERANGAN

14

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

BUKU
SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI NOMOR KODE REGISTER BARANG : : : SPESIFIKASI BARANG NAMA / MERK / No. SERTIFIKAT JENIS TYPE No. PABRIK BARANG No. CHASIS No. MESIN 4 5 6

INVEN

No.

BAHAN

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

BUKU

INVENTARIS
NO. KODE LOKASI

JUMLAH ASAL USUL / CARA PEROLEHAN BARANG 8 TAHUN PEROLEHAN 9 UKURAN BARANG / KONSTRUKSI ( P, B, D ) 10 SATUAN KEADAAN BARANG ( B / KB ) 12

BARANG 13

HARGA 14

11

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

LAMPIRAN 32

KETERANGAN

15

..

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS ( REKAP HASIL SENSUS )

SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI No. URUT 1 1 2 : : : KODE BIDANG BARANG 3 01 TAHAH PERALATAN DAN MESIN a. Alat - Alat Besar b. Alat - Alat Angkutan c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur d. Alat - alat Pertanian / Peternakan e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga f. Alat - alat Studio dan Komunikasi g. Alat - alat Kedokteran h. Alat - alat Laboratorium i. Alat - alat Keamanan GEDUNG DAN BANGUNAN a. Bangunan Gedung b. Banguan Monumen JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN a. Jalan dan Jembatan b. Bangunan Air / Irigasi c. Instalasi d. Jaringan ASET TETAP LAINNYA a. Buku Perpustakaan b. Barang Bercocok Kesenian / Kebudayaan c. Hewan Ternak dan Tumbuhan KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

GOLONGAN 2 01 02

NAMA BIDANG BARANG 4

JUMLAH BARANG 5

02 03 04 05 06 07 08 09 10 3 3 11 12 4 04 13 14 15 16 5 05 17 18 19 6 06

T O T A L

., MENGETAHUI

PENG

KEPALA SKPD

(.) NIP.

( NIP.

LAMPIRAN 33

VENTARIS SUS )
KODE LOKASI

JUMLAH HARGA DALAM RIBUAN ( Rp. ) 6

KETERANGAN 7

.,.. PENGURUS BARANG

(.)

LA PRO
SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI NOMOR KODE REGISTER BARANG : : : SPESIFIKASI BARANG NAMA / MERK/ No. SERTIFIKAT JENIS TYPE No. PABRIK BARANG No. CHASIS No. MESIN 4 5 6

No. 1

BAHAN

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

KETERANGAN : x) Sesuai penggunaannya LMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala pembantu pengelola xx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat ) xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehan xxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhir xxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17 20 = 14 - 16 + 18

LAPORAN MUTASI BARANG x) PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx) TAHUN ANGGARAN

ASAL USUL / CARA PEROLEHAN BARANG 8

TAHUN BELI / PEROLEHAN 9

UKURAN BARANG / KONSTRUKSI ( P, B, D ) 10

SATUAN

KONDISI ( B, RR RB )

JUMLAH ( AWAL ) xxxx) BARANG

11

12

13

epala pembantu pengelola erintah Pusat )

LAMPIRAN 34

NO. KODE LOKASI .xxx)

JUMLAH ( AWAL ) xxxx) HARGA 14

MUTASI / PERUBAHAN BERKURANG BERTAMBAH

JUMLAH ( AKHIR ) xxxx) KETERANGAN HARGA 20 21

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANG BARANG HARGA BARANG HARGA 15 16 17 18 19

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI

: : :

No. 1

NOMOR KODE REGISTER BARANG

NAMA / JENIS BARANG 4

SPESIFIKASI BARANG MERK/ No. SERTIFIKAT TYPE No. PABRIK No. CHASIS No. MESIN 5 6

BAHAN

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.)

NIP. KETERANGAN : x) Sesuai penggunaannya DMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala Biro / Bagian Perlengkapan DMB harus dibuatkan rekapnya. xx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat ) xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehan xxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhir xxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17 20 = 14 - 16 + 18

DAFTAR MUTASI BARANG x) PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx) TAHUN ANGGARAN

ASAL USUL / CARA PEROLEHAN BARANG 8

TAHUN BELI / PEROLEHAN 9

UKURAN BARANG / KONSTRUKSI ( P, SP, D ) 10

SATUAN

KONDISI ( B, RR RB )

JUMLAH ( AWAL ) xxxx) BARANG

11

12

13

Biro / Bagian Perlengkapan

x)
NO. KODE LOKASI . xxx)

JUMLAH ( AWAL ) xxxx) HARGA 14

MUTASI / PERUBAHAN BERKURANG BERTAMBAH JUMLAH BARANG 15 JUMLAH HARGA 16 JUMLAH BARANG 17 JUMLAH HARGA 18

JUMLAH ( AKHIR ) xxxx) BARANG 19 HARGA 20

.,.. PENGURUS BARANG

(.)

NIP.

LAMPIRAN 35

. xxx)

KETERANGAN

21

REKAPITULASI D MILIK PROVINSI / TA

SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : :

No. URUT

GOLONGAN

KODE BIDANG BARANG

NAMA BIDANG BARANG

1 1 2

2 01 02

3 01 TAHAH

02 03 04 05 06 07 08 09 10 3 3 11 12 4 04 13 14 15 16 5 05 17 18 19 6 06

PERALATAN DAN MESIN a. Alat - Alat Besar b. Alat - Alat Angkutan c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur d. Alat - alat Pertanian / Peternakan e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga f. Alat - alat Studio dan Komunikasi g. Alat - alat Kedokteran h. Alat - alat Laboratorium i. Alat - alat Keamanan GEDUNG DAN BANGUNAN a. Bangunan Gedung b. Banguan Monumen JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN a. Jalan dan Jembatan b. Bangunan Air / Irigasi c. Instalasi d. Jaringan ASET TETAP LAINNYA a. Buku Perpustakaan b. Barang Bercocok Kesenian / Kebudayaan c. Hewan Ternak dan Tumbuhan KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

T O T A L

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP. KETERANGAN x) Rekapitulasi tersebut disesuaikan menurut penggunaannya. - Untuk semester ( 6 bulan ) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20. - Untuk setiap tahun disebut Rekapitulasi DMB ( 1 Januari s/d 31 Desember 20 Tahun berikutnya ) Komponen pemilik barang ( Provinsi, Kabupaten / Kota, Pemerintah Pusat )

xx)

REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x) MILIK PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx) TAHUN

KEADAAN PER 1 JAN. 20 JUMLAH BARANG 5 JUMLAH HARGA DALAM RIBUAN ( Rp. ) 6

MUTASI / PERUBAHAN SELAMA 1 JAN 20 s/d 31 DES. 20 BERKURANG BERTAMBAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANG HARGA BARANG HARGA 7 8 9 10

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

/d 30 Juni 20. mber 20 Tahun berikutnya )

LAMPIRAN 36

KEADAAN PER 31 DES. 20 KETERANGAN JUMLAH BARANG 11 JUMLAH HARGA 12 13

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAP

SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : : No. KODE LOKASI 4

No. 1

NAMA BARANG 2

No. KODE BARANG 3

MERK / TYPE 5

DOKUMEN KEPEMILIKAN 6

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

LAMPIRAN 37

ARANG YANG AKAN DIHAPUS

TAHUN BELI / PEMBELIAN 7

HARGA PEROLEHAN 8

KEADAAN BARANG ( B, KB, RB ) 9

KETERANGAN 10

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

DAFTAR BARANG MILIK DA

SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI NOMOR KODE LOKASI BARANG : : :

No.

No. KODE BARANG

NOMOR REGISTER

NAMA JENIS BARANG

DOKUMEN BARANG

ALAMAT BARANG

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP.

AFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN

ASAL USUL BARANG

TAHUN PEMBELIAN / PENGADAAN

KONSTRIKSI ( P, SP, D )

KEADAAN BARANG ( B, RR, RB )

LUAS ( M2 )

NILAI BARANG

SK KDH

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

LAMPIRAN 38

JANGKA WAKTU KERJASAMA

ALAMAT PIHAK KETIGA

KETERANGAN

KARTU PEMELIHARAAN BARA TAHUN ANGGARAN

SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : :

No 1

SPESIFIKASI BARANG KODE BARANG No. REGISTER 2 3

NAMA BARANG YANG DIPELIHARA 4

JENIS PEMELIHARAAN 5

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(.) NIP. Catatan :

Laporan Bulanan, Triulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang

LAMPIRAN 42

ARTU PEMELIHARAAN BARANG AHUN ANGGARAN..

KODE LOKASI .

YANG MEMELIHARA 6

TANGGAL PEMELIHARAAN 7

BIAYA PEMELIHARAAN 8

BUKTI PEMELIHARAAN 9

KETERANGAN 10

.,.. PENGURUS BARANG

(.) NIP.

haraan Barang