BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Dengan berkembangnya teknologi di berbagai bidang kehidupan, tidak berarti bahwa resiko tinggi kecelakaan pada manusiapun tidak ada. Banyak kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari aktivitas sehari-hari. salah satu trauma yang memiliki tingkat resiko paling tinggi ialah resiko cedera kepala, karena sangat berkaitan erat dengan susunan saraf pusat yang berada di rongga kepala. Data statistik menunjukkan bahwa tingkat trauma kepala sangat tinggi yang diakibatkan sebagai akibat kurang kewaspadaan dari masing-masing individu. Cedera kepala ringan pada umumnya tidak menunjukkan gejala yang jelas sehingga masyarakat tidak langsung mencari bantuan medis, padahal sekecil apapun trauma di kepala bisa mengakibatkan gangguan fisik, mental bahkan kematian. Untuk mengantisipasi keadaan di atas maka masyarakat harus diberi penyuluhan-penyuluhan untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap trauma kepala. Oleh karena itu peran perawat tidak kalah pentingnya dalam penanganan trauma kepala karena perawat bisa melakukan penyuluhan maupun tindakan observasi untuk menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh cedera kepala.

1.2 Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari trauma kepala/cedera kepala? 2. Apa klasifikasi dari trauma kepala/cedera kepala? 3. Bagaimana patofisiologi dari trauma kepala/cedera kepala? 4. Bagaimana asuhan keperawatan dari trauma kepala/cedera kepala?

1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui secara menyeluruh tentang konsep teori dan konsep asuhan keperawatan trauma kepala/cedera kepala.

1.3.2 Tujuan Khusus 1. Memahami pengertian dari trauma kepala/cedera kepala. 2. Memahami klasifikasi dari trauma kepala/cedera kepala. 3. Mengetahui patofisiologi trauma kepala/cedera kepala. 4. Menguasai asuhan keperawatan dari trauma kepala/cedera kepala. BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Trauma kepala/cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001). Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270). Trauma kepala adalah suatu injuri yang dapat melibatkan seluruh struktur kepala mulai dari lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang tengkorak, duramater, vaskuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri baik berupa luka tertutup maupun tembus.

2.2 Klasifikasi Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Glasgow Coma Skale (GCS): 1. Cedera Kepala Ringan (CKR) 2. GCS 13 15 Tidak ada kehilangan kesadaran. Jika ada tidak lebih dari 10 menit Pasien mengeluh pusing, sakit kepala Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma. GCS 9 12 Ada pingsan lebih dari 10 menit Sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad Pemeriksaan neurologis terdapat kelumpuhan saraf dan anggota gerak. Dapat mengalami fraktur tengkorak. Terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK. 3. Cedera Kepala Berat (CKB) GCS 3 8 Gejala serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat

Cedera Kepala Sedang (CKS)

Penurunan kesadaran secara progresif dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas Kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

2.3 Patofisiologi Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fokal dan menyebar sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

Trauma kepala

Ekstrakranial

Tulang kranial Resiko perdarahan Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Intrakranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Jaringan otak rusak (kontusio laserasi)

Pendarahan hematoma Gangguan suplai darah Resiko infeksi Nyeri akut -

Perubahan autoregulasi Oedema serebral Kejang

Perubahan sirkulasi GCS

Iskemia Kerusakan memori Hipoksia Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Mual, muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran Nyeri kepala Resiko kekurangan volume cairan Gangguan neurologis vokal Bersihan jalan nafas tidak efektif Obstruksi jalan nafas Dispnea Henti nafas Perubahan pola nafas

Peningkatan TIK

Defisit neurologis -

Gilus medialis lobus temporalis tergeser

Herniasi unkus

Gangguan persepsi sensori Kompresi medulla oblongata

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

Mesenfalon tertekan

Resiko cedera

Tonsil cerebrum bergeser

Gangguan kesadaran

Imobilisasi

Hambatan mobilitas fisik

Ansietas

2.4 Asuhan Keperawatan A. Pengkajian Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan system persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan cedera kepala meliputi anamnesis, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic, dan pengkajian psikososial. Anamnesis Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia muda), jenis kelamin (banyak laki-laki, karena sering ngebut-ngebutan dengan motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis. Keluhan utama yang sering menjdai alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran. Riwayat Penyakit Saat Ini Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS <15), konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka dikepala, paralisis, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma. Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien (bila klien tidak sadar) tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alcohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adikti, konsumsi alcohol berlebihan. Riwayat Penyakit Keluarga Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang mendertita hipertensi dan diabetes mellitus. Pengkajian Psiko-Sosial-Spiritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehariharinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul seperti kerakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra diri). Adanya perubahan hubungan dam peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini member dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dan yang tidak sedikit. Cedera kepala memerlukan biaya untuk pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat memengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup

individu.perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit neurologis dalam hubungannya dengan peran social klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis didalam system dukungan individu. Pemeriksaan Fisik Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

Keadaan Umum Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran 9cedera kepala ringan/cedera otak ringan, GCS 13-15, cedera kepala sedang GCS 9-12, cedera kepala berat/cedera otak berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8) dan terjadi perubahan tanda-tanda vital. B1 (Breathing)

Perubahan pada system pernapasan bergantung pada gradasi dari peubahan jaringan serebral akibat trauma kepala. Pada beberapa hasil dari pemeriksaan fisik dari system ini akan didapatkan : Inspeksi, didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Terdapat retraksi klavikula/dada, pegembangan paru tidak simetris. Ekspansi dada : dinilai penuh/tidak penuh dan kesimetrisannya. Ketidaksimetrisan mungkin menunjukkan adanya atelektaksis, lesi paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pneumothoraks, atau peempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat. Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : retraksi dari otot-otot interkostal, substernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradox (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada. Palpasi, fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks. Perkusi, adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada thoraks/hematothoraks. Auskultasi, bunyi nbunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stapas tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret, dan keemampuan batuk yang menurun sering didapatkan pada klien cedera kepala dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien cedera otak berat dan sudah terjadi disfungsi pusat pernapasan, klien biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan biasanya klien dirawat diruang perawatan intensif sampai kondisi klien menjadi stabil. Pengkajian klien cedera otak berat dengan pemasangan ventilator secara komprehensif merupakan jalur keperawatan kritis. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasu tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

B2 (Blood) Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan renjatan (syok) hipovlemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien cedera kepala pada beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi, dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostasis tbuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi bradikardi merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menandakan adanya penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syok. Pada beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang pelepasan antidiureti hormon (ADH) yang berdampak pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektrolit meningkat sehingga memberiksan risiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada system kardiovaskular. Tauma kepala ADH dilepas Retensi Na dan air Output urin menurun Konsentrasi elektrolit meningkat Risiko Gangguan Keseimbangan dan Elektrolit Gambar 5-5. Mekanisme risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, merupakan manifestasi tubuh akibat dari trauma kepala. B3 (Brain)

Cedera

kepala

menyebabkan

berbagai

deficit

neurologis

terutama

disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intracranial akibat adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk menilai disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaraan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadara klien cedera kepala biasanya berkisar pada tingkat letargi, struptor, semikomatosa, sampai koma.

Pengkajian fungsi serebral Status mental : observasi penampilan dan tingkah lakunya, nilai

gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik pada klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status mental mengalami perubahan.

Fungsi intelektual

: pada beberapa keadaan klien cedera kepala

didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang. Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

didapatkan bila trauma kepala mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitas dalam pemahaman, lipa, kurang motivasi, yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Masalah psikologis, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerja sama. Hemisfer : cedera kepala hemisfer kanan didapatkan hemiparese

sebelah kiri tubuh, penilaian buruk, dan mempunyai kerentana terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Cedera kepala pada hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustasi. Pemeriksaan saraf cranial Saraf I. Pada beberapa keadaan cedera kepala di aerah yang merusak anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral atau bilateral. Saraf II. Hematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapangan penglihatan dan mengganggu fungsi dari nervus optikus. Perdarahan di ruang intracranial, terutama hemoragia subarakhnoidal, dapat disertai dengan perdarahan diretina. Anomaly pembuluh darah di dalam otak dapat bermanifestasi juga di fundus. Tetapi dari segala masam kelainan di dalam ruang intracranial, tekanan intracranial dapat dicerminkan pada fundus. Saraf III, IV, dan VI. Gangguan mengangkat kelopak mata pada klien dengan trauma yang merusak rongga orbital. Pada kasus-kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran. Tanda awal herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak bereaksi pada penyinaran. Paralisis otot-otot ocular akan menyusul pada tahap berikutnya. Jika pada trauma kepala terdapat anisokoria dimana bukannya midriasis yang ditemukan, melainkan miosis yang bergandengan dengan pupil yang miosislah yang abnormal. Miosis ini disebabkan oleh lesi di lobus frontalis ipsilateral yang mengelola pusat siliosponal. Hilangnya fungsi itu berarti pusat

10

siliospinal menjadi tidak efektif, sehingga pupil tidak berdilatadi melainkan berkonstriksi. Saraf V. Pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis nervus trigenimus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. Saraf VII. Persepsi pengecapan mengalami perubahan. Saraf VIII. Perubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala ringan biasanya tidak didapatkan apabila trauma yang terjadi tidak melibatkan saraf vestibulokoklearis. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut. Saraf XI. Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup baik dan tidak ada artrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Saraf XII. Indra pengecapan mengalami perubahan. System motorik Inspeksi umum, didapatkan hemiplagia (paralisis pada msalah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh) adalah tanda yang lain. Tonus otot, didapatkan menurun sampai hilang. Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan grade kekuatan otot didapatkan grade 0. Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan karena hemiparese dan hemiplagia. Pemeriksaan refles Pemeriksaan reflex dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat pada respons abnormal. Pemeriksaan reflex patologis, pada fase akut reflex fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali dengan reflex patologis. System sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. Persepsis adalah ketidakmampuan untuk

menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan adalam

menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.

11

B4 (Bladder) Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karakteristik, termasuk berat jenis. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi ginjal. Setelah cedera kepala klien mungkin mengalami inkontinensia urin karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan

kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrok motorik dan postural. Kadang-kadang control sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urin yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluahan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis usus. Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi. Pemeriksaan bising usus untuk menilai ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakuak palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus dapat terjdadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.

Akibat trauma terhadap system metabolisme Trauma Tubuh perlu energy untuk perbaikan Nutrisi berkurang Penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama Hilang nitrogen Kelelahan/kelemahan fisik Gambar 5-7. Mekanisme perubahan yang terjadi pada klien trauma memberikan manifestasi pada perubahan status nutrisi tubuh dan kelemahan fisik secara umum dampak dari trauma kepala. B6 (Bone)

12

Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir, dan membrane mukosa). Pucat pada wajah dan membrane mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar hemoglobin atau syok. Pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning) pada klien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat penurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan packed red cells (PRC) dalam jangka waktu lama. Pada klien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukkan adanya demam dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan, kehilangan sensorik atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah: 1. 2. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas adanya sekresi dan penumpukan sputum. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral, penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma) dan peningkatan tekanan intrakranial. 3. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas di otak. 4. 5. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK dan trauma kepala. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (soporkoma) 6. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah hubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. 7. 8. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer, bedrest total. 9. Kecemasan pasien-keluarga berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.

13

C. Intervensi Keperawatan 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas adanya sekresi dan penumpukan sputum. Tujuan: jalan nafas efektif dan tidak terjadi aspirasi. Kriteria hasil: suara nafas bersih, tidak terdapat suara secret pada selang, sianosis tidak ada. Intervensi: a) Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan nafas. Rasional: obstruksi dapat disebabkan penumpukan sekret/ sputum, perdarahan, bronkospasme, atau masalah terhadap tube. b) Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada setiap satu jam. Rasional: pergerakan yang simetris dan suara nafas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya peningkatan sputum. c) Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Rasional: member kelancaran jalan nafas dan pengisapan lendir tidak dilakukan terlalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. d) Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 30 derajat. Rasional: posisi sedikit ekstensi dan ketinggian 15 30 derajat dapat mencegah terjadinya penutupan jalan nafas secara parsial atau total.

2.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral, penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma) dan peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan: Perfusi jaringan serebral adekuat Kriteria hasil : tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, tanda-tanda vital stabil dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Intervensi: a) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. Rasional: refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran, respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi kesadaran yang membaik, reaksi pupil digerakkan oleh saraf cranial ocular motoris dan untuk menentukan refleks batang otak, pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intrakranial adalah terganggunya abduksi mata. b) Mengukur tanda-tanda vital tiap 30 menit

14

Rasional: peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta apenurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernafasan yang irreguler, indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tandatanda syok akibat perdarahan. c) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan (posisi midline). Rasional: perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah ke otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. d) Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan (valsava maneuver), pertahankan ukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. Rasional: dapat mencetuskan respon otomatik peningkatan tekanan intrakranial. e) Observasi kejang dan lindungi pasien dari hipoksia akibat kejang. Rasional: kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. f) Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien Rasional: dapat menurunkan hipoksia otak. Berikan obat obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar. Rasional: membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi/ kimia seperti osmotic diuretik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan edema otak, steroid (dexamethason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan, obat anti convulsive untuk menurunkan kejang, antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

3.

Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas di otak. Tujuan: mempertahankan pola nafas yang efektif Kriteria hasil: sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada. Intervensi: a) Kaji status pernafasan, kedalamannya, usaha dalam bernafas. Rasional: pernafasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan perdafasan lambat meningkatkan tekanan CO2, dan menyebabkan alkalosis respiratori.

15

b) Cek pasangan tube Rasional: untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. c) Observasi rasio inspirasi dan ekspirasi Rasional: pada fase ekspirasi biasanya 2 kali lebih panjang dari inspirasi, tetapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi, terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas. d) Pemberian oksigen sesuai program (jika tidak menggunakan ventilator) Rasional: menurunkan hipoksia otak e) Cek selang ventilator setiap 15 menit. Rasional: adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. f) Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien Rasional: membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan ventilator.

4.

Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK dan trauma kepala. Tujuan: nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil: tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal (N= 60-100, TD= 120/80, R=16-20) Intervensi: a) Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin. Rasional: menentukan status kesehatan klien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan. b) Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. Rasional: lingkungan yang nyaman dapat mengurangi tekanan psikis yang akan meningkatkan rangsang nyeri. c) Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi. Rasional: pasien lebih kooperatif dan mengurangi nyeri. d) Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan program. Rasional: mengurangi rasa nyeri yang ada.

5.

Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (soporoskoma) Tujuan: Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
16

Kriteria hasil : Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat. Intervensi: a) Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. Rasional: Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. b) Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Rasional: Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi,

membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan ke-butuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah in-feksi dan keindahan. c) Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Rasional: Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu. d) Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Rasional: Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk men-jaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan per-lu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. e) Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. Rasional: Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

6.

Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah hubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi Kriteria hasil: membran mukosa lembab, turgor kulit baik (< 3 detik), dan nilai elektrolit dalam batas normal. Intervensi: a) Kaji intake dan out put. Rasional: menentukan status hidrasi klien b) Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan out put urine. Rasional: turgor kulit jelek, membrane mukosa kering menandakan status hidrasi yang tidak adekuat.
17

c) Kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai program. Rasional: untuk memenuhi kebutuhan cairan klien.

7.

Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. Tujuan: infeksi tidak terjadi Kriteria hasil: Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, tidak ada pus dari luka, mencapai penyembuhan luka tepat waktu, leukosit dalam batas normal. Intervensi: a) Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran). Rasional: Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. b) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. Rasional: Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. c) Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang. Rasional: untuk mengetahui adanya infeksi yang lebih lanjut d) Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum. Rasional: Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis. e) Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. Rasional: Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. f) Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. Rasional: mempercepat proses penyembuhan dan mencegah terjadinya infeksi lebih lanjut. g) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi Rasional: Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

18

8. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer, bedrest total. Tujuan: Gangguan integritas kulit tidak terjadi Kriteria hasil: kulit tetap utuh, tidak ada kemerahan Intervensi: a) Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer. Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan. Rasional: Untuk menetapkan ke-mungkinan terjadinya lecet pada kulit. b) Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol. Rasional: Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi setiap 2 jam dapat memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi penekanan yang mengakibatkan lesi kulit. c) Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien Rasional: Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit. d) Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. Rasional: Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan mengurangi kerasakan kulit. e) Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. Rasional: Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit. f) Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam. Rasional: Sebagai bagian untuk memperkirakan tindakan selanjutnya. g) Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2. Rasional: Untuk mencegah bertambah luas kerusakan kulit.

9. Kecemasan pasien-keluarga berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. Tujuan: pasien dan keluarga akan menunjukkan rasa cemas berkurang kriteria hasil: yang ditandai dengan tidak gelisah, ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan, dan keluarga dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi dan aktif dalam perawatan pasien.

19

Intervensi: a) Bina hubungan saling percaya. Rasional: Untuk membina hubungan terapeutik perawat - pasien dan keluarga. b) Dengarkan dengan aktif dan empati ekspresi perasaan klien dan keluarga Rasional: dengan melakukan tindakan tersebut pasien dan keluarga akan merasa diperhatikan. c) Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien. Rasional: Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan. d) Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Rasional: Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga. e) Berikan dorongan spiritual untuk keluarga. Rasional: Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

D. Implementasi Keperawatan Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat. E. Evaluasi Evaluasi dikatakan berhasil jika kriteria hasil sudah terpenuhi.

20

BAB III PENUTUP

3.1 Simpulan Trauma kepala/cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Glasgow Coma Skale (GCS) yaitu : Cedera Kepala Ringan (CKR) Cedera Kepala Sedang (CKS) Cedera Kepala Berat (CKB) Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Diagnosa pertama yang mungkin mucul adalah tidak efektifnya bersihan jalan nafas adanya sekresi dan penumpukan sputum.

3.2 Saran Makalah ini mencoba membahas konsep medis dan konsep keperawatan tentang cedera kepala. Diharapkan melalui makalah ini, mahasiswa dapat mengetahui tentang penyakit cedera kepala dan bisa melakukan asuhan keperawatan pada penyakit cedera kepala tersebut dengan baik dan benar. Kelompok menyadari bahwa apa yang disajikan masih jauh dari kesempurnaan, dan oleh karenanya kelompok sangat mengharapkan masukan dari rekan-rekan mahasiswa dan terlebih kepada Ibu dosen pembimbing mata kuliah ini, sehingga apa yang dibahas diatas tidak hanya merupakan sesuatu yang sifatnya hanya merupakan sebuah konseptual, melainkan dapat menjadi pijakan bagi mahasiswa dalam mengaplikasikannya.

21

DAFTAR PUSTAKA

Cecily LB & Linda AS. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2000. Doengoes, Marilyn C. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien, Edisi 3. Jakarta: EGC Hudak & Gallo. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC; 1996. Morton, Gallo, Hudak. 2012. Keperawatan Kritis Volume 1 & 2 edisi 8. Jakarta : EGC. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001. Suzanne CS & Brenda GB. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC; 1999.

22