Anda di halaman 1dari 27

Tuberculosis Anak

Defita Firdaus
10-2010-290
Mahasiswa Kedokteran Semester 4 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no.6 Jakarta Barat 11470 Email :defita.carol@gmail.com

Pendahuluan Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Organisme ini disebut pula sebagai basil tahan asam. Penularan terjadi melalui udara (airborne spreading) dari droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita tuberkulosis paru yang membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan hapusan dahaknya umumnya di temukan BTA positif. Tuberculosis (TB) adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang parenkin paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, terutama meninges, ginjal, tulang, dan nodus limfe. Tuberculosis merupakan penyakit infeksi saluran napas bagian bawah yang menyerang jaringan paru atau atau parinkin paru oleh basil mycobacterium tuberkulosis, dapat mengenai hampir semua organ tubuh (meninges, ginjal, tulang, dan nodus limfe, dll)dengan lokasi terbanyak diparu, yang biasanya merupakan lokasi primer. Di Indonesia, tuberkulosis merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Angka kesakitan tuberkulosis anak merupakan parameter berhasil tidaknya pemberantasan tuberkulosis di suatu daerah. Dan perlu diingat pula bahwa tuberkulosis anak merupakan penyakit sistemik. 1

Anamnesis Anamnesis yaitu pemeriksaan yang pertama kali dilakukan yaitu berupa rekam medik pasien. Dapat dilakukan pada pasiennya sendiri (auto) atau pada keluarga terdekat (allo). Dalam kasus pasien batita, dapat digunakan allo anamnesis. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah sebagai pengambilan data pasien kemudian diikuti dengan keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan kesehatan dan penyakit dalam keluarga. Identitas: nama, umur, jenis kelamin, dokter yang merujuk, pemberi informasi (misalnya pasien, keluarga,dll). Seperti yang sudah diterangkan dalam skenario juga didapatkan bahwa seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai demam ringan terutama pada malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik ini pun sebenarnya tidak terlalu spesifik untuk mendiagnosis karna untuk mendiagnosis TBC secara pasti tidak cukup dari pemeriksaan ini. Pemeriksaan fisik pertama yang bisa kita lakukan adalah Inspeksi dengan memperhatikan wajah dan konjungtiva apakah pucat atau tidak mungkin kita bisa tau bahwa status gizi anak itu sedang bagus atau tidak, memperhatikan apakah sudah terjadi limfadenitis atau pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher dan ketiak, amati toraks penderita selama inspirasi dan ekspirasi berulang karena pada keadaan ini kita bisa bisa jumpai penyakit paru seperti efusi pleura, pneumototaks,dll. Palpasi, mungkin pada hal TBC juga tidak terlalu spesifik tapi mungkin pada kasus ini sendiri pun kita bisa Tentukan daerah pleura mana yang sedang terjadi inflamasi yaitu dengan menemukan adanya rasa nyeri yang disampaikan pasien pada saat kita melakukan penekanan pada sela iga pasien. Perkusi, Mungkin kita bisa temukan kelainan dimana pada normalnya itu sendiri paru memiliki suara sonor tapi jika pada pemriksaan kita temukan suara yang pekak berarti kita mesti curiga bahwa mungkin pada jaringan paru tersebut sudah terjadi penggatian oleh jaringan yang solid atau adanya cairan, misalnya pada efusi pleura, empiema, fibrosis paru atau tumor paru.2,3

Auskultasi, Cari kemungkinan terdapatnya suara-suara yang patologis pada paru seperti wheezing, ronchi basah, stridor, dan lain sebagainya.2

Pemeriksaan Penunjang

Uji mantoux atau Tuberkulin Karena tanda-tanda dan gejala TB pada anak sangat sulit dideteksi, satusatunya cara untuk memastikan anak terinfeksi oleh kuman TB, adalah melalui uji Tuberkulin (tes Mantoux). Tes Mantoux ini hanya menunjukkan apakah seseorang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis atau tidak, dan sama sekali bukan untuk menegakkan diagnosa atas penyakit TB. Sebab, tidak semua orang yang terinfeksi kuman TB lalu menjadi sakit TB. Sistem imun tubuh mulai menyerang bakteri TB, kira-kira 2-8 minggu setelah terinfeksi. Pada kurun waktu inilah tes Mantoux mulai bereaksi. Ketika pada saat terinfeksi daya tahan tubuh orang tersebut sangat baik, bakteri akan mati dan tidak ada lagi infeksi dalam tubuh. Namun pada orang lain, yang terjadi adalah bakteri tidak aktif tetapi bertahan lama di dalam tubuh dan sama sekali tidak menimbulkan gejala. Atau pada orang lainnya lagi, bakteri tetap aktif dan orang tersebut menjadi sakit TB. Uji ini dilakukan dengan cara menyuntikkan sejumlah kecil (0,1 ml) kuman TBC, yang telah dimatikan dan dimurnikan, ke dalam lapisan atas (lapisan dermis) kulit pada lengan bawah. Lalu, 48 sampai 72 jam kemudian, tenaga medis harus melihat hasilnya untuk diukur. Yang diukur adalah indurasi (tonjolan keras tapi tidak sakit) yang terbentuk, bukan warna kemerahannya (erythema). Ukuran dinyatakan dalam milimeter, bukan centimeter. Bahkan bila ternyata tidak ada indurasi, hasil tetap harus ditulis sebagai 0 mm. Secara umum, hasil tes Mantoux ini dinyatakan positif bila diameter indurasi berukuran sama dengan atau lebih dari 10 mm. Namun, untuk bayi dan anak sampai usia 2 tahun yang tanpa faktor resiko TB, dikatakan positif bila indurasinya berdiameter 15 mm atau lebih. Hal ini dikarenakan pengaruh vaksin BCG yang diperolehnya ketika baru lahir, masih kuat. Pengecualian lainnya adalah, untuk anak

dengan gizi buruk atau anak dengan HIV, sudah dianggap positif bila diameter indurasinya 5 mm atau lebih. Namun tes Mantoux ini dapat memberikan hasil yang negatif palsu (anergi), artinya hasil negatif padahal sesungguhnya terinfeksi kuman TB. Anergi dapat terjadi apabila anak mengalami malnutrisi berat atau gizi buruk (gizi kurang tidak menyebabkan anergi), sistem imun tubuhnya sedang sangat menurun akibat mengkonsumsi obat-obat tertentu, baru saja divaksinasi dengan virus hidup, sedang terkena infeksi virus, baru saja terinfeksi bakteri TB, tata laksana tes Mantoux yang kurang benar. Apabila dicurigai terjadi anergi, maka tes harus diulang. 3

Gambar 1. Uji tuberculin

Tes Darah Biasanya, parameter yang diuji pada pemeriksaan darah adalah LED (laju endap darah) dan kadar limfosit. Tetapi keduanya ini nilai diagnostiknya bahkan lebih rendah daripada foto rontgen, sehingga hanya dapat digunakan sebagai data pendukung. Nilai LED dan limfosit yang tinggi (di atas kadar normal) hanya menunjukkan terjadinya infeksi di dalam tubuh. Akan tetapi, semua jenis infeksi juga dapat meningkatkan nilai LED dan limfosit dalam darah. 3
4

Reaksi cepat BCG Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan lebih dari 5 mm, maka anak dicurigai terinfeksi Mycobaterium tbc.

Laju Endap Darah Pada TB, terdapat kenaikan Laju Endap Darah (LED).

Uji Bakteriologi Uji bakteriologi yang umum dilakukan adalah melalui pemeriksaan sampel dahak (tes dahak atau sputum test). Bila ditemukan adanya bakteri TB di dalam 2 sampel dari 3 sampel dahak seseorang, berarti orang tersebut dikatakan positif mengidap TBC paru aktif. Pendambilan sampel dilakukan secara SPS, maksudnya Sewaktu kunjungan pertama, esok Paginya, dan Sewaktu kunjungan berikut (kedua). Selain diperiksa melalui mikroskop, sampel dahak juga dapat diperiksa dengan cara dibiakkan dalam medium tertentu (tes kultur dahak). Tetapi tes ini memakan waktu yang lama, sementara tes dahak yang biasa hanya memakan waktu beberapa jam saja untuk mendapatkan hasilnya. Namun tes dahak sangat sulit dilakukan pada anak-anak, karena mereka cenderung menelan dahaknya. Kalaupun ingin melakukan pemeriksaan mikroskopis BTA pada anak, caranya dengan menggunakan bilasan lambung anak. Tetapi cara ini dinilai menyakitkan bagi anak, sehingga tidak digunakan untuk deteksi dini. Bagi anak yang sudah mampu mengeluarkan dahaknya, maka tes dahak menjadi satu keharusan.3

Foto Rontgen Untuk memperkuat diagnosis, diperlukan foto rontgen paru-paru. Tapi masalahnya, gambar rontgen dari TBC paru pada anak umumnya tidak khas sehingga menyulitkan interpretasi foto. Diperlukan orang yang benar-benar ahli, untuk menghindari terjadinya overdiagnosis atau underdiagnosis. Pada orang dewasa, kuman TBC membangun sarangnya pada paru-paru bagian atas, sehingga pada gambar rontgennya akan terlihat adanya infiltrat pada daerah tersebut. Sedangkan pada anak-anak, kuman TB membangun sarang di kelenjar getah bening yang
5

lokasinya berdekatan dengan jantung. Jika hanya difoto dari depan akan sulit melihat adanya infiltrat, karena terutup oleh bayangan jantung. Oleh karena itu, untuk memperkuat diagnosis, foto rontgen juga harus dilakukan dari arah samping. Dengan begitu, gambaran paru-paru tidak diganggu oleh bayangan jantung. Tetapi, lagi-lagi keberadaan infiltrat bukan mutlak menunjukkan anak mengidap TBC. Anak yang sedang batuk dengan dahak yang banyak, meski tidak mengidap TB bila difoto rontgen dadanya, bisa memberikan gambaran infiltrat. Oleh karenanya, foto rontgen harus dilakukan pada saat anak dalam kondisi terbaik. Paling baik memang setelah anak sembuh dari batuknya. Bila tidak memungkinkan, pilih waktu ketika batuknya minimal. Sekali lagi, foto rontgen saja tidak dapat digunakan sebagai alat untuk mendiagnosis TBC. Gambaran radiologis paru sugestif TB : 1. Pembesaran kelenjar hilus atau para trakeal dengan/tanpa infiltrate 2. Atelektasis segmen/lober 3. Atelektasis, milier, kavitas, dan kalsifikasi.3

Gambar 2. Gambaran radiologi TB paru

Differential Diagnosis Bronkiolitis Bronkiolitis adalah suatu peradangan pada bronkiolus (saluran udara yang merupakan percabangan dari saluran udara utama), yang biasanya disebabkan oleh infeksi virus. Bronkiolitis biasanya menyerang anak yang berumur di bawah 2 tahun. Etiologi Penyebabnya adalah RSV (respiratory syncytial virus). Virus lainnya yang menyebabkan bronkiolitis adalah parainfluenza, influenza dan adenovirus. Virus ditularkan melalui percikan ludah. Meskipun pada orang dewasa RSV hanya menyebabkan gejala yang ringan, tetapi pada bayi bisa menyebabkan penyakit yang berat. 4 Faktor resiko terjadinya bronkiolitis: Usia kurang dari 6 bulan Tidak pernah mendapatkan ASI Prematur Menghirup asap rokok.

Manisfestasi Klinik Gejalanya berupa: batuk, wheezing (bunyi nafas mengi), sesak nafas atau gangguan pernafasan sianosis (warna kulit kebiruan karena kekurangan oksigen), takipneu (pernafasan yang cepat), retraksi interkostal (otot di sela iga tertarik ke dalam karena bayi berusaha keras untuk bernafas), pernafasan cuping hidung (cuping hidung kembang kempis), demam (pada bayi yang lebih muda, demam lebih jarang terjadi). 4 Pneumonia Pneumonia adalah infeksi akut perenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitiil, yang ditandai oleh demam, batuk, sesak (peningkatan frekuensi pernafasan), nafas cuping hidung, retraksi dinding dada dan kadang-kadang sianosis.

Etiologi Virus adalah penyebab paling banyak pneumonia pada anak-anak akan tetapi 20-30 % penyebabnya merupakan bakteri. Banyak faktor yang bisa meningkatkan resiko pneumonia seperti cacat kongenital, kekurangan sistem imun oleh karena suatu penyakit atau obat, penyakit genetik seperti tracheoesophageal fistula, fibrosis cistik, sel bulan sabit, reflux gastroesophageal, aspirasi benda asing, ventilasi mekanik, serta lama diopname di rumah sakit. Patogen penyebab pneumonia bermacam-macam, virus merupakan penyebab pada kebanyakan kasus, seperti : adenovirus, respiratory syncytial, parainfluenza, serta virus influenza. Pneumonia pada bayi baru lahir biasanya disebabkan oleh organisme yang berasal dari organ genital wanita sewaktu dia hamil, termasuk Group B Streptococci, Moraxella catarrhalis merupakan penyebab yang tidak umum atau jarang, Haemophillus influenza penyebab yang kasusnya semakin menurun karena telah ditemukan vaksinnya, Mycobacterium tuberculosis, lung flukes penyebab pneumonia pada anak-anak. Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae penyebab paling umum kasus pneumonia pada anak-anak di atas 6 tahun, Chlamydia pneumoniae menimbulkan infeksi pada anak-anak (5-14 tahun), beberapa kasus pneumonia disebabkan oleh kontak langsung dengan binatang, seperti : Francisella tularensis (kelinci), Chlamydia psittaci (burung), Coxiella burnetti (domba), Salmonella choleraesuis (babi). 4

Manifestasi Klinis Gejala klinis yang muncul tergantung dari umur pasien, dan pathogen penyebabnya, sedangkan pada anak-anak bisa tidak muncul gejala. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk,panas, dan iritabel. Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk ( non produktif / produktif ), takipneu, dan dispneu yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif / produktif ), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya nafas cuping hidung. 4
8

Working Diagnosis Tuberculosis Anak Tuberkulosis masih merupakan penyakit yang sangat luas didapatkan di Negara yang berkembang seperti Indonesia, baik pada anak maupun pada orang dewasa yang juga dapat menjadi sumber infeksi. Penyakit tuberculosis pada bayi dan anak dapat disebut sebagai penyakit tuberculosis primerdan merupakan suatu penyakit sistemik.tuberkulosis primer biasanya mulai secara perlahan-lahan sehingga sukar ditentikan saat timbulnya gejala pertama, kadang-kadang disertai dengan keluhan yang tidak diketahui sebabnya dan disertai infeksi saluran nafas. Penyakit ini jika tidak diobati sedini mungkin dan setepat-tepatnya dapat menimbulkan komplikasi yang berat dan reifeksi. 5
Etiologi

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosa dan Mycobacterium Bovis. Basil tuberculosis tahan asam sehingga dapat mencapai system gastrointestinal selain itu bakteri tuberkulosa juga bersifat dormant yaitu dapat bangkit kembali jika ada stimulus. Infeksi mycobacterium tbc dimulai dari inhalasi kuman ini melalui udara pernapasan dari orang yang menderita TB paru. Ini diistilahkan dengan droplet infection. Basil tuberkulosis dapat bertahan hidup selama beberapa minggu dalam sputum kering, ekskreta lain dan mempunyai resistensi tinggi terhadap antiseptik, tetapi cepat menjadi inaktif dengan cahaya matahari, sinar ultraviolet atau suhu lebih tinggi dari 60 'C.5
Epidemiologi

Bayi dan anak-anak paling sering tertular oleh anggota rumah dewasa yang merupakan anggota keluarga yang dekat. tapi tidak selalu sumber infeksi ini diketahui. Di negara-negara maju, tbc sudah jarang, sementara di negara-negara berkembang insiden masih tinggi. Terbanyak terdapat pada anak di bawah usia lima tahun. Walaupun tubuh kemasukan kuman tbc, tidaklah berarti selalu menimbulkan penyakit. Terjadinya infeksi dan suatu
9

infeksi menjadi infeksi berbahaya dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu : Jumlah kuman, virulensi kuman dan daya tahan tubuh.1 Sementara daya tahan tubuh anak menurun pada keadaaan :

Anak yang menderita penyakit menahun Anak dengan malnutrisi Anak yang baru sembuh dari penyakit-penyakit virus berbahaya Anak yang menderita pertussis Anak yang baru mendapat vaksinasi cacar Anak yang mendapat pengobatan dengan kortikosteroid

Walgreen menyatakan bahwa :


35 % infeksi berasal dari orang tua. 30 % infeksi berasal dari orang dewasa lain 35 % tidak diketahui sumber infeksinya.

Penularan biasanya melalui udara, sehingga sebagian besar fokus rimer terdapat dalam paru. Penularan dapat pula per oral, biasanya akibat minum susu yang mengandung kuman TBC (tipe bovin) yang sekarang sudah jarang. Tuberkulosis kongenital jarang dijumpai.5,6 Anatomi Sistem Respirasi 1. Anatomi Sistem Respirasi secara Makrospik A. Rongga hidung dan nasal 1. Hidung eksternal berbentuk pyramid disertai dengan suatu akar dan dasar.Bagian ini tersusun dari kerangka kerja tulang,kartilago hialin,dan jaringan fibroareolar. a. Septum nasal membagi hidung menjadi sisi kiri dan sisi kanan rongga nasal.Bagian anterior septum adalah kartilago. b. Naris (nostril ) eksternal dibatasi oleh kartilago nasal. 1. Kartilago nasal lateral terletak di bawah jembatan hidung. 2. Ala besar dan ala kecil kartilago nasal mengelilingi nostril. c. Tulang hidung 1. Tulang nasal membentuk jembatan dan bagian superior kedua sisi hidung.
10

2. Vomer dan lempeng pendicular tulang etmoid membentuk bagian posterior septum nasal. 3. Lantai rongga nasal adalah palatum keras yang terbentuk dari tulang maksila dan palatinum. 4. Langit-langit rongga nasal pada sisi medial terbentuk dari lempeng kribriform tulang etmoid,pada sisi anterior dari tulang frontal dan nasal,dan pada sisi posterior dari tulang sphenoid. 5. Konka (turbinatum) nasalis superior,tengah dan inferior menonjol pada sisi medial dinding lateral rongga nasal.Setiap konka dilapisi membrane mukosa (epitel kolumnar bertingkat dan bersilia) yang berisi kelenjar pembuat mucus dan banyak mengandung pembuluh darah. 6. Meatus superior,medial dan inferior merupakan jalan udara rongga nasal yang terletak di bawah konka.

d. Empat pasang sinus pranasal (frontal,etmoid,maksilar,dan sphenoid) adalah kantong tertutup pada bagian frontal etmoid,maksilar,dan sphenoid.Sinus ini dilapisi membrane mukosa. 1. Sinus berfungsi untuk meringankan tulang cranial,memberi area permukaan tambahan pada saluran nasal untuk menghangatkan dan melembabkan udara yang masuk,memproduksi mucus,dan memberi efek resonansi dalam produksi wicara. 2. Sinus paranasal mengalirkan cairannya ke meatus rongga nasal melalui duktus kecil yang terletak di area tubuh yang lebih tinggi dari area lantai sinus.Pada posisi tegak,aliran mucus ke dalam rongga nasal mungkin terhambat,terutama pada kasus infeksi sinus. 3. Duktus nasolakrimal dari kelenjar air mata membuka kearah meatus inferior.7

11

Gambar 3.Anatomi Sistem Respirasi 2. Membran mukosa nasal a. Struktur 1. Kulit pada bagian eksternal permukaan hidung yang mengandung folikel rambut,keringat,dan kelenjar sebasea,merentang sampai vestibula yang terletak di dalam nostril.Kulit di bagian dalam ini mengandung rambut (vibrissae) yang berfungsi untuk menyaring partikel dari udara terhisap. 2. Di bagian rongga nasal yang lebih dalam,epithelium respiratorik membentuk mukosa yang melapisi ruang nasal selebihnya.Lapisan ini terdiri dari epitelium bersilia dengan sel goblet yang terletak pada lapisan jaringan ikat tervaskularisasi dan terus memanjang untuk melapisi saluran pernapasan sampai ke bronkus. b. Fungsi 1. Penyaringan partikel kecil.Silia pada epithelium respiratorik melambai ke depan dan belakang dalam suatu lapisan mukus.Gerakan dan mukus membentuk suatu perangkap untuk partikel yang kemudian akan disapu ke atas untuk ditelan,dibatukkan,atau dibersinkan keluar. 2. Penghangatan dan pelembaban udara yang masuk.Udara kering akan dilembabkan melalui evaporasi sekresi serosa dan mukus serta dihangatkan oleh radiasi panas dari pembuluh darah yang terletak di bawahnya.

12

3. Resepsi odor.Epitellium olfaktori yang terletak di bagian atas rongga hidung di bawah lempeng kribriform,mengandung sel-sel olfaktori yang mengalami spesialisasi untuk indera penciuman.7

B. Faring adalah tabung muscular berukuran 12,5 cm yang merentang dari bagian dasar tulang tengkorak sampai esophagus.Faring terbagi menjadi nasofaring,orofaring,dan laringofaring. 1. Nasofaring adalah bagian posterior rongga nasal yang membuka kearah rongga nasal melalui dua naris internal (koana). a. Dua tuba Eustachius (auditorik) menghubungkan nasofaring dengan telinga tengah.Tuba ini berfungsi untuk menyetarakan tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga. b. Amandel (adenoid) faring adalah penumpukan jaringan limfatik yang terletak di dekat naris internal.Pembesaran adenoid dapat menghambat aliran udara. 2. Orofaring dipisahkan dari nasofaring oleh palatum lunak muscular,suatu perpanjangan palatum keras tulang. a. Uvula (anggur kecil ) adalah prosesus kerucut (conical) kecil yang menjulur ke bawah dari bagian tengah tepi bawah palatum lunak. b. Amandel palatinum terletak pada kedua sisi orofaring posterior. 3. Laringofaring mengelilingi mulut esophagus dan laring,yang merupakan gerbang untuk system respiratorik selanjutnya.7

C. Laring (kotak suara) menghubungkan faring dengan trakea.Laring adalah tabung pendek berbentuk seperti kotak triangular dan ditopang oleh Sembilan kartilago;tiga berpasangan dan tiga tidak berpasangan. 1. Kartilago tidak berpasangan a. Kartilago tiroid (jakun) terletak di bagian proksimal kelenjar tiroid.Biasanya berukuran lebih besar dan lebih menonjol pada laki-laki akibat hormon yang disekresi saat pubertas. b. Kartilago krikoid adalah cincin anterior yang lebih kecil dan lebih tebal,terletak di bawah kartilago tiroid. c. Epiglotis adalah katup kartilago elastic yang melekat pada tepian anterior kartilago tiroid.Saat menelan,epiglottis secara otomatis menutupi mulut laring untuk mencegah masuknya makanan dan cairan.
13

2. Kartilago berpasangan a. Kartilago aritenoid terletak di atas dan di kedua sisi kartilago krikoid.Kartilago ini melekat pada pita suara sejati,yaitu lipatan berpasangan dari epithelium skuamosa bertingkat. b. Kartilago kornikulata melekat pada bagian ujung kartilago aritenoid. c. Kartilago kuneiform berupa batang-batang kecil yang membantu menopang jaringan lunak. 3. Dua pasang lipatan lateral membagi rongga laring. a. Pasangan bagian atas adalah lipatan ventricular (pita suara semu) yang tidak berfungsi saat produksi suara. b. Pasangan bagian bawah adalah pita suara sejati yang melekat pada kartilago tiroid dan pada kartilago aritenoid serta kartilago krikoid.7

Pembuka diantara kedua pita ini adalah glottis. 1. Saat bernapas,pita suara terabduksi (tertarik membuka) oleh otot laring,dan glottis berbentuk triangular. 2. Saat menelan,pita suara teraduksi (tertarik menutup),dan glottis membentuk celah sempit. 3. Dengan demikian,kontraksi otot rangka mengatur ukuran pembukaan glottis dan derajat ketegangan pita suara yang diperlukan untuk produksi suara.7

Gambar 4.Struktur Laring


14

D. Trakea ( pipa udara) adalah tuba dengan panjang 10 cm sampai 12 cm dan diameter 2,5 cm serta terletak diatas permukaan anterior esophagus.Tuba ini merentang dari laring pada area vertebra serviks keenam sampai area vertebra toraks kelima tempatnya membelah menjadi dua bronkus utama. 1. Trakea dapat tetap terbuka karena adanya 16 sampai 20 cincin kartilago berbentuk C.Ujung posterior mulut cincin dihubungkan oleh jaringan ikat dan otot sehingga memungkinkan ekspansi esofagus. 2. Trakea dilapisi epithelium respiratorik (kolumnar bertingkat dan bersilia) yang mengandung banyak sel goblet.7 E. Percabangan bronkus 1. Bronkus primer (utama) kanan berukuran lebih pendek,lebih tebal,dan lebih lurus dibandingkan bronkus primer kiri karena arkus aorta membelokkan trakea bawah ke kanan.Objek asing yang masuk ke dalam trakea kemungkinan ditempatkan dalam bronkus kanan. 2. Setiap bronkus primer bercabang 9 sampai 12 kali untuk membentuk bronki sekunder dan tertier dengan diameter yang semakin kecil.Saat tuba semakin menyempit,batang atau lempeng kartilago mengganti cincin kartilago. 3. Bronki disebut ekstrapulmonar sampai memasuki paru-paru,setelah itu disebut intrapulmonary. 4. Struktur mendasar dari kedua paru-paru adalah percabangan bronchial yang selanjutnya :bronki,bronkiolus terminal,bronkiolus respiratorik,duktus

alveolar,dan alveoli.Tidak ada kartilago dalam bronkiolus;silia tetap ada sampai bronkiolus respiratorik terkecil.7 F. Paru-paru 1. Paru-paru adalah organ berbentuk pyramid seperti spons dan berisi udara,terletak dalam rongga toraks.. a. b. Paru kanan memiliki tiga lobus;paru kiri memiliki dua lobus. Setiap paru memiliki sebuah aspeks yang mencapai bagian atas iga pertama,sebuah permukaan diafragmatik (bagian dasar terletak di atas diafragma),sebuah permukaan mediatinal (medial) yang terpisah dari paru lain oleh mediastinum,dan permukaan kostal terletak di atas kerangka iga. c. Permukaan mediastinal memiliki hilus (akar),tempat masuk dan keluarnya pembuluh darah bronki,pulmonary,dan bronchial dari paru. 2. Pleura adalah membran penutup yang membungkus setiap paru.
15

a. Pleura

parietal

melapisi

rongga

toraks

(kerangka

iga,

diafragma,

mediastinum). b. Pleura visceral melapisi paru dan bersambungan dengan pleura parietal di bagian bawah paru. c. Rongga pleura (ruang interpleural) adalah ruang potensial antara pleura parietal dan visceral yang mengandung lapisan tipis cairan pelumas.Cairan ini disekresi oleh sel-sel pleural sehingga paru-paru dapat mengembang tanpa melakukan friksi.Tekanan cairan (tekanan intrapleura) agak negative dibandingkan tekanan atmosfer. 1. Resesus pleura adalah area rongga pleura yang tidak berisi jaringan paru.Area ini muncul saat pleura parietal berbelok dari kerangka iga ke permukaan lateral mediastinum. 2. Resesus pleura kostodiafragmatik terletak di tepi posterior kedua sisi pleura diantara diafragma dan permukaan kostal internal toraks.7

Gambar 5.Struktur Paru Mekanisme Respirasi Paru dan dinding dada merupakan struktur yang elastis.Pada keadaan normal,hanya ditemukan selapis tipis cairan dia antara paru-paru dan dinding dada (ruang intrapelra).Paru dengan mudah dapat begeser sepanjang dinding dada,namun sukar untuk dipisahkan dari dinding dada seperti halnya dua lempeng kaca basah yang dapat bergeser namun tidak dapat
16

dipisahkan.Tekanan

di

dalam

ruang

antara

paru

dan

dinding

dada

(tekanan

intrapleura).Pada saat lahir,jaringan paru mengembang sehingga teregang,dan pada akhir ekspirasi tenang,kecenderungan daya recoil jaringan paru untuk menjauhi dinding dada diimbangi oleh daya recoil dinding dada ke arah yang berlawanan.Jika dinding dada di buka,paru akan kolaps;dan bila paru kehilangan elastisitasnya,dada akan mengembang menyerupai bentuk gentong (barrel shaped).8 Inspirasi merupakan proses aktif.Kontraksi otot inspirasi akan meningkatkan volume intratoraks.Tekanan intrapleura di bagian basis paru akan turun dari nilai normal sekitar- 2,5 mmHg (relative terhadap tekanan atmosfer) pada awal inspirasi,menjadi -6 mmHg.Jaringan paru akan semakin teregang.Tekanan di dalam saluran udara mengalir ke dalam paru.Pada akhir inspirasi,daya recoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke kedudukan ekspirasi,sampai tercapai keseimbangan kembali anatara daya recoil jaringan paru dan dinding dada.Tekanan di saluran udara menjadi sedikit lebih positif,dan udara mengalir meninggalkan paru.Selama pernapasan tenang,ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak mememrlukan kontraksi otot untuk menurunkan volume intratoraks.Namun,pada awal ekspirasi,sedikit kontraksi otot inspirasi masih terjadi.Kontraksi ini berfungsi sebagai peredam daya recoil paru dan memperlambat ekspirasi. Pada inspirasi kuat,tekanan intrapleura turun mencapai -30 mmHg sehingga pengembangan jaringan paru menjadi lebih besar.Bila ventilasi meningkat,derajat pengempisan jaringan paru juga ditingkatkan oleh kontraksi aktif otot ekspirasi yang menurunkan volume intratoraks.8

Gambar 6. Perubahan Tekanan Intrapleura


17

Batuk Batuk merupakan mekanisme refleks yang sangat penting untuk menjaga jalan napas tetap tebuka (paten) dengan cara menyingkirkan hasil sekresi lendir yang menumpuk pada jalan napas.Tidak hanya lendir yang akan disingkirkan oleh refleks batuk tetapi juga gumpalan darah dan benda asing.Namun,sering terdapat batuk yang tidak bertujuan untuk mengeluarkan lendir maupun benda asing,seperti batuk yang disebabkan oleh iritasi jalan napas.Jalan napas dapat menjadi hiperaktif sehingga hanya dengan iritasi sedikit saja sudah dapat menyebabkan refleks batuk .Daerah pada jalan napas yang peka terhadap rangsangan batuk adalah laring,karina,trakea,dan bronkus utama.Selain pada jalan napas,daerah yang juga dapat merangsang refleks batuk adalah pleura,membran timpani,dan terkadang iritasi pada visera juga menimbulkan refleks batuk.9 Mekanisme batuk memerlukan adanya penutupan glotis dan peningkatan tekanan intratoraks.Batuk merupakan gejala yang paling sering ditemukan ada infeksi jalan napas atas.Jika batuk tidak hilang selama tiga minggu sebaiknya diakukan pemeriksaan foto toraks untuk menentukan kemungkinan adanya tuberkulosis,karsinoma bronkus atau penyakit paru lain.Batuk juga terjadi pada perokok yang biasanya menganggap batuknya sebagai batuk normal.Batuk termasuk elemen utama untuk membersihkan saluran napas dari dahak,dan dahak merupakan stimulus terjadinya batuk.Oleh karena itu,pada pasien yang mempunyai produksi dahak berlebihan,upaya penekanan batuk menjadi berbahaya karena dahak akan menumpuk.Inflamasi mukosa dan iritasi pada sistem pendengaran menyebabkan releks batuk menjadi lebih peka terhadap rangsangan.Batuk kering dan nonproduktif dapat sangat menganggu.Batuk yang sangat berlebihan dapat menyebabkan penyebaran infeksi,cedera pada jalan napas,pneumotoraks,patah tulang iga,hemoptisis,dan dapat memperberat gejala gagal jantung.9 Patofisiologi Tuberkulosis merupakan penyakit yang ditularkan melalui kuman yang dibatukkan penderita tuberculosis ke udara dalam bentuk droplet nuclei. Didalam udara bebas kuman ini dapat menetap selama 1-2 jam. Hal ini tergantung dari ada atau tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang baik dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap yang ventilasinya jelek kuman dapat bertahan hidup lebih lama. Bila orang sehat menghisap kuman yang dibatukan oleh penderita TB maka kuman tersebut akan segera menempel pada jalan nafas
18

atau paru-paru. Untuk selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai vocus primer. Tapi kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrifag keluar dari trakheobronkeal beserta gerakan silia dengan sekretnya. Kuman dapat juga masuk melalui luka dari kulit tetapi hal ini jarang terjadi. Pada stadium permulaan setelah pembentukan Fokus primer atau terjasi beberapa kemungkinan, yaitu penyebaran melalui bronkogen, penyebaran melalui limfogen, ataupun penyebaran melalui hematogen. Tetapi keadaan ini hanya berlangsung beberapa saat. Penyebaran akan berhenti jika kuman yang masuk sedikit dan telah terbentuk daya tahan tubuh yang spesifik terhadap basil TB. Apabila jumlah kumannya sangat banyak sedangkan daya tahan tubuh melemah akan berakibat timbulnya tuberculosis milier.5 Kelanjutan dari penyebaran tersebut dapat terjadi penyebaran infeksi primer ke saluran getah bening dan kelenjar getah bening setempat ( local) sehingga terbentuklah suatu kompleks primer. Infeksi primer dan komplek primer dinamakan tuberculosis primer. Dari kelenjar limfe basil TB dapat menyebar melalui kelenjar limfe dan pembuluh darah ke organ yang lain, terutama organ yang memiliki tekanan oksigen tinggi seperti hepar, ginjal, tulang, otak dan bagian lain dari paru. Basil TB ini dapat langsung menyebabkan penyakit di organorgan tersebut atau hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat menyebabkan TB aktif bertahun-tahun kemudian. Tuberculosis juga dapat hilang melalui resolusi, kalsifikasi membentuk kompleks Ghon, atau terjadi nekrosis dengan masa perkejuan yang dibentuk dari makrofag. Apabila keju mencair maka basil dapat berkembang di ekstra sel sehingga dapat meluas di jaringan paru dan terjadi pneumonia, lesi endotrakheal, pleuritis, dan dapat menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya atau dikenal dengan TB milier. 5,6 Manifestasi Klinik Gejala umum: Penyakit TBC pada anak tidak mempunyai gejala yang khas, bahkan sering tanpa gejala dan baru diketahui adanya kelainan dengan pemeriksaan foto rontgen paru. Namun ada gejala yang sering ditemukan pada anak penderita TBC, di antaranya: Demam. Biasanya merupakan gejala awal, timbul pada sore dan malam hari disertai keringat dan kemudian mereda. Demam dapat berulang beberapa waktu kemudian.

19

Lemah dan Lesu (malaise). Gejala ini ditandai dengan rasa tidak enak badan, pegalpegal, nafsu makan berkurang, badan bertambah kurus atau berat badan tidak naik. Anak akan berpenampilan lesu dan kurang ceria.

Batuk. Batuk baru timbul bila telah terdapat gangguan di paru, awalnya dapat berupa batuk kering, lama-kelamaan dapat berupa batuk berlendir. Batuknya tetap bertahan lebih dari dua minggu walau telah mendapat pengobatan atau batuk sering berulang lebih dari tiga kali dalam tiga bulan berturut-turut.

Pembesaran Kelenjar Getah Bening. Kelenjar getah bening yang meruapakan salah satu benteng pertahanan terhadap serangan kuman, dapat membesar bila diserang oleh kuman. Pada penderita TBC dapat ditemui pembesaran kelenjar getah bening di sepanjang leher samping dan di atas tulang selangkangan.

Apabila gejala-gejala tersebut ada dan tidak hilang setelah diobati, sebaiknya waspada akan adanya TBC pada anak, apalagi ada riwayat kontak (hubungan yang erat dan sering) dengan penderita TBC dewasa. 5 Gejala spesifik: 1. TB kulit (scrofuloderma) 2. TB tulang seperti: gibbus (spondilitis), coccitis, pincang, bengkak 3. TB otak dan syaraf: meningitis TB, ensefalitis TB 4. TB mata: konjungtifitis fliktenuaris, tubercle choroid 5. Dan lain-lain6 Komplikasi Efusi Pleura Efusi Pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura. Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga dada. Dalam keadaan normal, hanya ditemukan selapis cairan tipis yang memisahkan kedua lapisan pleura. Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah, nanah, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi. 5

20

Hemotoraks (darah di dalam rongga pleura) biasanya terjadi karena cedera di dada. Penyebab lainnya adalah: Pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura Kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta) yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura Gangguan pembekuan darah. Darah di dalam rongga pleura tidak membeku secara sempurna, sehingga biasanya mudah dikeluarkan melelui sebuah jarum atau selang. Empiema (nanah di dalam rongga pleura) bisa terjadi jika pneumonia atau abses paru menyebar ke dalam rongga pleura. Empiema bisa merupakan komplikasi dari: Pneumonia Infeksi pada cedera di dada Pembedahan dada Pecahnya kerongkongan Abses di perut.

Etiologi Dalam keadaan normal, cairan pleura dibentuk dalam jumlah kecil untuk melumasi permukaan pleura (pleura adalah selaput tipis yang melapisi rongga dada dan membungkus paru-paru). Bisa terjadi 2 jenis efusi yang berbeda: 1. Efusi pleura transudativa, biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normal di dalam paru-paru. Jenis efusi transudativa yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung kongestif. 2. Efusi pleura eksudativa terjadi akibat peradangan pada pleura, yang seringkali disebabkan oleh penyakit paru-paru. Kanker, tuberkulosis dan infeksi paru lainnya, reaksi obat, asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa. Penyebab lain dari efusi pleura adalah: Gagal jantung Kadar protein darah yang rendah Sirosis

21

Pneumonia Blastomikosis Koksidioidomikosis Tuberkulosis Histoplasmosis Kriptokokosis Abses dibawah diafragma Emboli paru Tumor Lupus eritematosus sistemik Pembedahan jantung Cedera di dada Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin,klorpromazin,

nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin). Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

Manifestasi Klinis Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam). Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: Batuk Cegukan pernafasan yang cepat nyeri perut.6

Pneumotoraks Pneumotoraks adalah penimbunan udara atau gas di dalam rongga pleura. Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga dada.

22

Etiologi Terdapat beberapa jenis pneumotoraks yang dikelompokkan berdasarkan

penyebabnya: Pneumotoraks spontan Terjadi tanpa penyebab yang jelas. Pneumotoraks spontan primer terjadi jika pada penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru. Pneumotoraks ini diduga disebabkan oleh pecahnya kantung kecil berisi udara di dalam paru-paru yang disebut bleb atau bulla. Penyakit ini paling sering menyerang pria berpostur tinggi-kurus, usia 20-40 tahun. Faktor predisposisinya adalah merokok sigaret dan riwayat keluarga dengan penyakit yang sama. Pneumotoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru (misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis kistik, tuberkulosis, batuk rejan). Pneumotoraks traumatic Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat menembus (luka tusuk, peluru) atau tumpul (benturan pada kecelakaan kendaraan bermotor). Pneumotoraks juga bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu (misalnya torakosentesis). Pneumotoraks karena tekanan Terjadi jika paru-paru mendapatkan tekanan berlebihan sehingga paru-paru mengalami kolaps. Tekanan yang berlebihan juga bisa menghalangi pemompaan darah oleh jantung secara efektif sehingga terjadi syok. 6

Manifestasi Klinis Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis). Gejalanya bisa berupa: Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk Sesak nafas Dada terasa sempit Mudah lelah Denyut jantung yang cepat Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
23

Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: Hidung tampak kemerahan Cemas, stres, tegang Tekanan darah rendah (hipotensi).

Penatalaksaan Medikamentosa Diberikan OAT (Obat Anti TB) dengan ketentuan sebagai berikut:

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.5

Kategori Anak (2RHZ/ 4RH)

Artinya: 1. Tahap intensif selama 2 bulan diberikan INH (H), Rifampicin (R), Pirazinamid (Z) masing-masing tiap hari. 2. Tahap lanjutan selama 4 bulan diberikan INH (H) dan Rifampicin (R) masingmasing tiap hari.
24

Jenis dan Dosis Obat TB pada Anak

Table: dosis OAT Kombipak pada anak (Pedoman Nasional Penanggulangan TB edisi pertama tahun 2007).

Table: dosis OAT KDT pada anak. (Pedoman Nasional Penanggulangan TB edisi pertama tahun 2007). Keterangan: Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet. Anak dengan BB 33 kg , dirujuk ke rumah sakit. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

Terapi Profilaksis Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring system didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai. 6

25

Monitoring Pemantauan kemajuan anak dengan terapi TB dapat dilihat dengan: 1. Peningkatan berat badan 2. Anak lebih aktif 3. Ada perbaikan klinis seperti penurunan panas dan keluhan batuk1 Pencegahan BCG diberikan pada usia 0-3 bulan secara intrakutan. Imunisasi BCG tidak bisa mencegah dari penyakit TB, akan tetapi bisa mencegah dari penyakit TB berat seperti TB milier dan meningitis TB. Bila ibu atau anggota keluarga yang dekat menderita penyakit TBC, maka imunisasi BCG pada bayi yang baru lahir perlu diberikan segera setelah lahir. Namun bila tidak ada anggota keluarga yang terkena, maka imunisasi BCG dapat diberikan sesuai dengan jadwal pemberian posyandu atau puskesmas, yaitu pada usia dua bulan. Vaksin BCG sebaiknya diberikan sedini mungkin setelah anak lahir. Ini mengingat prevalensi penyakit tuberkulosis di Indonesia masih tinggi dan kekebalan terhadap penyakit itu tidak diturunkan dari ibu karena jenisnya adalah imunitas seluler. Imunisasi BCG memang tidak menjamin seratus persen terbebas dari kemungkinan tertular penyakit ini, karena daya kekebalan vaksin BCG untuk mencegah TBC hanya 20 persen. Walau demikian imunisasi tetap perlu diberikan karena tetap bermanfaat untuk memperkecil kemungkinan tertular dan memperingan gejala bila terjangkit penyakit TBC. 1 Karena manfaat vaksin BCG untuk pencegahan penyakit tuberkulosis pada anak rendah, maka pencegahan utama agar anak tidak terkena TBC adalah jangan kontak dengan penderita TBC dewasa. TBC pada anak tidak lepas hubungannya dengan penyakit TBC pada orang dewasa. Ini karena penularan TBC pada anak berasal dari orang dewasa yang menderita TBC. Dengan demikian pemberantasan TBC pada orang dewasa sangat penting. Pada anak yang menderita TBC tidak bisa menularkan TBC, karena di dalam dahaknya tidak mengandung kuman TBC. Selain itu faktor lingkungan dan daya tahan tubuh yang baik dapat membantu mencegah terjangkitnya seseorang terhadap penyakit TBC. Sinar matahari yang cukup, sirkulasi udara yang baik akan mencegah pertumbuhan dan bahkan dapat melemahkan kuman
26

TBC. Kuman ini tidak tahan sinar matahari dan ultra violet. Daya tahan tubuh yang baik, gizi yang cukup akan meningkatkan kemampuan badan dalam menangkis serangan kuman TBC. 1 Kesimpulan Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu menderita Tuberculosis Paru Anak. Daftar Pustaka 1. Widoyono. Tuberkulosis paru. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pembanterasannya. Penerbit Erlangga:2008. 2. Gleadle J. Tuberkulosis. At A Glance;Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Erlangga Medical Series:2007. 3. Mantondang C.S., Wahidiyat I., Sastroasmoro S. Dada. Diagnosis Fisis Pada Anak. 2nd ed. CV Sagung Seto. Jakarta. 2009. 4. Behrman R E, Kliegman R M. Esensi pediatric Nelson. Edisi ke -5. Jakarta: EGC; 2010. h.431-49. 5. Hassan R, Alatas H. Tuberkulosis pada anak. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Vol II. 11th ed. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia:2007.h. 573-84. 6. Grossman M. Tuberkulosis. Buku Ajar Pediatri Rudoplh. Vol.I. 20th ed. Kedokteran. Jakarta: EGC : 2006.h. 688-97. 7. Sloane Ethel.Anatomi dan fisiologi untuk pemula.Jakarta:EGC;2003.h.265-269. 8. Ganong William F.Buku ajar fisiologi kedokteran.Ed 22.Jakarta : EGC ; 2008.h.672688. 9. Djojodibroto Darmanto.Respirologi.Jakarta : EGC ; 2009.h.25-57. Buku

27