Anda di halaman 1dari 30

K E L O M P O K 2

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan SPACE-OCCUPYING LESION (SOL)

Anita Welhelmina Chandri Bunga Destiana Puspasari Dewi Purnamasari Dewi Retno S Dita Nur Hidayah

DEFINISI

Space-occupying lesion (SOL) merupakan adanya temuan jaringan abnormal biasanya disebabkan oleh penyakit atau trauma. SOL biasanya kerap disebut malignansi atau tumor, namun bisa juga dikarenakan oleh sebab patologi lain seperti abses atau hematom.

Efek dari tumor ini mungkin saja hanya bersifat lokal Lesi yang besar pada beberapa region intrakranial, seperti lobus frontal mungkin akan mengakibatkan kebisuan sesaat, lesi pada hemisfer dominan akan dapat merusak kemampuan bicara

PENYEBAB

Malignansi (95% metastase, glioma, meningioma, adema pituitary, dan neuroma akustik) Hematoma sebagai akibat injuri kepala (usia tua & antikoagulan) Hidrocefalus Abses serebral Kista pada otak (subarachnoid, kista koloid, kista dermoid, dan kista epidermoid)

Cerebral amoebiasis (jarang terjadi) Infeksi HIV Granuloma dan tuberkuloma Stroke Trauma kepala Vaskulitis, termasuk lupus, sipilis, poliarteritis nodosa, dan arteritis sel Multipel sklerosis Ensefalitis, dll.

TANDA DAN GEJALA

Sakit kepala (saat pagi hari, saat membungkuk, atau saat melakukan valsava maneuver) Muntah tidak disertai mual Perubahan perilaku dan status mental (ataksia atau gangguan gaya berjalan Penurunan kemampuan berbicara atau penglihatan Kemungkinan terjadi kejang Kebingungan

Edema Lokal

Hiperemi

Infiltrasi leukosit

Melunaknya jaringan parenkim

Sepsis Invasi jaringan otak

Abses otak

Kista berisi pus

Ruptur Infeksi meluas Kerusakan lap.meningen Kejang Aspirasi sekresi Obstruksi jalan napas Dispnea Kerusakan jaringan neuron Gangguan neurologis

Proliferasi/ pertumbuhan sel abnormal dgn cepat pd CNS Tumor Peningkatan massa dalam tengkorak

meningitis
Obstruksi vena edema Peningkatan TIK hidrosefalus

pola napas tidak efektif

Penurunan suplai darah Herniasi serebelum Tekanan tonsil ke bawah mll foramen magnum Kompresi medulla oblongata Henti napas Herniasi inkus serebral Hilang/ penurunan kesadaran Bradikardi progresif Gangguan suplai darah Hipertensi sistemik Gangguan fungsi otak Disorientasi Nekrosis jaringan otak Hipoksia jaringan Gangguan perfusi jaringan serebral

Bicara terganggu , afasia

Gangguan komunikasi verbal

Resiko tinggi cidera

Perubahan proses pikir

PATOFISIOLOGI SPACE-OCCUPYING LESSION (SOL)

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan X-ray CT scan atau MRI Biopsi lesi Foto toraks atau mamografi (mengenali tumor primer Elektroensefalografi (EEG )

PENANGANAN
Tujuannya adalah mengangkat dan memusnahkan semua tumor atau penyebab lain agar tidak menimbulkan komplikasi yang serius, misalkan penurunan neurologik (paralisis, kebutaan).

Pembedahan (craniotomy) kemoterapi Stereotaktik Perawatan dan penanganan terhadap penyebab lesi Pencegahan tekanan intracranial Pencegahan terhadap terjadinya komplikasi (seperti, kolaborasi pemberian anti konvulsan) Kolaborasi pemberian terapi medikasi terhadap terjadinya gejala simtomatik, seperti sakit kepala, mual, muntah, dan lain-lain.

Stereotaktik

SUMBER:
Glanmarco, R., Edmeads. J., & Dodick, D. (1998). Critical Decision in Headache Management. India: Jaypee Brothers Medical Publisher. http://books.google.co.id/books?id=Q8TtBhxx6QC&pg=PA101&dq=space+occupying+lesion&hl=en& sa=X&ei=ZWxjUsfkOsiOrgf3qoH4Dg&redir_esc=y#v=on epage&q&f=true. Diakses pada tanggal 20 Oktober 2013 Pukul 12.00 WIB Space-occupting Lesions of the Brain. http://www.patient.co.uk/doctor/space-occupyinglesions-of-the-brain Diakses pada tanggal 20 Oktober 2013 Pukul 12.00 WIB NANDA, International. (2011). Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC. Smelzer, S.C., Bare B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medical bedah Brunner & Suddart, Edisi 8. Vol.2. Jakarta : EGC

1. Tingkat kesadaran

6.Respons reflex

2. Fungsi serebral

Pengkajian Sistem Neuroligis


5.Sistem sensorik 3. Saraf kranial

4.Sistem motorik

1. TINGKAT KESADARAN
Menguji Tingkat kesadaran secara kualitatif: Compos Mentis, yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Apatis, yaitu kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu) memberontak, berteriakteriak, berhalusinasi, kadang berkhayal Somnolen, yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal Stupor (Soporo Koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri Coma, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)

Tingkat kesadaran secara kuantitatif, yaitu menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale): Setelah dilakukan scoring, maka dapat diambil kesimpulan:

Compos mentis Apatis Somnolen Delirium Soporo coma Coma

: GCS 15-14 : GCS 13-12 : GCS 11-10 : GCS 9-7 : GCS 6-4 : GCS 3

2. Fungsi serebral Pemeriksaan fungsi serebral secara ringkas meliputi pemeriksaan status mental, fungsi intelektual, daya pikir, status emosional, kemampuan bahasa dan tanda rangsangan otak (Kernigs sign dan Brudzinksi ).

3. Pemeriksaan Saraf Kranial

4.SISTEM MOTORIK

Inspeksi: Gaya berjalan dan tingkah laku, Simetri tubuh dan ekstremitas, Kelumpuhan badan dan anggota gerak Gerakan: Anterofleksi dan dorsofleksi kepala, Elevasi dan abduksi dari scapula, Ekstensi di sendi siku, Fleksi di sendi siku, Depresi dan adduksi dari scapula, Fleksi di sendi pergelangan dll

5.Sistem sensorik

Menguji sensasi nyeri Menguji sensasi panas dan dingin Sentuhan ringan Vibrasi/ getaran

6.RESPONS REFLEX
Refleks fisiologis Refleks bisep Refleks Triceps Refleks Brachiradialis Refleks Patella Refleks Achiles Reflek Patologis Reflek Babinski Reflek Chaddok Reflek Schaeffer Reflek Oppenheim Reflek Gordon Reflek Gonda

GAMBAR PEMERIKSAAN REFLEK

Reflek bisep

Reflek Patella

Reflek trisep

Reflek babinski

KASUS

Klien bernama Ny. DK berumur 58 tahun masuk ke ruang IGD RSF pada tanggal 30 Oktober 2013 dalam keadaan tidak sadarkan diri dengan keluhan tiba-tiba terjatuh saat menjemur pakaian. Saat ini klien telah dipindahkan di ruang HCU lt.IV dengan diagnosa medis SOL lobus frontal temporal. Saat ini klien mengalami afasia, penurunan kesadaran dan tirah baring di tempat tidur. Klien terpasang DC, NGT serta nasal kanul.

No

ANALISA DATA

Data fokus

Masalah keperawatan
Gangguan perfusi jaringan serebral Berhubungan dengan: penghentian aliran darah oleh SOL (Space-Occupying Lession) dibuktikan dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan tanda vital

DS: DO: Kesadaran klien somnolen, keadaan klien seperti tertidur lelap, namun ada respon terhadap nyeri Hasil pengukuran Glasgow Coma Scale (GCS) yaitu E2M3V1 Ukuran pupil kanan dan kiri tidak sama (anisokor) Pupil kiri tidak beraksi terhadap cahaya sedangkan pupil kanan bereaksi kuat terhadap cahaya. Refleks bisep, trisep, patella baik Refleks babinski, chaddok tidak ditemukan pada ekstremitas klien. Tanda-tanda vital: TD: 139/93 mmHg HR: 90x/menit RR: 23x/menit Suhu: 37,2oC Hasil CT scan kepala menunjukkan: Sol pada lobus frontal temporal

DS: DO: Klien mengalami penurunan kesadaran kesadaran klien somnolen, keadaan klien seperti tertidur lelap, namun ada respon terhadap nyeri Klien terlihat lemah dan takipnea, dengan RR mencapai 32 namun setelah diberikan inhalasi turun menjadi 24 Klien terlihat kesulitan bernapas saat masker oksigen diganti dengan masker inhalasi (selang waktu pergantian masker) Klien mengalami kehilangan kontrol dan kekuatan otot karena penurunan kesadaran Klien mengalami diaphoresis Kuku dan konjungtiva klien sedikit pucat

Pola napas tidak efektif Berhubungn dengan ketidakseimbangan perfusi, infeksi bakteri pneumonia dibuktikan dengan suara napas ronchi, kuku dan konjungtiva sedikit pucat, diaforesis

CONT..
No Data fokus
DS:Do : Klien nampak lemas, bedrest Tubuh klien tampak kurang bersih, tercium bau badan Terdapat karies dan plak hitam pada gigi Daun telinga kotor, terdapat serumen Rambut tampak kusam dan kurang rapi, beberapa bagian kulit kering Klien menggunakan kateter dan underpad.

Masalah keperawatan
Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan

PENGKAJIAN TERFOKUS NEUROLOGIS


I. Tingkat Kesadaran: Somnolen, dengan nilai GCS E3M4V1 II. Fungsi Serebral: a) Status mental: Pasien terlihat tenang dan lemah b) Fungsi intelektual: Tidak terkaji (pasien afasia), namun klien sedikit mengerti perintah dan berespon menggunakan kedipan mata c) Daya pikir: Tidak terkaji d) Status emosional: Pasien tenang, mata terlihat menerawang / tidak fokus, kemampuan bahasa: Afasia, ekspresif e) Tanda rangsangan otak: Kaku kuduk (-) Mual, muntah (-) Kernigs Sign (-) Brudzinski (-) III. Fungsi Saraf Kranial 1. Olfaktorius (I) : Klien dapat mencium bau lotion

Optikus dan Okulomotorius (II dan III): Pupil anisokor, ka: refleks cahaya, ki:
midriasis

Throclearis (IV): Strabismus (-), gerak bola mata lemah Thrigeminus (V): Tidak terkaji Abdusen (VI): Gerakan bola mata lateral lemah Fasialis (VII): mimik wajah pasien datar, hanya sedikit mengerutkan wajah jika nyeri, Auditorius (VIII): Lemah (harus dipanggil dengan suara sedikit keras) Glossopharingeal dan vagus (IX dan X): Terpasang NGT, reflek menelan minimal, lidah tidak bergerak, mulut membuka lemah

Accesorius (XI): Tidak terkaji Hipoglossal (XII): Lidah hanya dapat diam di dasar mulut dan tidak dapat menjulur

IV. Fungsi motorik: Ekstremitas terlihat lemah dan terkadang bergerak-gerak sendiri selama beberapa menit V: Fungsi Sensorik: Pasien merasakan sensasi nyeri dan sensasi sentuhan saat dikaji reflek babinski dan chaddok VI. Pemeriksaan Reflek: a) Reflek Bisep: (+) b) Reflek Trisep: (+) c) Reflek Patella (+) d) Reflek Babinski (-) e) Reflek Chaddock (-)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa 1: Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (Space-Occupying Lession) dibuktikan dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan tanda vital Tujuan Setelah dilakukan perawatan selama 5x8 jam, pasien akan dapat: Meningkatkan status kesadaran dari stupor menjadi somnolen atau bahkan compos mentis. Pasien akan menunjukkan tanda-tanda perbaikan kondisi dan fungsi motorik dan atau sensorik Penurunan frekuensi gelisah Tanda-tanda vital stabil Tidak ada tanda-tanda terjadi peningkatan intrakranial Intervensi Kaji penyebab penurunan perfusi jaringan Pantau status neurologis menggunakan GCS secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS sebelumnya. Pantau Tanda-tanda vital Kaji adanya reflek (batuk, menelan, dll) Auskultasi suara napas, perhatikan adanya perubahan dalam pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, atau suara tambahan yang abnormal) Kolaborasi analisa gas darah Kolaborasi pemberian medikasi sesuai indikasi, misalnya; diuretik, antikonvulsan, steroid, dll Kolaborasi pemberian terapi oksigenasi Memberikan posisi elevasi kepala antara 30-60

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa 2: Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbangan perfusi, infeksi bakteri pneumonia dibuktikan dengan suara napas ronchi, kuku dan konjunctiva sedikit pucat, diaforesis Tujuan Setelah dilakukan perawatan selama 5x8 jam, pasien akan mengalami: Irama dan frekuensi napas normal TD normal Kulit tidak terlihat pucat Suara napas normal Intervensi Posisikan klien dengan posisi semifowler Kolaborasi pemberian terapi oksigen Observasi tanda-tanda vital secara rutin Kolaborasi pemeriksaan AGD (Jika diperlukan)

Diagnosa 3 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 8 jam klien bersih dan nyaman, diharapkan:
1. 2. 3. 4.

Keluarga mampu menjelaskan kembali perawatan diri yang benar Klien tidak menolak perawatan diri yang dilakukan saat diruangan Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri Badan klien bersih, gigi klien bersih,telinga bersih, kulit lembab

Intervensi: 1. Jelaskan pada klien dan keluarga perawatan diri yang benar. 2. Tingkatkan harga diri klien dan penentuan diri klien. 3. Hilangkan dan bersihkan bau, kurangi kekeringan serta sel yang mati denagn cara perawatan kulit. 4. Rangsang sirkulasi darah, kendorkan otot, buat rasa nyaman dengan cara mandikan klien. 5. Kurangi nyeri dapat dilakukan dengan cara rawat gigi dan mulut secara teratur apabila pasien mengalami nyeri pada gigi. 6. Cegah infeksi daerah kepala dengan cara perawatan rambut seperti mencuci, menyisir atau mencukur rambut 7. Cegah terjadi infeksi dan pertahankan kebersihan daerah vulva dengan cara lakukan perawatan vulva

CATATAN PERKEMBANGAN
22 OKTOBER 2013
Diagnosa keperawatan

Implementasi

Evaluasi
S: - (Klien mengalami afasia) O: Klien terlihat mengalami penurunan kesadaran dengan nilai

Gangguan perfusi jaringan a) Memantau GCS serebral aliran b.d darah penghentian b) Mengobservasi TTV tiap jam oleh SOL

(Space-Occupying

Lession)

GCS: E2M3V1
Klien tampak lemah dan hanya memberikan respon melalui kedipan mata Klien kesulitan menjalankan perintah dan hanya mampu melakukan perintah sederhana dan telah diulang-ulang Tanda-tanda vital Klien: TD: 139/93 mmHg HR: 90x/menit RR: 23x/menit S: 37, 2C A: Masalah belum teratasi ditandai dengan nilai GCS klien yang rendah P: Memberikan posisi elevasi kepala 30-60 Memantau lembar observasi tiap jam dan catat adanya perubahan (TTV, GCS, I/O, pupil, dll) Membantu klien memenuhi nutrisi melalui NGT

dibuktikan dengan perubahan tingkat kehilangan kesadaran, memori,

perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan

perubahan tanda vital

CATATAN PERKEMBAGAN
23 OKTOBER 2013
Diagnosa keperawatan

Implementasi

Evaluasi
S: O: Klien terlihat pasrah saat diberikan positioning, terapi oksigen dan inhalasi Klien terlihat kesulitan bernapas saat masker oksigen diganti dengan masker inhalasi Klien terlihat lemah dan takipnea Namun seteah diberikan terapi inhalasi TTV klien beragsur normal TD: 150 mmHg HR: 100x/menit RR: 24x/menit S: 37,5C A: Masalah teratasi sebagian ditandai dengan penurunan RR P: Memantau GCS dan TTV tiap jam Ajak klien berkomunikasi sambil berusaha menanyakan keluhan klien Kolaborasi pemantauan AGD (jika perlu) Pertahankan kondisi monitoring agar tetap bekerja dengan baik Pertahankan posisi semifowler pada klien Pertahankan keadekuatan terapi oksigen
Berikan terapi inhalasi

Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbangan perfusi, infeksi bakteri pneumonia

a) Memberikan terapi oksigen pada klien menggunakan Rebreathing Mask b) Memberikan terapi inhalasi kepada klien

dibuktikan dengan

c) Memberikan posisi semifowler suara napas ronchi,


kuku dan konjunctiva sedikit d) Memantau lembar observasi tiap jam

pucat, diaforesis

CATATAN PERKEMBANGAN
24 OKTOBER 2013
Diagnosa keperawatan

Implementasi a) b) Pantau Lembar observasi tiap jam Terus usahakan mengajak komunikasi dengan klien untuk mempertahankan status kesadaran dan menghindari penurunan GCS Latih ROM Berikan positioning pada pasien tirah baring. Selain pemberian posisi elevasi kepala, dilakukan pula positioning pada badan pasien, awalnya klien diposisikan miring ke kiri dengan kaki menekuk dan di beri bantal di pertemuan kaki dan diberi bantal pula di bagian belakang punggung. Setelah kurang lebih 2 jam, posisi klien diubah menjadi supine dengan kaki dialasi dengan bantal. Kolaborasi pemberian medikasi antibiotik

Evaluasi S: O: Klien tidak merasa kesulitan bernapas lagi saat sebelum pemberian inhalasi karena dengan penggunaan nasal kanul, maka waktu selang penggantian oksigen-inhalasi tidak terlalu lama TTV klien terlihat baik, dengan rincian: TD: 140 mmHg HR: 100x /menit RR: 27x/menit S: 37,2 C A: Masalah teratasi sebagian ditandai dengan TTV yang baik P: Terminasi dengan klien

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (Space-Occupying Lession) dibuktikan dengan perubahan

c) d)

tingkat kesadaran,
kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan tanda vital e)

CATATAN PERKEMBANGAN
25 OKTOBER 2013
Diagnosa keperawatan

Implementasi

Evaluasi
S: O: Klien mengalami perubahan GCS dalam 8 jam, dengan GCS terakhir E3M4V1 Klien tampak lemah dan pasrah ketika diberikan posisi maupun saat dimandikan dan bed making. TTV klien tidak terlalu mengalami perubahan, hanya RR yang sdikit naik TD: 145 mmHg HR: 88 x/menit RR: 36 x/menit S: 37,5 C Saat klien diajak bicara, klien hanya membuka mata, berkedip dan menggerakkan tangan dan kaki namun terlihat tidak mengerti apa yang diucapkan oleh perawat. Saat dimandikan, klien tercium bau kurang sedap akibat diaphoresis dan tubuh klien yang kotor BAB klien jumlahnya lumayan banyak, warna kuning kecoklatan, sangat lembek, sedangkan urin klien hanya sedikit yaitu 200300 cc A: Masalah teratasi sebagian ditandai dengan peningkatan nilai GCS, tidak terlihat adanya tanda-tanda gelisah dan TTV terakhir cukup normal P: Pantau Lembar observasi tiap jam Terus usahakan mengajak komunikasi dengan klien untuk mempertahankan status kesadaran dan menghindari penurunan GCS Latih ROM Berikan positioning pada pasien tirah baring Kolaborasi pemberian medikasi

Gangguan perfusi jaringan a) Memberikan posisi elevasi kepala untuk mengurangi kemungkinan serebral b.d penghentian terjadi peningkatan intrakranial b) Memantau lembar observasi tiap aliran darah oleh SOL jam dan catat adanya perubahan (Space-Occupying Lession) (TTV, GCS, I/O, pupil, dll) dibuktikan dengan perubahan tingkat kehilangan kesadaran, c) Mencoba mengajak berkomunikasi dengan klien untuk mempertahankan status kesadaran memori,

perubaan respon motorik / d) Memandikan klien di tempat tidur sensori, gelisah dan e) Melakukan perineal hygine sekaligus memantau hasil ekskresi perubahan tanda vital klien (Urine dan feses) serta menginspeksi kondisi area genital klien f) Membantu klien memberikan makanan melalui selang NGT. Makanan klien berupa blender protein sebanyak 250 cc

Diagnosa keperawatan

Implementasi

Evaluasi S: klien mengatakan masih merasa lemas O: klien lemah, masih bedrest, badan bersih, kulit lembab, gigi ada karies dan berwarna hitam, masih menggunakan kateter dan underpad A: Masalah teratasi sebagian P: terminasi

Defisit a) Menanyakan pada klien pada saat perawatan diri dimandikan menggunakan air yang hangat/biasa berhubungan b) Memandikan klien diatas tempat dengan tidur kelemahan c) Membersihkan vulva klien dan mengukur urin klien d) Membersihkan gigi pasien dengan oral hygiene e) Menayakan pada klien rambutnya ingin dicuci/tidak f) Memberikan klien bedak setelah mandi