PRESENTASI KASUS ANESTESI UMUM PADA SECTIO CAESARIA POST TOTAL SPINAL DENGAN APNEU

Diajukan Kepada dr. Dudik Haryadi, Sp.An

Di u un O!e" # Ika Naj$ayani Mu!yanin,ru$ %&'(&))(&*'+ %&'(&))((&&+

-ryan Re.n/ HN %&'(&))(((0+

SM1 ANESTESIOLOGI 1AKULTAS KEDOKTERAN 2 UPN 34ETERAN5 6AKARTA RSUD PRO1. MARGONO SOEKAR6O PUR7OKERTO )&(&

LEM-AR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS ANESTESI UMUM PADA SECTIO CAESARIA POST TOTAL SPINAL DENGAN APNEU

Di u un O!e" # Ika Naj$ayani Mu!yanin,ru$ %&'(&))&*'+ %&'(&))(&&+

-ryan Re.n/ HN %&'(&))((0+

Pe$8i$8in,

Dr. Dudik Haryadi, Sp.An

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME atas rahmat dan hidayah-NYA sehingga kami dapat menyelesaikan presentasi kasus dengan judul ANESTESI UMUM PADA SECTIO CAESARIA POST TOTAL SPINAL DENGAN APNEU . Presentasi kasus ini merupakan sarana untuk membantu dalam pembelajaran dan menjadi salah satu syarat yang harus dipenuhi untuk menempuh ujian sebagai dokter muda di M! anestesi " #$. Pro%. $r. Margono oekarjo Pur&okerto. 'ami mengu(apkan terima kasih kepada pembimbing kami Yth. $r. $udik) pAn. Terima kasih tidak lupa kami sampaikan kepada seluruh seja&at dokter muda di M! anestesi yang telah memberikan saran dan kritik dalam penyusunan presentasi kasus ini dan pada pihak lain yang telah membantu baik se(ara langsung maupun tidak langsung) kami u(apkan terima kasih. 'ami menyadari bah&a penyusunan presentasi kasus ini masih banyak perlu untuk dikaji kembali) namun kami berharap semoga presentasi kasus ini dapat berman%aat bagi pemba(a. Pur&okerto) April *+,+

Penulis

A-STRAK
Penatalaksanaan anestesi pada penderita dispnea post total spinal yang di rujuk dari " -anjarnegara yang kemudian dilakukan se(tion (aesaria dengan anestesi umum pada seorang &anita usia *+ tahun dengan status %isik A A .. E. Medikasi premedikasi dengan %entanyl /+ 0g) induksi dengan pentothal *++ mg dan lidokain 1+ mg) relaksasi dengan "o(ula2 3+ mg) rumatan dengan inhalasi oksigen) N*4 *lt5menit dan iso%luran +)1 6ol 7 menggunakan ET no 8. elama operasi dilakukan monitoring melalui tensi) nadi) respitasi rate) dan saturasi operasi berlangsung selama , jam ,+ menit. $urante operasi terdapat penyulit anestesi hipotensi dimana MAP selalu diba&ah 8+ mm9g atau pembedahan tidak terdapat penyulit. Post operasi pasien dilakukan e2tubasi dan na%as spontan. Pera&atan post operasi dilakukan di 9:#. 'eadaan pasien di 9:# mengalami perbaikan pada hari pertama pera&atan.

-A- I PENDAHULUAN( I. T/.a! pina! 8!/k Total spinal ialah anestesi lokal yang mendepresi medulla spinalis dan batang otak. $apat terdiri dari penyebaran luas dari injeksi intrathekal) atau injeksi spinal dengan dosis epidural dari anestesi lokal. Penyebaran blok) dipengaruhi oleh beberapa %a(tor; D/ i ane .e i !/ka! 2 6olume) dosis) dan barisitas anestesi lokal. P/ i i pa ien 2 penting bila larutan hiperbarik anestesi lokal digunakan. Karak.eri .ik pa ien 2 tinggi badan) usia) jenis kelamin) tekanan intraabdominal) dan anatomi medulla spinalis. Teknik 2 jenis jarum) tempat dilakukan penusukan) arah jarum) ke(epatan injeksi Penyebaran blok spinal terkadang sangat tiba-tiba. <e6el dari pemblokan harus diperiksa dalam = menit setelah injeksi anestesi lokal >bupi6a(aine +)/7 hiperbarik?. Metode yang biasa digunakan dalam memeriksa sudah terjadi pemblokan; hilangnya sensasi suhu) hilangnya rasa nyeri) dan hilangnya sensasi rasa sentuh ringan. ensasi suhu hilang pertama diikuti hilangnya sensasi sentuhan ringan yang terakhir. Pemblokan dapat berlanjut minimal 3+ menit setelah injeksi. Geja!a K!ini @ejala pertama dari blok spinal tinggi ialah hipotensi) bradikardi) dan kesulitan bernapas. ebelum hipotensi dideteksi) pasien sering mengeluh nausea. 'esemutan di jari menandakan blok spinal tinggi le6el T, >biasanya pasien hiper6entilasi sering mengeluhkan ini?. 9ipotensi terjadi karena 6asodilatasi 6ena dan arteri yang berakibat pada penurunan

6enous return) (ardia( output) dan tahanan 6askuler sistemik. 'eadaan ini harus diterapi dengan (airan dan 6asopressor. Posisi Trendelenburg harus dilaksanakan dengan hati-hati

karena dapat meningkatkan le6el pemblokan. Alternati6e yang lebih baik ialah mengangkat kedua tungkai. -radikardi disebabkan oleh beberapa %a(tor. Penyebaran yang luas berakibat pada

blok sara% simpatis luas yang hasilnya blok sara%-sara% (ardio-a((elerator yang berasal T,-T=. Nadi dapat menurun karena berkurangnya pengisian atrium kanan. -radikardia dapat diterapi dengan agen antikolinergik seperti atropine) atau agonis A adrenergi( seperti e%edrin. :urah jantung ialah hasil dari denyut nadi dan isi sekun(up. Alasan penting dari

penurunan isi sekun(up ialah penurunan 6olume darah di 6entrikel di akhir diastole >end diastoli( 6olume?) yang sering disebut preload. .ni karena pengurangan aliran balik 6ena karena 6ena berdilatasi disebabkan anestesi spinal dan kompresi 6ena (a6a karena uterus yang membesar karena hamil. Aliran balik 6ena akan terus berkurang bila pasien hiper6entilasi) karena peningkatan tekeanan intrathorakal selama %ase inspiratorik. pendarahan dapat mengurangi 6olume darah yang toleransinya rendah. 'esulitan bernapas disebabkan hilangnya sensasi pergerakan dinding dada karena etiap

paralisis muskulus inter(ostal. Pasien sering mende%inisikan napasnya abnormal) tetapi dapat menunjukkan inspirasi yang bagus) dapat batuk dan berbi(ara normal. 'etika total spinal terjadi) sara% yang mempersara%i dia%ragma >(er6i(al 3-/? diblok dan gagal napas terjadi (epat. Tanda a&al yang harus di&aspadai termasuk usaha bernapas yang payah) berbisikbisik) dan tidak dapat batuk. @agal napat tiba-tiba biasanya disebabkan hipoper%usi dari area yang mengatur pernapasan di otak. @agal jantung dapat terjadi karena hipotensi dan hipoksemia. Pen(egahan hal ini

dengan 6entilasi yang adekuat dan penggunaan 6asopressor. @ejala lainnnya dari total spinal yakni kelemahan ekstremitas atas) hilangnya

kesadaran) dan dilatasi pupil. Pasien hamil di situasi ini beresiko aspirasi dan berkuarangnya aliran darah pla(ental

yang berat.

Manaje$en Manajemen terapi yaitu dengan masker oksigen ,++7. -agaimanapun) ia tetap saja hipotensi &alau total 3+ mg e%edrin .B dan kondisinya tetap menurun. .nduksi yang (epat dilakukan dengan thiopentone ,++ mg dan su((inyl(holin ,++ mg serta 6entilasi mekanis. etelah loading (airan lebih lanjut dengan ,/++ ml kristaloid dan /++ ml koloid) kondisi berangsur stabil hemodinamiknya &alau tanpa penggunaan tambahan obat 6asopressor. Anestesi dilanjutkan dengan penggunaan iso%lurane +)C7 dan nitrous o2ide dan oksigen /+7;/+7. 6entilasi mekanis selama 3+ menit di ruang pemulihan dalam pengaruh sedasi sampai napasnya kembali normal. Pena.a!ak anaan ./.a! pina! Total spinal harus diterapi se(ara simtomatis. 4ksigen dan 6asopressor intra6ena

>e%edrin /-,+ mg atau metaraminol ,-* mg) dan bila diperlukan adrenalin /+-,++ mikrogram D+)/-, ml dari larutan ,;,+)+++? selalu digunakan. -ila jalan napas dan pernapasan telah kembali normal) pasien harus diberi oksigen dan tekanan darah dikembalikan dengan 6asopressor dan (airan intra6ena. Pasien mengalami kesulitan bernapas progresi% dan bi(ara) le6el pemblokan di sekitar

:3-:/ ) pasien di6entilasi dan jalan napas diamankan. Tekean pada kartilago krikoid harus dilakukan bila lebih praktis -ila ada apnoe) 6entilasi harus dimulai dengan segera dan pasien diintubasi. $alam

kasus ini kami menggunakan thiopentone. -eberapa dokter anestesi lebih memilih agen depresan yang berpengaruh minimal pada system kardio6askuler) seperti etomidate atau ketamine) namun dosis ke(il thiopentone juga aman. 'etika pasien diintubasi dan di6entilasi mekanis) penting untuk mensedasi pasien sampai ia bernapas e%ekti%.

II. Ane .e i u$u$ pada e9.i/ 9ae aria Anestesia untuk se(tion (aesaria harus memahami prinsip dasar %isiologi pada kehamilan. e(tion (aesaria dapat dengan anestesi umum) anestesi regional) atau in%iltrasi lokal. $alam pemilihan teknik anestesi) seorang dokter spesialis harus mempertimbangkan kondisi pasien) derajat keparahan) peralatan yang digunakan dan obat yang diperlukan. Anestesi umum memiliki keuntungan berupa onset (epat) tetapi risiko dari penanganan air&ay) termasuk aspirasi isi lambung) ataupun gagalnya intubasi. Anestesi regional) blok spinal ataupun epidural) terhindar dari risiko diatas tetapi dapat menyebabkan hipotensi sampai terjadinya 6asodilatasi peri%er. II.( 1i i/!/,i Ke"a$i!an Pada akhir kehamilan) terjadi perubahan %isiologi pada ibu. 9al-hal penting yang perlu diperhatikan oleh seorang anesthetist adalah berikut ; 'etika pasien berbaring terlentang uterus gra6idatus menekan 6ena (a6a dan aorta

sehingga menghambat aliran darah. 'ompresi terhadap 6ena (a6a akan menurunkan aliran balik 6ena dan (urah jantung ibu bersamaan dengan kompresi aorta tersebut akan manurunkan aliran darah yang menuju uterus yang akan mberpengaruh apda janin. Pada beberapa &anita) kompresi Eaorto-(a6alE akan menyebabkan hipotensi >supine hypotensi6e syndrome?. Pada pasien sadar dapat merespon untuk memperbaiki posisinya) tetapi tidak pada anestesi umum. Anestesi spinal ataupun epidural harus dipertimbangkan memburuknya permasalahan ini dengan terjadinya blo(kade simpatis. $engan (ara memiringkan pasien ke kiri kira-kira ,/ derajat untuk mengurangi penekanan uterus pada 6ena (a6a. $apat dengan memiringkan nuja operasi ke kiri ataupun dengan memberikan bantalan di ba&ah bokong kanan pasien. Terjadi penurunan tonus otot spin(ter esophagus ba&ah dan pada akhir kehamilan

terjadi peningkatan tekanan intra abdomen dan gastro-oesophageal angle berubah sehingga mudah terjadinya re%luk. Pada persalinan) pemberian opoid dapat memperlambat pengosongan lambung. elama induksi anestesi regurgitasi pasi% dari isi lambung menuju %aring dapat terjadidan akan menyebabkan pneumonia aspirasi. p9 dari isi lambung adalah kurang dari 3 >sangat asam? dan lebih dari 3+ ml (airan dapat teraspirasi. .bu dapat di proteksi dengan pemberian

anestesi lokal pada anestesi umum dengan berpuasa dan induksi anestesi yang (epat dengan penekanan pada krikoid. Asam lambung dapat dinetralisasi pada se(tion (aesaria elekti% dengan pemberian A9* intar6ena seperti (imetidin ataupun ranitidine &alaupun butuh , jam untuk onsetnya. ebuah antasida 3+ml dari +.3 Molar sodium sitrat dapat diberikan segera sebelum induksi anestesi akan bertahan selam , jam. 'ombinasi dari kedua metode tersebut akan memproteksi untuk beberapa jam. Terdapat peningkatan jumlah 6olume plasma daripada sel darah merah sehingga

menyebabkan hemodilusi) (urah jantung meningkat. Pasien dengan penyakit jangtung >kongenital maupun gangguan katup? dapat membahayakan kehamilannya karena ketidakmampuan untuk adaptasi terhadap perubahan tersebut. Penurunan kapasitas %ungsional residu karena tekanan dari uterus yang membesar dan

terjadi peningkatan basal metaboli( rate. 4ksigenasi dapat berkurang dan dapat berkembang menjadi hipoksia dengan (epat jika terjadi masalah pada jalan na%as. -anyak obat-obat anestesi yang mele&ati barier plasenta dan berpengaruh terhadap elama anestesi

janin) terutama opioid seperti mor%in dan sedati6e seperti diaFepam. pemakaian obat-obat tersebut dihindari hingga bayi lahir. II.) Pe$i!i"an Ane .e i U$u$

Anestesi jenis ini lebih jarang digunakan daripada anestesi regional. Genis ini membutuhkan endotrakeal tube untuk melindungi jalan napas parturien dan meminimalisir resiko aspirasi. .ndikasi 'arena induksinya yang (epat) anestesi umum biasa digunakan untuk se(tion (aesaria yang darurat dan lebih jarang untuk persalinan per6aginam darurat >%orsep) distosia bahu) persalinan presentasi bokong?. $apat juga dilakukan pada ketika pasien hipo6olemik atau mempunyai kontraindikasi untuk anestesi regional. Aplikasi. Metode terpopuler ialah penggunaan sodium thiopental >3-= mg5kg? atau ketamine hydro(hloride >,-* mg5kg? sebagai agen induksi) diikuti su((inyl(holine (hloride >, mg5kg? untuk mus(le rela2ant sehinnga memudahkan untuk intubasi. Preoksigenasi dengan oksigen ,++7 meningkatkan persediaan oksigen di paru-paru ibu. Agen inhalasi tambahan >halothane) iso%lurane) nitrous o2ide? biasa dipakai 'euntungan. Anestesi umum mempunyai banyak keuntungan dalam penyediaan induksi (epat dan e%ek hipotensi minimal.

 Pembatasan. 'arena peningkatan resiko pada ibu dan janin) anestesi umum biasa dilakukan di situasi ketika anestesi jenis lain kontraindikasi atau inadekuat. "esiko. Penelitian menyarankan dengan angka kematian ibu karena anestesi umum) sehingga lebih baik dengan anestesi regional. Penyebab utama kematian yang berkaitan dengan anestesi umum ialah kesulitan dalam manajemen air&ay. .ntubasi yang gagal dan aspirasi. E6aluasi pre operati% yang (ermat ialah harus untuk mengenali tiap hal yang dapat mempersulit intubasi. .ntubasi saat pasien sadar boleh dilakukan. Preoksigenasi dengan oksigen ,++7 mengurangi resiko hipoksia. #ntuk mengurangi resiko aspirasi) tekanan pada kartilago krikoid dilakukan sampai pipa endotrakeal masuk dan balon dikembangkan. .dealnya) pasien dalam keadaan lambung kosong. 4bat antasida dapat pula digunakan untuk meningkatkan p9 peningkatan perdarahan pada uterus karena agen anestesi halogen >halotan) iso%luran? menyebabkan relaksasi uterus) penambahan dosis dapat meningkatkan kehilangan darah) &alaupun beberapa studio penelitian menunjukkan tidak ada peningkatan kehilangan darah ketika pemakaian agen tersebut. !etal depressi. Anestesi umum memiliki potensi untuk menyebabkan depresi neonatal. .nduksi dari anestesi umum juga menurunkan aliran darah uterus.

-A- II LAPORAN KASUS

I. Nama #mur Genis 'elamin Alamat Pekerjaan Agama Tanggal Masuk No. :M II. a. b. (. IDENTITAS PASIEN ; Ny.Y ; *+ Tahun ; Hanita ; Masaran "T +*5+, ; .bu rumah tangga ; .slam ; += April *+,+ ; ,,*8I=

ANAMNESIS % AUTOANAMNESIS + 'eluhan #tama 'eluhan Tambahan ; ingin melahirkan ; sesak napas

"i&ayat Penyakit ekarang ; Pasien rujukan " -anjarnegara datang ke .@$ " M dengan @*P+A, 9amil aterm inpartu %ase akti% :P$.'en(eng-ken(eng sejak pukul ,8.++ &ib > tanggal =5=5*+,+? sebelumnya sudah dilakukan : (yto di " -anjarnegara) setelah dilakukan spinal anestesi)pasien mendadak sesak napas sampai merasa tidak dapat berbi(ara )kemudian pasien segera dirujuk ke " M untuk penanganan lebih lanjut

d. e.

"i&ayat 4bstetrik

Anak pertama abortus saat usia 3 bulan "i&ayat Penyakit $ahulu "i&ayat penyakit darah tinggi "i&ayat penyakit ken(ing manis "i&ayat penyakit asma "i&ayat alergi "i&ayat Penyakit Gantung ; disangkal ; disangkal ; disangkal ; disangkal ; disangkal

"i&ayat operasi sebelumnya ; diakui > (urrettage a.i abortus?

III.

PEMERIKSAAN 1ISIK ; lemah 5 :ompos mentis ; T$ Nadi "" uhu ; ,3+5I+ mm9g ; ,+=25menit) isi dan tegangan (ukup) reguler ; 3C25menit ; 38J:

'eadaan umum Bital sign

Tinggi -adan ; ,// (m) -erat -adan ; C+ kg S.a.u Genera!i o o o o o o o 'epala Mata Telinga 9idung Mulut <eher Thora2 ; Meso(hepal ; :A >K5K?) . >-5-?)": >K? N) pupil isokor L 3 mm ; ekret >-? ; $e6iasi septum >-?) sekret >-?) mukosa udem >-? ; :aries >-?) gigi palsu >-?) %aring tidak hiperemis ; Tidak ada pembesaran '@-) kaku kuduk >-? ; -entuk normal) retraksi >-? - :or ;
,

M *) regular) Murmur >-?) @allop >-?

- Pulmo ; $ 6esikuler) ronkhi >-5-?) &heeFing >-5-?) teratur) tidak ada ketinggalan gerak o o Abdomen ; status lokalis Ekstremitas ; #dem >-? "! >K?) "P >-?

S.a.u !/ka!i "egio Abdomen .npeksi Auskultasi Palpasi ; Perut membesar sesuai masa kehamilan) striae gra6idarum >K?) . ; -ising usus >K? normal) denyut jantung janin >K? ,+-,,-,+ ; Tinggi %undus #terus >T!#? 38 (m) 9is >K? <eopold . ; Teraba bagian besar) bulat) lunak <eopold .. ; Teraba tahanan memanjang di kiri) Teraba bagian ke(il di kanan <eopold ... ; Teraba bagian besar) bulat ) keras) bisa digerakkan <eopold .B ; di6ergen

I4. ,. 9b

PEMERIKSAAN PENUN6ANG Pemeriksaan <aboratorium >= April *+,+? ; I)= g5dl ; 8./,+50l ; *I 7 ; 3)= 50l ; 1/.+++5 0l ; ; DIAGNOSIS KLINIS >N ,*-,C g5d<? >/.+++-,+.+++ u<? >N 38-=37? >N =-/ jt5u<? >,/+.+++-=/+.+++5 0l? >,+)1-,=)= detik? >*=-3C detik?

<eukosit 9t Eritrosit Trombosit PT APTT B.

$iagnosis pra bedah ; @..P+A,#*+9 aterm Ganin Tunggal 9idup .ntra #terin) letak membujur presentasi kepala punggung kiri) inpartu kala . %ase akti% dengan ri&ayat apnea post anestesi spinal $iagnosis pas(a bedah ; P,A,#*+9 post se(tio (aesaria dengan ri&ayat anestesi spinal dengan apnea 4I. TINDAKAN

tabilisasi '# dan 4perasi :ito e(tio :esaria dengan anestesi umum) dilaksanakan tanggal = April *+,+ 4II. KESIMPULAN KONSUL ANESTESI tatus %isik A A ..E A(( operasi se(tio (aesaria dengan @A

4III. LAPORAN ANESTESI A. S.a.u ane .e i ; @eneral Anestesia ; A A ... E ; !entanyl /+m(g ; Pentothal *++mg) dengan lidokain 1+ mg ; "o(ula2 3+ mg ; ET semi (losed ; .so%lurane +)1 6olume 7 o 4* * <5menit o N4* * <5menit Medikasi lainnya ; E%edrin ,+ mg diberikan bila MAP O 8+ mm9g >3 2 diberikan? 4ndan(etron = mg 'etorola( 3+ mg "espirasi Posisi :airan ; Bentilator ; Terlentang ; "< - 9AE Genis Anestesi tatus !isik

Premedikasi .nduksi "elaksasi Teknik Anestesi Maintenan(e

-. o o o o

Lap/ran e!a$a SC Mulai Pembiusan Mulai Pembedahan elesai Pembedahan elesai Pembiusan ; +*.++ H.; +*.,+ H.; +3.*+ H.; +3.3+ H.-

<ama 4perasi ; , jam ,+ menit -ayi lahir pada pukul +*.=/ H.- ; N) --< 3/++gr) A5 3-/-8 Terapi :airan ;

loading .B!$ "< * %l ; ,/ menit ,st) dan setelah 9AE , %l .B!$ 9AE , %l ,/ mnt *nd

-erdasarkan perhitungan) kebutuhan (airan pasien adalah ; -; C+ kg P*((5kgbb5jamP*2C+P,*+((5jam P C((5kgbb5jam P 3C+((5jam Maintenan(e tress operasi E-B A-<

Pengganti puasa P M 2 lamanya puasa P ,*+2C P 8*+((5jam ; C/ 2 kg-- P C/ 2 C+ P 3I++ ((5jam ; *+7 2 E-B P *+7 2 3I++ (( P 81+ ((5jam

Pemberian (airan ; Gam . ; Q puasa Kmaintenan(e Kstress operasi >,5* R 8*+? K ,*+ K 3C+ P 1=+ Gam .. ; S puasa Kmaintenan(e Kstress operasi >,5= R 8*+? K ,*+ K 3C+ P CC+ #rine 4utput P ,++(( dalam , jam ,+ menit Perdarahan /++ (( Total kebutuhan (airan , jam pertama P.nput K urine K Perdarahan P 1=+ K ,++ K /++ P ,==+(( o 4bser6asi Tekanan darah dan nadi Pukul +*.++ Pukul +*.,/ Pukul +*.3+ Pukul +*.=/ Pukul +3.++ Pukul +3.,/ Pukul +3.3+ ; T$ 1I5/C mm9gT N. ,=/ 25menit ; T$ 1I5C+ mm9gT N. ,/= 25menit ; T$ I1581 mm9gT N. ,3125menit ; T$ ,+*5I= mm9gT N. ,=C 25menit ; T$ ,+*5I* mm9gT N. ,=C 25menit ; T$ ,,*5I* mm9gT N. ,=C 25menit ; T$ ,,*5I* mm9gT N. ,=8 25menit

C. Lap/ran p/ . SC %Pera:a.an di HCU + Pukul +*.++ ; T$. ,*+51+ mm9gT N. ,=8 25menit

Pukul +3.++ Pukul +=.++ I;. PROGNOSIS Ad bonaM

; T$. ,*+51+ mm9gT N. ,=1 25menit ; T$. ,*+51+ mm9gT N. ,=1 25menit

-A- III ANALISA KASUS

A. meliputi ; ,. penilaian klinis *. in%ormasi penyakit anamnesis5heteroanamnesis kejadian penyakit ri&ayat alergi) hipertensi) diabetes mellitus) operasi sebelumnya) asma) komplikasi trans%usi darah >apabila pernah mendapatkan trans%usi? ri&ayat keluarga >penyakit dan komplikasi anestesia? makan minum terakhir >men(egah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat anestesi? -erdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan maka pasien dinyatakan dalam status A A .. E pada saat datang ke .@$ keadaan umum lemah) tidak ada sianosis) hemodinamik sudah stabil dengan T$ karena ,3+5I+ mm9g) nadi ,+= 25mnt regular) isi (ukup dengan "" 3C 25mnt) teratur) tidak ada ketinggalan gerak. "i&ayat apnea post anestesi spinal di " sebelumnya) medikasi yang diberikan di " -anjarnegara telah dilakukan intubasi saat sesak mun(ul yang kemudian saat air&ay teratasi dilakukan ekstubasi) 4* 3 lt5mnt nasal kanul) diberikan e%edrin ,+ mg) terpasang .B!$ "< botol ke 3. $i B' .@$ hanya diberikan Ampi(illin , gr. Apnea yang terjadi pada pasien adalah disebabkan hilangnya sensasi pergerakan dinding dada karena paralisis muskulus inter(ostal. 'etika total spinal terjadi) sara% yang mempersara%i dia%ragma >(er6i(al 3-/? diblok dan gagal napas terjadi (epat. Tanda a&al yang harus di&aspadai termasuk usaha bernapas yang payah) berbisik-bisik) dan tidak dapat batuk. @agal napas tiba-tiba biasanya disebabkan hipoper%usi dari area yang mengatur pernapasan di PRE OPERATI1 Pada sesaat sebelum dilakukan operasi dilakukan pemeriksaan terhadap pasien)

otak. Pasien mengaku tidak dapat berna%as sampai tidak dapat berbi(ara) berbeda dengan high spinal blok dimana pasien masih dapat berbi(ara &alaupun terasa tidak nyaman karena tidak dapat berna%as dalam. Penatalaksanaan total spinal di " -anjarnegara sudah tepat) yaitu pasien segera di intubasi sampai kemudian di e2tubasi bila sudah dapat berna%as spontan) pemberian 6asopressor akti%) dan pemberian (airan kristaloid yang sudah masuk botol ke 3.

-. DURANTE OPERASI Tindakan pemilihan jenis anestesi pada pasien obstetri diperlukan beberapa pertimbangan. Teknik anestesi disesuaikan dengan keadaan umum pasien) jenis dan lamanya pembedahan dan bidang kedaruratan. Metode anestesi sebaiknya seminimal mungkin mendepresi janin) si%at analgesi (ukup kuat) tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu dan bayi) toksisitas rendah) aman) nyaman) relaksasi otot ter(apai tanpa relaksasi rahim dan memungkinkan ahli obstetri bekerja optimal. Pada pasien ini tidak dilakukan operasi dengan anestesi regional kembali karena pasien telah mengalami total spinal dengan apnea sebelumnya. 'arena induksinya yang (epat) anestesi umum biasa digunakan untuk se(tion (aesaria yang darurat dan lebih jarang untuk persalinan per6aginam darurat.Pada pasien ini didapatkan indikasi s( (ito karena %etal distress dimana djj janin ,+-,,-,, sehingga diperlukan teknik anestesi dengan induksi yang (epat. Pada pasien ini diberikan premedikasi yaitu %entanil /+0l. !entanyl merupakan suatu agonis opioid poten. ebagai analgesi() %entanyl 8/-,*/2 lebih poten dibandingkan mor%in. !entanyl lebih larut lemak dibanding mor%in sehingga onsetnya lebih (epat) konsentrasi pun(ak dalam plasme terjadi C-8 menit setelah melalui intra6ena dengan &aktu paruh 3-C jam) dengan e%ek depresi na%as paling minimal. $osis analgesik .M5.B */-,++ 0l >+)8-* 0g5'g--?. Tujuan yang diharapkan dari premedikasi dengan %entanil ini adalah mengurangi rasa nyeri sehingga memberikan kenyamanan pada pasien) selain itu dapat juga bertujuan untuk mengurangi dosis obat anestesi yaitu induksi pentothal yang hanya diberikan *++mg sedangkan range dosis pada kasus obstetri( adalah 3-= mg5kg-- dengan -- pasien P C+kg dan pengurangan dosis ro(uronium yang hanya 3+ mg) dosis seharusnya adalah +)C-, mg5kg--. .nduksi yang dipilih adalah dengan pentotal *++ mg merupakan pemberian dosis

klinis yang pengaruh pada bayi sangat minimal) ketamin ,mg5kg-- sebenarnya dapat diberikan tetapi mengingat e%ek samping ketamin dimana dapat menimbulkan hipersali6asi dan mimpi buruk pas(a anestesi nantinya diperlukan obat lagi untuk mengatasinya yaitu A dan midaFolam atau diaFepam yang memiliki e%ek depresi na%as. Propo%ol sendiri tidak dianjurkan pada &anita hamil. <idokain diberikan karena suntikan pentotal keluar 6ena akan menimbulkan nyeri hebat saat masuk ke arteri akan menyebabkan 6asokonstriksi dan nekrosis jaringan sekitar. "elaksasi dengan re(uronium 3+ mg. "e(uronium memiliki onset *-3 menit dengan durasi 3+-C+ menit pelumpuh otot yang direkomendasikan untuk kasus obstetri( adalah semua golongan depolarisasi dan nondepolarisasi ke(uali galamin. @alamin memiliki e%ek takikardi) pada pasien dengan takikardi pemberian galamin dihindari. Halaupun dapat menggunakan suksinil kolin dengan ,mg5kg-- dengan onset (epat ,-* menit tetapi suksinil juga memiliki durasi yang pendek 3-/ menit. "umatan anestesi yang dipakai adalah 4*) N*4 * lt5mnt dan iso%luran +)/ 6olume 7. Agen yang dipilih adalah N*4 karena memiliki analgesi yang kaut dibandingkan e%ek anestetiknya sehingga dapat mengurangi nyeri saat persalinan dan iso%luran +)/ 6olume 7 e%ek terhadap depresi jantung minimal dan bila diberikan M , 6ol 7 akan mengakibatkan perdarahan post partum karena menyebabkan uterus relaksasidan kurang responsi6e. 'arena respon pasien masih saja takikardi sehingga iso%lurannya ditambahkan menjadi +)1 6ol 7 sampai operasi selesai &alaupun tetap takikardi. Pernberian e%edrin ,+ mg tiap kali MAP di ba&ah 8+ mm9g sebagai 6asopressor akti% diberikan 3 kali karena sesuai dengan menurunnya MAP. E%edrin adalah alkaloid yang dikenal sebagai obat simpatomimetik. E%edrin sebagai obat adrenergik dapat bekerja ganda dengan (ara melepaskan simpanan norepine%rin dari ujung sara% dan mampu bekerja mema(u se(ara langsung di reseptor U dan A. Pada sistem kardio6askuler) e%edrin meninggikan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik melalui 6asokonstriksi dan terpa(unya jantung. esaat setelah bayi lahir dan plasenta diklem diberikan indu2in *+ .# >* ampul?) ,+ #. diberikan se(ara bolus .B dan ,+ .# diberikan per-drip. Pemberian oksitosin bertujuan untuk men(egah perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus se(ara ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus post partum) dengan &aktu partus 3-/ menit. 4ndansetron merupakan suatu antagonis reseptor serotonin /-9T3 selekti% yang diindikasikan sebagai pen(egahan dan pengobatan mual dan muntah pas(a bedah. Pelepasan /9T3 ke dalam usus dapat merangsang re%leks muntah dengan mengakti%kan serabut a%eren 6agal le&at reseptornya. 4ndansetron diberikan pada pasien ini untuk men(egah mual dan

muntah yang bisa menyebabkan aspirasi. 'etorola( 3+ mg se(ara intra6ena diberikan sesaat sebelum operasi selesai. 'etorola( adalah golongan N A.$ >Non steroidal anti-in%lammatory drug? yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin. 'etorola( diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post operasi) dengan durasi kerja C-1 jam.

C. POST OPERATI1 etelah operasi selesai) pasien diba&a ke ruang 9:#. Pasien sudah tere2tubasi dan dapat berna%as spontan kembali. Pemilihan di 9:# adalah untuk obser6asi takikardi. elain itu penga&asan * jam post partum meliputi 6ital sign >tekanan darah) nadi) suhu dan respiratory rate?) dan memperhatikan banyaknya darah yang keluar dari jalan lahir. 4ksigen tetap diberikan *-3 liter5menit.

DA1TAR PUSTAKA
(. World Federation of Societies of Anaesthesiologists) ,II1. Anaesthesia %or :aesarean e(tion. A6ailable at 3 maret *+,+ *. Pri(e V Hilson) *++C) Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit) Edisi C) Bolume .) E@:) Gakarta. 3. ta% Pengajar -agian Anestesiologi dan Terapi .ntensi% !'#.. Anestesiologi. !'#.) Gakarta. *++,. =. Mi(hael -. $ubson. Penuntut Praktis Anestesi. E@:) Gakarta. ,II=. /. -oulton) Thomas -. Anestesiologi. E@:) Gakarta. ,II=.