Anda di halaman 1dari 10

LEPASNYA GELANG

IDENTIFIKASI BAYI X di

RUANG M

TIM : MMR UMY 2012
TIM : MMR UMY 2012
Observasi Langsung : Gelang identifikasi terlepas dalam keadaan terkunci Dokumentasi : 1. Catatan dan jadwal perawat

Observasi Langsung : Gelang identifikasi terlepas dalam keadaan terkunci

Dokumentasi :
Dokumentasi :

1.

Catatan dan jadwal perawat

2.

Status RM

3.

SOP pemasangan gelang identitas secara umum

4.

SOP pemasangan gelang identitas bayi

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. Perawat jaga saat kejadian 2. Perawat yang memasang
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. Perawat jaga saat kejadian

  • 2. Perawat yang memasang gelang identitas

  • 3. kepala bangsal terkait,

  • 4. kepala IGD

  • 5. Dokter yg visite saat kejadian

WAKTU/

       

KEJADIAN

8 September

9 September

 

10 september

16.35

10.45

10.40

13.30

15.30

KEJADIAN

An. A datang ke IGD atas rujukan bidan praktek

An. A di rontgent kepala

An. A dibawa ke ruang operasi

An. A menjalani operasi

Visitasi keruang amanah oleh dokter j

INFORMASI

Keadaan umum

Gelang identitas

Gelang identitas

 

An. A menangis

TAMBAHAN

baik,

masih terpasang

masih terpasang

kencang, CPAP

sadar

berada di sebelah

Terdapat benjolan dibelakang kepala sejak lahir

   

inkubator pasien. Saat di lihat gelang identitas sudah tidak terpasang pada kaki pasien

GOOD

       

Perawat segera

PRACTICE

mencari gelang identitas

MASALAH

Perawat memasang

SOP pemasangan

   

Saat keluar OK

Gelang identitas

PELAYANAN

gelang identitas tidak

menuju bangsal

tidak ada, lepas,

sesuai SOP pemasangan gelang pada bayi.

gelang identitas belum dicek

berada dibawah kaki pasien dalam keadaan terkunci

gelang identitas bayi tidak ada di IGD

Langkah 5 CMP KETERANGAN TOOLS Pemasang gelang a. Tidak 1 jari longgar 5 Why identitas tidak

Langkah 5

CMP

KETERANGAN

TOOLS

Pemasang gelang

  • a. Tidak 1 jari longgar

  • 5 Why

identitas tidak sesuai

  • b. Tidak terdapat 2 gelang

SOP pemasangan

identitas pada 2

gelang pada bayi.

persendian yang berbeda

SOP pemasangan gelang identitas bayi

  • a. Distribusi ascendence/ descendence SOP

  • 5 Why

tidak ada di IGD

  • b. Sosialisasi

Gelang identitas lepas, berada dibawah kaki

  • a. Checklist identifikasi pasien pre dan post op

Fish Bone

pasien dalam keadaan

  • b. Askep/ checklist harian

bulat.

identifikasi pasien ranap

5 WHY MASALAH Mengapa gelang identitas terlepas dalam keadaan terkunci Gelang longgar Mengapa gelang dapat longgar?

5 WHY

5 WHY MASALAH Mengapa gelang identitas terlepas dalam keadaan terkunci Gelang longgar Mengapa gelang dapat longgar?

MASALAH

 

Mengapa gelang identitas terlepas dalam keadaan terkunci

Gelang longgar

Mengapa gelang dapat longgar?

Karena pemasangan tidak sesuai SOP pemasangan gelang identitas bayi

Mengapa pemasangan gelang identitas tidak sesuai SOP?

Tidak ada sosialisasi

Mengapa tidak ada sosialisasi?

Tidak adanya SOP pemasangan

gelang identitas pada bayi di IGD

Mengapa tidak ada SOP pemasangan gelang identitas pada bayi di IGD?

Kurangnya distribusi SOP pemasangan gelang identitas pada bayi

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan Faktor Tugas Faktor Staf Faktor Pasien Faktor Tim 1. Tidak

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Tugas
Faktor Tugas
Faktor Staf Faktor Pasien Faktor Tim 1. Tidak memasang sesuai SOP 1. Pasien 2. Tidak melakukan
Faktor Staf
Faktor Pasien
Faktor Tim
1.
Tidak memasang sesuai
SOP
1. Pasien
2.
Tidak melakukan
banyak,
supervisi
Pasien rewel
overload
pengecekan identitas
pasien harian
pekerjaan
3.
Tidak melakukan
pengecekan identitas
pasien masuk /keluar
OK
Tidak ada askep
1.
Tidak ada sosialisasi
2.
Kurangnya distribusi
SOP pemasangan
gelang pada bayi di
IGD
/checklist tentang
pengecekan gelang
identitas pasien
harian
Tidak ada SOP
pemasangan
gelang identitas
pada bayi di IGD
Faktor
Faktor
Faktor
Organisasi
Lingkungan
Komunikasi
&
Kerja
Manajemen
KET:

Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

Rekomendasi TINGKAT Akar masalah TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PA (Individu, Tim, JAWAB YG
Rekomendasi
Rekomendasi
   

TINGKAT

         

Akar masalah

TINDAKAN

REKOMENDASI

PENANGGUNG

WAKTU

SUMBER DAYA

BUKTI

PA

(Individu, Tim,

JAWAB

YG

PENYELESAIA

RA

Direktorat, RS

DIBUTUHKAN

N

F

1.

Belum

Lakukan sosialisasi

Tim

Kepala

hr

  • 1 Notulen rapat

-

   

tersosialisasi

SOP Pemasangan

ruangan

 

SOP

gelang identitas

pemasangan

pada bayi

gelang

-

identitas pada

 

bayi

2.

Belum

Lakukan distribusi

Tim

Komite medik

hr

  • 2 Laporan

Biaya

terdistribusi

SOP Pemasangan

persiapan

komite medik

 

SOP

gelang identitas

SOP

pemasangan

pada bayi

gelang

identitas pada

-

 

bayi

3.

Tidak ada

Lakukan

Tim

Primary nurse

Setiap

Asuhan

pengecekan

pengecekan gelang

hr

keperawatan

gelang

identitas pasien

identitas

harian

pasien harian

TINGKAT Akar TINDAKAN REKOMENDASI PENANGG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PAR masalah (Individu, Tim, UNG YG PENYELESAIAN
TINGKAT
Akar
TINDAKAN
REKOMENDASI
PENANGG
WAKTU
SUMBER DAYA
BUKTI
PAR
masalah
(Individu, Tim,
UNG
YG
PENYELESAIAN
AF
Direktorat, RS
JAWAB
DIBUTUHKAN
4.
Tidak
Lakukan
Individu
Individu
Perhari
1. SOP
ada
Direktorat
pengecek
an gelang
identitas
saat
pengecekan
gelang
identitas saat
masuk dan
keluar OK
pengecekan
gelang identitas
saat masuk dan
keluar OK
2. checklist
masuk
dan
keluar OK
5.
Tidak
Individu
Individu
Per
ada
Direktorat
pasien
pemasan
gan
gelang
identitas
Lakukan
pemasangan
gelang
identitas di 2
pergelangan
yang berbeda
SOP
pemasangan
gelang identitas
di 2
pergelangan
yang berbeda
di 2
pergelang
an yang
berbeda
“ Daripada Mengutuk Kegelapan, Nyalakanlah Lilin ”

Daripada Mengutuk Kegelapan, Nyalakanlah Lilin