Anda di halaman 1dari 10

BAB I LAPORAN KASUS 1.1.

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Berat badan Tinggi badan Agama Bangsa Alamat MRS No. Med/Rec Bangsal : : : : : : : : : : : An. AR 1 tahun 2 bulan Perempuan 11000 gr 75 cm Islam Indonesia Jl. Gurati II No. 46 Kel. Prabu Jaya Kota Prabumulih 11 September 2013 pukul 13:09:34 760584/13025733 IKA Sayap C

1.2. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan penderita ibu penderita, tanggal 11 September 2013) Keluhan Utama Bengkak seluruh tubuh Keluhan Tambahan Batuk dan pilek Riwayat Perjalanan Penyakit 1 bulan SMRS penderita mengeluh batuk dan pilek, serta demam yang tidak terlalu tinggi. Penderita kemudian berobat ke bidan dan sembuh. Satu

minggu setelahnya kelopak mata kanan penderita tampak bengkak, terutama di pagi hari saat bangun tidur dan menghilang di siang hari, kira-kira jam 11 siang. Batuk (+), pilek (-), demam (-), BAK penderita juga berkurang. Penderita tampak mengedan saat BAK. R/ koreng-koreng di tubuh (-).. Penderita dibawa berobat ke bidan, tapi tidak ada perubahan. 6 hari SMRS, bengkak tidak hanya di kelopak mata kanan tapi menjalar ke seluruh tubuh dan menetap, tidak menghilang di siang hari. BAK penderita juga tampak berwarna seperti teh. Penderita kemudian berobat ke spesialis anak dan disarankan untuk cek lab urine di RSUD Prabumulih. Hasil lab keluar tanggal 7 September 2013 dengan hasil : pH 5, Berat Jenis 1.030, Glukosa (-), Protein (+2), Bilirubin (-), Urobilinogen (N), Nitrit (+), Keton (-), WBC 2-3/LP, RBC 1-2/LP, epitel 1-2/LP. Hasil laboratorium lainnya di tanggal 10 September 2013 : pH 6, Berat Jenis 1.015, Glukosa (-), Protein (+2), Bilirubin (-), Urobilinogen (N), WBC 2-3/LP, RBC 0-1/LP, Epitel 1-2/LP. Penderita kemudian dirawat di RSUD Prabumulih. Setiap hari bengkak penderita bertambah, BAK penderita juga sedikit, penderita kemudian dirujuk ke RSMH Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat Kehamilan dan Kelahiran GPA Masa kehamilan Partus Ditolong oleh Berat badan : : : : : G2P1A 0 Aterm Spontan Bidan -

Keadaan saat lahir Riwayat Makanan 0 bulan 5 bulan 6 bulan 1 tahun 1 tahun sekarang Riwayat Vaksinasi BCG DPT Polio Hepatitis B Campak

Langsung menangis

: ASI : bubur susu : nasi biasa

: (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

Kesan: Imunisasi dasar lengkap Riwayat Perkembangan Fisik Merangkak Duduk Berjalan : 8 bulan : 10 bulan : 13 bulan

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien berumur 32 tahun, pendidikan SMP, pekerjaan pegawai toko dan Ibu pasien berumur 26 tahun, pendidikan SMP, pekerjaan ibu rumah tangga Secara ekonomi, keluarga pasien tergolong kurang mampu. 1.3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Nadi : : CM 126 x/m, isi dan tegangan cukup

Pernapasan Suhu Berat badan Panjang badan Anemis Sianosis Ikterus Edema umum Keadaan gizi

: : : : : : : : :

34 x/m 36.4 C 11 kg 75 cm Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada BB/U = 11/10.3 x 100% = 106.7% TB/U = 75/76 x 100% = 98.6% BB/TB = 11/9.8 x 100% = 112.98%

Kesan Keadaan Spesifik Kulit Tidak ada kelainan Kepala Bentuk Rambut : :

Gizi Baik

Bulat, Simetris Hitam, Tidak mudah dicabut

Mata : Edema palpebra (+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Refleks cahaya +/+, Pupil bulat, Isokor, 3 mm Hidung : Deviasi septum tidak ada, Deformitas tidak ada, Sekret tidak ada, Mukosa edema dan hiperemis tidak ada, Krepitasi tidak nada, Nyeri tekan tidak ada, napas cuping hidung tidak ada.

Telinga : Bentuk tidak ada kelainan, Tidak ada bekas luka, Deformitas tidak ada, Sekret tidak ada, Nyeri tarik auricula tidak ada, Nyeri tekan tragus tidak ada, Nyeri tekan mastoid tidak ada Mulut : Rhagaden tidak ada, Bibir kering (-), Typhoid Tongue tidak ada, Lidah tremor tidak ada, sianosis tidak ada. Tenggorok : Mukosa faring hiperemis tidak ada, Tonsil hipertrofi tidak ada, Uvula tidak membengkak, Limfonodi membesar tidak ada, Nyeri pada daerah submandibularis tidak ada Leher Toraks Paru-paru Inspeksi tidak ada Palpasi Perkusi Auskultasi /-). Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus cordis tidak terlihat : Iktus cordis tidak teraba, Thrill tidak teraba : redup : Statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri, retraksi : Pembesaran KGB tidak ada, JVP tidak meningkat

: Sela iga normal, Stem fremitus tidak dapat diperiksa : sonor : Vesikuler (+/+) normal, ronki basah halus (-/-), wheezing (-

Auskultasi : HR = 126 kali/ menit, Irama reguler, Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur dan gallop tidak ada Abdomen Inspeksi Palpasi : Cembung : Lemas, shifting dullness sulit dinilai

Perkusi Auskultasi

: Redup : Bising usus (+) N

Lipat Paha dan Genitalia Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada Ekstremitas Edema pretibial (+), Pitting edema (+) 1.4. Pemeriksaan Neurologis Fungsi motorik
Tungkai Kanan Geraka n Kekuat an Tonus Klonus Reflek fisiolog is Reflek patolog is Luas Tungkai Kiri Luas Lengan Kanan Luas Lengan Kiri Luas

+5

+5

+5

+5

Eutoni + normal

Eutoni + normal

Eutoni

Eutoni

+ normal

+ normal

Fungsi sensorik

: Dalam batas normal

Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal GRM : Kaku kuduk tidak ada

1.5. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 11 September 2013 Urine Rutin Kuning, agak keruh BJ : 1.0125 pH : 6 Protein : +2 Glukosa : (-) Keton : (-) Darah : +1 Bilirubin : (-) Urobilinogen : 1 Nitrit : (-) Sedimen Urine Epitel : (+) WBC : 3-5 RBC : 1-2 Laboratorium tanggal 12 September 2013 Urine Rutin Kuning, jernih BJ : 1.025 pH : 6 Protein : (-) Glukosa : (-) Keton : (-) Darah : (-) Bilirubin : (-) Urobilinogen : 1 Nitrit : (-) Sedimen Urine Darah Rutin Hb : 11.3 RBC : 4.26 WBC : 14.2 Ht : 33 Platelet : 741 LED : 12 DC : 0/0/1/47/46/6 Kimia Klinik BT : 0.02 Bilirubin Direk : 0.02 Bilirubin Indirek : 0.00 SGOT : 28 SGPT : 11 Protein total : 3.9 Albumin : 1.4 Globulin : 2.5 Elektrolit Kalsium : 8.3 Phospor : 4.7 Natrium : 140 Kalium : 6.4 Klorida : 122

Epitel : (-) Leukosit : 0-2 Eritrosit : 0-1 Laboratorium tanggal 14 September 2013 Darah Rutin Hb : 12.6 WBC : 18.0 Ht : 37 Platelet : 419000 LED : 12 DC : 0/0/1/66/30/3 Kimia Klinik BT : 0.14 SGOT : 28 SGPT : 15 Protein total ;5.9 Albumin : 3.4 Globulin : 2.5

Ginjal Ureum : 32 Asam Urat : 2.5 Elektrolit Kalium : 4.7 Klorida : 108 Kalsium : 10.1 Natrium : 144

1.6. FOLLOW UP Tanggal 12-092013 S : Bengkak (+), BAK sedikit O: Sensorium : CM Nadi: 108x/menit RR : 22x/menit T : 37.0oC Kepala : NCH (-/-), CA (-/-), SI(-/-), edema palpebra (+) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen : cembung, lemas, H/L sulit dinilai, BU(+) Normal, shifting dullness sulit dinilai Ext : akral hangat, CRT <2 A : edema anasarka

Tanggal 13 September 2013

P: R/transfuse albumin 50cc Furosemid 2x20 mg Prednison 2mg/hari S : Bengkak (<) O: Sensorium : CM Nadi: 111x/menit RR : 22x/menit T : 36.8oC Kepala : NCH (-/-), CA (-/-), SI(-/-), edema palpebra (+) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen : cembung, lemas, H/L sulit dinilai, BU(+) Normal, shifting dullness sulit dinilai Ext : akral hangat, CRT <2 A: P: Transfuse albumin 50cc (I) Furosemid 20 mg Prednison 2mg/hari

Tanggal 14 September 2013

S: Bengkak (<<<) O: Sensorium : CM Nadi: 115x/menit RR : 22x/menit T : 36.9oC Kepala : NCH (-/-), CA (-/-), SI(-/-), edema palpebra (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen : datar, lemas, H/L sulit dinilai, BU(+) Normal Ext : akral hangat, CRT <2 A P: Transfuse albumin 50cc (II)

Furosemid 20 mg Prednison 2mg/hari 1.7. DIAGNOSIS KERJA Sindroma Nefrotik 1.8. RENCANA PEMERIKSAAN Pemeriksaan Darah rutin Pemeriksaan Kimia Klinik Pemeriksaan Elektrolit Pemeriksaan Fungsi hepar

1.9. PENATALAKSANAAN 1. Diet 2. Medikamentosa R/ transfusi albumin 50cc Furosemid 2x20 mg Prednison 2mg/ hari dibagi dalam 3 dosis; 3x

1.10. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia et Bonam : Dubia et Bonam