Anda di halaman 1dari 3

KUISIONER GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP MENGENAI AIR BERSIH, CARA MENCUCI TANGAN, DAN JAMBAN SEHAT PADA

PASIEN DIARE DI PUSKESMAS CIBUNGBULANG TAHUN 2013

I. Karakteristik pasien 1. 2. 3. 4. Nama Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan : : : :

II. Pengetahuan tentang air bersih, cara mencuci tangan, dan jamban sehat 1. a. b. c. 2. a. b. c. Apakah syarat air bersih? Air bersih, berasa, dan tidak berbau Air jernih/bening, tidak berasa, tidak berbau Air jernih, berasa, berbau Kapan sebaiknya kita membersihkan penampungan air bersih? Seminggu sekali Dua minggu sekali Bila ingat saja

3. Berapakah jarak minimal antara sumber air dengan jamban dan tempat pembuangan sampah? a. 3 meter b. 5 meter c. 10 meter 4. Apakah ada akibat yang terjadi apabila menggunakan air sungai sebagai air minum tanpa dimasak terlebih dahulu? a. Ada, akan menimbulkan penyakit seperti diare b. Tidak ada c. Tidak tahu 5. a. b. c. Kapan sebaiknya kita mencuci tangan? Sebelum makan saja Sebelum makan, sebelum menyusui, setelah buang air Bila ingat saja

6. a. b. c. 7. a. b. c. 8. a. b. c. 9. a. b. c.

Bagaimanakah cara mencuci tangan yang benar? Cuci dengan air bersih yang mengalir dan sabun Cuci dengan air bersih yang ditampung dan sabun Cuci dengan air bersih saja Apakah ada akibat yang terjadi apabila kita tidak mencuci tangan sebelum makan? Ada, akan menimbulkan penyakit seperti diare Tidak ada Tidak tahu Bagaimana jenis jamban yang paling baik? Jamban leher angsa dan memiliki septik tank Jamban langsung dialirkan ke sungai Gali tanah Berikut ini adalah syarat jamban sehat, kecuali? Berjarak minimal 3 meter dari sumber air Lantai kedap air dengan dinding dan atap pelindung Penerangan dan ventilasi cukup

10. Apakah ada akibat yang terjadi apabila kita tidak teratur membersihkan jamban? a. Ada, akan menimbulkan penyakit seperti diare b. Tidak ada c. Tidak tahu III. Sikap ( S= Setuju, TS= Tidak Setuju) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Komponen yang dinilai Air bersih dimasak terlebih dahulu sebelum diminum Air bersih untuk minum tidak perlu dimasak sampai mendidih Membersihkan penampungan air bersih pada saat ingat saja Menutup wadah penampungan air bersih Mencuci tangan dengan air saja Mencuci tangan hanya sebelum makan Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun Menggunakan jamban yang dialirkan langsung ke sungai Menggunakan jamban leher angsa untuk setiap rumah tangga Menggunakan septic tank untuk menghindari pencemaran tanah S TS