BORANG KEAHLIAN

PERPUSTAKAAN
POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH GAMBAR
MAKLUMAT PEMOHON(PELAJAR)

1)NAMA

2)NO KAD PENGENALAN BARU 3)JANTINA

− − LELAKI PEREMPUAN
4) a)JABATAN b)KURSUS c)SESI
JKM JKE JKA JP BULAN TAHUN
d)NO. KAD MATRIK JANUARI
JULAI
5) a)ALAMAT TETAP

POSKOD BANDAR

NEGERI

NO TELEFON RUMAH NO TELEFON BIMBIT

5) a)ALAMAT SEKARANG

POSKOD BANDAR

NEGERI

NO TELEFON RUMAH

6)SAYA MENGAKU AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN YANG TELAH DITETAPKAN OLEH PIHAK
PERPUSTAKAAN.
TANDATANGAN PEMOHON TARIKH

( )

NOTA: PERMOHONAN MESTILAH DI SERTAKAN DENGAN DUA KEPING GAMBAR BERUKURAN

PASPORT DAN WANG RM1.00 UNTUK PROSES PENDAFTARAN.
DISAHKAN OLEH

( NAMA DAN COP )

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

NO AHLI /
KAD PINJAMAN GAMBAR 2 KEPING BAYARAN KEAHLIAN
LAIN- LAIN (SILA NYATAKAN)