Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden (Informed Consent).

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami penjelasan tentang manfaat dan tujuan dari penelitian ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini. Nama Umur Alamat No. Telp : : : :

Menyata an bersedia untu menjadi responden dalam penelitian berjudul !Analisis "a tor yang Mempengaruhi #ehamilan Usia diatas $% Tahun di &ilayah #erja 'us esmas (anjarbaru 'eriode )anuari * + tober ,-.$/ yang dila u an oleh 0mam Syahuri 1ultom, #arti a Angga usuma, dan 'urnama, mahasiswa #epaniteraan #lini #edo teran 2ambung Mang urat. )i a ada hal3hal yang membuat saya tida ber enan atau merugi an saya, ma a saya berha untu membatal an surat persetujuan ini. 4emi ian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa pa saan dari piha manapun. (anjarbaru, ............................... ,-.$ Sa si 5esponden (agian 0lmu #esehatan Masyara at "a ultas

6 ..................................... 7

6 ...................................... 7

Lampiran 2. Kuisioner Penelitian

KUISIONER PENELITIAN ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN USIA DIATAS 35 TAHUN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJARBARU PERIODE JANUARI OKTOBER 2013

I.

Pet !" # Pe!$%&%'! a. Mohon bantuan dan esediaan ibu untu menjawab seluruh pertanyaan yang ada. b. )awaban tida dipengaruhi profesi ibu dan jawaban a an dijaga

erahasiaannya dan hanya diperguna an untu penelitian. II. I(e!t%t'& Re&)*!(e! No. 5esponden 6diisi oleh peneliti7 : Tanggal 6diisi oleh peneliti7 : #elompo asus 8 ontrol 6diisi oleh peneliti7 Nama : Umur : 'e erjaan : 'endidi an tera hir : Tida se olah 8 S4 8 SM' 8 SMA 8 'T 9amil e : Usia ehamilan se arang :

III.

F'#t*+,-'#t*+ .'!$ Be+)e+!$'+ / Te+/'(') Ke/'0%1'! U&%' T '. '2 U0 0. .. Apa ah ibu baru hamil diusia se arang arena fa tor arir8pe erjaan : a. ;a b. Tida

,. Apa ah ibu mengetahui bahaya ehamilan pada usia < $% tahun bagi esehatan ibu dan janin: a. ;a b. Tida $. Apa ah ehamilan ibu yang se arang arena egagalan penggunaan #(: a. ;a b. Tida =. Apa ah ibu sebelumnya pernah bercerai emudian meni ah embali pada usia $-3$% tahun dan ehamilan se arang di arena an adanya

einginan memili i ana dari suami yang se arang: a. ;a b. Tida %. Apa ah ibu dan eluarga memili i epercayaan tertentu terhadap suatu ehamilan, misalnya adanya epercayaan adat atau agama ibu yang tida memperboleh an #(, mempunyai banya ana dapat memperoleh reje i lebih banya atau epercayaan sejenis lainnya : a. ;a b. Tida >. Apa ah ehamilan ibu yang se arang merupa an einginan

suami8mertua8orang tua8 eluarga : a. ;a b. Tida

?.

Apa ah ehamilan ibu yang se arang adalah ehamilan yang pertama arena sebelumnya esulitan memperoleh ana : a. ;a b. Tida

32 Pe!$et'/ '! J%#' )e+t'!.''! !*0*+ 2 '!(' "'4'3 5.'67 "'4'31'/ )e+t'!.''! 3e+%# t8 .. Menurut ibu, pada usia berapa wanita sebai nya hamil : a. ,- * $% tahun b. Semua jawaban selain pilihan A ,. Usia reprodu si yang sehat adalah ,% * $% tahun. Menurut ibu, mengapa diusia tersebut ideal untu hamil: a. +rgan reprodu si sudah matang, sudah dewasa secara fisi psi ologis b. Semua jawaban selain pilihan A $. Menurut ibu, apa ah a ibat yang dapat ditimbul an ji a hamil pada usia < $% tahun: a. Mengganggu esehatan ibu dan janin. b. Semua jawaban selain pilihan A =. Menurut ibu, mengapa ehamilan pada usia diatas $% tahun berbahaya bagi esehatan: a. #ondisi fisi ibu yang sudah tua sehingga menyebab an penurunan ualitas organ reprodu si ibu dan menimbul an ompli asi dalam dan

ehamilan. #ontra si uterus juga sangat dipengaruhi oleh fisi ibu, ji a ibu mengalami penurunan

ondisi

ondisi, terlebih pada

primitua 6wanita hamil pertama dengan usia ibu lebih dari =- tahun7. b. Semua jawaban selain pilihan A. %. Menurut ibu, apa saja bahaya yang ditimbul an bagi esehatan ibu ji a ibu hamil pada usia diatas $% tahun : a. 5isi o gangguan fungsi organ dan penya it penyerta selama ehamilan lebih besar, seperti te anan darah tinggi, encing manis, risi o perdarahan eti a ehamilan dan setelah persalinan,,

ehamilan e topi , persalinan caesar, dan risi o lainnya yang mengancam jiwa ibu selama ehamilan atau eti a proses persalinan nanti. b. Semua jawaban selain pilihan A >. Menurut ibu, apa saja bahaya yang ditimbul an bagi esehatan janin ji a ibu hamil pada usia diatas $% tahun : a. 5isi o eguguran, terjadi ehamilan di luar janin, risi o janin lahir prematur, risi o janin lahir dalam sindrom Down, elainan eadaan cacat atau menderita

romosom, serta risi o lainnya yang

mengacam esehatan janin. b. Semua jawaban selain pilihan A. ?. Menurut ibu, apa saja tinda an ibu untu menghindari risi o tersebut ji a ibu hamil pada usia diatas $% tahun:

a. Menghindari ehamilan pada usia diatas $% tahun dengan mela u an program #(, pemeri saan ehamilan yang teratur dan onsultasi an ehamilan pada ahlinya, persalinan di rumah sa it, mela u an latihan dan diet serta perawatan sebelum lahir sehingga dapat mengurangi risi o. b. Semua jawaban selain pilihan A @. Menurut ibu, pemeri saan ehamilan oleh tenaga esehatan minimal berapa ali unjungan: a. Minimal = ali b. Semua jawaban selain pilihan A A. Menurut ibu, apa tujuan dila u an pemeri saan ehamilan: a. Menghindari fa tor risi o ehamilan dan persalinan, mengontrol

ehamilan agar ibu dan janin tetap sehat b. Semua jawaban selain pilihan A .-. Menurut ibu, apa saja yang sebai nya ibu rencana an ji a memang ber einginan hamil di usia lebih dari $% tahun: a. 4is usi an dengan do ter sebelum mengingin an onsumsi asam folat tiap hari sebelum hamil dan pertama ehamilan untu ehamilan, eti a bulan

mencegah cacat bayi, mela u an meminum al ohol

pemeri saan

ehamilan secara teratur, tida

sebelum hamil dan selama hamil, tida mero o , termasu hindari asap ro o dise itar ling ungan, tida meng onsumsi obat3obatan

apapun,

hususnya obat bebas di

apoti

atau ramuan tumbuh3

tumbuhan, seperti jamu, ecuali yang disaran an oleh do ter. b. Semua jawaban selain pilihan A