Morning Report

3/12/2013

IDENTITAS

Nama Usia Alamat Pekerjaan Masuk RS Tgl Pemeriksaan

: Nn. A : 15 tahun : Tasikmadu , Karanganyar :Pelajar : 2/12/2013 : 312/2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Badan Panas

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan badan panas sejak 4 hari SMRS Panas naik turun, suhu badannya turun tidak sampai normal. Pasien juga mengeluhkan badan terasa panas dan menggigil. Pasien terasa lemas dan sesak nafas. Pasien juga mengeluh batuk yang tidak berdahak.

Pasien juga mengeluh perutnya mual, muntah. Muntah setiap makanan yang dimakan . Muntah sehari 4x, berisi cairan yang dimakan . Pasien juga mengeluh rasa tidak nyaman di perut. Nafsu makan menurun

Saat badan panas hampir selalu disertai pusing. mimisan (-), nyeri kepala (+), badan terasa pegal-pegal, pasien sudah 5 hari tidak bisa BAB. BAK (N)

ANAMNESIS

RPD :
Riw. Hipertensi (-) Riw. Penyakit Serupa (-) Riw. DM (-)

RPK :
Riw. Hipertensi (-) Riw. DM (-) Riw. Kolesterol (-)

RP :
Merokok Minum Alkohol (-)

Riw. Opname (-)

Riw. Jantung (-)

Riw. Penyakit Serupa (-)

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Pasien tampak lemas.

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign
70/50 mmHg, 143x/menit 75 x/menit 34 % 37,30C per axilla

Tekanan darah : Nadi : Respirasi rate : SP02 : Suhu :

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Konjungtiva Palpebra Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Nafas Cuping Hidung (+/+), Sianosis Mukosa Bibir (+/+), epistaksis (-/-)

Leher Retraksi Suprasternal (-/-), Deviasi Trachea (-/-), Peningkatan JVP R0, Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-/-).

PEMERIKSAAN FISIK

Paru-Paru
Inspeksi : Gerakan Pernafasan Simetris, Bentuk Dada Normal, Tidak Tampak Ada Massa, Tidak Tampak Ada Venektasi Atau Spider Nevi
Palpasi : Ketinggalan Gerak Depan: Belakang:
-

Fremitus

PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru
Perkusi : S : Redup Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler Melemah, Ronkhi Basah Kasar (+/+)

Batas Hepar-paru Pada SIC VI Dextra

Suara Tambahan : Wheezing (-/-),

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak. : ictus kordis teraba kuat angkat pada SIC V sinistra midclavicula sinistra. Tidak teraba adanya getaran. Perkusi : Batas jantung : Batas kiri jantung Atas : SIC II sinistra di sisi lateral linea parasternalis sinistra. Bawah : SIC V sinistra linea midclavicula sinistra . Batas kanan jantung Atas : SIC II dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising sistolik (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : Simetris Dinding Abdomen, Permukaan Dinding Perut Sejajar Dinding Dada, Distended (-), Tidak Tampak Adanya Massa. : Peristaltik (N) : Timpani, Nyeri Ketok Regio Flank (-/-). : Supel, Hepar Tidak Teraba, Lien Tidak Teraba, Ginjal Tidak Teraba, Nyeri Tekan (-)

Auskultasi Perkusi Palpasi

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas
Ekstremitas Superior/Inferior Clubbing finger tidak ditemukan, Edema (-/-) Pitting edema (-/-) Akral dingin Palmar eritem (-/-) Test RL (+) petekie (+)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap Pemeriksaan Leukosit Hb Rbc Hct PLT Hasil 8,5x103 12,2 4,0 x106 35,1 % 26 x103 Satuan L g/dl L % L Nilai Normal 4.0 10.0 11 16 3.5 5.5 37 50 100 300

CREAT Urea

: :

0,84 mg/dl 65,6 mg/dl

(0,7-1,2mg/dl) (10-50mg/dl)

RESUME (DAFTAR MASALAH)

Badan panas 5 hari SMRS Badan teasa menggigil, suhu badan naik turun, namun turun tidak sampai normal Saat badan panas disertai pusing. Mual (+), muntah (+), mimisan(-),nyeri kepala (+), nyeri otot (+), BAB (-)BAK (N)

Anamnesis

Vital Sign

Tekanan darah Nadi Respirasi rate SP02 Suhu

: : : : :

70/50 mmHg, 143x/menit 75 x/menit 34 % 37,30C per axilla

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Daftar Masalah Problem Assement -DHF - DSS P. Diagnosis -Darah lengkap - Elektrolit -IgM , IgG Anti Dengue - protein/albumin -Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT P. Terapi P. Monitoring Klinis

Badan panas 5 hari SMRS. Suhu 37,3oC Pusing, Mual (+), muntah (+), BAB (-), BAK (+), nyeri otot (+)

Demam Edema paru Infiltrat paru Syok septik

TERIMA KASIH