Alasan yang baru untuk pemeriksaan histopatologi dari potongan kuku dalam diagnosis onikomikosis

D Wilsmann-Theis,* F Sareika, T Bieber, M-H Schmid-Wendtner, J Wenzel Departemen Dermatologi dan Alergi, Universitas Bonn, Bonn, Jerman Abstrak Latar belakang Onikomikosis adalah masalah umum terjadi. Saat ini, gold standard dalam diagnosis onikomikosis adalah dengan mikroskop langsung dan kultur jamur. Tapi mikroskop langsung dianggap sebagai memiliki sensitivitas yang rendah dan kultur jamur membutuhkan waktu lama. Selain itu, dalam kasus mengendalikan jalannya pengobatan anti jamur, keberadaan gold standard ini sering menjadi alat yang tidak dapat diandalkan karena terhambatnya pertumbuhan jamur saat kultur. Tujuan Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan gold standard saat ini dengan pemeriksaan histologis dengan pewarnaan Periodic acid-Schiff (PAS) dari potongan kuku untuk diagnosis onikomikosis dalam studi kohort besar. Bahan dan metode Kami secara prospektif mengevaluasi 1146 sampel kuku dari 851 pasien dengan tanda-tanda klinis onikomikosis menggunakan mikroskop langsung dan kultur jamur yang dibandingkan dengan pewarnaan PAS. Hasil Sebanyak 631 sampel kuku menunjukkan hasil positif setidaknya dalam satu tes. Tes yang paling sensitif untuk diagnosis onikomikosis adalah PAS dengan 82%, diikuti oleh kultur (53%) dan mikroskop langsung (48%). Dalam 64 kasus, di mana pengobatan prediagnostik dengan anti jamur telah diberikan, PAS menunjukkan untuk memiliki sensitivitas paling tinggi (88%) dibandingkan dengan kultur (33%) atau mikroskop langsung (50%). Kesimpulan Pewarnaan Periodic acid-Schiff adalah metode tunggal dengan sensitivitas tertinggi dalam hal mendeteksi elemen jamur (hifa) pada specimen kuku. Terutama dalam kasus-kasus dengan pengobatan antijamur sebelumnya, analisis histologis pewarnaan PAS potongan kuku harus dipertimbangkan sebagai alat diagnostik yang sesuai.

Kata kunci Diagnosis, Onikomikosis, mikroskopis PAS

Pendahuluan Onikomikosis adalah penyakit kuku yang paling sering, terhitung hingga 50% dari semua onikopati. Prevalensi meningkat sesuai dengan usia dan semakin berkembang karena masyarakat terobsesi dengan kebugaran dalam ruangan sehingga mengenakan sepatu terlalu sempit. Pengobatan anti jamur sistemik sangat diperlukan jika lebih dari 50% dari lempeng kuku terkena. Namun, terapi sistemik antijamur cukup mahal dan bisa disertai dengan efek samping yang tidak diinginkan seperti interaksi obat, peningkatan enzim hati dan lain lain. Oleh karena itu, metode diagnostik yang dapat diandalkan penting untuk memastikan infeksi jamur sebelum pengobatan. Saat ini, kombinasi dari mikroskop langsung (TEAH atau potassium hidroksida) dan kultur jamur adalah gold standard untuk diagnostik onikomikosis. Kami membandingkan gold standard saat ini dengan mikroskopis potongan kuku dengan pewarnaan PAS pada 631 sampel. Selain itu, kami memberikan perhatian khusus pada kasus-kasus yang berada di bawah pengobatan anti jamur. Sepanjang pengetahuan kami, ini adalah jumlah sampel kolektif tertinggi yang telah diteliti secara prospektif untuk masalah ini.

Bahan dan metode Sebanyak 1146 sampel yang diambil dari 851 pasien (wanita 32%, Pria 68%, umur rata - rata 56 tahun) telah diperiksa dengan mikroskop langsung, kultur dan pemeriksaan mikroskopik potongan kuku dengan pewarnaan PAS. Untuk mikroskop langsung, sampel kuku diinkubasi dengan larutan TEAH

(Tetraethylammoniumhydroxide) dan diwarnai setelah 10-20 menit dengan methylene blue. Setelah itu, dilakukan skrining hifa yang menandakan adanya infeksi jamur. Untuk kultur, potongan kecil kuku dari bagian proksimal kuku yang secara klinis terinfeksi dimasukkan ke dalam media khusus untuk pertumbuhan jamur(Mycosel agar). Kultur diinkubasi selama empat sampai enam minggu. Kemudian pemeriksaan dilakukan dengan mikroskop langsung. Metode ketiga adalah pemeriksaan mikroskopis potongan kuku dengan pewarnaan PAS. Potongan kuku yang agak besar difiksasi dalam formalin selama 4-8 jam, kemudian dikeringkan, kemudian ditanam dalam parafin selama 6 jam, dipotong dengan mikrotom menjadi irisan tipis 4 m dan diwarnai dalam proses yang kompleks dengan pewarnaan periodic acid-Schiff (1,5 jam). Secara keseluruhan, prosedur ini membutuhkan waktu 24 48 jam.

Sebagai tambahan untuk perbandingan tiga metode, pada seluruh kelompok pasien (851 pasien) kami melakukan pemeriksaan tambahan untuk 64 pasien yang menerima segala bentuk pengobatan antijamur sebelum dilakukan langkah-langkah diagnostik disebutkan di atas.

Hasil Sebanyak 631 sampel menunjukkan hasil positif setidaknya satu dari metode pengujian yang berbeda dan karena itu dianggap onikomikosis positif. Sensitivitas tertinggi (96%) terdeteksi oleh PAS yang dikombinasi dengan kultur, terbaik kedua adalah PAS dikombinasikan dengan mikroskop mikroskop (89%). Tes yang paling sensitif untuk diagnosis onikomikosis adalah dengan PAS sebesar 82%, diikuti oleh kultur (53%) dan mikroskop langsung (48%). Dalam penelitian kami, kombinasi dari PAS dengan kultur lebih sensitif dengan 96% daripada PAS dengan mikroskop langsung (89%). Gold standard untuk diagnostik (mikroskop langsung dengan kultur) mencapai sensitivitas 74%. Gambar 1a menunjukkan hasil analisis. Pewarnaan Periodic acid-Schiff menunjukkan nilai Negative predictive value (NPV) sebesar 81%, diikuti oleh kultur (63%) dan mikroskop langsung (61%). Dalam evaluasi kedua yang ditujukan pada pasien (64) dengan pengobatan anti jamur sebelum pemeriksaan diagnostik, kepekaan ditemukan menjadi 88% dengan PAS saja, 33% kultur sendiri dan 50% dengan mikroskop langsung (Gambar 1b).

Gambar 1 Sensitivitas metode gold standard (mikroskop langsung+kultur jamur) dibandingkan dengan sensitivitas dari pemeriksaan histologi potongan kuku. Sensitivitas dari metode pemeriksaan yang berbeda untuk diagnosis

onikomikosis n=631 (a). Sensitivitas dari kasus onikomikosis yang diterapi dengan anti jamur sebelum tes diagnostik n=64 (b)

Gambar 2 Temuan histologi yang khas dari potongan kuku yang diambil dari pasien yang menderita onikomikosis; beberapa hifa bersepta positif terdeteksi dengan PAS (Pewarnaan PAS difiksasi dengan formalin, bahan kuku ditanam pada paraffin, pembesaran awal berturut turut x200 dan x1000)

Diskusi Saat ini, kombinasi dari mikroskop langsung dan kultur merupakan gold standard dalam diagnosis onikomikosis menurut pedoman Inggris dan Jerman. Namun, juga merekomendasikan bahwa pemeriksaan histologi adalah alat diagnostik yang dapat diandalkan untuk kasus-kasus sulit dari onikomikosis (Gbr. 2). Oleh karena itu, penelitian kami dibandingkan pemeriksaan gold standard dengan pemeriksaan mikroskopis potongan kuku dengan pewarnaan PAS. Pembuatan preparat potongan kuku dengan pewarnaan PAS lebih mahal dari gold standard, namun hasil dapat diperoleh dalam waktu sekitar 48 jam, lebih cepat dibandingkan dengan kultur. Selain itu, ia memiliki sensitivitas tertinggi sebagai metode tunggal dalam penelitian kami dengan 82% dan NPV terbaik dengan 81%. Dalam studi mereka, Lawry et al. memeriksa potongan kuku dari 63 pasien dan menemukan sensitivitas yang sama untuk PAS sebesar 85% dibandingkan dengan kultur 32%. Selanjutnya penyelidikan Weinberg et al. dan Borkowski et al. menunjukkan hasil yang sama dengan dominasi metode pewarnaan PAS, sedangkan dalam studi tunggal Gianni dan kelompoknya, mikroskop langsung menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi dari 91% dibandingkan dengan metode pewarnaan PAS 83%. Namun, sepanjang pengetahuan kami, sejauh ini kami menyelidiki jumlah sampel tertinggi (631) untuk onikomikosis, menggunakan tiga metode diagnostik dan kami menunjukkan manfaat yang jelas dari diagnostik dengan PAS. 4

Tambahan pada penelitian kami, kasus dengan pra-diagnostik pengobatan anti jamur menunjukkan keuntungan lain dari PAS. Dalam prakteknya, pasien sering memulai pengobatan onikomikosis sendiri sebelum konsultasi ke dokter. Dalam kasus tersebut dan untuk evaluasi kelanjutan perawatan antijamur, kultur bukanlah suatu pilihan karena sensitivitasnya rendah (33%). Itu berarti mikroskop langsung (sensitivitas 50%) dan PAS (88%) adalah tes yang harus dipilih, jika dicurigai telah diberikan pengobatan pre-diagnostik atau dibutuhkan pemantauan klinis aktivitas jamur selama terapi anti jamur. Mikroskop langsung adalah tes tercepat, mudah diakses bagi siapa saja, bahkan bagi dokter primer dan pengobatan dapat dimulai berdasarkan hasil ini. Namun, sensitivitas hanya 48% dan NPV 61%, sehingga mikroskop langsung tampaknya tidak memadai sebagai metode tunggal. Kultur adalah hal wajib untuk identifikasi spesies jamur, yang memang penting untuk diagnosis yang tepat termasuk jamur patogen dan untuk pemilihan pengobatan topikal, atau bahkan pengobatan sistemik. Namun, ini dibutuhkan periode rata-rata 4 minggu untuk mendapatkan hasil. Selain itu, sensitivitas yang rendah (53%) dan NPV (63%) dari kultur, menyebabkan kultur tidak memenuhi syarat sebagai suatu teknik tunggal saja. Secara keseluruhan, PAS adalah metode yang paling sensitif untuk diagnosis dari onikomikosis dengan sensitivitas yang lebih tinggi dari gold standard saat ini. Terutama dalam kasus-kasus dengan pengobatan anti jamur pra-diagnostik, PAS lebih unggul dari gold standard yang ada saat ini. Oleh karena itu, gold standard sekarang perlu dipertimbangkan lagi dan pewarnaan PAS harus digunakan ketika gold standard tidak bisa memastika diagnosis yang secara klinis diduga suatu

onikomikosis dan terutama untuk mengendalikan pemberian pengobatan anti jamur.