CASE SKIZOFRENIA PARANOID

IDENTITAS

Nama : Tn. D Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 24 tahun Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 30 Oktober 1988 Agama : Islam Status Pernikahan : belum menikah Pendidikan Terakhir : SMA kelas 2 Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Jln. Ramin blok A no. 2 RT 4/4 kel. Sukadamai, kec. Tanah sareal Tanggal Masuk RS.MM : IGD tanggal 11 Agustus 2012 R. Kresna tanggal 11 Agustus 2012

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa di Ruang Kresna, RS.Marzoeki Mahdi pada tanggal 12 Agustus 2012 pada pukul 10.00 WIB. A. Keluhan Utama Pasien marah-marah sejak 1 minggu SMRS. Keluhan Tambahan Pasien sulit tidur, mendengar suara-suara

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD Psikiatri RS Marzoeki Mahdi tanggal 11 Agustus 2012 diantar oleh ibunya dengan keluhan pasien marah-marah di rumahnya sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengaku dirinya marah-marah karena disuruh ayahnya untuk bekerja sebagai satpam, sedangkan pasien tidak menyukai pekerjaan itu. Pasien mengatakan sejak 2 bulan SMRS, pasien mengalami kesulitan untuk tidur, pasien sering terbangun dari tidurnya karena bermimpi buruk. Pasien juga mengatakan bahwa pasien mendengar suara-suara di telinganya yang menyuruhnyuruh pasien untuk melakukan sesuatu seperti menyuruh untuk memarahi dan membunuh ibunya. Pasien menyangkal bahwa adanya keinginan bunuh diri maupun rasa bersalah dalam dirinya.

Pasien mengatakan bahwa dirinya sakit seperti ini setelah melakukan operasi amandel pada tahun 2009. Menurut pasien, saat meminum obat THT pasien merasa pikirannya terbuka, sehingga dia mudah bergaul dengan orang dan mudah mengeluarkan isi hatinya, pasien merasa menjadi lebih percaya diri. Bila tidak meminum obatnya maka pasien merasa pikirannya tertutup dan mentalnya menjadi turun. Pasien juga menanyakan kepada pemeriksa, apakah penyakit THT ini wajar atau tidak. Pasien mengatakan sudah 3 bulan SMRS tidak meminum obat. Alasannya karena pasien sudah jenuh minum obat terus tapi tidak sembuh-sembuh dan dirinya merasa malu terhadap tetangga karena pasien merasa dirinya dibicarakan oleh tetangganya bahwa dirinya adalah seorang pengguna narkoba.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pasien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu atau setelah operasi amandel, pasien mulai merasa ada yang aneh mengenai pikiran dan mentalnya. Pasien merasa setelah minum obat dari THT, pikiran pasien terbuka dan mental pasien menjadi lebih percaya diri padahal sebelumnya pasien merasa pikirannya tertutup. Pasien juga menyalahkan penyakit amandelnya yang membuat pasien menjadi seperti ini. Tahun 2010 (24 April) pasien pernah ke poli psikiatri RSMM dengan keluhan sejak 1 tahun sebelumnya pasien kesulitan untuk tidur dan kepalanya sering sakit. Pasien juga mudah tersinggung dan marah-marah. Pasien pernah memukul kakaknya sampai gigi kakaknya patah. Selain itu pasien juga lebih senang menyendiri dan malas untuk melakukan kegiatan apapun. Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien di rawat jalan dan kontrol secara teratur serta minum obat secara teratur.

bulan yang lalu (9 maret 2012), pasien dibawa ke IGD psikiatri RSMM dengan keluhan marah-marah dan mengamuk sampai merusak alat-alat rumah tangga. Selain itu pasien juga mengancam mau membunuh ibunya. Pasien juga pernah membawa senjata tajam dan menyuruh orang lain untuk membunuhnya. Pasien juga mendengar bisikan bisikan ditelinganya yang berisi curahan hatinya, dan pasien merasa ada orang lain di dalam jiwanya. Pasien tidak meminum obat kurang lebih selama 1 bulan.

Riwayat Penyakit Medis

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah kepala. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang, penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun darah tinggi.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat obatan seperti pil BK, esstacy ataupun jenis obat-obatan terlarang yang lain. Pasien mengatakan tidak pernah meminum minuman alkohol seperti bir bintang, anggur cap orang tua, atau minuman keras merek topi miring. Pasien merokok 1 bungkus/hari

RIWAYAT KEHIDUPAN PASIEN

Riwayat Prenatal Pasien lahir spontan, ditolong oleh bidan, tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan.
Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya. Pasien senang bermain dengan temanteman di lingkungan tempat tinggalnya.

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Tumbuh kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya. Prestasi belajarnya biasa saja. Pasien memiliki banyak teman dan senang bergaul.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Hubungan Sosial teman cukup banyak, tidak ada seseorang yang dibenci pasien secara khusus Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai kelas 2 SMA. Pasien tidak bisa melanjutkan lagi sekolahnya karena sakit.
Riwayat

Psikoseksual

Pasien mengatakan mulai jatuh cinta pada saat berumur 16 tahun dengan teman pasien semasa SMA
Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, jarang shalat

Masa Dewasa Riwayat Pekerjaan

Pasien setelah lulus SMA pasien bekerja bersama kakaknya berjualan kue. Selama bulan puasa biasanya pasien menjual makanan untuk berbuka. Pasien sejak 1 tahun ini memelihara ikan lele untuk nantinya dijual

Aktivitas Sosial Pasien mengatakan tidak memiliki banyak teman. Pasein mengatakan temannya kebanyakan laki laki. Pasien suka bergaul dengan orang yang asyik dan tidak membosankan. Pasien mengatakan tidak mempunyai musuh. Kehidupan Seksual masa dewasa
Pasien tidak pernah berhubungan seks sebelum menikah. Pasien belum mempunyai pacar lagi setelah putus

RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya serta adik perempuannya.

AYAH

IBU

KAKAK IPAR PASIEN

KAKA K PASIE N

Pasie n

ADIK PASIE N

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama adik pasien, ayah dan ibu pasien. Dengan lingkungan rumah yang padat, satu sama lain rumah saling berdekatan. Sumber pendapatan berasal dari ayahnya, kakaknya dan pasien sendiri. Penghasilan sehari hari digunakan pasien untuk mencukupi kehidupan sehari hari pasien, adik pasien, ayan dan ibu pasien. Pasien dalam keadaan ekonomi yang cukup sulit.

Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan (Impian, Fantasi, dan nilai)
Pasien merasa dirinya sakit menyalahkan sakitnya akibat dari operasi amandelnya pada tahun 2009. Pasien dulu memiliki keinginan menjadi seorang ABRI, tetapi saat ini pasien mengaku tidak menginginkannya lagi. Pasien hanya ingin bisa membantu kedua orangtuanya, menikah, dan ingin bekerja lagi.

Pemeriksaan status mental

Deskripsi

Umum Kesadaran : Compos Mentis

Penampilan

Umum

Pasien seorang laki-laki berumur 24 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam dan pendek. Pasien memakai kaos berwarna biru polos dan menggunakan celana panjang. Kebersihan dan kerapihan diri baik.

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara, pasien sedang duduk dibangku panjang. Selama wawancara, pasien duduk, kontak mata baik, bicara volume cukup, cukup baik dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, namun kadangkadang tidak nyambung antara pertanyaan dengan jawabannya. Selama wawancara pasien sangat kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Setelah wawancara, pasien kembali ke duduk dibangku panjang.

Pembicaraan
Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas. Walaupun agak kurang lancar tapi pemeriksa masih dapat menangkap maksud dari pembicaraan pasien.

Sikap Terhadap Pemeriksa : Cukup kooperatif.

Mood dan Afek Afek Mood Keserasian pembicaraan. Empati

: terbatas : Hypothim : Serasi antara emosi dan isi : Tidak dapat diraba rasakan

Fungsi Intelektual (Kognitif) Taraf Pendidikan : Tamat SMA Pengetahuan Umum : Baik
(pasien dapat menyebutkan nama nama presiden yang pernah memimpin indonesia )

Kecerdasan Daya konsentrasi

)

: Baik : Kurang baik

(pasien mampu mengikuti gambar yang diberikan dan menjumlahkan angka angka)
( pasien tidak dapat mengurangi 100 dengan 7 secara berurut

Orientasi

Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam dan dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun) Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi ) Orientasi Personal : Baik (pasien mengetahui siapa yang memeriksanya dan mengetahu siapa yang mengantarnya ke rumah sakit)
Daya Ingat Jangka Panjang

Daya ingat

: Baik : Baik

(masih ingat tempat pasien bersekolah waktu SMA dimana) (pasien ingat pagi ini makan dengan lauk pauk apa saja)

Daya Ingat Jangka Pendek

Daya Ingat Sesaat

: Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)

Pikiran Abstrak

: Tidak Baik

(Saat wawancara pasien tidak mampu mengartikan : besar pasak dari pada tiangpasien menjawab kalau pasak lebih besar dari pada tiang)

Kemampuan Menolong Diri baik

: Cukup

Gangguan persepsi Halusinasi

Halusinasi auditorik (Mendengar suara yang menyuruh pasien untuk memarahi dan membunuh ibunya)

Halusinasi visual ( melihat sesosok orang)

Proses pikir Arus Pikir Produktivitas

: Cukup : Terganggu assosiasi longgar

Pasien bicara dan menjawab pertanyaan yang ditanya, respon jawabnnya cukup baik.

Kontinuitas Pikiran

Pasien terkadang menjawab secara tidak tepat dengan maksud / pertanyaan.

Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa. Isi Pikir Preokupasi : Tidak ada Waham : waham kejar Pasien yakin kalau operasi amandelnya yang menyebabkan dia sakit seperti ini.

Pengendalian Impuls : Baik. selama wawancara pasien duduk tenang . Daya Nilai Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik).

Uji daya nilai

Baik (pasien mengatakan bahwa apabila ditengah jalan pasien melihat sepucuk surat dan ada perangko serta alamat lengkapnya, pasien mengatakan akan memasukan ke kotak surat terdekat )

Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik dan adanya waham kejar.

Tilikan : Derajat III Pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi melemparkan kesalahan kepada orang lain, pada faktor eksternal atau pada faktor organik. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

Tanggal 12 Agustus 2012 Jam 11.00 WIB

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Kompos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi napas : 20x/menit Frekuensi nadi : 80 x/menit Suhu : 36 C Status gizi : Kesan gizi baik Kulit : Kuning langsat, kesan normal Kepala : Tidak ada deformitas Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT : Dalam batas normal, telinga ditemukan serumen. Gigi dan mulut : Dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-) Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/Abdomen : Datar, lemas, bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6) Kaku kuduk : (-) Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya langsung-tak langsung +/+ Kesan parase nervus kranialis : (-) Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas Reflex fisiologis : Normal Reflex patologis : (-) Gejala ekstrapiramidal : (-) Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal Stabilitas postur tubuh : Normal Tremor di kedua tangan : (-)

Ikhtisar penemuan bermakna

Pasien laki-laki, 24 tahun, dirawat di RSMM dengan keluhan marah-marah sejak 1 minggu SMRS. Sejak 2 bulan SMRS pasien sulit untuk tidur, sering terbangun dari tidurnya karena mimpi buruk. Pasien mendengar suarasuara berupa perintah. Pasien juga yakin bahwa dirinya sakit karena operasi amandelnya. Pasien putus obat selama 3 bulan. Pasien pernah dirawat di RSMM dengan keluhan yang sama seperti ini. Pasien sudah ke dua kalinya dirawat di rumah sakit. yaitu Maret 2012. Pasien juga sudah sering rawat jalan sejak tahun 2010.

Penampilan

Pada status mental ditemukan :

Pasien berumur 24 tahun., berpenampilan fisik sesuai dengan usianya. Rambut hitam pendek, warna kulit sawo matang, kebersihan dan perawatan baik. Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa respon cukup baik. Pasien menjawab pertanyaan dengan intonasi jelas, volume suara terdengar jelas .Pasien menjawab pertanyaan namun kadang terdengar jawaban pasien tidak berhubungan atau aneh.( asosiasi longgar). Pemeriksa masih dapat menangkap maksud dari pembicaraan pasien. Kontak mata dengan pewawancara cukup baik.

Pembicaraan

Kesadaran Compos mentis

 Gangguan alam perasaan berupa

Afek : terbatas Mood : Hypothim Keserasian : Serasi antara emosi dan isi pembicaraan

Gangguan Alam pikiran berupa:

Gangguan isi pikir : Waham kejar Preokupasi : tidak ada

Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik berupa perintah Gangguan Alam Perbuatan (-)
Pengendalian impuls baik Daya Nilai Realita : Terganggu Tilikan : Derajat III Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

Formulasi diagnosis
Diagnosis Aksis I : skizofrenia tipe paranoid
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 skizofrenia paranoid. Digolongkan dalam :

Gangguan psikosis karena ada hendaya berat dalam menilai realitas yang ditandai dengan: Waham: waham kejar pasien yakin kalau operasi amandel yang membuatnya sakit seperti ini. Halusinasi: Halusinasi auditorik berupa suruhan. Halusinasi visual. Perilaku terdisorganisasi: marah-marah, sulit tidur. Gejala Negatif : afek terbatas, kesulitan dalam pemikiran abstrak.

Diagnosis aksis II : ganguan kepribadian anti sosial

Pada pasien ditemukan gangguan kepribadian anti sosial F60.2 karena pada saat pasien ditemukan gejala: Pasien jarang masuk ke sekolah, sering membolos tidak masuk ke sekolah. Pasien sering bertengkar dengan teman satu sekolahnya sampai nyaris dikeluarkan dari sekolah. Namun pasien tak pernah merasa takut dan jera dengan perbuatannya karena pasien merasa dirinya tidak bersalah. Pasien tidak mempunyai ketakutan tertentu terhadap sesuatu, tidak kuatir akan dihukum dan tidak merasa sekitpun salah. Pasien tidak terlalu dekat dengan saudara kandungannya dan tidak bisa berteman lama dengan orang, Pasien selalu berganti ganti teman. Baik di sekolah maupun di lingkungan sekitar jarang mempunyai sahabat atau teman dekat.. Pasien mudah untuk marah, dan mudah untuk

Diagnosis aksis III

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IV
Masalah penyakit amandelnya, pasien merasa saat sakit amandel sering sakit kepala dan pikirannya seperti terbatas. Pasien juga yakin meskipun sudah di operasi tapi gejala dari sakit amandelnya yang dahulu membuat pasien sakit

Diagnosis aksis V
GAF HLPY : 68 (beberapa gejala ringan dan menetap dengan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) Fungsi Pekerjaan : pasien bekerja berjualan kue, makanan berbuka puasa dan memelihara ikan lele. Fungsi sosial/keluarga : pasien dapat bekomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan Fungsi perawatan diri : pasien masih dapat merawat dirinya sendiri.

GAF Current

: 40

(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi) Fungsi pekerjaan : pasien saat ini tidak bekerja. Fungsi sosial/keluarga : pasien mengalami gangguan dalam komunikasi dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya. Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat dirinya sendiri.

Evaluasi multiaksial
Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia tipe paranoid : Gangguan kepribadian anti sosial : Tidak ada diagnosis : Masalah penyakit amandelnya : GAF HLPY : 68

(beberapa gejala ringan dan menetap dengan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

GAF Current

: 40

(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam

Daftar masalah

Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter Psikologis : waham kejar halusinasi auditorik berupa perintah. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

PROGNOSIS

Ad vitam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Ad fungtionam

Ad sanationam

: Dubia
:

Faktor yang memperingan

Tidak terdapat faktor herediter

Diketahuinya faktor pencetus timbulnya gangguan

Pasien pernah bekerja :

Faktor yang memperberat

Bukan serangan yang pertama

Terdapat gejala negatif Pasien tidak patuh minum obat Sering putus oba

Rencana penatalaksanaan
Psikofarmaka Haloperidol Clozapine Trihexsifenydil 3x5 mg 1x25 mg 3 x 2 mg

Psikoterapi :
Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa dikemudian hari. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.

Sosioterapi Mengikut-sertakan pasien dalam kegiatankegiatan di RSMM seperti terapi aktivitas kelompok (TAK) agar pasien dapat belajar besosialisasi dan pada saatnya dapat berguna bagi pasien untuk kembali bersosialisasi di masyarakat.