Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat tanggal lahir : Pekerjaan : Nomor KTP : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itiket baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di : Jalan : Rt Rw : Desa : !aru Ke"amatan : #ungai Raya Kabupaten : $ulu #ungai #elatan N%! : &&& #tatus Tanah : !elum terda'tar Dipergunakan untuk : Perumahan !atas&batas tanah : #ebelah (tata #ebelah Timur #ebelah #elatan #ebelah !arat Dengan ukuran : Panjang +ebar : : : : : : )* )*

!idang tanah tersebut saya peroleh,,,,,,,,-dari ,,,,,,,,,sejak tahun ,,,yang sampai saat ini saya kuasai se"ara terus&menerus dan tidak di jadikan menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun dengan saksi& saksi : .- Nama (mur Pekerjaan Alamat *- Nama (mur Pekerjaan Alamat : : : : : : : :

#urat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila di perlukan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut didepan pihak&pihak yang berwenang-

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN BIDANG TANAH (SPORADIK)


!aru/ ,,,,,,,,,,-*0.* Yang membuat pernyataan/

#aksi&saksi : .- ,,,,,,,,,- 1,,,,,,,,2

*- ,,,,,,,,,- 1,,,,,,,,2 3,,,,,,,,,,---3 )4N5RTA$(% Kepala desa !aru

3,,,,,,,,,,---3