Anda di halaman 1dari 31

Case Report

STATUS NEUROLOGI
Nama

(inisial Masuk Tgl Jenis Kelamin Umur Pekerjaan

) : Tn. S : 29 September 2013 :Laki-laki : 65 tahun : Wiraswasta

ANAMNESIS

Autoanamnesis Tanggal 2013

: 30 September

Keluhan Utama : Nyeri Punggung Keluhan Tambahan : Sulit berjalan, sesak nafas, sulit BAB

Riwayat Perjalanan Penyakit :


Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung belakang sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba dan terusmenerus terutama ketika sedang berbaring terlentang, batuk. Nyeri semakin hari semakin mengganggu aktivitas pasien. Pada awalnya nyeri hanya dirasakan saat pasien sedang naik motor dan melewati polisi tidur. Namun sekarang nyeri ini membuat pasien sulit berjalan. Pasien sudah berobat ke beberapa Rumah Sakit dan didiagnosa bamboo spine. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien yaitu sesak nafas, sulit berjalan, sulit BAB, mual + , demam -.

Riwayat Penyakit Dahulu

1 tahun yang lalu pasien pernah memiliki keluhan seperti ini. Namun nyerinya dirasakan tidak sehebat sekarang. Nyeri dirasakan di sepanjang punggung sampai pinggang. Pasien memiliki riwayat trauma 2 tahun yang lalu ketika pasien mengangkat beban berat. Pasien sudah pernah di EMG dan hasilnya normal Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal Pasien pernah di operasi pada nervus trigeminus Pasien tidak merokok

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Compos mentis Nadi : 88 x/menit Suhu: 36,0C Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 24x/menit Umur Klinis : 60-an Turgor : Cukup Bentuk badan : Biasa Gizi : Baik Kulit : Turgor cukup, Varises Kuku : Sianosis Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar Pembuluh darah A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri sama Auskultasi : Bising ( bruit -/- )

Pemeriksaan Regional

Kepala Kalvarium Mata tidak anemis Hidung Mulut Telinga Oksiput Leher

: Normocephali : Tak ada kelainan : Sklera tidak ikterik, konjungtiva : Lubang lapang, secret -/: Gigi baik : Liang lapang, serumen -/: Tidak ada kelainan : KGB tidak teraba membesar

Thoraks

I : Pergerakan simetris P : Vokal Fremitus kanan = kiri P : Sonor A : Bunyi Nafas Dasar Vesikuler, ronki -/Bunyi Jantung I-II murni, murmur Perut I : Perut datar A : Bising Usus + 4x/menit P : Hepar, Lien tidak teraba membesar P : Perkusi Tympani Vesika Urinaria : Tidak ada kelainan Genitalia eksterna : Tidak dilakukana Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Sendi-sendi Otot-otot Gerakan tubuh Nyeri ketok -/Nyeri sumbu -/-

: Tidak ada kelainan : Nyeri tekan tidak ada : Simetris

Pemeriksaan Neurologis
1. Tanda-Tanda Perangsangan meningeal

Kaku kuduk : Brudzinski I : -/Kernig :Brudzinski II : -/Laseque : < 70o/ < 70o 2. Saraf cranialis - N. I (Olfaktorius) Kanan Kiri Penciuman (kwalitas) : Normosmia Normosmia - N. II (Optikus) Kanan Kiri Visus kasar : baik baik Lihat warna : baik baik Kampus : sama dengan pemeriksa Funduskopi : tidak dilakukan

N III, IV, VI : Sikap bola mata simetris,ptosis ,strabismus -, eksoftalmus -, endoftalmus , diplopia , deviasi konjugee -, pergerakan bola mata baik Pupil bulat, isokor, di tengah, tepi rata, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung -/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

N. V (Trigeminus) Motorik Membuka Mulut : Baik Gerakan Rahang : Baik Menggigit (Palpasi) - Maseter : Baik - Temporalis : Baik
Sensorik - Rasa Raba - Rasa Nyeri - Rasa Suhu Kanan : baik : baik : baik Kiri baik baik baik

Refleks - Refleks Kornea - Refleks Maseter

: + : +

N. VII (Fasialis) Sikap Wajah (dalam istirahat) : Simetris, SNL simetris Mimik : Biasa Kanan Kiri Angkat Alis : + + Kerut Dahi : + + Lagoftalmus : Kembung Pipi : + + Menyeringai : + + Rasa Kecap (2/3 depan) : + + Fenomena CHOVSTEK : -

N. VIII (Vestibulokokhlearis) Vestibularis Nistagmus :

Kokhlearis - Suara bisik - Gesekan jari : - Tes Rinne - Tes Weber - Tes Schwabach

Kanan : : : : +

Kiri +

+ + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus) - Arkus faring : Simetris - Palatum mole : intak - Disfoni : - Disfagi : - Batuk : Baik - Menelan : Baik - Mengejan : Baik - Refleks faring : Baik - Refleks Okulokardiak : Tidak dilakukan - Refleks Sinus Karotikus : Tidak dilakukan

N. XI (Asesorius) Kanan : + + + + Kiri

- Menoleh (Ka, Ki, Bwh) + - Angkat Bahu : + - M. SCM : + - M. Trapesius : + N. XII (Hipoglosus) - Sikap lidah : Deviasi lidah (-), ditengah - Julur lidah : Baik - Gerakan lidah : Baik - Tremor : - Fasikulasi : - Tenaga otot lidah : Kanan = Kiri

3.MOTORIK - Derajat Kekuatan Otot (0-5) Kanan Lengan : - Atas : 5 - Bawah : 5 - Lengan : 5 - Jari : 5 Tungkai: - Atas : 5 - Bawah : 5 - Kaki : 5 - Jari : 5

Kiri 5 5 5 5 5 5 5 5

Berdiri - Jongkok berdiri : Tidak dilakukan Jalan : - Langkah : Tidak dilakukan - Lenggang lengan : Tidak dilakukan - Di atas tumit :Tidak dilakukan - Jinjit : Tidak dilakukan - Tonus Otot (Hiper, Normo, Hipo, Atoni) Lengan : - Fleksor : Normotoni - Ekstensor : Normotoni Tungkai : - Fleksor : Normotoni - Ekstensor : Normotoni - Trofi Otot Lengan : Normotrofi Tungkai : Normotrofi - Gerakan Spontan Abnormal Kejang : Tetani : Tremor : Khorea Atetosis : Balismus: Diskinesia : Mioklonik: -

: -

4.KOORDINASI - Statis - Duduk - Berdiri - Tes Romberg - Dinamis - Telunjuk Hidung - Jari-jari - Tremor intensi - Disdiadokokinesis - Dismetri - Bicara (Disartri) - Menulis

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Baik : Baik : : : : : Baik

5. REFLEKS

Refleks Tendo Kanan - Biseps - Triseps - Radius - Ulna - Knee Pes Refleks - Achiles Pes Refleks Refleks Kulit - Telapak kaki - Kulit perut - Kremaster - Anus interna - Anus eksterna : : : : : : : : : : ++ : ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Kiri ++ ++

++/++ tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Refleks Abnormal - Babinki : -/- Chaddock : -/- Oppenheim : -/- Gordon : -/- Schaeffer : -/- Rosslimo : -/- Mendel Bechterew - Hoffman Trommer - Klonus lutut - Klonus kaki 6. SENSIBILITAS - Eksteroseptif
-

: : : :

-/-/-/-/-

- Rasa raba / nyeri / suhu

: Kanan = Kiri

Propioseptif

: Baik

7. VEGETATIF

- Miksi - Defekasi BAB - Salivasi - Sekresi keringat - Fungsi seks 8. FUNGSI LUHUR - Memori - Bahasa - Afek dan Emosi - Visuospatial - Kognitif 9. TANDA REGRESI - Refleks menghisap - Refleks menggigit - Refleks memegang - SNOUT REFLEKS

: Baik : Tidak baik, sudah 3 hari sulit : Baik : Baik : Baik : baik : baik : baik : baik : baik

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

LABORATORIUM (29/9/2013)
LED : 11 mm/1 jam

Hb
Leukosit Eritrosit Ht : 37%

: 13,9 g/dL
: 7 ribu/ul : 4,17 juta/ul

SGOT SGPT

: 24 U/L : 30 U/L

Ureum : 24 mg/dL Kreatinin : 0,9 mg/dL Asam urat : 4,1 mg/dL Na darah : 131 mEq/L K darah : 3,9 mEq/L Ca : 7,7 mg/dL

Trombosit
MCV MCH MCHC Retikulosit Hitung Jenis %

: 239 ribu/ul
: 89 fl : 33,3 pg : 37,6 gr/dl : 30 %o : 0/0/0/80/19/5

Urinalisa Lengkap

Berat Jenis : < 1,005 gr/ml Warna : Kuning Kejernihan : Jernih Esterase leukosit : Negatif Nitrit : Negatif Darah : Negatif pH : 7,5 Protein : Negatif Glukosa : Negatif Bilirubin : Negatif Urobilinogen : 0,2 Keton : Negatif

Sedimen - Leukosit : 1/LBP - Eritrosit : 1/LBP - Epiteln : 1/LBP - Silinder : 0/LPK - Bakteri : 2/LBP

RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung belakang sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba dan terus-menerus terutama ketika sedang berbaring terlentang, batuk. Nyeri semakin hari semakin mengganggu aktivitas pasien. Pada awalnya nyeri hanya dirasakan saat pasien sedang naik motor dan melewati polisi tidur. Namun sekarang nyeri ini membuat pasien sulit berjalan. Pasien sudah berobat ke beberapa Rumah Sakit dan didiagnosa bamboo spine. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien yaitu sesak nafas, sulit berjalan, sulit BAB, mual + , demam -.

RESUME
Status Generalis Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan

: Compos Mentis GCS : E4 V5 M6 (15) : 130/80 mmHg : 88 x/menit : 36,0 0C : 24 x/menit

RESUME
Status Neurologis 1. Rangsang meningen : -/2. Saraf kranial : tidak ada defisit neurologis 3. Motorik 5555 5555 5555 5555

4. Koordinasi : baik 5. Refleks Refleks Tendo Refleks Patologis : ++/++ : -/-

RESUME
6. Sensibilitas : baik 7. Vegetatif : Baik, fungsi defekasi kurang baik 8. Fungsi Luhur : Baik 9. Tanda Regresi :10. USG seluruh badan : Tidak tampak lesi patologis pada abdomen 11. Rontgen vertebrae lumbosacral AP+lateral+oblique : Kesan spondiloartrosis

DIAGNOSIS
Klinis Topis Etiologis

: LBP : Lumbal 2-5 : spondiloarthrosis

DIAGNOSIS BANDING : HNP, Spondilitis TB, Metastase Ca

TERAPI
P : Diet : Biasa 1700 kal MM :
Rocer 2x1 amp Prednison+moxam 1x Lactulac 1x1 sm Inpepsa 3x1 sdm Culcolon 2x1 tab Atarax 1x1 Torasic 1 amp Dulcolac 2 supp

PROGNOSIS
Ad Vitam

Ad

Sanasionum Ad Fungsionum

: Dubia : Dubia ad malam : Dubia ad malam