Anda di halaman 1dari 25

Presentasi Kasus

Gangguan Depresi dengan Somatisasi

Yusrina Alvi Fauzziah (1102009309)

Pembimbing: Dr. Isa Multazam Noer, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI
Identitas Pasien
No. RM : 00.87.xx Nama : Ny. SP Jenis Kelamin: Wanita TTL : Bekasi, 4 Februari 1980 Usia : 33 Tahun Agama : Islam Alamat : Perum Bumi Anggrek Blok R.S No. 300, Tambun Utara

Pendidikan Status Pekerjaan

: S1 : Sudah Menikah : IRT

Riwayat perawatan : Rawat jalan : 26 Maret 2013 2 April 2013 16 April 2013 30 April 2013 Rawat inap :-

ANAMNESIS
Riwayat Psikiatri
Diperoleh dari Autoanamnesis tanggal 30 April 2013 pukul 13.30 WIB

Keluhan Utama (Berdasarkan autoanamnesis)


Pasien datang diantar oleh suaminya karena selalu berfikir untuk melakukan bunuh diri.

Keluhan Tambahan :
Sulit tidur, banyak merasakan nyeri pada seluruh tubuh dan pandangan mata kabur.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien senang mengurung diri, sulit tidur, tidak napsu makan, dan kehilangan minat untuk melakukan aktivitas sehari-hari sudah lebih dari 2 minggu ini. Tetapi pasien takut berobat karena takut masalah yang dipendamnya terbongkar. Sampai akhirnya beberapa tahun belakangan pasien merasa sakit di seluruh badannya, mengeluh tidak enak badan, jantung berdebar, kepala pusing, nyeri kepala, nyeri perut, nyeri punggung, nyeri otot, pandangan mata kabur. Pasien sudah berkeliling ke dokter jantung, saraf, penyakit dalam serta menjalani banyak pemeriksaan seperti CT-Scan, MRI, dll tetapi hasilnya normal. Hingga akhirnya pasien di rekomendasikan oleh tetangganya untuk datang ke psikiatri.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


Gangguan Psikiatri
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.

Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki kelainan bawaan sejak lahir, tetapi beberapa tahun terakhir pasien sering merasa nyeri kepala, jantung berdebar, badan serta pandangan mata kabur, tetapi dari hasil pemeriksaan, pasien normal-normal saja.

Gangguan Zat Psikoaktif


Pasien tidak pernah merokok ataupun menggunakan zat psikoaktif.

Riwayat Kehidupan Pribadi


Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir pada tanggal 4 Februari 1980. Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara yang berasal dari pernikahan yang sah. Pasien lahir normal, dan cukup bulan, Ibu pasien selalu melakukan kontrol rutin ke Bidan.

Masa kanak-kanak dini (0-3 tahun)

Pasien masuk SD pada umur 6 tahun. Prestasi disekolah biasa-biasa saja. Hubungan dengan saudara yang lain baik. Dari usia kecil pasien selalu dirawat oleh kedua orang tuanya. Pasien juga tertutup dan pandai menutup kesedihannya dan lebih senang meredam kesedihanya sendiri.

Masa kanak-kanak dini (4-11 tahun)

Masa pubertas dan remaja Saat pasien beranjak remaja, pasien menjadi lebih pemurung dan pendiam dibanding biasanya. Itu karena pasien memendam masalah yang mulai dialaminya dan tidak berani mengatakan hal tersebut kepada siapapun. Hubungan Sosial Pasien termasuk anak yang pendiam. Riwayat pendidikan formal Pasien sudah menyelesaikan pendidikan jenjang S1 nya Perkembangan kognitif dan motorik Dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat adanya gangguan (dalam batas normal). Pasien kadang sulit untuk berkonsentrasi. Perkembangan fisik pasien selama ini dirasa tidak ada masalah. Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari dengan baik seperti makan, minum, buang air, dan kebersihan diri. Gangguan emosi dan fisik Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah kenakalan remaja. Pasien tidak pernah berkelahi dengan temannya.

Riwayat Psikoseksual
Saat pasien menginjak usia remaja, Pasien bercerita bahwa ayahnya melecehkannya, sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu. Ayahnya merupakan ayah yang baik, tetapi jika malam tiba, ayahnya akan masuk ke kamarnya dan melakukan pelecehan seksual padanya, dan di pagi maupun siang hari ayahnya akan bersikap selayaknya ayah yang baik. Pasien sejak dulu ingin bercerita kepada Ibunya, tetapi pasien takut dan memendam ini sampai 15 tahun lamanya. Sejak saat itu, pasien menjadi pendiam, pemurung, takut melihat ayahnya. Kemudian ibu pasien meninggal, dan ayahnya menikah kembali, dan sekarang kedua orangtua kandung pasien sudah meninggal dunia. Sejak kejadian itu, pasien selalu berharap dan berdoa, jika pasien menikah dan dikaruniai anak, pasien menginginkan anak laki-laki karena jika pasien memiliki anak perempuan, pasien takut anak perempuannya akan memiliki nasib yang sama.

Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan Setelah tamat kuliah, pasien belum sepat bekerja dan sekarang menjadi Ibu Rumah Tangga Riwayat aktivitas sosial Hubungan pasien dengan lingkungannya cukup baik meskipun pasien orang yang tertutup. Riwayat keagamaan Pasien lahir dari keluarga yang beragam Islam, sehingga pasien sudah mendapat pendidikan Islam sejak kecil.

Riwayat Hukum Dan Tindak Kekerasan Pasien belum pernah terlibat masalah kekerasan ataupun terlibat secara hukum.

Riwayat pernikahan Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang putra.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien tidak pernah merokok ataupun menggunakan zat psikoaktif.

Riwayat Keluarga Skema Keluarga

Pasien adalah anak ke dua dari dua bersaudara, ayah dan ibu sudah meninggal, kakak perempuannya sudah menikah. Pasien sudah menikah dan dikaruniai 2 orang putra. Suami nya sangat mendukung dalam pengobatan istrinya, tetapi suami tidak mengetahui tentang cerita pelecehan oleh ayahnya dulu.

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien seorang wanita 33 tahun, berpenampilan seusianya. Berpakaian rapi dengan menggunakan kemeja lengan panjang, celana panjang tidak ketat dan menggunakan alas kaki. Berdandan sewajarnya (natural), berpostur tinggi besar. Berkulit sawo matang dan menggunakan jilbab dengan rapi.

Aktivitas dan Perilaku Psikomotor


Pasien tenang, nampak murung, tetapi mau bercerita tentang keluahan yang dialaminya selama ini. Pasien duduk dengan jarak cukup dekat dengan pewawancara dan menatap mata pewawancara.

Pembicaraan
Pasien berbicara dengan sopan dan teratur serta mau menjawab pertanyaan. Volume berbicara : Lemah Irama : Teratur Kelancaran berbicara : Artikulasi dan intonasi jelas Kecepatan berbicara : Tempo sedang

Sikap Terhadap Pemeriksa


Pasien kooperatif.

Aspek dan Ekspresi afektif


Mood : Depresi Afek : Terbatas Keserasian: Serasi

Isi Pikir
Preokupasi: ingin bunuh diri Gangguan isi pikir: tidak ada Waham: Waham Bizarre: tidak ada Waham Sistematik: tidak ada Waham nihilistik: tidak ada Waham somatik: tidak ada Waham kebesaran: tidak ada Waham kejar: tidak ada Thought echo : tidak ada Thought broadcasting: tidak ada Thought withdrawl: tidak ada Thought insertion: tidak ada Thought control: tidak ada Ideas of preference: Tidak ada Obsesi : Tidak ada

Gangguan persepsi
Halusinasi Auditorik Visual Taktil Olfaktorik Gustatorik Ilusi Derealisasi Depersonalisasi Proses Pikir : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Gangguan Pikir
Produktifitas Kontinuitas Hendaya bahasa : cukup ide : Baik : tidak ada

Fungsi kognitif dan penginderaan


Kesadaran : Compos Mentis Orientasi : Baik Waktu : Baik Tempat : Baik Orang : Baik Konsentrasi : Kurang Baik Daya ingat Daya ingat lama: Baik Daya ingat peristiwa yang baru terjadi: Baik Daya ingat yang baru-baru ini terjadi: Baik Daya ingat segera: Baik Kemampuan Visuospasial Pikiran abstrak : Baik Pengetahuan umum dan intelegensi : Baik

Daya Nilai Penilaian sosial Uji daya nilai

: Baik : Baik

RTA : Tidak Terganggu Tilikan: Derajat 5 Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya Hubungan antara anak dan orang tua : Komunikasi antara pasien dengan orang tuanya kurang baik sejak pasien menginjak usia remaja.

STATUS FISIK
Status Tanda Vital
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,50C Nadi : 88x/menit Pernapasan : 24x/menit

Status Neurologis
GCS : E4M6V5, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+)(+), fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal dan refleks patologis ( - ).

IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA


Pasien datang ke RSIJ Klender diantar oleh suami pasien karena akhir-akhir ini pasien selalu berpikiran untuk bunuh diri. Sebenarnya pasien sudah merasa sulit tidur, tidak napsu makan, bersalah, sedih, takut, murung, malas melakukan aktivitas seharihari sejak 15 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak mau menceritakan hal itu kepada siapapun dan memendamnya, karena ia takut kepada ayahmya. Pasien juga sudah beberapa tahun terakhir merasa nyeri diseluruh badannya, jantung, kepala, dll. Pasien sudah berkeliling dokter dan melakukan banyak pemeriksaan tetapi semua hasilnya normal. Sampai akhirnya, seorang tetangga menyarankan pasien untuk datang ke psikiater, awalnya pasien menolak tetapi akhirnya pasien mau datang ke psikiater. Saat pasien dianamnesis, akhirnya pasien mau bercerita mengenai kejadian 15 tahun yang selama ini ia sembunyikan. Itu pun pasien bercerita tanpa sepengetahuan suaminya (suaminya menunggu di luar). Pasien bercerita bahwa sejak pasien menginjak usia remaja, ayah pasien sering datang ke kamar pasien di malam hari dan melakukan pelecehan seksual padanya. Sedangkan pada saat pagi maupun siang hari ayah pasien bersikap seperti tidak ada hal yang terjadi dan terlihat selayaknya ayah yang baik.

IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA


Pasien tidak berani bercerita kepada kakak maupun ibunya karena pasien takut kepada ayahnya. Sejak kejadian itu, pasien juga ketakutan dan selalu berharap serta berdoa, bila suatu hari nanti ia menikah dan dikaruniai anak, ia tidak menginginkan anak perempuan, karena pasien takut anak perempuannya itu akan bernasib sama dengan pasien. Hingga akhirnya ibunya meninggal, ayahnya menikah lagi dengan wanita lain, sampai ayahnya meninggal dan pasien menikah, dikaruniai 2 orang putra, pasien masih menyembunyikan hal ini, dan baru sekarang menceritakan kejadian ini kepada orang lain.

IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA


Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan : Aktivitas dan Perilaku Psikomotor: nampak murung Volume berbicara : Lemah Mood : Depresi Afek : Terbatas Preokupasi : ingin bunuh diri Konsentrasi : Kurang Baik Reality Test Ability (RTA) : Tidak Terganggu Tilikan : Derajat 5 Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan Depresi dengan Somatisasi Dari autoanamnesis, pasien akhir-akhir ini selalu berpikiran untuk bunuh diri. Sebenarnya pasien sudah merasa sulit tidur, tidak napsu makan, bersalah, sedih, takut, murung, malas melakukan aktivitas sehari-hari sejak 15 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak mau menceritakan hal itu kepada siapapun dan memendamnya. Dan pasien juga sudah beberapa tahun terakhir merasa nyeri diseluruh badannya, jantung, kepala, dll. Pasien sudah berkeliling dokter dan melakukan banyak pemeriksaan tetapi semua hasilnya normal. Aksis II : Gangguan kepribadian cemas (menghindar) Aksis III : Tidak ditemukan. Kondisi medis umum baik. Aksis IV : Masalah pelecehan seksual oleh ayah pasien Aksis V : GAF 70-61 = beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

EVALUASI MULTIKASIS
Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : Gangguan Depresi dengan somatiasi : Gangguan kepribadian cemas (menghindar) : Tidak ditemukan. Kondisi medis umum baik. : Masalah pelecehan seksual oleh ayah pasien

Aksis V : GAF 70-61 = beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

DIAGNOSIS KERJA

DAFTAR PROBLEM
Problem organobiologik : tidak ada Problem psikologik dan perilaku: Gangguan proses pikir : cukup ide Ganggguan isi pikir : preokupasi (ingin bunuh diri) Gangguan kepribadian cemas (menghindar) Problem keluarga : Dilecehkan oleh ayah pasien.

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

RENCANA TERAPI
PSIKOFARMAKA
Valdoxan 25 mg1 x 1

PSIKOTERAPI Suportif Kognitif Keluarga Religi

Aripiprazole 2,5 mg 2 x 1

Isocarboxasid 0,25 mg 2 x 1