Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

SUAMI / ISTRI MENDAMPINGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Lulusan FK/FKG : …………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………
Provinsi penempatan : ………………………………
Kabupaten Penempatan : ………………………………

Menyatakan bahwa dibawah ini adalah Suami / Istri :

Nama : …………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..

Yang bersangkutan tidaklah bekerja dan akan mendampingi Suami / Istri selama
menjalani Penugasaan sebagai dokter PTT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Jakarta,………………………
Yang menyatakan,………..

Meterai 6000

……………………………