Anda di halaman 1dari 1

KOP INSTANSI/GAMPONG/LURAH ( di mana orang tua/wali bekerja/berdomisili )

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA NOMOR: ................................/ 2013

Kepala instansi /Geuchik Gampong/Lurah ...................Keucamatan ...................................Kabupaten/Kota......................Provinsi Aceh Dengan ini menerangkan bahwa, Nama orang tua /wali Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Alamat Lengkap Sekarang : NURDIN ALI : Blang Bladeh, 10 oktober 1955 : Wiraswasta :Dusun Sabanda Matsyam, Gampong Blang Bladeh, Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen.

Adalah benar orang tua kandung/wali dari, Nama Tempat /Tanggal Lahir Pekerjaan : NOVITA MAYASARI : Binjai,29 April 19993 : Mahasiswi Fakultas Ekonomi Universitas Syiah Kuala,Banda Aceh Nim: 1101103010141 Alamat Lengkap Sekarang : Jln Kuta Inong Balee,No.38A Darussalam

Yang berpenghasilan rata-rata per bulan Rp 1.200.000 dan Menanggung 4 ( empat ) orang.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiwa melalui Universitas Syiah Kuala. ..................................... 2013 Kepala instansi/Geuchik Gampong/lurah,

AKLI AHMAD