Presentasi Kasus Dipersiapkan Stroke Iskemik

SYAFIQ HASAN FUTHURI 105103003433 Pembimbing Dr. Marwatal Hutadjulu, Sp S

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat Pendidikan Masuk RS Pengambilan Data

: Ny. U : Perempuan : 76 tahun, 7 bulan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Sudah menikah :Jl. Intan Ujung Rt 001/Rw 02 : Tamat SD : 22 Maret 2009 : 31 Maret 2009

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA Riwayat pingsan sejak 45 menit sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)

Pasien datang dengan keluhan pingsan sejak 45 menit sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Sebelumnya, 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) saat pasien sedang pergi belanja ke mall Aneka Buana bersama anaknya tiba-tiba tungkai kiri terasa kesemutan, lebih berat dan telapak kaki kiri terasa baal. Bicara pelo(-), mulut mencong(-), suara sengau(-). Pasien masih bisa berdiri sendiri dengan di bantu anaknya. Lalu pasien minum obat (captopril), keluhan pasien agak sedikit berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2)

2 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS), saat pasien sedang sarapan pagi tiba-tiba pasien pingsan. Pasien pingsan selama 45 menit. Setelah sadar, suaranya berubah menjadi sengau, lengan dan tungkai kiri terasa lebih lemas, berat dan baal. Menurut pasien lengan dan tungkai kirinya tidak terasa sakit ketika dicubit. Mulut mencong(-), mual(+), muntah menyembur atau tanpa didahului mual (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (3)

Riwayat menderita stroke pada tahun 2007 dan ada gejala sisa seperti tungkai kiri rasa kesemutan dan rasa baal. Saat ini pasien tidak mengeluh apa-apa, mulut mencong(-), bicara pelo(-), suara sengau(-), lengan dan tungkai kiri terasa lemas, berat dan baal disangkal Pasien merupakan penderita hipertensi yang tidak terkontrol sejak 4 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan tidak terkontrol Riwayat stroke(+) Penyakit TBC(+), pengobatan selama 9 bulan secara tuntas Diabetes mellitus (-) penyakit jantung (-) Riwayat trauma (-) Riwayat tumor atau keganasan (-) Alergi (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-), penyakit jantung (-), alergi (-).

PEMERISAAN FISIK (1)

Dilakukan pada tanggal 24 maret 2009 KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang) Kesadaran : Compos mentis Sikap : Berbaring dan duduk Kooperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : Kanan: 140/90; kiri: 150/90 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,8 oC Pernapasan : 20 x/menit GCS : E4M6V5: 15 KEADAAN LOKAL Traumata stigmata Pulsasi A. Karotis Perdarahan Perifer KGB Columna Vertebralis

: Tidak ada : Reguler-Equal : Capillary refill time < 2 detik : Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-) : Lurus di tengah, nyeri tekan (-)

PEMERISAAN FISIK (2)

PEMERIKSAAN KEPALA Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

PEMERIKSAAN LEHER JVP : 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V dari linea midclavcula sinistra Perkusi : Batas kanan : di antara linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V 1 jari ke medial dari linea midclavicula sinistra Pinggang jantung : di ICS III pada linea parasternalis sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERISAAN FISIK (3)

PEMERIKSAAN PARU Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-. PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi : Buncit (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi : BU (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

atas: akral hangat (+), edema (-) bawah: akral hangat (+), edema (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)

RANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk : (-) Laseque : >70o/>70o Kernig : >135o/>135o Brudzinski I : -/ Brudzinski II : -/PENINGKATAN TIK -

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (2)

SARAF SARAF KRANIAL N.I Normosmia/normosmia N.II

Acies Visus Visus Campus Lihat warna Funduskopi

: 6/60, 6/60 : Baik D & S : Baik D & S : Normal : Ortoposisi/ortoposisi : Baik kesegala arah : -/: -/-

N. III,IV dan VI

Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Eksoftalmus Nistagmus

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (3)

N. III,IV dan VI Pupil Isokor, bulat, 3mm/3mm RCL +/+ RCTL +/+ Akomodasi +/+ Konvergensi +/+

N. V - Cab. Motorik Baik D & S - Cab. Sensorik

o o o

Opthalmicus : +/+ Maksilaris : +/+ Mandibularis : +/+

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (4)

-

N. VII Motorik orbitofrontal : +/+ Motorik orbikularis :+/+ Pengecap lidah : +/+ N.VIII Vestibular : Vertigo -/-, nistagmus -/Koklear : Tuli konduktif -/-, Tuli perspektif /-.

N. IX, X - Motorik : Baik D & S - Sensorik : Baik D & S N. XI - Mengangkat bahu : +/+ - Menoleh : +/+ N. XII - Pergerakan lidah : Lidah kontraksi: deviasi(-) Lidah istirahat : deviasi(-) Atrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)

SISTEM MOTORIK
5555 5555 5555 5555

TROFIK
normotrofik

TONUS
Normotonus

Ekstremitas atas dan bawah dari proksimal-distal

GERAKAN INVOLUNTER Tremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-, tics -/-

SISTEM SENSORIK

Propioseptif Ekstroseptif

: baik : baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6)

FUNGSI SEREBELAR

FUNGSI LUHUR
: (-)
: (-) : baik : baik : baik : (-) : (-)

Ataxia

Disdiadokokinesis Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut Rebound phenomenon Hipotoni

Astereognosia Apraksia Afasia

: (-) : (-) : (-)

FUNGSI OTONOM Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekresi : Baik keringat

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7)

REFLEKS FISIOLOGIS Kornea : +/+ Berbangkis : +/+ Faring :+ Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2 Dinding perut : +/+ Otot perut : +/+ Lutut : +2/+2 Tumit :+2/+2 Cremaster : Tidak diperiksa Sfingter ani : Tidak dilakukan REFLEKS PATOLOGIS Hoffman tromer : -/ Babinski : -/ Chaddok : -/ Gordon : -/ Schaeffer : -/ Klonus otot : -/ Klonus tumit : -/KEADAAN PSIKIS Intelegensia Tanda regresi Demensia

: Baik : (-) : (-)

Pemeriksaan Hematologi

Nilai Rujukan

Hasil 22-03-2009

Hasil 24-03-2009

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit

11,7-15,5 g/dl 31-45% 5,0-10,0 ribu/Ul 150-440 ribu/Ul 3,80-5,20 juta/Ul

13,3 41 7,1 226 4,25

13,7 42 6,7 304 4,32

VER/HER/KHER/RDW
VER HER KHER RDW Hitung Jenis 80-100 fl 26-34 pg 32-36 g/dl 11,5-14,5 % 94,6 31,0 32,8 13,7 96,3 31,7 32,9 12,4

Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit 50-70% 20-40% 2-8% 69 2,6 5

0 2 58 34 6

Kimia Klinik

Fungsi Hati
SGOT SGPT Protein Total 0-34 u/l 0-40 u/l 40 39 43 39 75%

Albumin Globulin Fungsi Ginjal 2.50-3.00 g/dl

4,22 3,55

Ureum darah Creatinin darah Asam urat darah

20-40 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl

27 0,8

25 0,8 3,9

Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 70-140 mg/dl 163

Glukosa Darah Puasa

80-100 mg/dl

92

Glukosa 2 jam PP

80-145 mg/dl

151

Lemak

Trigliserida

<150 mg/dl

157

Kolesterol Total

<200 mg/dl

214

Kolesterol HDL

37-92 mg/dl

37

Kolesterol LDL

<130 mg/dl

145

Elektrolit

Natrium Kalium Klorida

135-147 mmol/l 3,10-5,10 mmol/l 95-108 mmol/l

139 3,30 108

144 3,70 105

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX LATERAL

Jantung:

Kalsifikasi arkus aorta CTR <50 % Kedua hilus dan parenkim baik Corakan bronkovaskular dalam batas normal, sesuai dengan usia Kedua sinus dan diafragma baik

Paru:

Hilus baik Jantung, batas anterior < 1/3 Kesan Foto thorax AP dan lateral: Jantung: dalam batas normal. Kalsifikasi arkus aorta Paru: dalam batas normal

PEMERIKSAAN CT-SCAN
Kesan: Infark serebri di basal ganglia kanan, lobus temporalis, frontotemporal bilateral dan korteks lobus frontalis kanan.

RESUME (1)
ANAMNESIS: Pasien, wanita, 76 tahun datang dengan keluhan pingsan sejak 45 menit SMRS. Sebelumnya, 3 hari SMRS saat pasien sedang pergi belanja ke mall Aneka Buana bersama anaknya tungkai kiri terasa kesemutan, lebih berat dan telapak kaki kiri terasa baal. Bicara pelo(-), mulut mencong(-), suara sengau(-). Pasien masih bisa berdiri sendiri dengan di bantu anaknya. Lalu pasien minum obat (captopril), keluhan pasien agak sedikit berkurang.

RESUME (2)

2 jam SMRS, saat pasien sedang sarapan pagi tiba-tiba pasien pingsan. Pasien pingsan selama 45 menit. Setelah sadar, suaranya berubah menjadi sengau, lengan dan tungkai kiri terasa lebih lemas, berat dan baal. Menurut pasien lengan dan tungkai kirinya tidak terasa sakit ketika dicubit. Mulut mencong(),mual(+),muntah(-),demam(-), kejang(-).

RESUME (3)

Muntah menyembur atau tanpa didahului, penurunan kesadaran (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (), kesulitan menelan (-). Riwayat menderita stroke pada tahun 2007 dan ada gejala sisa seperti tungkai kiri rasa kesemutan dan rasa baal Saat ini pasien tidak mengeluh apa-apa, mulut mencong(-), bicara pelo(-), suara sengau(-), lengan dan tungkai kiri terasa lemas, berat dan baal disangkal Pasien merupakan penderita hipertensi yang tidak terkontrol sejak 4 tahun yang lalu.

RESUME (4)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan tidak terkontro, Riwayat stroke (+), Penyakit TBC (+) pengobatan selama 9 bulan secara tuntas
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-), penyakit jantung (-), alergi (-).

RESUME (5)
Pemeriksaan Fisik: Status generalis - KU/Kes - Tekanan darah - Nadi - Pernapasan - Suhu - Mata - Leher
-

Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas

: TSS/CM, E4M6V5 : Kanan: 140/90; kiri: 150/ 90 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,8oC : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) JVP 5-2 cmH2O : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

RESUME (4)

Status Neurologis Pupil : Bulat, isokhor, 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+ TRM : KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o Peningkatan TIK : (-) Nervus cranialis : (-) Motorik : (-) Sensorik : (-) Fungsi cerebellar : Baik & koordinasi Fungsi luhur : Baik Fungsi otonom : Baik Refleks fisiologis : +2/+2 Refleks patologis : -/ Keadaan psikis : Baik

RESUME (5)
Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium: Gangguan fungsi hati, hiperglikemia, dislipidemia Foto thorax Jantung: dalam batas normal. Kalsifikasi arkus aorta Pulmo :dalam batas normal. CT-SCAN Infark serebri di basal ganglia kanan, lobus temporalis, frontotemporal bilateral dan korteks lobus frontalis kanan.

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis: Hipertensi grade II Diagnosis etiologi: Post stroke Iskemik e.c suspek trombosis Diagnosis topis: Basal ganglia kanan, lobus temporalis, frontotemporal bilateral dan korteks lobus frontalis kanan

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

Neurotam 2 x 1200 mg per oral Brain Act 1 x 500 mg Ascardia 1 x 80 mg Simvastatin 1 x 10 mg Vitamin B6, B12, asam folat Laxadin 2 x CII Betasarc 2 x 20 mg

RENCANA PEMERIKSAAN
Konsul Paru

PROGNOSIS
Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka STROKE

Definisi
Suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis(defisit neurologis fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah(stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan(stroke perdarahan).

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia, angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada daerah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.

Pada tahun 2025, diperkirakan penderita stroke akan bertambah mencapai satu juta. Stroke non-hemoragik (stroke iskemi) disebabkan oleh penurunan aliran darah ke otak dan terjadi sekitar 70% dari seluruh stroke Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak terjadi sekitar 20-25% dari seluruh stroke.

KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya Stroke iskemik

Trombosis Emboli

Stroke hemoragik Berdasarkan stadium Transient Ischemic Attack (TIA) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Stroke in evolution Completed Stroke Berdasarkan sistem pembuluh darah Sistem karotis Sistem vertebrobasiler

PERBEDAAN SH DENGAN SI
Stroke Hemoragik
Onset Tekanan darah Kesadaran Nyeri kepala Muntah Kejang Kaku kuduk Sedang atau setelah aktivitas Hampir selalu tinggi Menurun +++ + + +

Stroke Iskemik
Istirahat > aktivitas Normal atau tinggi Baik -

FAKTOR RISIKO STROKE

Tidak Dapat Diubah: - Usia yang meningkat - Jenis kelamin pria - Ras - Riwayat TIA, atau stroke - Penyakit jantung koroner - Fibrilasi atrium Dapat Diubah:

Hipertensi DM Merokok Penyalahgunaan alkohol dan obat Kontrasepsi oral Hiperurisemia Dislipidemia.

GEJALA KLINIK

Baal, kelemahan atau kelumpuhan pada wajah, lengan, atau tungkai sesisi atau kedua sisi dari tubuh. Penglihatan tiba-tiba kabur atau menurun Gangguan bicara dan bahasa atau pengertian dalam komunikasi Dizziness, gangguan keseimbangan, atau cenderung mudah terjatuh Kesulitan menelan Sakit kepala yang hebat secara tiba-tiba Derilium atau kesadaran berkabut (sudden confusion)

STROKE ISKEMIK

DEFINISI
Stroke iskemik ialah stroke yang disebabkan oleh penyumbatan lumen pembuluh darah otak oleh trombus atau embolus, perubahan viskositas darah maupun kualitas darah, dan gangguan aliran darah sistemik yang menimbulkan gejala serebral fokal, terjadi mendadak, dan tidak menghilang dalam waktu 24 jam atau lebih.

PATOFISIOLOGI (1)
Trombosis: Angka kejadian 25% Kaitan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.

Stary I lesion: permukaan endotel mengekspresikan suatu molekul adhesi yaitu molekul selektin E dan selektin P, menarik lebih banyak lagi sel polimorfonuklear dan monosit pada ruang subendotel Stary II lesion: makrofag mulai memfagosit sejumlah besar LDL (fatty streak) Stary III lesion: karena proses terus berlanjut makrofag pada akhirnya berubah menjadi sel foam (foam cell)

Stary IV lesion: akumulasi lipid di ruang ekstrasel dan mulai bersatu untuk membentuk suatu inti lipid Stary V lesion: sel otot polos dan fibroblas berpindah membentuk fibroateroma dengan di dalamnya terdapat inti lipid dan lapisan luarnya tertutupi suatu fibrosa (fibrous cap) Stary VI lesion: ruptur fibrous cap menyebabkan timbulnya trombosis Stary VII and VIII lesions: lesi stabil, berubah menjadi fibrokalsifikasi (Stary VII lesion) dan akhir terjadi lesi fibrosis dengan banyak kolagen didalamnya (Stary VIII lesion)

PATOFISIOLOGI (2)
Emboli: Angka kejadian 75% Disebabkan oleh: Valvular heart disease (mitral stenosis, mitral regurgitation, rheumatic heart disease) Intracardiac thrombus along the left ventricular wall (mural thrombus) after anterior myocardial infarction Atrial fibrillation Ventricular or septal aneurysm Cardiomyopathies leading to stagnation of blood flow

3 Lapisan Area yang Berbeda pada Iskemik

DIAGNOSA
Anamnesa Pemeriksaan intrinsik Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG, foto thorax, CT-SCAN)

PENATALAKSANAAN (1)

Terapi umum8

Bebaskan jalan napas Menilai pernapasan Stabilisasi sirkulasi penting untuk perfusi organ-organ tubuh yang adekuat
Reperfusi

Terapi khusus8

Antitrombotik (antiplatelet: aspirin, dipiridamol, tiklopidin, klopidogrel, cilostazol, dan antikoagulan: heparin, LMWH, warfarin) Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 2448 jam setelah onset stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemi akut.

PENATALAKSANAAN (2)

Pemberian antikoagulan tidak dilakukan sampai ada hasil pemeriksaan imaging memastikan tidak ada perdarahan intrakranial. Terhadap penderita yang mendapat pengobatan antikoagulanperlu dilakukan monitor kadar antikoagulan Hemoreologik: pentoksifilin rtPA Neuroproteksi: citicholin, pirasetam, nimodipin Obat anti hipertensi: Nitrogliserin, ACE-inhibitor, Ca-antagonis, -bloker

PENATALAKSANAAN (3)

Gizi:

Diet rendah kolesterol/lemak/purin/garam

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, arif, suprohaita, dkk. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2. Ed III. Fakultas Kedokteran UI: Media Aesculapius.hal 17 Becker, Joseph U , Charles R Wira, Jeffrey L Arnold. Stroke, Ischemic. Emedicine. Article Last Updated: Oct 9, 2008. Jauch ,Edward C, Brett Kissela, Brian Stettler. Acute Stroke Management. Emedicine. Article Last Updated: Feb 5, 2008. Adams and Victors. Principles of Neurology. 8th ed. Ropper AH, Brown RH PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.2006. hal17. RSCM. PANDUAN PELAYANAN MEDIS DEPARTEMEN NEUROLOGI.2005. Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.hal:2-7,52-53.