RINTIHAN JANTUNG TUAN ANGINA

KELOMPOK TUTORIAL 18

KELOMPOK TUTORIAL DELAPAN BELAS

Fasilitator Ketua Sekretaris : dr. Inna Rokendry Azwar : Herdian Prima arionata : Havidz Ardi

Rosa Harmila

TUTORIAL 18
Roni Andika Pratama Ummie Zakiah Bianda

Sri Monika Harina

Eka Putra Anto Sri Chrisna Hanara Putri Diana Roza

TRIGGER 1. RINTIHAN JANTUNG TUAN ANGINA

Tuan Angina, 56 tahun, dating ke IGD RSI Siti Rahmah dengan keluhan nyeri di dada sebelah kiri sejak 3 jam yang lalu. Rasa nyerinya tajam seperti di tusuk- tusuk, dan terkadang terasa menjalar sampai ke lengan kiri. Rasa nyeri muncul saat tuan angina melakukan treadmill di rumah dan nyeri tidak juga berkurang setelah tuan angina beristirahat. tn. Angina tampak sangat kesakitan di sertai dengan keringat dingin. Tuan angina diketahui menderita diabetes sejak 10 tahun yang lalu. Pada vital sign ditemukan nadi 105 X/menit, frekuensi nafas 20 X/menit, tekanan darah 110/80 mmhg. Pada pemeriksaan fisik jantung, dalam batas normal. Dilakukan pemeriksaan EKG, ditemukan inversi gelombang T di sadapan precordial V3 dan V4), gelombang lain dalam batas normal. Dilakukan emeriksaan CKMB dan Troponin T. hasil CKMB 24 U/L dengan troponin T (+). Apakah tn. Angina menderita penyakit jantung coroner?

STEP1. CLARIFY UNFAMILIAR TERMS

1. CKMB 2. Troponin T : Pemeriksaan kreatin kinase : Protein untuk kontraksi otot koroner

3. Jantung koroner : Penyakit jantung akibat sumbatan pembuluh jantung 4. Inversi 5. Treadmill : Defleksi negatif dari garis isoelektrik

: Alat yang digunakan untuk melatih otot jantung

6. EKG : Elektrokardiogram yaitu rekaman aktivitas potensial pada permukaaan membran jantung sebelum depolarisasi sampai repolarisasi

7. Sadapan : Bagian dari peralatan EKG yang dipasang pada ektremitas dan permukaan dada 8. Prekardial dada 9. : Area sadapan EKG dipasang, yaitu di permukaaan

Vital sign : Pemeriksaan tanda-tanda vital ( tekanan darah, frekuensi nafas, denyut nadi, suhu, dan kesadaran)

STEP 2. DEFINE THE PROBLEMS

1. Apa yang menyebabkan nyeri yang di alami Tn. Angina tidak kunjung hilang? 2. Kenapa nyeri Tn. Angina menjalar hingga ke lengan kiri? 3. Apa hubungan DM 10th yang lalu dengan penyakit sekarang? 4. Kenapa nyeri muncul timbul saat treadmill? 5. Kenapa denyut nadi meningkat (105x/menit) sementara frekuensi nafas dan tekanan darah normal?

6. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan EKG dan cara membaca hasil pemeriksaannya?

7. Interprestasi hasil pemeriksaan EKG, CKMB, dan Troponin T?

8. Kenapa Tn. Angina tampak kesakitan dan berkeringat dingin?

9. Kenapa nyeri dada nya serasa tajam seperti ditusuk? 10. Adakah hubungan umur Tn. Angina dengan penyakitnya? 11. Kenapa nyeri nya di dada kiri? 12. Apa kemungkinan penyakit Tn. Angina?

STEP 3. BRAINSTROMING POSSIBLE HYPOTHESIS

1. Adanya aterosklerosis pada pembuluh darah jantung infark pada daerah yang lebih distal iskhemik infark pengeluaran hormonhormon lokal seperti prostaglandin, bradikinin, serotonin nyeri dada. Jika aterosklerosis ini tidak ditangani cepat nyerinya terus menerus.

2. Karena nucleus dari syaraf-syaraf jantung dan lengan kiri berada di segmen yang sama impuls dari jantung yang menyebar ke nucleus syaraf lengan kiri Impuls dari syaraf lengankiri ini lebih cepat dihantarkan ke Thalamus sehingga nyeri lebih kuat terasa di lengan kiri. 3. Pada pasien DM, akan berisiko terjadinya sumbatan-sumbatan pada pembuluh darah akibat lipolisis yang meningkat terbentuk plaqueplaque meningkatkan risiko aterosklerosis.

4. Karena saat melakukan treadmill-jantung bekerja lebih keras dan cepat sehingga dibutuhkan darah dan oksigen yang lebih banyak-sedangkan arteri koroner ini tersumbat-jaringan kekurangan pasokan oksigen-iskhemikkeluar hormon lokal-nyeri. 5. Kompensasi jantung untuk dirinya sendiri. 6. Prosedur pemeriksaan EKG : a. Siapkan sadapan yang akan digunakan untuk ekstremitas dan prekordial. b. Sebelum dipasang, oleskan gel pada titik pemasangan EKG. c. Untuk sadapan ekstremitas : - Merah : Untuk pergelangan tangan kanan - Kuning : Untuk pergelangan tangan kiri - Hijau : Untuk pergelangan kaki kanan - Hitam : Untuk pergelangan kaki kiri

d. Untuk sadapanpermukaan dada : - V1 (Merah) : Linea parasternal RIC IV kanan - V2 (Kuning) : Linea parasternal RIC IV kiri - V3 (Hijau) : Antara V2 dengan V4 - V4 (Coklat) : RIC V linea midclavicula kiri - V5 (Hitam) : RIC V linea axillaris anterior kiri - V6 (Ungu) : RIC V linea axillaris medial kiri e. Cara baca hasil EKG : - 1 kotak kecil vertikal = 0,1mv 1 kotak kecil horizontal = 0,04 dt - Gelombang normal P = Depolarisasi atrium Q = Depolarisasi ventrikel R = Depolarisasi ventrikel S = Depolarisasi ventrikel T = Repolarisasi ventrikel U = Jarang

7. Interprestasi hasil pemeriksaan : a. EKG - Inervasi gelombang : Defleksi negatif gelombang T b. CKMB = 24 u/L c. Troponin T (+) 8. Tampak kesakitan karena menahan nyeri. Keringat dingin akiabat menahan nyeri yang sangat hebat dan akibat faktor emosi. 9. Nyeri serasa ditusuk akibat pengaruh bradikinin. 10. Ada, karena faktor risiko meningkat pada usia lanjut.

11. Nyeri di dada kiri karena organ jantung dominan di rongga dada kiri.
12. Diagnosis : Infark Myokard Akut (IMA). Hal ini di lihat dari gejala ditambah hasil EKG (Inversi gelombang T).

STEP 4. ARRANGE EXPLANATION INTO A TENTATIVE SOLUTION

1. 2.

Tn. Angina

ANAMNESIS : 1. Nyeri dada kiri sejak 3 jam yang lalu 2. Nyeri tajam 3. Nyeri menjalar hingga ke lengan kiri 4. Keringat dingin 5. Riwayat penyakit DM 10th lalu

PEMERIKSAAN FISIK : 1. Vital sign : - Nadi (105x/menit) - Frekuensi nafas 20x/menit - Tekanan darah 110/80 mmHg

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. EKG (Inversi gelombang T) 2. CKMB (24 u/L) 3. Troponin T (+)

DIAGNOSIS : Infark Myokard Akut (IMA)

STEP 5. DEFINE LEARNING OBJECTIVE

Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang : 1. Analisis kasus pada trigger 2. Infark Miokard (IM) : a. Klasifikasi Infark Miokard (IM) b. Etiologi termasuk faktor risiko IMA c. Patogenesis dan patofisiologi IMA d. Gejala klinis IMA e. Pemeriksaan (PF dan PP) f. Penatalaksanaan IMA g. DD IMA h. Komplikasi IMA i. Prognosis IMA

STEP 6. PRIVATE STUDY

STEP 7. SHARE THE RESULTS OF INFORMATION GATHERING AND PRIVATE STUDY

1. Analisis kasus pada trigger Anamnesis : Nyeri dada kiri sejak 3 jam yang lalu

Sifat nyeri : tajam dan seperti ditusuk-tusuk

Nyeri muncul setelah melakukan treadmill dan tidak hilang walau sudah istirahat Berkeringat dingin

Riwayat penyakit sebelumnya : DM sejak 10 tahun yang lalu

Pemeriksaan fisik : Vital sign: Denyut nadi : 105x/menit Tekanan darah : 110/80 mmHg Frekwensi nafas : 20x/menit Pemeriksaan penunjang :

EKG : inversi gelombang T pada V3 dan V4

CK-MB : 24 U/L Troponin T : +

ANALISA TRIGGER

Pemeriksaan penunjang :

Adanya inversi gelombang T pada sadapan precordial V3 dan V4 dan ST elevasi

CK-MB : 24 U/L (tinggi), dimana normalnya : < 24 U/L Troponin T : + artinya ada kerusakan sel otot jantung akibat iskemik

ANALISA TRIGGER

INVERSI GELOMBANG T DAN ELEVASI GELOMBANG ST

ANALISA TRIGGER

Sesuai dengan gejala dan hasil pemeriksaan yang dilakukan, kami menegakkan diagnosis penyakit Tn. Angina yaitu IMA (infark miokard akut) dengan ST elevasi, karena: Adanya nyeri dada sebelah kiri: khas untuk penyakit jantung Nyeri timbul setelah aktifitas fisik (treadmill) dan tidak hilang walaupun sudah istirahat : khas IMA Riwayat penyakit DM 10 tahun lalu : faktor resiko Berkeringat dingin Takikardia (105x/menit), namun tekanan darah dan frekwensi nafas normal

ANALISA TRIGGER

INFARK MIOKARD
2. Infark miokard Adalah nekrosis pada otot jantung yang bersifat irreversibel dan merupakan akibat dari iskemia yang berkepanjangan. a) Klasifikasi infark miokard akut STEMI (ST elevation miocardial infarction) NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction)

PERBEDAAN STEMI DAN NSTEMI

STEMI berkepanjangan c. Gambaran EKG : ST elevasi NSTEMI terganggu a. Akibat iskemia yang a. Aliran darah ke otot jantung b. Kematian miosit cardiac b. EKG : ST elevasi

Kasus pada trigger : IMA dengan ST elevasi (STEMI)

INFARK MIOKARD

b) Etiologi IMA Akibat adanya sumbatan/penyempitan pada A. coronaria oleh thrombus yang terbentuk pada plague aterosklerosis yang tidak stabil.

c) Faktor resiko IMA

Obesitas Usia Stress Rokok Makanan tinggi lemak Hipertensi

DM ( sesuai yang dialami oleh Tn. Angina)

INFARK MIOKARD AKUT

d) Pathogenesis dan patofisiologi IMA DM heperglikemiakekentalan darah meningkatresistensi pembuluh meningkatgesekan dengan pembuluh darah meningkatkerusakan dinding pembuluh darahadhesi makrofag pada endotheliummakrofag mengikat LDL yang teroksidasiterbentuk foam cell atau sel busa diantara endotel tunika muscularisaterosklerosisjika rupturetrombuspenyumbatan aliran darahiskemiainfark e) Gejala klinis IMA

Nyeri dada terus-menerus >30 menit

Reffered pain : kelengan kiri Takikardia

Berkeringat dingin
INFARK MIOKARD AKUT

h) Penatalaksanaan IMA

Tujuan utama tatalaksana IMA :

Diagnosis cepat, hilangkan nyeri dada, penilaian dan implementasi strategi reperfusi yang mungkin dilakukan, pemberian antitrombotik dan terapi anti platelet, pemberian obat penunjang dan tatalaksana komplikasi IMA.

INFARK MIOKARD AKUT

1.

Tatalaksana awal

a. Tatalaksana pra rumah sakit Pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari pertolongan medis. Segera memanggil tim medis emergensi yang dapat melakukan tindakan resusitasi. Transportasi pasien ke RS yang mempunyai fasilitas ICCU/ICU serta staf medis dokter dan perawat yang terlatih. Melakukan terapi reperfusi

INFARK MIOKARD AKUT

b. Tatalaksana di ruang emergensi

Tujuannya mengurangi/menghilangkan nyeri dada, identifikasi cepat pasien yang merupakan kandidat terapi reperfusi segera, triase pasien resiko rendah ke ruangan yang tepat di RS dan menghindari pemulangan cepat pasien dengan STEMI.

INFARK MIOKARD AKUT

2.

Tatalaksana umum

a. Oksigen
Suplemen oksigen harus diberikan pada pasien dengan saturasi oksigen arteri <90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6 jam pertama. b. Nitrogliserin (NTG) Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan aman dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit. Pemberian obat ini dapat mengurangi rasa nyeri, menurunkan kebutuhan oksigen miokard

INFARK MIOKARD AKUT

c. Mengurangi/menghilangkan nyeri dada

Nyeri ini dikaitkan dengan aktifitas simpatis yang menyebabkan vasokontriksi dan meningkatkan beban jantung. d. Morfin Sangat efektif mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesic pilihan dalam tatalaksana nyeri dada pada STEMI

INFARK MIOKARD AKUT

e. Penyekat beta
Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada, pemberian penyekat beta IV, selain nitrat mungkin efektif. f. Terapi reperfusi

Seleksi strategi reperfusi

Beberapa hal yang harus dipertimbangkan dalam seleksi jenis terapi reperfusi antara lain : Waktu onset gejala

Resiko STEMI
Resiko perdarahan Waktu yang dibutuhkan untuk transport ke laboratorium PCI
INFARK MIOKARD AKUT

PCI (percutaneous coronary intervention), biasanya angioplasty dan/atau stenting tanpa didahului fibrinolysis disebut PCI primer. PCI ini efektif dalam mengembalikan perfusi pada STEMI jika dilakukan dalam beberapa jam pertama infark miokard akut. 3. Tatalaksana di RS a. ICCU Aktifitas : pasien harus istirahat dalam 12 jam pertama. Diet : karena resiko muntah dan aspirasi segera setelah infark miokard, pasien harus puasa atau hanya minum cair dengan mulut dalam 4-12 jam pertama.

INFARK MIOKARD AKUT

 Bowels : istirahat di tempat dan efek penggunaan narkotik untuk menghilangkan nyeri sering mengakibatkan konstipasi. Dianjurkan penggunaan kursi komod disamping tempat tidur, diet tinggi serat dan penggunaan pencahar ringan secara rutin Sedasi : pasien memerlukan sedasi selama perawatan untuk mempertahankan periode inaktifitas dengan penenang. Diazepam 5 mg, oksazepam 15-30 mg, atau lorazepam 0,5-2 mg, diberikan 3-4 x sehari biasanya efektif.

INFARK MIOKARD AKUT

Terapi farmakologis

Antitrombotik
Penyekat beta Inhibitor ACE

INFARK MIOKARD AKUT

g) Diagnosis banding IMA

Angina pectoris
Penyakit jantung coroner ASHD h) Komplikasi IMA Gagal jantung

i)

Prognosis IMA

Baik jika cepat ditangani.

INFARK MIOKARD AKUT

KESIMPULAN

TERIMA KASIH