Anda di halaman 1dari 35

TATA LAKSANA DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT DENGAN HIPERNATREMIA

Gangguan Keseimbangan Natrium Gangguan keseimbangan natrium selalu berkaitan dengan keseimbangan air !sm"lalitas di#antau "sm"rese#t"r di $i#"talamus Status $idrasi atau %"lume E&' di#antau dari tekanan "le$ bar"rese#t"r di sinus kar"tis( sinus a"rta dan atrium kanan Bila E&' meningkat( mekanisme untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air diakti)kan Bila %"lume #lasma meningkat( %en"us return *ang ANP mengurangi rasa $aus dan meng$ambat meningkat akan meregangkan dinding atrium dan merangsang #ele#asan atrial natriureti+ #e#tides ,ANP#engeluaran ald"ster"n( se$ingga #engeluaran natrium dan air meningkat( %"lume E&' berkurang dan tekanan dara$ turun kembali men.adi n"rmal Bila "sm"lalitas *ang di#antau "sm"rese#tr di $i#"talamus menurun( #ele#asan $"rm"n antidiuretik ,ADH- dikurangi( akibatn*a #engeluaran air melalui gin.al bertamba$ dengan demikian %"lume E&' dan tekanan dara$ kembali turun men.adi n"rmal Bila volume ECF menurun, mekanisme untuk mengurangi pengeluaran natrium dan air diaktifkan. Bila volume ECF berkurang, tekanan darah juga turun maka sistem reninangiotensin aldosteron diaktifkan dengan akibat pengeluaran natrium dan air dikurangi, sehingga volume ECF dan tekanan darah naik kembali menjadi normal. Bila osmolalitas meningkat, ADH dilepaskan lebih ban ak, akibatn a pengeluaran air melalui ginjal dikurangi, dengan demikian volume ECF dan tekanan meningkat kembali menjadi normal. Hi#ernatremia Hipernatremia adalah peninggian konsentrasi natrium serum di atas !"# mE$%&. peningkatan konsentrasi natrium serum han a men atakan bah'a proporsi jumlah natrium lebih besar dan proporsi jumlah air lebih sedikit di dalam ECF dibandingkan nilai normal. (onsentrasi natrium tidak men atakan jumlah natrium di dalam seluruh ECF dan tidak men atakan jumlah air dan volume ECF. Pen*ebab Hi#ernatremia

)emasukan natrium lebih ban ak daripada pemasukan air dan pengeluaran air lebih ban ak daripada pengeluaran natrium. Hipernatremia jarang disebabkan oleh asupan natrium berlebihan dari diet, ke*uali iatrogen seperti pemberian *airan hipertonik, natrium bikarbonat, nutrisi parenteral atau kesalahan dalam mempersiapkan susu formula ba i ang diberi garam bukan glukosa. )emasukanair sedikit bila kurang minum atau muntah. )engeluaran air insensibel melalui paru meningkat pada takipnea, hiperventilasi, pemberian oksigen tanpa pelembab. )engeluaran air melalui kulit meningkat pada demam, keringat berlebihan dan luka bakar. )eningkatan pengeluaran air pada usus meningkat pada diare dan muntah. )engeluaran air ekstrarenal biasan a menurunkan ukuran volume ECF. )ada diabetes insipidus, pengeluaran air lebih ban ak daripada natrium, urin lebih en*er dengan osmolaritas urin kurang dari !#+ m,sm%&. )ada diabetes insipidus sentral -CD./, terdapat hormon antidiuretik. )asien ini responsif terhadap pemberian vasopressin ang dapat meningkatkan osmolaritas urin menjadi lebih daripada 0++ m,sm%&. diabetes insipidus nefrogenik -1D./ tidak responsif terhadap vasopressin. )ada diabetes melitus terjadi diuresis osmotik, osmolalitas urin lebih dari 0++ m,sm%&. Ge.ala Klinik Hi#ernatremia 2ejala klinik hipernatremia selalu berhubungan dengan hipertonisitas dan tergantung pada tingkat dan ke*epatan peninggian serum sodium. Hipertonisitas pada hipernatremia men ebabkan air bergeser dari sel ke interstisial, men ebabkan ukuran sel menjadi ke*il. 2angguan pada sel otak menimbulkan gejala neurologik, pada permulaan adalah letargi dan kelemahan, berlanjut dengan t'it*hing, kejang dan koma. )ada anak bisa terjadi perdarahan intrakranial. )engobatan Hipernatremia 3tatus hidrasi dinilai se*ara klinik. )engobatan hipernatremia harus dilakukan dengan hati-hati. 1atrium serum siturunkan se*ara perlahan kurang +,#-! mE$%&, untuk men*egah dehidrasi sel tidak berubah menjadi edema sel. )emantauan klinik dilakukan untuk menilai perubahan status mental dan kejang. 1atrium dan osmolaliats serum dipantau se*ara berkala. Klasi)ikasi Hi#ernatremia juga

Berdasarkan status hidrasi hipernatremia terbagi dalam4 !. Hipernatremia hipovolemik 5. Hipernatremia isovolemik 0. Hipernatremia hipervolemik Berdasarkan tonisitas, hipernatremia han a terdapat dalam bentuk hipernatremia hipertonik. Hi#ernatremia Hi#er%"lemik )en ebab pada hipernatremia hipervolemik, pemasukan natrium lebih ban ak dari pemasukan air. Biasan a iatrogen seperti pemberian *airan hipertonik, natrium bikarbonat, nutrisi parenteral atau kesalahan dalam mempersiapkan susu formula ba i ang diberi garam bukan glukosa. )ada hiperaldosteronism pengeluaran natrium ditukar dengan kalium. 2ejala (linis hipertensi, edema, sesak nafas, edema paru, efusi, peningkatan berat badan. ,smolalitas urin tinggi. )engobatan obati pen akit utama. 6ingkatkan pengeluaran natrium dengan diuretika furosemide dan penggantian air dengan dekstrose #7. Hi#ernatremia Hi#"%"lemik )en ebab kehilangan air lebih ban ak daripada kehilangan natrium. (ehilangan air non renal seperti diare, muntah, keringat berlebihan, peningkatan pengeluaran air dari paru, diuresis osmotik, diabetes melitus, dialisis peritoneal denga dialisat hipertonik. )ada kehilangan air renal seperti pada diabetes insipidus. ,smolalitas urin lebih rendah dan urin lebih en*er. 2ejala (linik berat badan turun. 6erdapat gejala dehidrasi seperti kehausan, selaput mukosa kering, suhu tubuh meningkat, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang, lemah, konfusi, kejang dan koma. 8olume ECF relatif stabil berkat keluarn a air dari sel ke ECF. )asien terlihat dehidrasi kurang, status hemodinamik relatif lebih stabil dibandingkan dengan hipernatremia isotonik. 6anda vital dan perfusi memburuk bila kehilangan *airan lebih dari !5-!97 berat badan.

)engobatan penggantian *airan dilakukan tidak terlampau *epat -:"9 jam/, supa a tidak terjadi edema otak. Hitung kebutuhan air untuk mengubah hipernatremia menjadi isonatremia dengan nilai normal tertinggi -!"# mE$%&/. F;D < 6B; = >-1a terukur/ ? -1a ang diinginkan/ % -1a ang diinginkan/@ F;D -&/ < +,A = BB -kg/ = -1a serum ? !"#/%!"#BB. BBBBBBBBBBBB. Abdul &atif -!/

;ater defi*it < Bod 'eight C +.A -!-!"#%>*urrent sodiumD/BBBBBBBBBBBBB. -5/ 1elson

)enanganan dehidrasi hipernatremik lebih sulit. Hiperosmolalitas mengakibatkan *a*at neurologik otak

ang terjadi dapat

ang bersifat permanen, seperti kejang, perdarahan

ang luas, trombosis otak, efusi subdural, atau palsi serebral. 6anpa kelainan otakditandai dengan meningkatn a kadar protein dalam *airan

patologik pun dehidrasi hipernatremik berat sudah dapat menimbulkan kejang. Adan a kerusakan serebrospinalis. 3elain itu kejang dapat timbul pada saat kadar natrium serum kembali men*apai nilai normal setelah setelah terapi. (adar natrium ang tinggi dalam sel otak selama dehidrasi mengalami pengen*eran mendadak dengan masukn a air ke dalam sel otak, sedangkan natrium belum sempat keluar. ;alaupun mekanisme ini belum jelas, tetapi kejadian kejang dapat diturunkan dengan melakukan koreksi hipernatremia se*ara lambat dalam beberapa hari. )enurunan kadar natrium men*apai nilai normal selama terapi tetapi tidak boleh melebihi !+ mE$%&%5" jam. 3elain gambaran neurologik, gejala klinis lain sering pula ditemukan. Anak sering menangis dan menjerit-jerit sangat keras dengan nada meskipun ada dehidrasi. Defisit natrium pada dehidrasi hipernatremik relatif sedikit, *airan ekstraseluler tidak ban ak keluar sehingga kebutuhan air dan natrium lebih rendah dibandingkan ang tinggi, gelisah, mudah terangsang, dan kadang-kadang somnolen. 6urgor kulit sering tidak jelas menurun

dengan dehidrasi hipo atau isonatremik. Bila tidak ada renjatan *airan diberikan adalah

ang dapat ang

ang mengandung glukosa #7 dan natrium 5# mE$%& dalam bentuk

bikarbonat atau klorida, seban ak A+-E# ml%kgBB%5" jam. Fumlah *airan ini dihitung dengan rumus berikut4 8 < 3erum 1a ? !"+ Harkum !"+ (eterangan 8 3erum 1a < volume *airan ang diperlukan < kadar natrium serum pasien

diperlukan untuk mengembalikan kadar natrium menjadi normal kembali, dapat pula

G BB G +,A literBBBBBBBBBBBBBBBBBB.-0/

Angka !"+ < kadar normal natrium serum, pilihan lain angka !0# BB Angka +,A < berat badan dalam kg < volume normal *airan tubuh

Berbagai komplikasi sering men ertai keadaan dehidrasi hipernatremik, maupun penanganann a. 6erapi dehidrasi hipernatremik dengan air ang berlebihan dengan%tanpa natrium seringkali menimbulkan ekspansi volume *airan ekstraseluler sebelum asidosis teratasi atau sebelum ekskresi klorida terjadi. 3ebagai konsekuensin a terjadi edema dan gagal jantung ang memerlukan digitalisasi. 3elama pengobatan kadang-kadang terjadi hipokalsemia ang memerlukan pemberian kalsium intravena. Hal ini dapat di*egah dengan pemberian kalsium selama terapi lanjutan. (omplikasi lain adalah kerusakan tubulus ginjal disertai aIotemia dan hilangn a da a konsentrasi ginjal sehingga tindakan pengobatan harus dimodifikasi. Hengingat komplikasi neurologik ang serius dan penanganann a ang sulit, maka tindakan pen*egahan terjadin a dehidrasi hipernatremik sangat penting. )en ebabn a biasan a iatrogenik, karena itu kejadiann a mudah di*egah. 3e*ara singkat penanganann a aitu4 !. Hengatasi dehidrasi dan renjatan dengan *airan 1aCl +,J7 atau *airan ringer laktat seban ak 5+ ml%kgBB sampai gejala teratasi. 5. 8olume *airan ang diperlukan untuk mengembalikan kadar natrium serum menjadi normal dihitung dengan rumus di atas. Fenis *airan ang diberikan adalah

larutan

ang mengandung glukosa #7 dan natrium 5# mE$%&K

ang paling mudah

adalah larutan glukosa #7 L larutan 1aCl +,5# 7. 0. )ada terapi lanjutan, jumlah *airan dan natrium rumatan dikurangi 5#7. ". Evaluasi keadaan penderita dan bila mungkin periksa kadar natrium serum tiap A jam untuk menentukan tindakan pengobatan lebih lanjut. #. Bila terjadi kejang, selain luminal atau diaIepam diberikan pula larutan 1aCl 07 atau manitol hipertonik seban ak 0-# ml%kgBB A. Bila kadar kalsium serum kurang dari J mg%dl, diberikan kalsium glukonat atau kalsium klorida !+ mg se*ara intra vena.

GL!MERUL!NE'RITIS AKUT PAS&A STREPT!K!KUS DENGAN HIPERTENSI ENSE'AL!PATI Penda$uluan


2lomerulonefritis merupakan suatu istilah ang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam

pen akit ginjal ang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus ang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. .stilah akut, misal glomerulonefritis akut se*ara klinik berarti bersifat temporer atau suatu onset ang bersifat tiba-tiba. !-0 2lomerulonefritis akut pas*a streptokokus didahului oleh infeksi 3treptokokus M

hemolitikus grup A, jarang oleh streptokokus tipe lain. 2lomerulonefritis akut men erang semua kelompok umur terutama men erang anak pada masa a'al usia sekolah dan jarang men erang anak di ba'ah 0 tahun. Hasil penelitian di multisenter di .ndonesia tahun !J99, melaporkan adan a !E+ pasien ang dira'at di Numah 3akit pendidikan dalam !5 bulan. )asien laki-laki dan perempuan berbanding 5 4 ! dan terban ak pada usia anak A?9 tahun -"+,A7/. Dr.H.Djamil )adang, terdapat #! kasus 21A)3 5++A.
!+ "-J

Di N3O)

ang dira'at di .N1A D .(A dari tahun 5++5-

(asus glomerulonefritis terdapat sekitar !+-!#7 dari semua pen akit glomerulus. 3ebagian besar kasus -J#7/ akan sembuh, tetapi #7 diantaran a dapat mengalami perjalanan pen akit ang memburuk dengan *epat. 5 Hipertensi ringan sampai sedang terlihat pada A+?9+7 pasien 21A)3 ang biasan a

sudah mun*ul sejak a'al pen akit. 3ekitar #7 pasien ra'at inap mengalami hipertensi ensefalopati.5," )resentasi kasus ini bertujuan untuk melaporkan kasus glomerulonefritis akut pas*a streptokokus dengan hipertensi ensefalopati, serta mengingat kembali diagnosis dan penatalaksanaann a.

KASUS 3eorang anak perempuan, E, berumur E tahun " bulan, dira'at di .N1A D N3O) H.Djamil )adang selama !+ hari -dari tanggal " ? !0 Fanuari 5++J/. Alloanamnesis didapatkan dari ibu kandung dengan keluhan utama 4 kejang berulang " jam ang lalu. Ni'a at pen akit sekarang sakit tenggorokan " hari ang lalu disertai dengan batuk pilek. Batuk berdahak. 3ebelumn a 5 minggu ang lalu anak juga mengalami keluhan ang sama ang seperti ini. 3esak nafas tidak ada. 3embab di 'ajah " hari ang lalu. 3embab terutama tampak di kedua kelopak mata 3embab selama ! hari dan menghilang sendiri. Demam sejak ! hari lalu, tidak tinggi, tidak terus menerus dan tidak menggigil. 3akit kepala sejak !9 jam ang lalu, terutama di bagian depan dan belakang kepala, sakit seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus diikuti dengan rasa mual. Huntah A jam ang lalu, frekuensi 5G, jumlah : P gelas, isi apa ang dimakan, muntah tidak men emprot. (ejang berulang " jam ang lalu, frekuensi 0G, lama !-5 menit tiap kejang, jarak antar kejang 0+ menit. (ejang seluruh tubuh dengan mata melihat ke atas. Anak tidak sadar setelah kejang. .ni merupakan kejang ang kedua. Ni'a at buang air ke*il ber'arna kemerahan disangkal. Ni'a at korengan di kulit tidak ada. Buang air ke*il jumlah dan 'arna biasa. Buang air besar 'arna dan konsistensi biasa. Ni'a at pen akit dahulu, pasien pernah menderita kejang disertai dengan demam saat berumur 0 tahun Ni'a at pen akit keluarga, ibu pasien mempun ai ri'a at kejang disertai dengan demam saat ke*il. )asien merupakan anak ke-! dari 5 bersaudara, lahir spontan ditolong bidan. Berat Badan &ahir 05++ gram, )anjang Badan &ahir #+ *m, langsung menangis. Ni'a at .munisasi dasar lengkap di )os andu, s*ar BC2 ada, D)6 umur 5,0, dan " bulan. )olio umur !, 5 dan 0 bulan. Campak umur J bulan dan Hepatitis umur !,5, dan A bulan. Ni'a at pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal. )ertumbuhan gigi pertama umur E bulan, tengkurap umur " bulan, duduk umur E bulan, berdiri umur J bulan, berjalan umur !5 bulan, bi*ara umur !# bulan. Hemba*a%menulis umur A tahun. Ni'a at makanan 4 A3. dari lahir sampai umur 5 tahun, bubur susu umur " bulan, nasi tim umur 9 bulan, nasi biasa umur ! tahun, 0 kali sehari, daging 5G sebulan, ikan ! potong% kali hampir tiap hari, telur ! butir%hari, tahu tempe ! potong% hari, sa ur 0G seminggu, nasi ! piring% kali. (esan kualitas dan kuantitas *ukup. A ah pasien umur #0 tahun, pendidikan 3&6) , pekerjaan buruh bangunan, penghasilan : A++ ribu%bulan. .bu pasien berumur 0J tahun, pendidikan 3&6), pekerjaan tukang *u*i, penghasilan : #++ ribu%bulan. 6inggal di rumah semi permanen, sumber air minum sumur, ;C di dalam rumah, sampah dibakar sendiri, halaman sempit. (esan h giene dan sanitasi kurang.

)emeriksaan fisik K keadaan umum tampak sakit berat, somnolen dengan 2C3 E0H#8#. 6ekanan darah !A+%!5+ mmHg, laju den ut nadi 9+G%menit, laju nafas 05G%menit, suhu tubuh 0A,EoC, tinggi badan -6B/!!E *m, berat badan -BB/ 5+ kg. Berat badan menurut umur -BB%O/ 9+7, tinggi badan menurut umur -6B%O/ J5,!57, berat badan menurut tinggi badan -BB%6B/ J#,507. (esan status giIi baik. (ulit teraba hangat. 6idak teraba pembesaran kelenjar getah bening. (onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 5 mm reflek *aha a L%L normal. Edema palpebra tidak ada. 6onsil ukuran 6!- 6! tidak hiperemis, faring tidak hiperemis. Dada simetris, retraksi tidak ada, fremitus kanan < kiri, sonor, vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada. )ada jantung iktus tidak terlihat, iktus teraba ! jari medial &HC3 N.C 8, batas jantung normal, irama teratur dan bising tidak ada. )erut tidak distensi, hepar dan lien tidak teraba, tidak ditemukan asites. )erkusi timpani, bising usus -L/ normal. )unggung tidak ditemukan kelainan. Alat kelamin tidak ditemukan kelainan, status pubertas A!H!)!. Anggota gerak akral hangat, reflek fisiologis L%L normal, reflek patologis tidak ada. Edema pretibial tidak ada. (onsultasi ke Bagian Hata dengan hasil tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, dan perdarahan intrakranial. Ditemukan adan a fundus hipertensi. )emeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin !!,E gr%dl, leukosit !9.J++%mm 0, hitung jenis +%+%#%E"%!E%". )emeriksaan urin 'arna kemerahan, protein -L5/, glukosa negatif, leukosit !-5, eritrosit -L0/, silinder--/, epitel -L/ gepeng. Feses 'arna kuning, konsistensi padat, tidak berlendir dan tidak ada darah, leukosit negatif, eritrosit negatif, tidak ditemukan parasit. Diagnosis kerja 2lomerulonefritis Akut )as*a 3treptokokus dengan Hipertensi Ensefalopati. )enatalaksanaan berupa tirah baring, .8FD (AE1 !B A#**%kg%hari !+ tetes% menit makro, drip (lonidin +,++5 mg%kg%9 jam dalam !++ ** *airan DeGtrose #7 dimulai !5 tetes%menit mikro. 3etelah 0+ menit, tekanan darah belum turun -masih !A+%!5+ mmHg/, tetesan (lonidin dinaikkan A tetes%menit mikro. 3elanjutn a dia'asi tekanan darah tiap 0+ menit, maksimal dinaikkan tetesan drip (lonidin sampai 0A tetes%menit mikro -+,++A mg%kg%9 jam/. &uminal E# mg intramus*ular, dilanjutkan dengan obat-obatan per oral &uminal 5GA+ mg, Furosemid !G5+ mg, dan Amoksisillin 0G0#+ mg -diberikan setelah s'ab tenggorok/. 3ementara anak dipuasakan. Diren*anakan pemeriksaan laju endap darah -&ED/, kadar gula darah, Oreum, (reatinin, Elektrolit, A36,, CN), C0, dan s'ab tenggorok dan urinalisis ulang serta balance *airan% !5 jam. Hasil laboratorium 4 &ED 5# mm%jam, Oreum "5 mg%dl, kreatinin +,J mg%dl, 1atrium !0E mg%dl, (alium 0,E mg%dl, (alsium 9,9 mg%dl. (esan 4 dalam batas normal. (adar gula darah !A" mg%dl, kesan hiperglikemia. Disikapi dengan memeriksa ulang 2DN. Hasil ulangan 9" mg%dl. 3etelah !5 jam ra'atan, demam tidak ada, muntah tidak ada, sakit kepala masih ada dan mata belum bisa melihat. )asien belum sadar, tekanan darah !"+%!++ mmHg, laju den ut nadi

9"G%menit, laju nafas 0+G%menit, dan suhu tubuh 0E oC. (onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Edema palpebra tidak ada Fantung dan paru tidak ditemukan kelainan. )erut tidak distensi, tidak ditemukan asites. Ekstremitas hangat, perfusi baik. Balance *airan 4 input 0++**, output "++**. Balance -!++**. )roduksi urin !,AA **%kg%jam. Disikapi dengan melanjutkan drip (lonidin maksimal 0A tetes%menit mikro dan diberikan makanan *air AG!++ **. Hari ke-5 ra'atan, pasien belum sadar penuh, 2C3 E0H#8#, demam tidak ada, muntah tidak ada, sakit kepala masih ada, penglihatan masih kabur, urin be'arna kemerahan. 6ekanan darah !0+%!++ mmHg, laju den ut nadi 9"G%menit, laju nafas 59G%menit, suhu 0A,E oC. (onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada Fantung dan paru tidak ditemukan kelainan. )erut tidak distensi, asites tidak ada Ekstremitas hangat, perfusi baik. )emeriksaan urin protein -L5/, glukosa negatif, eritrosit -L0/ epitel -L/ gepeng. Balance *airan input !!++ **, output !5++ **. Balance -!++ **. )roduksi urin !,AE **%kg%jam. Disikapi dengan melanjutkan drip (lonidin dan diberikan Captopril 0GA mg per oral, terapi lain dilanjutkan. Hari ke-0 ra'atan demam tidak ada, muntah tidak ada, sakit kepala masih ada, kejang tidak ada, mata mulai bisa melihat tapi belum jelas. )asien sudah sadar, 2C3 E"HA8#. 6ekanan darah !"+%J+ mmHg, laju den ut nadi #+G%menit, laju nafas 5" G%menit, suhu 0A,# oC. (onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada. Fantung dan paru tidak ditemukan kelainan, perut tidak distensi. Ekstremitas hangat, perfusi baik. (esan masih hipertensi dan bradikardi. Disikapi dengan menaikkan dosis Captopril 0G!5,# mg dan dilakukan pemeriksaan Elektrokardiogram -E(2/ dengan kesan irama sinus, interval )N normal serta tidak ada gangguan irama. 6erapi makanan *air dilanjutkan dan dosis luminal diturunkan 5G"+ mg per oral. Balance cairan input A#+ **, output !+++ **. Balance -0#+ **. )roduksi urin 5,# **%kg%jam. Hasil laboratorium A36, -L/, CN) -L/. Hari ke-" ra'atan, demam tidak ada, muntah tidak ada, sakit kepala masih ada, mata sudah bisa melihat tapi belum bisa memba*a, urin masih be'arna kemerahan. )asien sadar, tekanan darah !5+%J+ mmHg, laju den ut nadi A9G%menit, laju nafas 5"G%menit, suhu 0E oC. (onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada, jantung dan paru tidak ditemukan kelainan. )erut tidak distensi, tidak ditemukan asites. Ekstremitas hangat, perfusi baik. Disikapi dengan menghentikan drip (lonidin se*ara bertahap, dan menaikkan dosis Captopril 0G5+ mg serta memberikan makanan lunak diet nefritis !#++ kkal. Balance *airan input !5++ **, output !+++ **. Balance L5++ **. )roduksi urin 5,# **%kg%jam. Hari ke-# ra'atan, demam tidak ada, muntah tidak ada, sakit kepala sudah berkurang, mata sudah bisa melihat dengan jelas, memba*a juga sudah jelas, anak mau makan. )asien sadar, tekanan darah !!+%A+ mmHg, laju den ut nadi JAG%menit, laju nafas 5"G%menit, dan suhu 0A,9oC. (onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Edema palpebra tidak ada. Fantung dan

paru tidak ditemukan kelainan. )erut tidak distensi. 6idak ditemukan asites. Ekstremitas hangat, perfusi baik. Hasil laboratorium C0 4 5+ mg%dl -1ormal 4 9+-!#+ mg%dl/, kultur s'ab tenggorok dengan hasil steptokokus Q hemolitikus. Balance *airan input 9++ **, output !"++ **. Balance -A++ **. )roduksi urin ",! **%kg%jam. Disikapi dengan menghentikan terapi Furosemid dan &uminal. 6erapi lain dilanjutkan. Diren*anakan pemeriksaan urinalisis ulang. Hasil urinalisis 4 protein -L!/, reduksi negatif, eritrosit -L0/, leukosit !-5%&)B.. Hari ke-9 ra'atan, demam tidak ada, sakit kepala tidak ada, muntah tidak ada. )asien sadar, tekanan darah J+%A+ mmHg, laju den ut nadi 95G%menit, laju nafas 55G%menit, suhu 0E oC. (onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada. Fantung dan paru tidak ditemukan kelainan. Distensi perut tidak ada. Asites tidak ada. Ekstremitas hangat, perfusi baik. (esan perbaikan. Disikapi dengan menurunkan dosis Captopril 0G!+ mg. Hari ke-!+ ra'atan, demam tidak ada, sakit kepala tidak ada, muntah tidak ada, mata sudah melihat seperti biasa -normal/, urin be'arna jernih. )asien sadar, tekanan darah !++%A+ mmHg, laju den ut nadi 9AG%menit , laju nafas 55G%menit, suhu 0E oC. (onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada. Fantung dan paru tidak ditemukan kelainan. Distensi perut tidak ada, asites tidak ada. Ekstremitas hangat, perfusi baik. Hasil pemeriksaan urinalisis 4 protein negatif, reduksi negatif, eritrosit --/, leukosit +-!%&)B. Captopril dihentikan. )asien boleh pulang hari ini dan dianjurkan untuk kontrol ke )oliklinik .(A

Gl"merul"ne)ritis Akut Pas+a Stre#t"k"kus


De)inisi
2lomerulonefritis adalah sebuah terminologi ang digunakan untuk menunjukkan kelainan ang terutama terjadi di glomerulus, bukan pada struktur ginjal lainn a seperti tubulus, jaringan interstitial, atau sistem vaskular. 2lomerulonefritis akut adalah suatu sindrom klinis ang dapat ditemui adalah hipertensi, edema, dan penurunan fungsi ginjal. 0 2lomerulonefritis akut pas*a infeksi menunjukkan adan a suatu reaksi imunologis disebabkan oleh suatu agen. )en ebab ang ang ditandai dengan adan a hematuria ang timbul mendadak dan proteinuria. Hanifestasi klinis lain

ang paling sering adalah infeksi streptokokus R ang paling

hemolitikus grup A, biasa disebut glomerulonefritis akut pas*a infeksi streptokokus -21A)3/. ! 2lomerulonefritis akut pas*a streptokokus merupakan glomerulonefritis sekunder sering ditemukan pada anak.!! Hubungan antara glomerulonefritis akut dengan infeksi streptokokus dikemukakan pertama kali oleh &ohlein pada tahun !J+E dengan alasan timbuln a glomerulonefritis akut

setelah terjadin a infeksi skarlatina, diisolasin a kuman streptokokus beta hemolitikus golongan A, serta meningkatn a titer anti ? streptolisin pada serum penderita. 0 )ada pemeriksaan fisik dijumpai hipertensi pada hampir semua pasien glomerulonefritis pas*a streptokokus, dengan tingkat hipertensi beragam bahkan bisa menimbulkan hipertensi ensefalopati.9 Hipertensi ensefalopati merupakan bagian dari hipertensi krisis aitu tekanan darah ang meningkat mendadak dan berlebihan dengan akibat terjadi disfungsi serebral. (risis hipertensi dapat terjadi baik pada hipertensi akut misaln a pada glomerulonefritis akut pas*a streptokokus atau pada hipertensi kronik.5

E#idemi"l"gi
.nsiden aktual 21A)3 belum diketahui se*ara pasti karena tinggin a persentase pasien hampir setengah pasien 21A)3 selama masa epidemik adalah asimptomatik. #-E Angka kejadian glomerulonefritis akut pas*a streptokokus menurun drastis di Amerika 3erikat sejak adan a kemajuan di bidang antibiotika dan kesehatan mas arakat merupakan pen akit ang makin ang baik, tetapi di negara berkembang, glomerulonefritis akut pas*a streptokokus masih tetap ang men erang anak. Ontungn a pen akit ini merupakan pen akit self limiting pada sebagian besar anak dengan kesembuhan sebagian ke*il dapat mengakibatkan gagal ginjal akut . ! 2lomerulonefritis akut pas*a streptokokus dapat terjadi se*ara epidemik atau sporadik. Bentuk sporadik bersifat musiman dimana musim dingin dan semi dikaitkan dengan infeksi pernafasan dan musim panas serta gugur dikaitkan dengan infeksi kulit pioderma. ",#,J,!5 2lomerulonefritis akut men erang semua kelompok umur terutama men erang anak pada masa a'al usia sekolah, dilaporkan insiden pun*ak pada umur # tahun. Heskipun kejadian 21A)3 pernah dilaporkan terjadi pada ba i umur 9 bulan namun jarang men erang anak di ba'ah 0 tahun. Ba i dengan edema dan proteinuria lebih mungkin ke arah idiopatik nephrosis daripada 21A)3. Hasil penelitian di multisenter di .ndonesia tahun !J99, melaporkan adan a !E+ pasien ang dira'at di Numah 3akit pendidikan dalam !5 bulan. )asien terban ak dira'at di 3uraba a -5A,#7/, kemudian disusul berturut-turut Fakarta -5",E7/, Bandung -!E,A7/, dan )alembang -9,57/. )asien laki-laki dan perempuan berbanding 5 4 ! dan terban ak pada usia anak A?9 tahun -"+,A 7/.!,9,J (asus glomerulonefritis terdapat sekitar !+-!#7 dari semua pen akit glomerulus. 3ebagian besar kasus -J#7/ akan sembuh, tetapi #7 diantaran a dapat mengalami perjalanan pen akit ang memburuk dengan *epat. 0 ang sempurna, meskipun pada ang

tidak menunjukkan gejala, diperkirakan berkisar antara #+-9#7. (aplan dkk menemukan bah'a

Eti"l"gi
2lomerulonefritis akut pas*a streptokokus didahului oleh infeksi 3treptokokus M hemolitikus grup A jarang oleh streptokokus tipe lain. 6erdapat lebih dari 9+ subtipe kuman streptokokus grup A, dengan protein H dan 6 di dinding sel kuman tersebut. Beberapa tipe ang sering men erang saluran nafas adalah dari tipe H !, 5, ", !5, !9, 5# dan ang men erang kulit adalah tipe H "J, ##, #E, A+. (uman streptokokus beta hemolitikus tipe !5 dan 5#, dan "J lebih bersifat nefritogen daripada ang lain tapi hal ini tidak diketahui sebabn a. !,5,E Hipertensi ensefalopati pada anak biasan a disebabkan oleh hipertensi sekunder. )en ebab ang terban ak adalah kelainan ginjal aitu glomerulonefritis akut pas*a streptokokus.5

Pat"genesis
Hekanisme bagaimana terjadin a jejas renal pada 21A)3 sampai sekarang belum jelas, meskipun telah diduga terdapat sejumlah faktor host dan faktor kuman ang berperan. 5," 'akt"r H"st Fakta host ang menunjukkan mengapa han a !+-!#7 pasien ang terinfeksi kuman streptokokus

grup A strain nefritogenik menderita 21A)3 masih sulit dijelaskan, mungkin oleh karena faktor ang berperan. Faktor genetik juga berperan, misaln a alleles H&A-DN;", H&A-D)A! dan H&A-D)B!, paling sering terserang 21A)3. Fadi umur, jenis kelamin, genetik, iklim, sosial ekonomi, giIi dan sanitasi merupakan faktor resiko terjadin a 21A)3. 5,",A 'akt"r Kuman Bagian luar kuman streptokokus grup A dibungkus oleh kapsul asam hyaluronat untuk bertahan terhadap fagositosis dan sebagai alat untuk melekatkan diri pada sel epitel. 3elain itu pada permukaan kuman juga terdapat polimer karbohidrat grup A, mukopeptide dan protein H. )rotein H adalah suatu alpha-helical coiled-coil dimer ang terlihat sebagai rambut-rambut pada permukaan kuman. )rotein H menentukan apakah strain kuman tersebut bersifat rematogenik atau nefritogenik.5," 21A)3 bera'al apabila host rentan saja komponen antigen streptokokus ang terpapar kuman streptokokus grup A strain

nefritogenik bereaksi untuk membentuk antibodi terhadap antigen ang men erang. 6etapi apa ang mampu memi*u proses patologik terjadin a 21A)3

sampai sekarang belum dapat diidentifikasi dengan pasti, namun paling tidak telah diketahui E komponen antigen streptokokus ang mungkin berperan, aitu protein H, endostreptosin, ang terlibat, ang bekerja cationic protein, streptococcal pyrogenic exotosin B, streptokinase, neuramidase, dan nephritisassociated plasmin receptor. (emungkinan besar lebih dari ! agen pada stadium ang berbeda.5," Mekanisme Imun"#at"genik GNAPS 6erjadin a glomerulonefritis akut diperantarai se*ara imunologis. )atogenesis glomerulonefritis akut pas*a streptokokus berhubungan dengan reaksi inflamasi komplek imun di sepanjang membran glomerulus. situ dalam glomerulus. )roses inflamasi
!,5,!0

ang disebabkan oleh deposisi

2lomerulonefritis akut pas*a streptokokus ang terjadi dalam sirkulasi atau in ang kemudian diikuti oleh aktivasi ang telah terbentuk sebelumn a ke ang men erupai antigen

adalah pen akit imunologik akibat reaksi antigen antibodi aktivasi plasminogen menjadi plasmin oleh streptokinase kaskade komplemen, deposisi kompleks antigen antibodi dalam glomerulus, dan antibodi anti streptokokus streptokokkus -jaringan glomerulus ang normal

ang mengakibatkan terjadin a jejas renal dipi*u oleh

ang telah terbentuk sebelumn a berikatan ang bersifat auto antigen bereaksi dengan

dengan molekul tiruan -molecul mimicry) dari protein renal

circulating Ab ang terbentuk sebelumn a untuk mela'an Ag streptokokus/. 3istem imun humoral dan kaskade komplemen akan aktif bekerja apabila terdapat deposit subepitel C0 dan .g2 dalam membran basal glomerulus. (adar C0 dan C# ang rendah dan kadar komplemen jalur klasik -C!$, C5 dan C"/ ang normal menunjukkan bah'a aktivasi komplemen melalui jalur alternatif. Deposisi .g2 terjadi pada fase berikutn a streptokokus monosit dan ang diduga oleh karena Ab bebas berikatan dengan komponen kapiler glomerulus, membran basal atau terhadap Ag ang terperangkap dalam glomerulus. Aktivasi C0 glomerulus memi*u aktivasi neutrofil. .nfiltrat inflamasi tersebut se*ara histologik terlihat sebagai

glomerulonefritis eksudatif. )roduksi sitokin oleh sel inflamasi memperparah jejas glomerulus. Hiperselularitas mesangium dipa*u oleh proliferasi sel glomerulus akibat induksi oleh mitogen lokal. 2ejala glomerulonefritis akut pas*a streptokokus biasan a berlangsung singkat. Dengan berakhirn a serangan Ag streptokokus, maka reaksi inflamasi akan mereda dan struktur glomerulus kembali normal.5,",#,!5

2ambar Hekanisme imunopatogenik 21A)3 "

)ada keadaan normal, peredaran darah serebral senantiasa dijaga dalam batas tertentu oleh suatu sistem ang disebut autoregulasi. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik akan terjadi vasodilatasi, sedangkan sebalikn a akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah serebral. Bila tekanan darah sistemik meningkat terus maka kemampuan vasokonstriksi pembuluh darah otak tidak dapat dipertahankan dan terjadilah peregangan serta vasodilatasi. (eadaan ini men ebabkan hiperperfusi jaringan otak dan perembesan *airan ke jaringan perivaskular. Akibatn a terjadi edema serebri dengan gejala hipertensi ensefalopati. 5 Berbeda dengan orang de'asa, pada anak hipertensi sekunder merupakan bentuk hipertensi ang paling sering ditemukan. Hampir 9+7 pen ebabn a berasal dari pen akit ginjal. ! 6ekanan darah -6D/ normal pada anak bervariasi, oleh karena ban ak faktor ang

mempengaruhin a, antara lain umur, jenis kelamin, tinggi dan berat badan. Dengan bertambahn a umur, berat badan dan tinggi badan ikut pula bertambah sampai anak men*apai usia de'asa. (eadaan ini akan berpengaruh terhadap tekanan darah anak. ! Baik tekanan darah sistolik maupun diastolik penting untuk diagnosis hipertensi. Bila ada perbedaan angka 6D sistolik dan diastolik dan 6D diastolik saat bun i hilang -(#/.!" )ada publikasi ang keempat dari 1ational High Blood )ressure Edu*ation )rogram ang diambil adalah 6D ang lebih tinggi. 6D sistolik ditentukan pada bun i korotkoff ! -(!/ saat detak bun i terdengar paling a'al pada stetoskop

-1HB)E)/ ;orking 2roup on Children and Adoles*ent telah diadakan sedikit perubahan pada definisi dan klasifikasi hipertensi pada anak dan remaja4 !"

!. 6D normal 6D sistolik atau diastolik SJ+ persentil menurut gender, umur dan tinggi badan anak 5. )ra hipertensi 6D sistolik atau diastolik J+-J# persentil atau pada anak remaja 6D !5+%9+ mmHg meskipun SJ# persentil dianggap pra hipertensi 0. Hipertensi 6D sistolik dan atau diastolik J# persentil menurut gender, umur dan tinggi badan pada 0 kali pemeriksaan pada saat ang berbeda. ". Hipertensi stadium ! 6D J# persentil sampai JJ persentil plus # mmHg #. Hipertensi stadium 5 6D T JJ persentil plus # mmHg (risis hipertensi bila #+7 di atas 6D J# persentil. )ada anak di atas A tahun se*ara praktis dipakai kriteria 6D sistolik T !9+ mmHg atau 6D diastolik T!5+ mmHg atau meskipun S!9+%!5+ mmHg tetapi disertai dengan gejala ensefalopati, dekompensasi jantung atau edema papil pada mata.!"

Mani)estasi Klinis
2lomerulonefritis akut pas*a streptokokus biasan a didahului oleh infeksi saluran nafas atas atau kulit oleh kuman streptokokus dari strain nefritogenik. 0,!# ,nset 21A)3 biasan a timbul mendadak. Hasa laten antara faringitis dan timbuln a glomerulonefritis akut pas*a streptokokus biasan a !+ hari -!-5 minggu/ dan pada pen akit kulit dalam 'aktu 5! hari -0-A minggu/. 3ebagian besar pasien biasan a tidak ingat kejadian faringitis atau impetigo sebelumn a dan orang tua pasien biasan a juga tidak memperhatikan adan a pen akit tersebut karena tidak menganggapn a penting.!,",E,J 2ejala glomerulonefritis akut pas*a streptokokus sangat bervariasi. 3ebagian besar kasus menunjukkan gejala ang ringan, aitu tanpa gejala sama sekali dimana pen akit ditemukan ang se*ara kebetulan pada saat pemeriksaan urinalisis. 3ebagian ke*il lainn a berupa gejala sangat berat dimana anak tampak sakit parah.A,J,!5,!#-!E Hanifestasi klinis ang dapat ditemui adalah suatu sindrom nefritis akut aitu suatu gejala klinis ang terdiri dari penimbunan *airan -edema perifer, edema paru, gagal jantung kongestif/, hematuria -mikroskopik atau makroskopik/, proteinuria serta penurunan fungsi ginjal -anuria, oliguria, peningkatan kadar kreatinin darah/ juga hipertensi. !,5,!9,!J Edema ditemukan pada sebagian besar pasien terutama tampak di sekitar mata dan ini merupakan gejala ang lebih jelas dilihat oleh orang tua daripada dokter. Edema ang terjadi tidak masif seperti pada sindrom nefrotik. Asites ditemukan pada 0#7 pasien. Edema biasan a han a beberapa hari meskipun ada ang menetap selama 5 minggu bendungan sirkulasi se*ara klinis bisa n ata dengan takipne

dan dispne. 2ejala-gejala tersebut dapat disertai dengan oliguria sampai dengan anuria karena penurunan laju filtrasi glomerulus -&F2/. E,9 Hipertensi ringan sampai sedang terlihat pada A+?9+7 pasien 2ejala dini hipertensi ensefalopati ang biasan a sudah

mun*ul sejak a'al pen akit. 3ekitar #7 pasien ra'at inap mengalami hipertensi ensefalopati. ang merupakan gejala prodromal, terjadi !5-"9 jam ang makin lama makin hebat, mual, muntah, dan ang makin berat, kejang umum atau sebelumn a adalah keluhan sakit kepala

gangguan penglihatan seperti kabur dan diplopia bahkan sampai buta sementara. 3elanjutn a terjadi mental confusion, penurunan kesadaran fokal.5,",E,!E,!9 Defisit neurologik fokal dapat dijumpai misaln a hemiparesis, afasia, refleks asimetri, dan nistagmus. 2ejala neurologik fokal tersebut bersifat sementara. Bila kelainan tersebut menetap, maka diagnosis hipertensi ensefalopati dipertan akan. 6imbuln a hipertensi ensefalopati tidak han a ditentukan oleh derajat hipertensi tapi juga oleh ke*epatan peningkatan tekanan darah. 5,!E 2ejala non spesifik berupa demam, malaise, nafsu makan menurun, lesu, dan gejala gastrointestinal aitu mual, muntah, dan n eri perut. 2ejala ini tampak pada seperempat kasus dan biasan a singkat.E )ada pemeriksaan fisik dapat ditemui ruam di kulit, artritis%artralgia, ulkus di mulut, otitis media, limfadenopati, dan hepatosplenomegali. 9,J,!9 2ejala-gejala glomerulonefritis akut pas*a streptokokus biasan a akan mulai menghilang se*ara spontan dalam !?5 minggu sejalan dengan perbaikan fungsi ginjal ang ditandai dengan peningkatan diuresis, edema akan berkurang dan kadar ureum dan kreatinin darah akan kembali normal." &iteratur lain men ebutkan bah'a manifestasi klinis 21A)3 akan menghilang dalam 'aktu A-9 minggu.!0 Gross hematuria biasan a menghilang dalam !-0 minggu, sedangkan kelainan urin mikroskopik termasuk proteinuria dan hematuria akan menetap lebih lama sekitar beberapa bulan sampai ! tahun atau bahkan lebih lama lagi. ",9,!# (emungkinan nefritis kronis harus dipertimbangkan bila dijumpai hematuria bersama-sama proteinuria setelah !5 bulan.J ang bertahan

2ambar )erjalanan pen akit 21A)3"

Pemeriksaan Penun.ang
)emeriksaan penunjang pada glomerulonefritis akut pas*a streptokokus meliputi

pemeriksaan laboratorium darah, urin, radiologis, dan biopsi ginjal.

!,5,!!,!5,!#

)emeriksaan urin

sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Orin menjadi sangat berkurang, pekat dengan 'arna mulai kelabu sampai merah *oklat. )ada pemeriksaan urinalisis, proteinuria dan hematuria merupakan gambaran laboratorium ang paling sering ditemukan. )roteinuria berkisar L! sampai L".! Hematuria mikroskopik ditemukan pada hampir semua pasien -di .ndonesia JJ,07/, hematuria gros -di .ndonesia #0,A7/ terlihat sebagai urin be'arna merah ke*oklatan seperti 'arna *o*a *ola. )emeriksaan mikroskopik urin menunjukkan ban ak sel darah merah dan sel darah putih. &eukosit polimorfonuklear, sel epitel renal dan torak eritrosit sering dijumpai.
5,",!!

)emeriksaan darah meliputi pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal, komplemen, dan bukti adan a infeksi streptokokus. Anemia biasan a tampak sebagai anemia normositik normokrom. Di .ndonesia, A!7 menunjukkan hemoglobin S !+ gr%dl. Anemia disebabkan oleh proses hemodilusi karena pada keadaan ini terjadi overload *airan. 5+ Fumlah sel darah putih dan trombosit normal meskipun beberapa penderita menunjukkan leukositosis dan jarang sekali

trombositopenia. 3ebagian besar pasien glomerulonefritis akut pas*a streptokokkus

ang ra'at

inap -sekitar #+7/ menunjukkan kenaikan kadar ureum dan kreatinin serum. )rofil elektrolit biasan a normal, hiperkalemia dan asidosis metabolik han a terjadi pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal ang berat. (adar C0 -(omplemen ketiga/ menurun pada 9+?J+7
5,0,#,!+,!0

pasien -di .ndonesia AA,E7/ dan akan kembali normal dalam A-!+ minggu setelah onset.

)enurunan kadar C0 tidak berhubungan dengan parahn a pen akit dan kesembuhan. &ebih dari J+7 pasien 21A)3 dengan kadar C0 rendah, han a !+7 pasien 21A)3 dengan kadar C0 normal.
J,!5

ang

Bukti adan a infeksi streptokokus harus di*ari dengan biakan tenggorok dan kulit

atau dengan pemeriksaan kadar A36,. (ultur positif ditemukan streptokokus han a terdapat pada !+-!#7 kasus 21A)3. (enaikan titer antibodi terhadap 3treptolisin , ditemukan pada 9+7 anak dengan ri'a at faringitis -di .ndonesia AA,E7/ terlihat dalam !+?!" hari setelah terjadi infeksi streptokokus dan menetap selama "-A minggu. 5,",J,!!,!J )emeriksaan radiologis pada glomerulonefritis akut pas*a streptokokus meliputi

pemeriksaan rontgen thorak dan O32 ginjal. 2ambaran keduan a tidak spesifik. Foto thorak umumn a menggambarkan adan a kongesti vena sentral daerah hilus dan ada tidakn a kardiomegali. )ada O32 ginjal terlihat besar dari ukuran ginjal ang biasan a normal. 5,!5,!9 )emeriksaan E(2 adan a elevasi atau depresi segmen 36 dengan gelombang 6 ang

datar atau terbalik biasan a ditemukan pada pasien dengan edema tetapi E(2 pada umumn a tidak berguna dalam tata laksana 21A)3. Heskipun demikian, monitoring E(2 sangat diperlukan pada kasus ang disertai dengan oliguria hebat atau gagal ginjal akut. !!,!9 Biopsi ginjal dilakukan pada pasien ang mempun ai ri'a at keluarga dengan pen akit ang rendah lebih dari 0 ang

ginjal, pasien dengan gambaran atipikal men*akup proteinuria masif dan persisten -T#++ mg%m5%hari/, disertai hematuria mikroskopik%makroskopik, kadar C0 bulan, hipertensi menetap T 0 bulan, sindrom nefrotik, dan peningkatan kadar kreatinin 21A)3.5,",E,!9,55 )ada penderita hipertensi kronk, hipertensi ensefalopati -HE/ timbul pada tingkat hipertensi ang lebih tinggi karena telah ada pergeseran autoregulasi pembuluh darah otak sedangkan pada anak ang normotensif gejala HE dapat timbul pada tingkat ang lebih rendah. )emeriksaan funduskopi pada anak jarang memperlihatkan gambaran perdarahan maupun edema papil. )emeriksaan punksi lumbal menunjukkan peninggian tekanan intrakranial tetapi komposisi *airan serebrospinal normal. )unksi lumbal tidak perlu dilakukan pada penderita HE ke*uali bila di*urigai adan a perdarahan intrakranial. )emeriksaan EE2 dan foto kepala tidak membantu dalam menegakkan diagnosis HE tetapi bisa untuk men ingkirkan kelainan

*epat tanpa ada resolusi. Biopsi ginjal tidak diperlukan pada sebagian besar penderita

intrakranial

ang lain. Dalam keadaan meragukan, pemeriksaan C6-3*an dan HN. dapat

membantu diagnosis HE 'alaupun penggunaann a masih sangat terbatas. !" (riteria ang paling tepat untuk diagnosis HE adalah hilangn a gejala dengan *epat ang perlu dipikirkan adalah perdarahan ntraserebral atau subarakhnoid,

setelah tekanan darah diturunkan. Bila hal ini tidak terjadi, maka diagnosis HE patut diragukan. Diagnosis banding tumor intrakranial, trauma kepala, ensefalitis, ensefalopati uremik dan toksik. !" Diagnosis glomerulonefritis akut pas*a streptokokus ditegakkan bila ditemukan salah satu manifestasi klinis sindrom nefritis akut, ang terdiri dari penimbunan *airan -edema perifer, edema paru, gagal jantung kongestif/, hipertensi, hematuria -mikroskopik atau makroskopik/, proteinuria serta penurunan fungsi ginjal -anuria, oliguria, peningkatan kadar kreatinin serum/, ang timbul setelah infeksi streptokokus, peningkatan kadar A36,, serta penurunan kadar komplemen C0.!

Penatalaksanaan
)engobatan terpenting glomerulonefritis akut pas*a streptokokus adalah suportif. )asien harus beristirahat di tempat tidur hingga gejala hematuria makroskopik, edema, dan hipertensi menghilang. Hakanan rendah garam -! gram%hari/, diberikan bila ada edema, hipertensi, atau kongesti sirkulasi. Bila kadar ureum darah tinggi, atau mengatasi hipertensi diberikan makanan rendah protein aitu +,# ? ! gram%kgBB%hari. !,5,J,!! Balance *airan perlu dihitung setiap hari. )engukuran berat badan merupakan indikator penting dalam balance *airan. Nestriksi *airan tidak perlu dilakukan bila produksi urin kurang dari 5++ ? 0++ ml.",!! Diuretik diperlukan untuk mengatasi retensi *airan dan hipertensi. Hipertensi ringan diberikan furosemid dengan dosis !-5 mg%kgBB%hari per oral, !-5 kali sehari. 5 Fika dengan pemberian diuretik, hipertensi belum dapat teratasi, dapat diberikan inhibitor Enzim anti hipertensi jangka pendek -beberapa hari sampai beberapa minggu/. ! )asien dengan gejala hipertensi ensefalopati memerlukan terapi anti hipertensi agresif. Anak
!

ang timbul,

on!ertase

aitu Captopril dengan dosis +,0-5 mg%kg%hari. 3ebagian besar pasien han a memerlukan terapi

ang ang

ang datang dengan krisis hipertensi dimana tekanan darah meningkat tinggi alsium hannel Blocker -1ifedipin 3ublingual/

se*ara tiba-tiba -T!A+%!5+ mmHg/, diberi

diberikan dengan dosis +,! mg%kgBB, dinaikkan +,! mg%kgBB%kali setiap # menit pada 0+ menit pertama. &alu setiap !# menit pada ! jam pertama, selanjutn a setiap 0+ menit sampai tekanan darah stabil. Bila sudah stabil, diberikan 1ifedipin rumat +,5- ! mg%kgBB%hari 0-" G. )engobatan lini kedua adalah pemberian drip (lonidin +,++5 mg%kgbb%9 jam dalam !++ ml 2lukosa #7

-maksimal +,++A mg%kgbb%9 jam/, ditambah &asiG ! mg%kgbb%kali intravena dan Captopril oral +,0 mg%kgbb%kali -maksimal 5 mg%kgbb%kali/ 5-0 kali%hari. Bila tekanan darah sudah stabil, drip (lonidin dihentikan, Captopril tetap dilanjutkan. 5,!E,50 Dalam melakukan evaluasi penderita hipertensi ensefalopati perlu diingat bah'a ang

terpenting adalah se*epatn a menurunkan tekanan darah penderita. 6ahapan penanggulangan hipertensi ensefalopati adalah menurunkan tekanan darah se*epatn a dengan obat anti hipertensi parenteral atau oral dan bila hipertensi telah dapat diatasi dan telah stabil, pemberian obat parenteral segera diteruskan dengan obat per oral, men*ari dan menanggulangi kelainan organ target hipertensi.5 Antibiotik diberikan untuk men*egah pen ebaran pen akit dan dapat menghindari terjadin a penularan dan 'abah ang meluas. Antibiotika -)enisilin atau Eritromisin/ selama !+ ang makin hari diperlukan untuk eradikasi streptokokus. ;alaupun begitu pemberian terapi )enisilin !+ hari sekarang sudah bukan merupakan terapi baku emas lagi, sebab resistensi meningkat dan sebaikn a diganti dengan antibiotik golongan 3efalosporin dengan lama terapi ang lebih singkat.5 )asien hipertensi ensefalopati 6erapi dosis +,0 mg%kgbb intravena ang disertai dengan kejang, memerlukan antikonvulsan. )henobarbital dengan dosis #-E mg%kgbb se*ara ang lebih sensitif ang lain misaln a kelainan jantung kongestif, dan menanggulangi etiologi

ang sudah digunakan se*ara luas untuk mengatasi kejang adalah DiaIepam dengan atau

intramuskular.!! )ada gagal ginjal akut harus dilakukan restriksi *airan, pengaturan nutrisi dengan pemberian diet ang mengandung kalori ang adekuat, rendah protein, rendah natrium, serta restriksi kalium dan fosfat. )ada keadaan sembab paru atau gagal jantung kongestif akibat overload *airan perlu dilakukan restriksi *airan, diuretik, dan kalau perlu dilakukan dialisis akut atau terapi pengganti ginjal.5,!9 Edukasi penderita dan keluargan a sangat penting. )erlu dijelaskan tentang sifat, perjalanan pen akit, dan prognosisn a. Hereka perlu memahami bah'a meskipun kesembuhan ang sempurna diharapkan, masih ada kemungkinan ke*il terjadin a kelainan bahkan memburuk. )erlu dijelaskan ren*ana pemantauan selanjutn a. )engukuran tekanan darah dan urinalisis diperlukan dalam pemantauan. )emeriksaan dilakukan dengan interval "-A minggu untuk A bulan pertama, kemudian tiap 0-" bulan sampai proteinuria dan hematuria menghilang dan tekanan darah normal untuk selama ! tahun. 5 ang menetap

Pr"gn"sis

2lomerulonefritis hematuria. Han a

akut

pas*a !-#7

streptokokus N)21

biasan a - "apidly

sembuh

sempurna

meskipun

proteinuria memerlukan 'aktu 0-A bulan untuk menghilang dan sampai ! tahun untuk sekitar menjadi #rogressi!e Glomerulonefritis, glomerulonefritis progresif *epat/.
5,E,5+

3embab biasan a menghilang dalam #-!+ hari, tekanan darah kembali normal dalam 5-0 minggu meskipun kadang-kadang tekanan darah menetap sampai A minggu dan kemudian akan kembali normal. (adar C0 kembali normal dalam 9-!+ minggu pada lebih J#7 penderita. 5 (elainan urin membaik dalam 'aktu ang beragam. )roteinuria menghilang dalam 5-0

bulan pertama atau menurun se*ara pelan sampai A bulan. )roteinuria intermitten atau postural dapat berlangsung sampai !-5 tahun setelah onset. Hematuria makroskopik menghilang dalam !-0 minggu, tetapi dapat terjadi eksaserbasi karena aktivitas fisik. 5 Hematuria mikroskopik biasan a menghilang setelah A bulan, tetapi dapat menetap sampai ! tahun, dan bahkan pernah dilaporkan adan a hematuria berkepanjangan sampai !-0 tahun. Beberapa mengalami jejas ang hebat sehingga dapat mengakibatkan gagal ginjal kronik dan progresif. Harus dipertimbangkan terjadin a kelainan ginjal kronik bila hematuria dan proteinuria menetap sampai lebih !5 bulan. )rognosis penderita glomerulonefritis akut pas*a streptokokus de'asa lebih buruk daripada anak-anak. 5

Analisis Kasus
(asus seorang anak perempuan berumur E tahun " bulan, dengan diagnosis 2lomerulonefritis Akut )as*a 3treptokokus dengan Hipertensi Ensefalopati. Dari anamnesis didapatkan sakit tenggorokan disertai batuk pilek " hari ang lalu. Dua minggu sebelumn a anak mengalami keluhan ang sama. 3embab di mata dan 'ajah " hari ang lalu. 3akit kepala hebat, kejang berulang, Hata tiba-tiba tidak dapat melihat. )emeriksaan fisik ditemukan tekanan darah !A+%!5+ mmHg, laju den ut nadi 9+ G%menit, laju nafas 05 G%menit, suhu tubuh 0A,E oC. Hanifestasi klinis glomerulonefritis akut pas*a streptokokus dengan hipertensi

ensefalopati pada pasien ini terdiri dari edema, hipertensi, kejang, penurunan kesadaran, dan buta mendadak dan menghilang dalam 5 minggu setelah gejala pertama kali mun*ul. 3esuai kepustakaan, manifestasi klinis 21A)3 akan menghilang se*ara spontan dalam !?5 minggu sejalan dengan perbaikan fungsi ginjal. )ada pasien ini didapatkan hipertensi 9+7 kasus 'alaupun beberapa kasus hipertensi menetap hingga "-A minggu. ang kembali normal dalam 'aktu ! minggu. )ada 21A)3, hipertensi ringan sampai berat dideteksi pada A+-

Diagnosis 21A)3 ditegakkan bila ditemukan gejala klinis

ang khas disertai dengan

penurunan kadar C0 dan peningkatan kadar A36,. )ada kasus ini, kadar C0n a adalah 5+ mg%dl -kadar normal4 9!-!#+ mg%dl/. 3esuai kepustakaan, kadar C0 menurun pada 9+?J+7 pasien dan akan kembali normal dalam A-!+ minggu setelah onset. )emeriksaan A36, -L/. (enaikan titer antibodi terhadap 3treptolisin , ditemukan pada 9+7 anak dengan ri'a at faringitis. (ultur s'ab tenggorok pasien ini didapatkan hasil streptokokus Q hemolitikus. (ultur positif ditemukan streptokokus M hemolitikus han a terdapat pada !+-!#7 kasus 21A)3. )ada kasus ini, hasil urinalisis hari pertama ditemukan adan a proteinuria -L5/, leukosit !5%&)B, eritrosit -L0/, serta ditemukan epitel gepeng. )ada hari ke-!+ ra'atan, hasil urinalisis normal. )ada 21A)3, hematuria mikroskopik dan proteinuria dapat menetap dalam beberapa bulan hingga ! tahun, kadang-kadang dapat menetap lebih dari ! tahun. )engobatan terpenting adalah suportif. )ada pasien ini, tirah baring diharuskan karena terdapat gejala kejang, hipertensi dan buta mendadak. Hakanan rendah garam -! gram%hari/, diberikan bila ada edema, hipertensi, atau kongesti sirkulasi. Bila kadar ureum darah tinggi, atau mengatasi hipertensi ang timbul, diberikan makanan rendah protein aitu +,#?! gram%kgBB%hari. )asien ini diberikan diet nefritis !A++ kkal dengan kandungan garam ! gram%hari, dan protein 5# gram. Ontuk mengatasi hipertensin a diberikan drip (lonidin. Diuretik diperlukan untuk mengatasi retensi *airan, diberikan furosemid dengan dosis !-5 mg%kgBB%hari per oral, !-5 kali sehari. 3elain itu juga diberikan inhibitor Enzim on!ertase aitu Captopril dengan dosis +,0-5 mg%kg%hari. )asien ini mendapat terapi Furosemid !G5# mg per oral dan Captopril 0G5+ mg per oral. )emberian Furosemid dihentikan pada hari ke-# ra'atan. Antibiotika Amoksisillin 0G#++ mg per oral diberikan untuk eradikasi kuman. Ontuk pengobatan kejang diberikan &uminal inisial E# mg intramuskular dan dilanjutkan dengan &uminal 5GA+ mg per oral selama 5 hari dan selanjutn a diberikan &uminal 5G"+ mg per oral selama 0 hari. )ada hari ra'atan ke-!+, anak dibolehkan pulang. 6ekanan darah sudah stabil, sudah bisa melihat dengan jelas, tidak ada kejang, tidak ada demam dan anak mau makan dan minum. Dianjurkan untuk kontrol ke )oliklinik .(A untuk pemantauan lebih lanjut.

dr. RIA NOVA Sp.A ANAMNESIS Pengertian Anamnesis : pemeriksaan yang dilakukan dg wawancara Autoanamnesis: langsung ke pasien

Aloanamnesis : semua keterangan diperole selain dari pasiennya sendiri Orang tua !ali "eterangan dari dokter yang meru#uk Peran anamnesis $erperan sangat penting dalam diagnosis dan tatalaksana penyakit anak %ara tercepat dan satu&satunya menu#u diagnosis Misalnya: ke#ang demam Sering dapat ditentukan si'at dan (eratnya penyakit dan terdapatnya 'aktor&'aktor yg mungkin men#adi latar (elakang penyakit yang (erguna dalam menentukan sikap untuk tatalaksana anamnesis merupakan (agian yang sangat penting dan sangat menentukan dalam pemeriksaan klinis Peran anamnesis Pada semua pasien anak: ) mencakup masala yang (er u(ungan dengan penyakit sekarang ) mencakup riwayat pasien se#ak dalam kandungan i(u sampai saat dilakukan wawancara ) *arus tergam(ar status kese atan dan status tum(u kem(ang secara keseluru an +eknik Anamnesis %iptakan suasana kondusi' agar orang tua atau pasien dapat mengemukakan keadaan pasien dg spontan dan wa#ar Pemeriksa arus (ersikap empatik dan menyesuaikan diri dg keadaan sosial, ekonomi dan pendidikan serta emosi org yang diwawancara +eknik anamnesis Anamnesis dilakukan dg wawancara secara tatap muka "e(er asilan anamnesis (ergantung pada kepri(adian,pengalaman dan ke(i#akan pemeriksa Pertanyaan yang dia#ukan ole pemeriksa se(aiknya tidak sugesti' dan sedapat mungkin di indari pertanyaan yg #awa(annya -ya. atau -tidak. /angka 0 langka anamnesis Sistematika Identitas pasien "elu an utama Riwayat per#alanan penyakit sekarang Riwayat penyakit da ulu Riwayat pasien dalam kandungan i(u Riwayat kela iran Riwayat makanan,imunisasi,riwayat +"1 keluarga Identitas Pasien Merupakan (agian yang penting dlm anamnesis +u#uan: memastikan (a wa yang diperiksa (enar&(enar anak yg dimaksud dan tidak keliru dg anak lain Identitas terdiri dari Nama 2mur : tgl la ir

Identitas pasien 3enis kelamin: 4una: identitas dan penilaian data pem. klinis Nama O+: 4una: agar tidak keliru dg orang lain Alamat 4una: agar dapat di u(ungi, untuk kun#ungan ruma ,mempunyai arti epidemiologis 2mur5pendidikan5peker#aan O+ 4una6 identitas,menggam(arkan keakuratan data,dapat ditentukan pola pendekatan anamnesis Agama 1 suku (angsa 4una: memantapkan identitas,(er u(ungan dg perilaku ttg kese atan 1 penyakit Riwayat Penyakit "elu an 2tama "elu an atau ge#ala yg menye(a(kan pasien di(awa (ero(at "elu an utama tdk selalu merupakan kelu an yg pertama disampaikan ole O+ "elu an utama tidak arus se#alan dg diagnosis utama Riwayat Per#alanan Penyakit 7isusun cerita yg kronologis,terinci dan #elas se#ak se(elum terdapat kelu an sampai ia (ero(at $ila pasien tela (ero(at se(elumnya tanyakan kapan,kepada siapa, o(at apa yg di(erikan dan (agaimana asilnya Perlu ditanyakan perkem(angan penyakit, kemungkinan ter#adinya komplikasi, adanya ge#ala sisa, (a kan #uga kecacatan Riwayat Per#alanan Penyakit Pada dugaan penyakit menular, perlu ditanyakan apaka ada anak lain menderita penyakit yg sama Pada dugaan peny. keturunan 8 mis: asma9 ditanyakan adaka saudara sedara ada yg mempunyai stigmata alergi. Perlu pula diketa ui peny. yg mungkin (erkaitan dg peny. sekarang 8mis6 peny. kulit menda ului peny. gin#al9 *al& al (erikut perlu diketa ui mengenai kelu an atau ge#ala /amanya kelu an (erlangsung $agaimana si'at ter#adinya ge#ala: Mendadak5perla an&la an5terus menerus5(erupa (angkitan5 ilang tim(ul5(er u(ungan dg waktu "elu an lokal dirinci lokalisasi dan si'atnya: Menetap5men#alar5menye(ar5si'at penye(arannya5(erpinda $erat&ringannya kelu an dan perkem(angannya Menetap5cenderung (ertam(a (erat5cenderung (erkurang +erdapatnya al yg menda ului kelu an Apaka kelu an terse(ut pertama kali atau (erulang Apaka ada saudara atau tetangga menderita yg sama 2paya yang tela dilakukan Riwayat penyakit yg perna diderita Perlu diketa ui karena mungkin ada u(ungan dg penyakit sekarang Misal: dugaan peny campak, (ila O+ mengatakan anaknya perna sakit campak (e(erapa (ulan lalu, maka dugaan ts( agaknya meragukan

Riwayat "e amilan I(u $agaimana kese atan i(u selama amil 2paya yg dilakukan untuk mengatasi penyakit i(u O(at&o(atan yg diminum selama ke amilan muda +alidomid : amelia5'okomelia In'eksi :irus yg ter#adi pada +M I Virus Ru(ella : sindrom ru(ela Apaka merokok5minuman keras $ayi yang la ir kecil Anamnesis yg cermat mengenai makanan i(u Riwayat "ela iran Perlu ditanyakan teliti: +anggal dan tempat kela iran Siapa yg menolong %ara kela iran Adanya ke amilan ganda "eadaan setela la ir $$ dan P$ pada waktu la ir Riwayat makanan 7apat diperole keterangan tentang makanan yg dikonsumsi anak 7inilai apaka kualitas dan kuantitas adekuat 8memenu i A"4 yg dian#urkan9 Pada (ayi perlu diketa ui susu apa yg di(erikan: ASI 5 PASI Riwayat Imunisasi Status imunisasi pasien arus secara rutin ditanyakan $%4,7P+,Polio,*epatitis $ 4una : mengeta ui status perlindungan pediatrik yg diperole dan dapat mem(antu diagnosis pada (e(erapa keadaan tertentu 8mis: polio9 Riwayat pertum(u an dan perkem(angan Riwayat pertum(u an 7apat ditelaa dari kur:a $$52 dan P$52 "ur:a P$52 menggam(arkan status pertum(u an se(enarnya. 7ari kur:a ini dapat dideteksi riwayat penyakit kronik,MEP,penyakit endokrin "ur:a $$52 : mencerminkan riwayat kese atan anak Riwayat perkem(angan +a apan perkem(angan sesuai normal atau ada penyimpangan Perlu ditanyakan (e(erapa patokan8milestones9 di(idang motorik kasar, alus,sosial&personal dan (a asa. Riwayat "eluarga Perlu diketa ui dg akurat untuk memperole gam(aran keadaan sosial&ekonomi&(udaya dan kese atan keluarga pasien. $anyak penye(a( kesakitan maupun kematian dg latar (elakang sosial ekonomi keluarga mis: malnutrisi atau +$% Pel(agai #enis penyakit (awaan dan keturunan #uga mempunyai latar (elakang sosial (udaya atau kecenderungan 'amilial. Pemeriksaan ;isik pada anak

Inspeksi 8periksa li at9 Palpasi 8periksa ra(a9 Perkusi 8periksa ketuk9 Auskultasi 8periksa dengar9 Inspeksi Inspeksi umum /i at peru(a an secara umum kesan "2 pasien Inspeksi lokal /i at peru(a an lokal Palpasi Pemeriksaan dgn mera(a Mempergunakan telapak tangan 7g palpasi dpt ditentukan: $entuk $esar cm +epi ta#am5tumpul Permukaan rata 5 (er(en#ol&(en#ol "onsistensi lunak5keras5kenyal5kistik5'luktuasi Palpasi a(d : 'leksi panggul 1 lutut telapak tangan mendatar dg #ari<,=,> merapat Perkusi +u#uan: utk mengeta ui per(d suara ketuk dpt ditentukan (atas organ5massa Perkusi: /angsung : u#ung #ari< atau = +idak langsung: #ari < atau = tangan kiri diletakkan lurus pada (agian tu(u yang diperiksa sedangkan #ari lainnya tdk menyentu tu(u yg diperiksa 8 s(g landasan 9 "etukla #ari ini pada 'alang (agian distal,proksimal kuku dg #ari < atau = tangan kanan yang mem(engkok "etukan dilakukan dg engsel pergerakan terletak pada pergelangan tangan (ukan pada siku Suara perkusi Sonor5pekak5timpani Redup 8 antara sonor dan pekak9 *ipersonor 8 antara sonor dan timpani 9 Auskultasi Mempergunakan stetostop Stetoskop (inaural Sisi mem(ran: nada tinggi Sisi sungkup: nada renda Pemeriksaan umum "eadaan umum "esan keadaan sakit : "esadaran Status gi?i +anda :ital: Nadi: 'rekuensi,irama,isi,kualitas,ekualitas +7 Pernapasan Su u

7ata antropometrik : $$,+$, /ingk kepala, lingk dada,//A, te(al lipatan kulit "esadaran dapat dinilai (ila os tdk tidur +ingkatan: "ompos mentis: sadar sepenu nya Apatik: sadar tapi acu tak acu Somnolens : mengantuk,tdk respon t d stimulus ringan, respon t d stimulus agak keras Sopor: tdk ada respons t d stimulusringan5sedang, re'leks ca aya masi positi' "oma: tdk ada respon t d semua stimulus, re'leks ca aya negati' 7elirium : kesadaran menurun serta kacau, (iasanya disorientasi, iritati' dan sala persepsi Nadi Idealnya di itung dalam keadaan tenang Posisi (er(aring atau duduk $ayi5anak kecil: nadi di itung dg mera(a a.(rakialis atau a.'emoralis Anak (esar : nadi di itung dg mera(a a.radialis Pera(aan nadi dg u#ung #ari <,= dan > tangan kanan sedang i(u #ari (erada di (agian dorsal tangan anak Se(aiknya peng itungan nadi (ersamaan denyut #antung selama @ menit penu Nadi ;rekuensi +akikardi: 'rekuensi nadi le(i cepat dari normal 7emam :kenaikan su u @ dera#at, nadi naik @A&<B kali5menit $radikardi:'rek nadi le(i lam(at dari normal Irama : ra(a nadi dan auskultasi #antung Normal : teratur 7isritmia "ualitas nadi Normal : cukup Pulsus seler: nadi tera(a sangat kuat aki(at tek.nadi yg (esar Nadi Pul:us par:us et tardus : nadi dg amplitudo renda , terdapat pada stenosis aorta Pulsus alternans : denyut nadi selang seling kuat dan lema Pulsus paradoksus : nadi tera(a lema saat inspirasi, normal atau kuat saat ekspirasi, pada tamponade #antung Ekualitas nadi Normal: tera(a sama pada ke > ekstremitas "oarktasio aorta: ekstr atas kuat sedangkan (awa lema 5tak tera(a +akayasu: se(aliknya +rom(oem(oli arteri peri'er: nadi distal tak tera(a +ekanan dara Posisi : (er(aring telentang dg lengan lurus disamping (adan atau duduk dg lengan (awa diletakkan diatas me#a lengan (erada setinggi #antung %ara: Pasang manset melingkari lengan atas atau tungkai atas dg (atas (awa C = cm dari siku atau lipat lutut 7g cepat manset dipompa sampai denyut nadi a.radialis atau dorsalis pedis tidak tera(a, kemudian teruskan dipompa sampai <B&=B mm*g lagi. Sam(il mendengar dg stetoskop pada a.(rakialis 8 di 'ossa cu(iti9 atau a.poplitea 8 di 'osa poplitea9, kosongkan manometer perla an dg kecepatan <&= cm tiap detik. Pada penurunan air raksa ini akan terdengar (unyi korotko''

+ekanan dara $unyi korotko'' : I : (unyi pertama kali terdengar, (erupa (unyi detak perla an II: seperti " I tetapi disertai (unyi desis III: seperti " II tetapi le(i keras IV: (unyi ti(a&ti(a melema V : (unyi meng ilang +ekanan sistolik: Saat mulai terdengar (unyi " I Normal: dilengan D @B&@A mm*g dari tungkai 8 kecuali (ayi D @t 9 +ekanan diastolik: Saat mulai terdengar (unyi " IV Pada (ayi dan anak (ersamaan 5 ampir sama dg meng ilangnya (unyi " V $ila melema dan meng ilangnya (unyi tak (ersamaan sl pemeriksaan ditulis keduanya,mis: @BB5EB5>B mm*g +ekanan dara Ideal : diukur pada ke > ekstremitas /engan atas kanan +7 sistolik dan diastolik tinggi : kel.gin#al +7 sistolik tinggi tanpa peningkatan diast 8 tekanan nadi (esar 9: P7A, AI, 'istula, anemia,anFietas 8 iperkinetik9 +7 sistolik renda dg tek diast normal 8 tek nadi kecil9 : stenosis aorta +7 sistolik dan diastolik menurun : syok Pernapasan ;rekuensi +akipnu $radipnu 7ispnu : kesulitan (ernapas ditandai pernapasan cuping idung, retraksi su(c,ics,suprasternal,sianosis Irama5keteraturan "edalaman +ipe5pola pernapasan $ayi : a(dominal5dia'ragma Anak (esar : torakal Pernapasan ;rekuensi pernapasan dapat di itung dgn cara : Inspeksi: Pemeriksa meli at gerakan napas dan meng itung 'rekuensinya 8 tdk praktis dan tdk dian#urkan 9 Palpasi +angan pemeriksa diletakkan pada dinding dada,kmd di itung gerakan pernapasan yang terasa pada tangan sementara pemeriksa memper atikan #arum #am Auskultasi 7engan stetoskop didengarkan dan di itung (unyi pernapasan Semua per itungan arus dilakukan selama satu menit penu Su u 7iukur dg termometer (adan 2mumnya diukur su u aksilla Se(elum termometer dipakai permukaan air raksa diturunkan sampai di(awa =A % $ayi D < t n : su u dpt diukur di rektum 8 dg termometer rektal9 dg posisi (ayi tidur miring dg lutut sedikit di(engkokkan

Anak G H t : dapat diukur su u oral 8 letakkan termometer di(awa lida 5su(lingual9 Semua pengukuran su u arus selama = menit $erat (adan Alat $ayi : tim(angan (ayi Anak : tim(angan (erdiri %ara Se(elum menim(ang, periksa alat apaka suda seim(ang 8 #arum menun#uk angka B 9 !aktu Sampai umur @ t : tiap (ulan @t &= t : tiap = (ulan =t &A t : tiap H (ulan GA t : setiap ta un Normal : > (ln : < F $$/ @ t n : = F $$/ /ingkaran kepala $ayi D < t : rutin diukur Alat : pita metal yang 'leksi(el %ara: /etakkan pita menlingkari kepala melalui gla(ela pada da i, (agian atas alis mata dan (agian (elakang kepala yang paling menon#ol yaitu protu(eransia oksipitalis Normal /a ir : sekitar =A cm 2mur H (ulan : >=,A cm @ t : (ertam(a @< cm dari waktu la ir 2mur H t : (ertam(a lagi H cm 7ewasa : AA cm /ingkaran dada Alat : pita metal 2mumnya diukur anya pada (ayi D < t %ara: /etakkan pita mengelilingi dada melalui putting susu dalam keadaan ekspirasi maksimal Normal : lingk. 7ada $$/ adala < cm le(i kecil dari lingkaran kepala."emudian lingkaran dada men#adi le(i (esar dari kepala karena dada tum(u le(i cepat /ingkaran lengan atas Alat :pita pengukur lingkar lengan atas %ara : /ingkarkanla pita pengukur pada pertenga an lengan kiri, antara akromion dan olekranon Pada $$/ //A @@ cm 2mur @ t : @H cm 2mur A t : @E cm +e(al lipatan kulit Alat : kaliper lipatan kulit 8 skin'old calipers 9 %ara /ipatan kulit yang diukur : triseps, su(skapular, suprailiaka Pengukuran dilakukan dengan mencu(it kulit sampai terpisa dari otot dasarnya "emudian lipatan kulit terse(ut diukur dengan kaliper +inggi $adan

Alat $ayi: alat pengukur ter(uat dari kayu yang sala satu u#ungnya memp. $atas tetap sedang u#ung lain dapat digerakkan Anak : diukur (erdiri tanpa sepatu dan telapak kaki dirapatkan Normal: P$/: AB cm 2mur @ t n : @,A kali P$/ 2mur > t n :< kali P$/ +inggi (adan waktu duduk Anak disuru duduk diatas permukaan yg keras dan (ersandar tegak pada dinding 2kurla #arak antara permukaan itu dg u#ung kepala. 3arak ini adala tinggi waktu duduk Pada waktu la ir tinggi duduk EBI +$. Per(andingan ini menurun se ingga pada umur < t men#adi HBI dan pada umur @B t A<I .$ila tinggi duduk mencapai ABI dikatakan tu(u tipe dewasa. +u(u dg tipe in'antil persisten gangguan pertum(u an "ulit,Ram(ut dan "4$ "ulit !arna Sianosis Ikterus Paling #elas disklera,kulit serta selaput lendir $iliru(in indirek: kuning terang $iliru(in direks kuning ke i#auan $edakan dg karotenemia : kuning di telapak tangan5kaki,tdk pada sklera Pucat Paling (aik dinilai pada telapak tangan5kaki,kuku,mukosa mulut dan kon#ungti:a "4$: memerlukan per atian k usus Jang diperiksa "4$ oksipital "4$ retroaurikuler "4$ ser:ikal anterior "4$ inguinal Rinci 2kuran,(entuk, mo(ilitas, tanda radang "4$ tera(a sampai = mm : normal "4$ di ser:ikal5inguinal D @cm : normal "4$ tak tera(a : agamaglo(ulinemia K "epala dan /e er Mata $ercak $itot : de'.:it A Massa puti (er(usa (er(entuk segitiga dg puncak meng adap ke ara luar kornea Mulut +rismus : kesukaran mem(uka mulut Se(aiknya diukur (erapa mm5cm mulut dpt di(uka 8 diukur dari u#ung gigi seri atas dan (awa 9 ;aring Per atikan dinding posterior 8 iperemia,edema,a(ses,post nasal drip 9 +onsil : nyatakan (esarnya dlm +o,+@,+<,+= /e er +ortikolis: kel posisi kepala miring kesatu sisi dan terputar kesisi lain aki(at pemendekan

m.sternokleidomastoideus 2kur tekanan :ena yugularis: Posisi pasien telentang dg dada dan kepala diangkat @A&=B dera#at /i at (atas atas distensi :ena yugularis,(ila perlu dg mengosongkan terle(i dulu dg menekan (ag.kranial :ena dan mengurut keara kaudal,kemudian dilepas 7ada Inspeksi 7inding dada $entuk dan (esar dada Simetri dada dalam keadaan statis 5dinamis $entuk dada Pektus ekska:atum Sternum (agian (awa serta rawan iga masuk ke dalam terutama inspirasi Pektus karinatum Sternum menon#ol (iasanya disertai depresi :ertikal kostokondral $arrel c est 7ada (er(entuk (ulat seperti tong Sternum terdorong keara depan dg iga&iga ori?ontal Paru Inspeksi : cukup pada waktu inspeksi dada Palpasi /etakkan telapak tangan serta #ari&#ari pada seluru dinding dada dan punggung +entukan: Simetri5asimetri toraks, kel.tas(i ,(en#olan ;remitus suara Muda dilakukan pada anak yang menangis atau anak yang (isa dia#ak (icara 8 suru katakan tu#u pulu tu#u 9 Meninggi : konsolidasi $erkurang:atelektasis, e'usi, tumor "repitasi su(kutis 8 terdapatnya udara di(awa #aringan kulit9 Perkusi 7apat dilakukan dg < cara /angsung +idak langsung Suara perkusi Normal: sonor A(normal : ipersonor5 redup Suara perkusi (erkurang : redup atau pekak 7aera pekak ati Setinggi iga keH garis aksilaris media kanan Pekak ati menun#ukkan peran#akandg gerakanpernapasan yakni menurun pada saat inspirasi dan naik pada ekspirasi Peran#akan (erkisar antara @&< sela iga, sulit diperiksa pada anak D < t Pekak ati meninggi : epatomegali,massaintraa(d, atelektasis, kolaps paru kanan Pekak ati menurun pada asma5em'isema paru Auskultasi 7eteksi suara napas dasar dan tam(a an 7ilakukan diseluru dada dan punggung Stetoskop se(aiknya ditekan dg cukup kuat pada sela iga

7imulai dari atas ke(awa dan (andingkan kanan dan kiri dada Suara napas dasar Auskultasi Suara napas dasar Vesikuler : +er#adi karena udara masuk dan keluar melalui #alan napas Saat inspirasi le(i keras dan le(i pan#ang +erdengar seperti mem(unyikan L''''M danMwwwwM $ronkial +erdengar inspirasi keras yang disusul ole ekspirasi yang le(i keras 7apat disamakan dg (unyi Lk k k k M Am'orik Menyerupai (unyi tiupan diatas mulut (otol kosong +erdengar pada ca:erne

Suara napas tam(a an Ronki (asa 8 rales9 Suara napas tam(a an (erupa :i(rasi terputus&putus aki(at getaran yg ter#adi karena cairan dlm #ln napas dilalui udara R$* : dari duktus al:eolus,(ronkiolus,(ronkus alus R$S : dari (ronkus kecil atau sedang R$": dari (ronkus diluar #aringan paru R$ nyaring: (erarti nyata (enar terdengar karena suara disalurkan melalui (enda padat 8 in'iltrat5konsolidasi9kan melalui media normal 8 tdk ada in'iltrat5konsolidasi9 R$ tak nyaring suara ronki disalur Ronki kering 8 r onc i9 Suara kontinu yg ter#adi karena udara melalui #alan na'as yang sempit /e(i #elas terdengar pada ekspirasi 3enis ronki kering yang terdengar le(i musikal atau sonor ! ee?ing 8 mengi 9 Sering terdengar 'ase ekspirasi Mengi 'ase inspirasi : o(struksi sal. napas atas Mengi 'ase ekspirasi : o(struksi sal.napas (awa 8 asma, (ronkiolitis9 "repitasi Suara mem(ukanya al:eoli Normal di(elakang (awa dan samping pada inspirasi dalam Patologis : pada pneumonia Pleural 'riction ru( $unyi gesekan pleura Suara gesekan kasar seola &ola dekat telinga Paling #elas ak ir inspirasi $iasanya terdengar di (agian (awa (elakang paru 3antung Palpasi Perkusi

Auskultasi

A(domen Pada (ayi dan anak kecil pem.a(domen seringkali dida ulukan dari (agian tu(u lain Pada pemeriksaan a(domen palpasi paling (erperan. +api auskultasi dilakukan le(i dulu 8agar interpretasi auskultasi tidak sala karena setiap manipulasi a(domen akan mengu(a (unyi peristaltik usus9 *asil pemeriksaan selain dinyatakan dg kata atau angka, dian#urkan untuk digam(arkan secara skematis. Auskultasi Normal : suara peristaltik terdengar s(g suara dg intensitas renda dan terdengar tiap @B&=B dtk $ising usus meningkat : o(struksi 8(unyi metalik9 $ising usus (erkurang5 ilang : peritonitis5ileus Perkusi Adanya cairan 8 asites9 Adanya udara $atas ati $atas massa intraa(dominal %ara deteksi asites 7ilakukan perkusi sistemik dari um(ilikus ke ara lateral dan (awa untuk mencari (atas (erupa garis konka' antara daera yang timpani dengan daera pekak yang terdapat (ila ada asites Menentukan daera redup yang (erpinda 8 s i'ting dullness9 dg melakukan perkusidari um(ilikus kesisi perutuntukmencari daera redup atau pekak6 daera redup iniakan men#adi timpani (ila anak (eru(a posisi dg cara miringkan pasien +entukan adanya gelom(ang cairan 8'luid wa:e9 atau dise(ut cara undulasi 8(ila asites sangat (anyak serta dinding a(domen tegang9 %ara undulasi 8posisi telentang9 7ilakukan pada asites yang sangat (anyak serta dinding a(domen tegang %aranya satu tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi perut pasien, sedangkan #ari tangan satunya mengetuk& ngetuk dinding perut sisi lainnya.Sementara itu dg pertolongan orang lain gerakan yg diantarkan melalui dinding a(domen dicega dg #alan meletakkan satu tangan ditenga a(domen pasien dg sedikit menekan. Pada asites dpt dirasakan gelom(ang cairan pada tangan pertama atau dpt didengar dg stetoskop Posisi anak tengkurap +entukan daera redup pada (agian terenda perut dg posisi anak tengkurap dan menungging 8 knee c est position9 7ilakukan pada anak (esar dg asites sedikit 8 puddle sign9 Pekak ati 7itentukan dg perkusi Pekak ati ilang (ila terdapat udara (e(as dalam rongga a(domen : dise(ut pneumoperitoneum 8pada per'orasi usus5trauma tusuk9 ;enomena papan catur Pada peritonitis t(c tanpa asites $erupa daera redup dan timpani (erselang&seling "elainan ini sulit dideteksi pada (ayi atau anak kecil Palpasi *ati 7ilakukan dg u#ung #ari Patokan : proyeksi < grs ini 8 misalnya @5=&@5< 9 atau dinyatakan dalam cm, le(i #elas (ila digam(ar

4aris yang meng u(ungkan pusat dg titik potong garis midkla:ikularis kanan dengan arkus kosta 4aris yang meng u(ungkan pusat dg prosesus Fi'oideus Penilaian "onsistensi, tepi, permukaan, nyeri Palpasi /impa $esarnya limpa diukur menurut cara sc u''ner 3arak maksimum dari pusat ke garis singgung pada arkus kosta kiri di(agi > (agian yang sama 4aris ini diteruskan ke (awa s g memotong lipat pa a,garis dari pusat ke lipat pa a inipun di(agi men#adi > (agian yg sama Pem(esaran limpa dinyatakan dg memproyeksikan ke(agian ini. /impa yang mem(esar sampai kepusat dinyatakans(g SIV, sampai lipat pa a S VIII $eda splenomegali dg pem(esaran lo(us kiri ati Ikut (ergerak pada pernapasan Insisura lienalis 7apat didorong kemedial, lateraal dan atas 4in#al Normal : tidak dapat dira(a kecuali pada neonatus A(normal : gin#al dapat dira(a dg cara (allotement %ara: /etakkan tangan kiri pemeriksa di (agian posterior tu(u pasien sedemikian se ingga #ari telun#uk (erada di angulus kosto:erte(ralis. "emudian #ari telun#uk ini menekan organ atau massa keatas, sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ atau massa terse(ut menyentu ,lalu L#atu M kem(ali Pemeriksaan Neurologis Re'leks patologis $a(insky 4ores permukaan plantar kaki dg alat yg sedikit runcing Positi' (ila ter#adi reaksi (erupa ekstensi i(u #ari kaki disertai dg menye(arnya #ari&#ari yg lain Normal pada (ayi umur sampai @N (ln A(normal pada lesi piramidal Oppen eim +ekan sisi medial pergelangan kaki Re'leks yg ter#adi seperti $a(insky Re'leks patologis Re'leks *o''mann 7ilakukan ketukan pada 'alang terak ir #ari kedua Positi' ter#adi 'leksi #ari pertama dan ketiga +erdapat pada lesi piramidal dan tetani "lonus pergelangan kaki /akukan dorso'leksi kaki pasien dg cepat dan kuat sementara sendi lutut diluruskan dg tangan lain pemeriksa yang diletakkan di'ossa poplitea Positi' ter#adi gerakan 'leksi dan ekstensi kaki secara terus menerus dan cepat 4RM "aku kuduk Pasien telentang $ila le ernya ditekuk secara pasi' terdapat ta anan s g dagu tdk dapat menempel pada dada $rud?inski I: letakkan @ tangan pemeriksa di(awa kepala pasien, tangan lain diletakkan didada pasien agar (adan tdk terangkat, kemudian kepala pasien di'leksi kedada secara pasi'. $ila ada 4RM maka kedua tungkai (awa akan 'leksi pada sendi panggul dan sendi lutut. $rud?inski II: Pasien telentang, 'leksi pasi' tungkai atas pada sendi panggul akan diikuti ole 'leksi tungkai

lainnya pada sendi panggul dan sendi lutut. "ernig: pasien telentang dilakukan 'leksi tungkai atas tegak lurus,kemudian dico(a meluruskan tungkai (awa pada sendi lutut.