BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Mulut merupakan bagian tubuh yang penting, yang dapat terserang penyakit lokal atau ikut berperan pada berbagai keadaan sistemik. Penyakit- penyakit pada rongga mulut dapat disebabkan oleh iritan lokal maupun yang berhubungan dengan penyakit sistemik. Beberapa penyakit sistemik memiliki gejala dan tanda pada rongga mulut. Salah satu penyakit sistemik yang memiliki gejala dan tanda pada rongga mulut adalah tuberculosis (Misnadiarly, 2002). Penyakit tuberkulosis ini dijumpai diseluruh dunia. Walaupun prevalensi penyakit ini berkurang beberapa dekade yang lalu, jumlah kasus mulai meningkat sejak tahun 1985 (Mignogna, 2009). Angka kematian berkisar kurang dari 5100 kematian per 100.000 penduduk pertahun. Angka kesakitan dan kematian meningkat menurut umur. Di Amerika Serikat pada 1974 dilaporkan angka insidensi sebesar 14.2 per 100.000 penduduk. Di Sumatera Utara saat ini diperkirakan ada sekitar 1279 penderita dengan Bakteri Tahan Asam positif. Di kota Medan, dilaporkan pada tahun 1999/2000 ditemukan 359 orang penderita dengan insiden penderita tuberkulosis paru 0.18 per 1000 jumlah penduduk. Pada penyakit TB, jaringan yang paling sering terkena adalah paru paru yaitu 95,9%.4 Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis (TB) , sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya seperti selaput otak, kulit, tulang, kelenjar getah bening termasuk rongga mulut. Mukosa oral merupakan lokasi yang sering terjadi infeksi TB dan yang lebih sering adalah TB sekunder. Manifestasi oral yang dijumpai pada TB dapat berupa ulser superfisial, bercak (patch), lesi jaringan lunak dengan indurasi atau lesi pada rahang yang dapat berupa TB osteomielitis(Dixit, 2008) Dalam satu studi evaluasi klinis pada 42 kasus TB menunjukkan 69.1% pasien mengalami ulser oral, 21.4% berkaitan dengan tulang, 14.3% berkaitan dengan kelenjar saliva dan lymph node. Tujuh puluh sembilan koma empat persen dari kasus adalah TB paru.6 Menurut Farber dkk, kurang dari 0.1% penderita TB mempunyai lesi mulut(Gupta et all., 2007,)Sedangkan menurut Katz kira-kira 20% dari 141 pasien mempunyai lesi di rongga mulut pada dasar lidah. Jadi pada umumnya lesi mukosa mulut jarang terjadi secara primer, tetapi sering terjadi secara sekunder dari TB paru (Israr, 2010). 1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimana gambaran klinis di rongga mulut pasien TB ? 2. Bagaimana cara mendiagnosa dini TB melalui gejala dan tanda pada rongga mulut. 1.3 Tujuan 1. Menjelaskan gambaran klinis pasien TB yang dirawat inap di Rumah Sakit Haji Adam Malik, Medan. 2. Menjelaskan cara mendiagnosa dini TB melalui gejala dan tanda pada rongga mulut dan penatalaksanaannya. 1.4 Manfaat 1. Menambah pengetahuan mengenai penyakit mulut yang disebabkan oleh TB terutama gambaran klinisnya. 2. Agar dapat merencanakan perawatan penyakit mulut tersebut.

3. Dapat mampu mendiagnosa dini TB dengan melihat gejala dan tanda- tanda di rongga mulut. 4. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit gigi dan mulut. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Tuberkulosis Tuberkulosis adalah penyakit infeksi basil tuberkel terutama mengenai paru-paru, tetapi juga dapat melibatkan kelenjar getah bening (scrofula), meningen (TB meningeal), ginjal (TB ginjal), tulang atau tulang belakang (penyakit Pott), dan kulit (lupus), dan TB oral. Ini juga dapat membentuk infeksi umum (TB miliary), yang melibatkan satu atau beberapa organ. Namun demikian, hal ini dapat terjadi hanya bronkitis sederhana. Setengah individu dengan sedikit resistensi, kadang-kadang hanya suatu penyakit fulminating, dengan banyak kerusakan organ yang terkena. Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah terpajan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun(Gupta et all., 2007). 2.2 Epidemiologi Penyakit tuberkulosis ini dijumpai diseluruh dunia. Walaupun prevalensi penyakit ini berkurang beberapa dekade yang lalu, jumlah kasus mulai meningkat sejak tahun 1985.3 Angka kematian berkisar kurang dari 5-100 kematian per 100.000 penduduk pertahun. Angka kesakitan dan kematian meningkat menurut umur. Di Amerika Serikat pada 1974 dilaporkan angka insidensi sebesar 14.2 per 100.000 penduduk. Di Sumatera Utara saat ini diperkirakan ada sekitar 1279 penderita dengan Bakteri Tahan Asam positif. Di kota Medan, dilaporkan pada tahun 1999/2000 ditemukan 359 orang penderita dengan insiden penderita tuberkulosis paru 0.18 per 1000 jumlah penduduk. Pada penyakit TB, jaringan yang paling sering terkena adalah paru paru yaitu 95,9% (Israr, 2010). 2.3 Etiopatogenesis Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis. Mikobaterium tuberkulosis pertama sekali digambarkan oleh Robert Koch pada tahun 1882 sebagai organisme penyebab TB. Organisme penyebab adalah batang gram-positif baik bersifat asam maupun alkohol, yang merangsang respon patologi tertentu dari sel epiteliod, giant sel serta nekrose jaringan. Basil Mikobaterium Tuberkulosis anaerob tidak bereaksi terhadap pewarnaan gram tetapi bereaksi terhadap pewarnaan Ziehl-Nielsen. Tuberkulosis yang disebabkan oleh basil Mikobaterium Tuberkulosis tahan asam dan alkohol. Ini biasanya organisme dibawa oleh partikel yang disebut dengan droplet udara dan tumbuh pada alveoli paru dan dimakan oleh makrofag. Replikasi bakteri terjadi dalam makrofag alveoli dan terjadi penyebaran infeksi limfa node regional secara lokal. Pada kebanyakan kasus, sel T-helper (CD4) mengaktifkan makrofag dan infeksi, melalui sekresi dari sitokin dan gamma interferon dimana infeksi ditekan secara permanen atau dapat tetap laten untuk aktif kembali berbulan atau bertahun kemudian. Bila respons imun adalah kompromis dan tidak dapat mencegah replikasi bakteri, penyakit aktif dimulai. Lima hingga sepuluh persen dari pasien yang terpapar akan menjadi berkembang menjadi TB aktif selama hidupnya. Dengan infeksi aktif sering terjadi simtom berikut ini yaitu batuk kronik, demam sedang, berkeringat malam, mudah lelah, kurangnya nafsu makan, dan kehilangan berat badan. Kadang-kadang TB dapat meluas kebagian lain tubuh oleh sistem limfa dan darah. TB miliary

(infeksi melalui darah) dan meningeal adalah bentuk yang paling serius dari penyakit ini dengan tingkat mortalitas yang tinggi (Gupta et all., 2007). 2.4 Cara Penularan TB Tuberkulosis menular melalui udara, biasanya kontak pertama dengan penyebab TB terjadi karena tidak sengaja menghirup udara, debu atau dahak yang mengandung basilbasil Mycobacterium tuberculosis. Droplet yang mengandung kuman ini dapat terhirup oleh orang lain. Jika kuman tersebut sudah menetap dalam paru dari orang yang menghirupnya, maka kuman mulai membelah diri (berkembang biak) dan terjadilah infeksi dari satu orang ke orang lain.14 Batuk, berbicara, dan meludah menghasilkan percikan kecil yang berisi banyak kuman TB yang melayang-layang di udara. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.14 Jika orang lain menghirup kuman tersebut maka dia dapat terinfeksi. Infeksi biasanya terjadi pada kontak yang berulang.1,2 Kadang-kadang TB dapat terjadi akibat meminum susu sapi yang tidak di pasteurisasi yang mana mengandung M.bovis dan bakteri-bakteri lainnya (Gupta et all., 2007) 2.5 Gejala Umum Penderita Tuberkulosis Gejala umum penderita TB adalah batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih. Gejala lain yang sering dijumpai antara lain : dahak bercampur darah, batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walau tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan (Israr, 2010). 2.6 Diagnosa Tuberkulosis Diagnosa penyakit TB dapat dilakukan melalui riwayat klinis, pemeriksaan fisik, tes tuberkulin kulit, pemeriksaan radiologis dan tes mantoux. Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium Tuberculosis dan sering digunakan dalam " Screening TB". Efektifitas dalam menemukan infeksi TB dengan uji tuberkulin lebih dari 90% (Mignogna, 2009). Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi. Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis, karena lebih dari 95% infeksi primer terjadi di paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan. Ditemukannya kuman MycobacteriumTuberculosis dari kultur merupakan diagnostik TB yang positif, namun tidak mudah untuk menemukannya (Gupta et all., 2007). Selain itu, pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk memperkuat diagnosa. Kultur organisme adalah bukti yang kukuh dari penyakit ini. Materi yang digunakan untuk kultur tergantung pada tempat infeksi. Diagnosa TB mulut membutuhkan identifikasi basil tuberkel dari biopsi spesimen jaringan. Kadang-kadang biopsi tunggal tidak dapat memperkuat diagnosa penyakit ini. Diagnosa dari lesi mukosa sulit bila tidak dijumpai adanya tanda-tanda umum dari TB (Rodriges, 2001). 2.7 Perawatan 2.7.1 Perawatan TB secara umum.

Pengobatan TB harus dilakukan secara tepat, efektif dan efisien untuk menekan terjadinya resistensi basillus agar tidak terjadi rileps. a. Rawat Inap Biasanya tidak diperlukan pada penanganan awal TB,namun perlu dipertimbangkan pada pasien yang tidak mampu merawat diri sendiri atau yang memiliki kemungkinan menularkan penyakitnya ke orang lain yang rentan TB. Rawat inap pada pasien dengan TB aktif memerlukan ruang khusus dengan ventilasi yang baik sampai pasien terbukti negatif apusan sputumnya (Syamsulina, 2005). b. Terapi Obat Tabel 1.1 Obat- obatan anti tuberkulosis, dosis, aktivitas, efek samping. Rekomendasi pengobatan dari CDC (Centers for Disease Control and Prevention) untuk pengobatan awal tuberkulosis dapat dilihat pada tabel 1. Untuk pasien tanpa infeksi HIV, ada tiga pilihan yang dianjurkan oleh CDC: 1) Pilihan pertama adalah regimen empat obat yang terdiri atas isoniazid, rifampin, pirazinamid, dan etambutol atau streptomisin. Terapi dapat diberikan tiap hari atau dua tiga kali per minggu jika diawasi secara langsung. 2) Pilihan kedua adalah kombinasi isoniazid, rifampin, pirazinamid dan streptomisin atau etambutol setiap hari selama 2 minggu, kemudian diobservasi langsung dua kali per minggu dengan pemberian obat yang sama selama 6 minggu,diikuti dengan pengawasan langsung dua kali per minggu dengan pemberian isoniazid dan rifampin selama 16 minggu bila diketahui adanya kepekaan terhadap obat ini. 3) Pilihan ketiga adalah pengawasan langsung tiga kali per minggu dengan pemberian isoniazid, rifampin, pirazinamid dan etambutol atau streptomisin selama 6 bulan. c. Terapi preventif (Kemoprofilaksi) Pasien yang terinfeksi Mycobacterium Tuberkulosis tanpa tanda penyakit aktif, mempunyai organisme dalam jumlah kecil di tubuhnya. Isoniazid profilaksi (300mg/hari untuk dewasa selama 12 bulan) pada pasien ini dapat menurunkan insidensi reaktivasi TB sebanyak 93%. Terapi preventif isoniazid biasanya diberikan selama 12 bulan, walaupun 6 bulan kelihatannya cukup efektif. Pengobatan 12 bulan penuh diperlukan oleh pasien yang terinfeksi HIV. Orang yang menjalani terapi preventif harus ditanyai tiap bulan mengenai gejala hepatitis dan terapi dihentikan bila ditemukan bukti klinis hepatitis. Kegagalan untuk menghentikan pengobatan dapat menyebabkan nekrosis hepar yang progresif (Gupta et all., 2007). d. Vaksin Sejumlah vaksin hidup TB tersedia dan dikenal secara umum sebagai BCG (Bacillus Calmette-Guerin)sesuai nama strain original bakteri yang digunakan dalam vaksin. Vaksinasi BCG diindikasikan bila kemoprofilaksi isoniazid tidak dapat digunakan. Rekomendasi terkini adalah vaksinasi BCG dipertimbangkan bagi orang dengan tuberkulin negatif yang berulangkali terpapar dengan orang yang terinfeksi TB tanpa diobati atau diobati secara tidak adekuat. Vaksinasi juga dipertimbangkan bagi komunitas atau kelompok yang memiliki angka infeksi baru yang tinggi walaupun telah mendapatkan pengobatan yang agresif. Vaksinasi BCG tampak efektif dalam menurunkan resiko TB dalam populasi tertentu (Gupta et all., 2007). 2.8 Prognosis Penderita TB Paru BTA positif yang tidak diobati akan mengalami kematian sebesar 50%, bila diobati secara

massal angka kematiannya sebesar 12% dan jika diobati secara individual masih memberikan angka kematian sebesar 7,5% (Israr, 2010). 2.9 Patogenesis keterlibatan rongga mulut pada penyakit TB Penyebaran organisme ke mulut melalui saliva yang terinfeksi, dapat mengakibatkan infeksi mulut. Pembentukan infeksi TB oral disebabkan oleh beberapa faktor sistemik dan faktor lokal. Faktor-faktor sistemik yang mendukung kemungkinan terjadinya infeksi TB meliputi resistensi host yang menurun dan meningkatnya virulensi organism. Faktor predisposisi lokal, oral hygiene yang jelek, trauma lokal, adanya lesi seperti leukoplakia, granuloma periapikal, kista gigi,abses gigi dan periodontitis (Israr, 2010). Terdapat 2 jenis infeksi TB oral pada jaringan mukosa yaitu yang dikenal sebagai infeksi primer dan infeksi sekunder. Lesi primer terbentuk bila basil langsung masuk ke jaringan mukosa seseorang yang belum pernah terinfeksi penyakit TB dan juga pada seseorang yang belum pernah mendapat imunisasi TB. Meskipun infeksi primer jarang terjadi tetapi sering mempengaruhi gingiva, soket bekas pencabutan dan lipatan bukal (buccal folds). Kenyataannya, area yang bisa terus terinokulasi langsung oleh basil ini mempunyai potensi terjadinya infeksi tuberkulosis primer. Organisme dibawa oleh sputum dan memasuki jaringan mukosa melalui permukaan yang luka. Menurut laporan kasus oleh Heilmann, terdapat seorang dokter gigi yang terinfeksi TB di nasolabial setelah melakukan perawatan mouth to mouth ( resuscitation) pada seorang pasien penderita TB. Manakala laporan kasus Smith, melaporkan bahwa satu kasus keterlibatan TB pada soket gigi setelah pencabutan gigi dari seorang anak oleh dokter gigi yang menderita TB. Ini mengindikasikan lesi primer oral pada pasien dapat terjadi karena inokulasi basil yang langsung pada jaringan mukosa. Infeksi sekunder pada jaringan mukosa terjadi karena hematogenous, penyebaran limfatik atau autoinokulasi oleh infeksi sputum. Hematogenous atau penyebaran limfatik yang infeksi ke jaringan mukosa sering terjadi pada kasus ekstrapulmonari tuberkulosis. Penyebaran lesi TB yang terjadi langsung pada rongga mulut oleh lesi TB lain yang berdekatan seperti faring kemungkinan dapat menjadi sumber tuberkulosis oral sekunder. Penyebab hematogenous, basil TB menumpuk di submukosa dan selanjutnya berpoliferasi dan menyebabkan ulser pada mukosa diatasnya. Walaupun efek dapat terjadi dimana saja, tetapi yang sering terlibat misalnya lidah, palatum, bibir, mukosa alveolar, dan rahang (Israr, 2010). 2.10 Evaluasi dan penanggulangan gigi dan mulut pada penderita TB Evaluasi dental ditujukan pada pasien dengan penyakit aktif terutama yang telah melibatkan mulut. Riwayat medis harus termasuk pertanyaan mengenai anggota keluarga yang terinfeksi TB seperti kemungkinan lain yang terpapar dengan penyakit ini. Skin tes tuberkulin sebelumnya harus dicatat. Pasien yang diketahui menderita TB harus ditanyakan tentang tingkat keterlibatan penyakit ini, tipe dan durasi terapi yang diterima dan status terbaru keaktifan penyakit. Dokter dari pasien harus dikonsultasi untuk memperkuat status pasien (Israr, 2010). Pada penanggulangan dental harus dilakukan pencegahan unutk mengurangi infeksi. Harus menggunakan masker jika merawat pasien dengan riwayat TB karena penyebaran infeksi adalah melalui droplet aerosol. Harus dilakukan perhatian yang untuk teknik sterilisasi. Jika menggunakan handpiece yang tidak dapat disterilisasi dengan autoclave, dilakukan dengan sterilisasi gas. Berdasarkan

riwayat yang detail dan konsultasi, pasien dapat digolongkan pada tiga kategori resiko yaitu: (Israr, 2010). Pasien dengan risiko tinggi Pasien yang diketahui menderita TB menunjukkan simtom penyakit aktif (demam, menggigil, berkeringat pada malam hari, mengeluarkan dahak dan kehilangan berat badan). Pasien dengan manifestasi TB di mulut. Pasien dengan penyakit aktif, terutama pasien dengan keterlibatan oral, sangat menularkan. Prosedur dental harus ditunda dan pasien dikirim ke dokter umum untuk evaluasi dan perawatan selanjutnya. Bila terdapat lesi oral TB yang terlihat pada waktu pemeriksaan, prosedur dental harus dihentikan dan pasien di kirim untuk evaluasi dan perawatan selanjutnya. Bila dibutuhkan penanganan atau perawatan dental emergensi, diharuskan menggunakan gaun, masker, dan sarung tangan double dan peningkatan teknik aseptik. Handpiece yang tidak dapat disterilisasi dengan autoclave harus dilakukan sterilisasi gas. Pasien dengan risiko sedang Pasien dengan tes tuberkulin kulit positif tetapi tidak ada tanda-tanda penyakit aktif. Pasien yang ada tanda pada pemeriksaan x-ray dada yang diduga telah menderita TB sebelumnya tetapi tidak ada tanda penyakit aktif. Pasien yang telah dirawat TB tetapi tidak adekuat dan tidak ada tanda penyakit aktif. Pasien ini mempunyai infeksi TB dan penyakitnya dapat aktif kembali. Tidak ada tanda-tanda infeksi aktif, namun secara teori dikatakan tidak infeksius (menularkan). Prosedur dental dapat dilakukan dengan menggunakan pencegahan yang sesuai. Harus menggunakan masker dan sarung tangan. Handpiece yang tidak dapat disterilisasi dengan autoclave harus disterilisasi dengan gas. Pasien dengan risiko rendah Pasien yang diketahui menderita TB yang telah mendapat perawatan yang adekuat tanpa adanya tanda-tanda penyakit aktif. Pasien dengan riwayat keterpaparan TB tetapi tes kulit negatif dan adanya tanda menderita penyakit. Prosedur dental dapat dilakukan dengan menggunakan secara prosedur normal. 2.11 Gambaran Klinis penyakit TB di rongga mulut. Lesi oral pada penderita TB jarang ditemui. Banyak penelitian yang dilakukan tetapi biasanya hanya menunjukkan prevalensi kurang dari 1% per populasi sampel. Ulser Ulser adalah suatu luka terbuka dari kulit atau jaringan mukosa yang memperlihatkan disintegrasi dan nekrosis jaringan yang sedikit demi sedikit (Israr, 2010). Lesi ulseratif di mukosa pada penderita TB berupa ulkus yang irregular, tepi yang tidak teratur, dengan sedikit indurasi, dan sering disertai dasar lesi berwarna kuning, disekeliling ulkus juga dijumpai satu atau beberapa nodul kecil. Lesi pada TB primer sangat jarang ditemukan, terlihat pada penderita TB usia muda dan berupa ulser tunggal yang sakit dengan pembesaran kelenjar limfa. Lesi pada TB sekunder lebih sering ditemui terutama pada penderita TB paru lesi biasanya berupa ulser tunggal kronis, irregular di kelilingi oleh eksudat dan sangat menyakitkan. Lesi lebih sering dijumpai pada pasien usia menengah ke atas. Tempat yang paling sering terjadi ulser adalah lidah selanjutnya bibir. Pada lidah, ulkus TB paling sering terjadi pada bagian lateral, ujung, dan dorsum lidah. Walaupun lidah merupakan tempat paling sering terjadinya lesi oral TB, lesi oral dapat juga mengenai gingiva, dasar mulut, palatum, bibir

dan mukosa bukal. Pada gingiva juga dijumpai erosi mukosa yang bergranul, dan kadang disertai dengan periodontitis marginal (Israr, 2010). Ulser di rongga mulut yang disebabkan oleh kuman TB tidak dapat dibedakan secara klinis dengan lesi oral yang bersifat malignan/ganas. Adanya ulser kronis pada rongga mulut, dapat didiagnosa banding dengan suatu keganasan, sarkoidosis, ulser sifilis, lesi ulser aftosa, infeksi jamur, traumatik injury, karsinoma sel skuamosa, dan limfoma. Namun sering sekali, ulser TB ini tidak diperhatikan oleh petugas medis. Oleh karena itu, biopsi diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Apusan saliva dapat menunjukkan adanya kuman penyebab TB bila diwarnai dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen. Kultur bakteri juga diperlukan untuk memastikan diagnosis (Israr, 2010). Osteomyelitis Tuberkulosis pada tulang adalah salah satu bentuk dari osteomyelitis kronis, dimana lebih sering ditemukan pada pasien muda dan pasien stadium akhir. Karena oesteomyelitis TB jarang ditemui, penyakit ini jarang menimbulkan kecurigaan dokter saat mendiagnosa, terutama bila tidak ada riwayat penyakit sistemik dan terapi (Gupta et all., 2007). Basil-basil tuberkuli dapat menginfeksi tulang rongga mulut antara lain melalui : 1. Kontak langsung antara sputum atau susu sapi yang terinfeksi dengan gigi karies pulpa terbuka, bekas luka pencabutan, margin gingiva dan perforasi akibat erupsi gigi 2.Perluasan regional dari lesi jaringan lunak yang melibatkan tulang dibawahnya 3.Melalui jalur peredaran darah Secara klinis osteomielitis TB dimulai dengan pembengkakan yang berkembang lambat, menyebabkan nekrosis tulang yang lambat dan dapat melibatkan seluruh mandibula. Radiografi menunjukkan daerah radiolusen yang irregular dan tulang trabekular yang mengabur, destruksi tulang dimulai dengan erosi pada kortex dengan adanya kecenderungan perbaikan berkala dan digantikan oleh jaringan granulasi (Gupta et all., 2007). Jaringan granulasi kemudian berkembang menjadi abses periosteal, membengkak dan tidak sakit. Abses dapat pecah di intraoral maupun ekstraoral membentuk sinus, dapat pula menyebabkan fraktur patologi dan sequestra (Israr, 2010). Diagnosa dari kasus TB mandibula sulit dilakukan karena tidak ada tanda spesifik dan hanya manifestasi berupa pembengkakan lokal dari rahang yang dapat disalah diagnosa dengan abses piogenik dan bila terdapat sinus multiple dapat diragukan sebagai aktinomikosis. Diagnosis harus dilakukan dengan pemeriksaan histopatologis dan ditemukannya organisme pada lesi (Misnadiarly, 2002). Gingival enlargement (pembesaran gingiva) Manifestasi oral Tuberkulosis pada gingiva dapat ditemukan berupa gingival enlargement. Proses inflamasi bermula dari papil-papil interdental dan meluas ke gingiva sampai ke jaringan periodontal. Gingival enlargement atau pembesaran gusi ini tampak berupa petechiae dan bergranul serta mudah berdarah (Misnadiarly, 2002). Pada umumnya, gingival enlargement pada penderita TB tidak sakit, meluas secara progresif dan berkelanjutan dari margin gingiva ke daerah vestibular yang rendah dan berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfa. Manifestasi oral TB berupa gingival enlargement difus merupakan tanda dini dari penyakit TB tanpa pembesaran kelenjar limfa dan

tanpa penyakit sistemik TB, dimana manifestasi TB pada gingiva umumnya hanya berupa ulser atau granuloma (Dixit, 2008). Penyebab terjadinya gingival enlargement atau pembesaran gingiva pada penyakit TB berhubungan dengan efek proteksi dari rongga mulut yaitu karena adanya efek proteksi dari epitel sel skuamosa yang dapat melawan masuknya basil bakteri secara langsung. Perlawanan ini mengakibatkan bertambah tebalnya epitel mukosa oral dan bertambah besar dan tebalnya gingival (Dixit, 2008) Infeksi Tuberkulosis pada gingiva sangat jarang ditemui. Lesi oral biasanya terjadi pada penderita TB paru sekunder. Oleh karena itu untuk mengindentifikasi lesi oral diperlukan pemeriksaan secara menyeluruh. Diagnosa yang tepat dan perawatan secepatnya akan menunjukkan prognosis yang baik. TB gingiva harus dibedakan dari gingival enlargement akibat pemakaian obat. Glossitis tuberkulosa Tuberkulosis yang bermanifestasi di lidah jarang dijumpai, kebanyakan ditemukan pada penderita TB paru. TB pada lidah, lebih sering dijumpai pada laki-laki dengan ratio 4:1 dimana kebanyakan penderita adalah pasien dengan ekonomi rendah. Salah satu manifestasi TB pada lidah selain ulser adalah peradangan lidah atau Glossitis (Dixit, 2008) Pada penyakit TB, glossitis disebabkan oleh infeksi bakteri TB yang banyak pada saliva di rongga mulut terutama pada sputum sehingga menyebabkan suatu peradangan yang sering terlihat sebagai granuloma. Tuberkuloma atau granuloma tuberkulosa dapat terjadi pada penderita TB karena penumpukan basil TB pada lidah melalui proses yang lambat yang mengenai lidah, pada penderita TB juga dapat terjadi tuberkuloma yang terlihat sebagai suatu glossitis yang sering didiagnosa sebagai makroglossia (Gupta et all., 2007). Diagnosa banding dari lesi tuberkulosa lidah dapat berupa malignansi, penyakit granulomatosa, sifilis, ulser traumatik, ulser aftosa dan infeksi jamur.