KHYBERPASS CIREBON

JL. Sultan Agung no.12 Sumber, Cirebon

Contact person : 081514255975, 087729910203
FORMULIR PENDAFTARAN
Menerangkan di bawah ini :
Nama Lengkap

............................................................... ( Team / Individu * )

Nama Panggilan

.......................................................................................................

Tempat/tanggal lahir

.......................................................................................................

Alamat Lengkap

.......................................................................................................
.......................................................................................................

Nomor telp / hp

.......................................................................................................

Nama KPA/MAPALA

.......................................................................................................

Nama Kerabat terdekat

......................................................................................................

Nomor telp Kerabat terdekat

.......................................................................................................
PERNYATAAN

Saya sebagai peserta yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan akan bersedia
mengikuti semua peraturan dan tata tertib yang telah ditentukan oleh panitia dalam acara
pendakian Gunung Ciremai yang diselenggarakan pada tanggal 15 17 Agustus 2013.
Demikian formulir dan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Panitia

Cirebon, .2013
Peserta,

NB:
-

Formulir ini dapat diperbanyak. (jika dibutuhkan)

Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer ke nomor rekening:

BNI Norek. 0220071425 an, Eko Purnomo cab, Cirebon Plered.
MANDIRI Norek. 1340006687445 an, Eko Purnomo Kcp. Cirebon Sumber

Kirim ulang formulir ini ke khyberpass.cirebon@gmail.com beserta bukti transfer.

Harap konfirmasi langsung setelah pengiriman formulir dan bukti transfer, melalui sms/tlp. 081514255975,
087729910203

Sertakan fotocopy KTP, Kartu Pelajar/mahasiswa, 3 lembar. Untuk team tulis pada lembar 2

Lampiran I
Nama Ketua Team :

No

Nama Anggota

Alamat

Keterangan

NB : Untuk ketua team harap meregistrasi ulang

perlengkapan anggotanya

Cirebon ,.2013
Ketua Team KPA/MAPALA

_______________________
(Tanda tangan dan Nama Jelas)