DEPARTEMEN/LEMBAGA

DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA

Lembar Ke 1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2013

1. Nama lengkap/NIP

: SUGANDI / 19580711 199403 1001

NPWP

2. Pangkat

: Penata Muda

Mulai tanggal : 01 April 2010

3. Jabatan

Mulai tanggal : -

4. Unit Kerja

: Sekretariat Daerah Kabupaten Mojokerto.

: 47.833.898.1-602.000

5. Alamat

Kantor

: Jl. A. Yani No. 16 Mojokerto, Jawa Timur

Rumah

: Kawin/Tidak Kawin *)

7. Nama istri / suami

: SRI OETAMI

Kode Pos :

Pekerjaan : PNS Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto

Pajak Penghasilan
No

II

Kode Pos :

: Japan Asri AA. 01 Sooko, Mojokerto

6. Status

URAIAN

1.

Penghasilan Neto

2.

Penghasilan Kena Pajak Th. 2012= Rp.

3.

Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya

Pajak yang
Terutang
( Rp.)

Pajak yang di
potong/dipungut
Pihak Ketiga
( Rp.)

Pajak yang
dibayar
sendiri
( Rp.)

Th. 2012= Rp 33.267.372.00

772.445.00

a. Tahun Pajak 2011

>

b. Tahun Pajak 2010

>

c. Tahun Pajak 2009

>

d. Tahun Pajak 2008

>

Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No

SPPT /
SKP

Nomor Obyek Pajak

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak yang
terutang
(Rp)

Pajak yang
telah
dibayar (Rp)

35.16.130.009.012-0157.0

2013

Sugandi

Lunas

58.749,-

58.749,-

dst

III

Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

Mobil Sedan

S 1381 PB

1989

2010

Sugandi

Pajak yang
telah
dibayar (Rp)
968.000,-

Sepeda Motor

S 4670 RT

2013

2013

Sugandi

197.000,-

No

Catatan :

Jenis
Kendaraan

Nomor
Polisi

Tahun
Pembuatan

Tahun
Perolehan

*) Coret yang tidak perlu.

Atas Nama

Mojokerto,

Keterangan
Lunas
Lunas

September 2013

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat

Yang melaporkan,

Dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

SUGANDI
NIP. : 19580711 199403 1001