TRAUMATISME DESCHISE

Leziuni produse prin intreruperea continuitatii tegumentelor sau mucoaselor

CLASIFICARE -etiopatogenic -mod de producere -anatomopatologic -topografic -timpul scurs -evolutie

ETIOPATOGENIC mod de actiune al agentului vulnerant

MECANICE - taiere - intepare arme; animale - contuzie zdrobire; strivire; arme de foc; muscatura TERMICE - caldura arsuri - frig degeraturi AGENTI IONIZANTI iradiere AGENTI CHIMICI acizi-baze

MOD DE PRODUCERE
-accidentale: de munca,decirculatie
Prin cadere, casnice

-intentionale:agresiune, suicid -iatrogene: interventii chir., Endoscopie injectii, punctii

ANATOMOPATOLOGIC
-dupa numar: unice,multiple -dupa profunzime: - superficiale - profunde -la nivelul membrelor: -cu/fara lez.osteo-articulare -cu/fara lez.vasculo-nervoase -la nivelul cavitatilor naturale: -nepenetrante -penetrante:cu/fara lez.viscerale

TIMPUL SCURS
PLAGI RECENTE sub 6 ore PLAGI VECHI peste 6 ore

DUPA TOPOGRAFIE SI EVOLUTIE

TOPOGRAFIC: -dupa regiunea sau organul lezat EVOLUTIE: -necomplicate -complicate

EXAMENUL CLINIC AL PLAGILOR

-se vad si serecunosc rapid TREBUIE CAUTATE -stabilirea unui bilant lezional -anamneza a modului de producere -examinarea clinica -inspectie,palpare -percutie,auscultatie

TIPURI DE PLAGI
1.PLAGI pin INTEPARE -leziuni limitate ale tesuturilor superf. piele, tes. cel. subcutanat -IMPORTANT: adincimea lor -leziuni viscerale -traiect lung -INFECTIE

TIPURI DE PLAGI
2.PLAGI prin TAIERE -au margini regulate liniare -mai lungi, decit profunde -vindecare rapida

3.PLAGI CONTUZE -margini neregulate, -distructii, delabrari tisulare -avulsii tisulare,hematoame

TIPURI DE PLAGI
4.PLAGI IMPUSCATE -dupa tipul de proiectil -unipolare -bipolare: -plagi transfixiante -plaga in seton (deasupra fasciei superficiale)

TIPURI DE PLAGI
5.PLAGI INTEPATE/MUSCATE Produse de : insecte animale veninoase/bolnave Se denumesc plagi INTOXICATE Determina fenomene alergice fenomene toxice --transmit boli CLINIC -fenomene locale si generale -INFECTIA

Plaga prin arm de foc

specificitate deosebit datorit puterii distructive a agentului vulnerant, determinat de viteza mare cu care proiectilul ptrunde n organism acioneaz pe un spaiu restrns i ntr-un timp foarte scurt

In general, asupra corpului uman, proiectilul are 4 actiuni:

de penetrare, formand un orificiu de intrare rotund sau ovalar cu pierdere de substanta, substanta in minus este antrenata in canal; de infundare: atunci cand forta vie este mica (la sfarsitul traiectoriei) glontul despica numai tesaturile ca o pana, formand un orificiu in forma de fanta, corespunzator directiei fibrelor elastice din piele; contuziva: cand forta vie este foarte mica, glontul poate actiona ca un obiect dur, bont, neproducand orificiul de intrare, ci doar echimoza sau escoriatie. de rupere: aceasta actiune are loc atunci cand tragerea se face de aproape, glontul avand o forta vie foarte mare. In acest caz datorita actiunii gazelor, pot lua nastere orificii de intrare lungi, rupte si fisuri radiare.

Cand tragerea de aproape s-a facut intr-un organ ce contine o materie bogata in apa (stomac plin sau creier) poate aparea actiunea hidrodinamica, care, datorita unei legi fizice conform careia presiunea exercitata pe o suprafata lichida se raspandeste in mod egal pe intreaga suprafata lichida, determina explozia organului respectiv. Actiunea de rupere mai poate avea loc atunci cand invelisul glontului actioneaza separat, sau glontul este neregulat, sau este animat de miscari neregulate, fenomen care se petrece atunci cand glontul traversand un obstacol mai consistent, se deformeaza, sau cand el ricoseaza.

Initial s-a crezut ca atat viteza proiectilului cat si masa acestuia vor modifica felul leziunii. Actualmente, toti autoriisunt de acord ca viteza proiectilului esteprimordiala. Viteza este clasificata:

mica (sub 300 m/s), medie (intre 300-600 m/s) mare (peste 600 m/s).

O arma de astalt de 7,65 mm de tip M16 este proiectata pentru a produce leziuni mari la viteze mari. Proiectilul de masa mica, balanseaza rapid in tesuturi, face o cavitate redepde si elibereaza toata energia cinetica la impact.
Un proiectil tras de o carabina de vanatoare (7,65 mm) va avea o masa mai mare fapt ce permite acestuia sa penetreze mai adanc si va elibera energia la distanta. Proiectilul, la o viteza normala, va produce o plaga transfixianta, astfel incat vom constata un orificiu de intrare, un canal si un orificiu de iesire. in cazul plagilor oarbe, exista numai un orificiu de intrare si un canal in fundul caruia vom gasi glontul.

Plaga unipolar sau oarb se prezint numai sub forma orificiului de ptrundere proiectilul a rmas n esuturi. Plaga bipolar sau biorificial un orificiu de intrare i altul de ieire al proiectilului, acesta din urm fiind de obicei de 5-6 ori mai larg dect calibrul traiectului plgii. Daca intereseaza doar planurile superficiale, se numete plag n seton.

zon de explozie zon de perforaie

proiectilul este tras de la odistan de 500-800 de m cnd distana crete ntre 800 i 2000 de m, fora vie a proiectilului scade prin frecarea cu aerul,

plag neted, regulat, superficial, redus adesea doar la orificiul de intrare.

zon de contuzie

cnd distana crete la peste 2000 m proiectilul nu mai are putere perforant leziunile minime

n cazul schijelor, puterea lor de penetraie este socotit ca fiind jumtate din ceea a gloanelor, iar
leziunile diferite n raport cu forma i mrimea lor, ca i cu distana existent ntre rnit i locul exploziei.

Studiul orificiului de intrare

Orificiul de intrare este mai mic decat calibrul proiectilului datorita faptului ca pielea are un grad de elasticitate determinat de fibrele de elastina. In plus tegumentul se retracta in momentul in care este agresionat. Orificiul poate fi egal ca dimensiune cu calibrul glontului cand pielea este situata aproape de os, cum se intampla in craniu, unde capacitatea elastica a tegumentului este micsorata. Orificiul de intrare este mai mare decat calibrul glontului in tragerile de aproape sau cu o teava lipita, cand actiunea distructiva a proiectilului este asociata cu actiunea gazelor. In mod obisnuit in tragerile de departe, orificiul de intrare este rotund, el poate fi oval atunci cand glontul nu patrunde perpendicular ci sub un unghi oarecare. Orificiul de intrare mai poate fi neregulat in tragerile de aproape cand intervine forta gazelor, sau atunci cand varful glontului este bont sau rotund. Cu cat forta vie a glontului este mai mare, in tragerile de departe, cu atat marginile orificiului vor fi mai netede.

La nivelul orificiului de intrare a proiectilului se observa o serie de modificari care au o mare importanta medico-legala. Aceste modificari apar in mod constant indiferent de distanta de la care s-a tras si se datoresc actiunii factorilor primari ai impuscarii (proiectil).

Gulerasul de escoriatie este o mica lipsa de substanta la nivelul buzei orificiului de intrare. Explicatia producerii acestei escoriatii este urmatoarea: epidermul este mai putin elastic decat corionul, acesta se rupe primul la contactul cu proiectilul si se detaseaza in jurul plagii, pe o distanta de 1-2 mm de marginile orificiului. La omul viu gulerasul de escoriatie sau de eroziune are o culoare rosie; la cadavru fiind vorba de o lipsa de substanta se pergamanteaza. Gulerasul de stergere (manjire) se datoreaza stergerii glontului de marginile orificiului, determinand incarcarea acestor margini cu particule de pulbere nearse, unsoare, fum (elemente ce se gasesc pe camasa glontului). Inelul de metalizare se datoreaza si el stergerii glontului de marginile orificiului de intrare, aici, depunandu-se mici particule metalice antrenate pe glont in urma frecarii acestuia de teava.

Atunci cand distanta de la care s-a tras este mai mica de 0,6/1 m (in functie de tipul de arma), in jurul orificiului de intrare apar pe langa modificarile amintite mai sus, o serie de modificari noi, datorita factorilor suplimentari sau secundari. Acestea sunt:

tatuajul care se datoreaza depunerii pe piele, in jurul orificiului de intrare, a pulberilor neatinse ce determina o serie de incrustatii negricioase dispunse pe o suprafata cu atat mai mare cu cat gura tevii este mai departe de corp; mansonul de fum se datoreaza funinginei; arsurile, datorita actiunii flacarii; aspectul neregulat al marginilor orificiului de intrare, care este urmarea actiunii gazelor.

Aceste 4 modificari apar numai in tragerile de aproape si ele variaza ca intensitate dupa tipul de arma: la armele vechi actiunea lor se manifesta pana la o distanta de 1,5 m, actiunea flacarii, a fumului si a pulberilor nearse fiind mai intensa. la armele moderne actiunea acestor factori suplimentari se manifesta de la o distanta mai mica (cca. 60 cm) iar actiunea gazelor este mai puternica.

Prezenta factorilor suplimentari (pulbere nearsa sau fum) se pune in evidenta pe piele (in jurul orificiilor de intrare sau in spatiul dintre police si index la sinucigasi) prin prelevari din aceste zone si folosirea in laboratoarele criminalistice a reactiilor chimice specifice cu brucina si difenilalamina. Se pot face prelevari si de pe haine. In medicina legala, in raport cu aceste modificari, se vorbeste de trageri in limita de actiune a factorilor suplimentari sau in afara limitei acestor factori. In acest fel se poate vorbi despre trageri cu teava lipita sau semilipita, de trageri de foarte aproape, de trageri in limita factorilor suplimentari si de trageri in afara factorilor suplimentari.

Orificul de intrare in trageri cu teava lipita de piele

prezinta 2 situatii: cand gura tevii este aplicata ermetic pe piele. In acest caz, orificiul de intrare este inconjurat de inelul de imprimare al gurii tevii, iar proiectilul si factorii suplimetari se afla pe canalul produs de gaze si de proiectil; cand gura tevii nu este aplicata ermetic pe piele, gazele patrund sub piele si o rup sub forma de cruce sau stea. In tragerile efectuate cu arma de vanatoare sau cu teava lunga, leziunile fiind extinse, este foarte greu de identificat orificiul de intrare si iesire.

Orificiul de intrare in tragerea cu teava apropiata de piele

Are loc in limitele actiunii factorilor suplimentari (flacara, gaze, fum, pulbere nearsa), pe zone: a) zona actiunii flacarii pentru pulberea neagra aceasta zona se caracterizeaza printr-o parlire a epidermei si a parului. Se observa urme si pe imbracaminte; b) zona actiunii gazelor gazele au o actiune mecanica, termica si chimica: - mecanic la o distanta de 1-5 cm, pot rupe imbracamintea, avand un aspect cruciform. In tragerile de la 10 cm, orificiul de intrare in imbracaminte este rotund si neregulat; - termic se manifesta prin parlirea tesuturilor; - chimic se constata aparitia carboxihemoglobinei in rana produsa (coloratie rosu- carmin a tesutului si muschilor din jurul ranii). c) zona actiunii fumului culoarea difera in functie de originea pulberii: neagra (pulbere neagra), gri, galbena, verde etc. pentru pulberile fara fum. In tragerile pana la 5 cm, se formeaza un cerc negricios cu diametru de 3-8 cm, epiderma este lezata; in tragerile de la 7-15 cm, un cerc mai putin vizibil cu marginile periferice neclare; d) zona actiunii pulberii nearse (zona de tatuaj). Incrustarea granulelor acestei pulberi in jurul orificiului de intrare, formeaza o figura concentrica si circulara in tragerile perpendiculare si una ovoidala in tragerile oblice. Marimea acestor figuri creste cu distanta iar numarul lor este invers proportional cu cresterea distantei.

Orificiul de intrare in tragerea de departe

Se caracterizeaza prin absenta factorilor suplimentari la nivelul orificiului de intrare; de aici rezulta problema dificila pentru expertiza medico-legala. Se impune de aceea un examen minutios al pozitiei victimei si a celui care a tras, si gasirea urmelor elementelor accesorii proiectilului (tuburi arse, bure, capace etc.). Se fac aprecieri aspura energiei cinetice atribuite de proiectil precum si o examinare minutioasa a proiectilului. In cazul armelor de vanatoare, conul de imprastiere a alicelor da indicatii pretioase anchetei. Pana la 0,5 cm alicele sunt grupate formand un singur orificiu de intrare mare, rotund cu margini oarecum neregulate. Peste aceasta distanta, alicele incep sa se imprastie in jurul orificiului central.

Studiul canalului

Studiul canalului are importanta in primul rand in aprecierea directiei de tragere. Canalul este in general drept, insa el poate prezenta devieri in raport cu tesutul prin care trece.

El poate prezenta aspectul unei linii frante sau in zig-zag, daca proiectilul intalneste in cale o rezistenta osoasa: de asemenea, canalul poate fi frant in cazul cand traseul trece la nivelul unor organe ce ulterior se pot deplasa (anse intestinale). O alta varietate de canal este cel in seton: acesta se intampla cand glontul este animat de o forta vie mica, loveste pielea la nivelul unui plan dur osos imediat subiacent, cum este spre exemplu la craniu; in acest caz dupa patrunderea prin piele, proiectilul isi creeaza un drum intre aceasta si os, ocolind craniul in semicerc si iesind de partea opusa.

la autopsie nu este recomandabil sa fie sondat canalul spre a nu se creea cai false, ci trebuie disecat strat cu strat In canal se pot gasi in afara de sange, fragmente de organe distruse, aschiile osoase (cand sunt lezate oasele), diferite particule antrenate de la nivelul orificiului de intrare, corpi straini, in special imbracaminte. In cazul unor plagi oarbe, la fundul canalului vom intalni proiectilul. Traiectul proiectilului poate avea uneori in corp un mers curios, fiind deviat sau alunecand peste structuri tisulare mai dure (oase, tendoane) sau cand imprumuta chiar traseul unor vase.

Studiul orificiului de iesire

Trecand prin corp glontul isi pierde o parte insemnata din energie, astfel ca la iesire el actioneaza ca o pana asupra pielii, desfacand-o sub forma de fanta. De aceea la nivelul orificiului de iesire nu intalnim pierdere de substanta, asa incat acesta va avea un aspect caracteristic, fara pergamentarea marginilor. Dimensiunile orificiului de iesire pot fi mai mici decat ale glontului sau pot fi egale sau mai mari decat proiectilul. Intr-un studiu comparativ dimensional dintre orificiul de intrare si cel de iesire trebuie cunoscute urmatoarele:
1) Pentru ca orificiul de intrare sa fie egal cu cel de iesire, proiectilul trebuie sa treaca prin corp cu mare viteza, sa fie animat de o miscare helicoidala accentuata, sa strabata tesuturi avand aceeasi densitate si sa nu se deformeze pe traiectorie dupa patrundere. 2) Pentru ca orificiul de intrare sa fie mai mare decat cel de iesire, trebuie ca proiectilul sa intre oblic si sa iasa perpendicular, sa antreneze la intrare un corp strain pe care apoi sa-l abandoneze in canal si asupra orificiului de intrare sa actineze si gazele. 3) Pentru ca orificiul de intrare sa fie mai mic decat orificiul de iesire, trebuie ca proiectilul odata intrat sa se deformeze pe traiectorie marindu-si volumul, sau el sa intre perpendicular si sa iasa oblic; in sfarsit acest aspect mai apare atunci cand proiectilul antreneaza la iesire aschiile osoase.

Expertiza medico-legala a leziunilor produse prin arme de foc

Medicul legist trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:

1) Daca este sau nu vorba de o leziune produsa prin arme de foc; 2) Numarul impuscaturilor; 3) Care este orificiul (orificiile) de intrare si cel de iesire; 4) Care este directia din care s-a tras; 5) Tipul de arma folosit in impuscare; 6) Daca poate fi vorba de o autoimpuscare.

Pentru rezolvarea acestor probleme expertiza medico-legala trebuie inceputa printr-un examen metodic al locului faptei.

Aici vor fi cercetate toate urmele balistice ale impuscarii: proiectilele si cartusele gasite, urme de ricosaj, etc. Pentru aprecierea directiei din care s-a tras, este de o deosebita importanta pozitia in care a fost gasita victima. Vor fi efectuate fotografii ale locului faptei, fixand in imagine pozitia in care a fost gasita victima, locul unde se gaseste arma.

Examinarea armei, ridicarea si transportul ei, examinarea proiectilului, sunt preocupari pentru laboratorul criminalistic, ca si examniarea amprentelor digitale descoperite pe arma si mai ales pe incarcator si pe cartuse. Pentru diagnosticul unei plagi produse prin arme de foc pledeaza in mod cert prezenta factorilor suplimetari ai orificiului de intrare, prezenta in corpul vitimei a proiectilelor sau alicelor, gasirea unui canal frant sau multiplu. Orificiul de intrare al proiectilului trebuie diferentiat de o plaga produsa prin instrumente intepatoare. Trebuie tinut cont ca exista posibilitatea unui singur orificiu de intrare si a mai multor orificii de iesire in cazul cand glontul, intalnind planuri dure osoase se fragmenteaza, sau cand acesta antreneaza si imprima spre iesire aschiile osoase.

Orificiu de intrare

Orificiu de iesire

Plaga impuscata carabina

Plag mpucat abdominal Orificiu de intrare

Leziune de lob drept hepatic prin mpucare

Leziune de lob drept hepatic prin mpucare

mpucare Orificiu de intrare

mpucare Orificiu de ieire

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Leziune de intestin subire prin mpucare

Leziune de intestin subire prin mpucare

Leziune renal prin mpucare Orificiu de intrare

Leziune renal prin mpucare Orificiu de ieire

Explozie de rinichi Angiogram

Plag mpucat fronto-parietal stng

Plag mpucat fronto-parietal stng Orificiu de intrare - detaliu

Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng. Multiple fragmente de proiectil

Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng. Multiple fragmente de proiectil

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei - leziuni ale globului ocular stng

Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei - leziuni ale globului ocular stng

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice

Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal

Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal

VINDECAREA PLAGILOR
VINDECARE PRIMARA -per primam- vindecare fara complicatii cu restabilirea continuitatii -devitalizare a marginilor plagii minima si fara infectie -pentru plagile taiate -timp 6 8 zile

VINDECAREA PLAGILOR
VINDECARE SECUNDARA - per secundam timp mai lung si se realizeaza prin proliferarea tesutului conjunctiv care la suprafata se acopera cu epiteliu. - infectia este prezenta -evolutia in 4 stadii :

VINDECAREA PLAGILOR
1.Stadiul de inflamatie eliminare -realizeza detersia tes.necrozate -enzimele celulare, fagocitoza 2.Stadiul proliferativ -formare de tes.de granulatie -tes. de granulatie normal sau patologic 3.Stadiul de epitelizare -proliferarea celulelor epiteliale

VINDECAREA PLAGILOR
4.Stadiul de fibroplazie : -determina formarea cicatricii -matrice de colagen VINDECARE prin CONTRACTIE -se realizeaza prin tractiunea tegumentelor din jurul leziunii -miofibrilele contractia sireorientarea tesuturilor

Factorii care influenteaza vindecarea

FACTORI LOCALI : -tipul de plaga -temperatura ambianta -vascularizatia tesuturilor -hematomul , seromul -tesutul adipos -infectia , corpii straini -iradiatia -mobilizarea segmentului respectiv

Factorii care influenteaza vindecarea

FACTORI GENERALI -virsta -starea de nutritie -anemia -medicamente -stari patologice

FAZELE VINDECARII
1.FAZA PRIMARA : 4-5 zile -inflamatie si autoliza -detersia necrozelor 2.FAZA SECUNDARA :14-15 zile -proliferare si granulatie -matricea colagenica -formarea cicatricii 3.FAZA TERTIARA : pina la 1 an -modelarea cicatricii

Complicatiile vindecarii
Complicatii imediate : -socul traumatic sau hemoragic -hematomul -infectia locala sau generala -dehiscenta - evisceratia

PATOLOGIA CICATRIZARII
Cicatricea hipertrofica -apare in luna 2 prin hiperplazie -cicatricea devine rosie, voluminoasa dura ,pruriginoasa -retrocedeaza spontan in primii 2 ani Cicatricea cheloida : -cicatrice cheloida definitiva -se trateaza cu antiinflamatorii sau chirurgical

PATOLOGIA CICATRIZARII
Cicatricea retractila -ingrosare ,coarda retractila la nvelul zonelor de flexiune Cicatricea dureroasa -inglobarea de filete nervoase -clinic hiperestezie,parestezii -cu timpul se amelioreaza sau devin permanente MALIGNIZAREA cicatricei -la cicatriciile cheloide

TRATAMENTUL PLAGILOR
Tratamentul local : Medicul de familie: -prim ajutor la orice plaga -va TRATA :plagi superficiale suturi hemostatice sutura cavitatilor deschise -va TRIMITE :plagi profunde plagi superficiale intinse plagi cu pierderi tegumentare plagi complexe

Tratamentul plagilor recente

Plagile sub 6 ore >SUTURA PRIMARA -TOALETA PLAGII -EXPLORAREA PLAGII -SUTURA PLAGII

Tratamentul plagilor vechi

Plagile care depasesc 6 ore -considerate contaminate -toaleta , explorare -SUTURA INTIRZIATA -sutura la ziua a- 5-a Plagile infectate -SUTURA SECUNDARA

Tratamentul general al plagilor

Profilaxia ANTITETANICA -ser antitetanic -anatoxina Antialgice Antibiotice Corectia functiilor vitale

Tratamente particulare
Plagile complexe -tendoane ,oase -vase , nervi Plagile prin intepare -spini -plantare -insecte

Tratamente particulare
Plagi muscate : -vipera -ciine -om Plagi prin arme de foc -proiectil , schije -fenomen de cavitatie -infectie , tetanos ,gangrena gazoasa