REFLEKSI KASUS POLIP NASI DUPLEX MULTIPLE DAN SINUSITIS MAKSILARIS DUPLEX

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorok RST Dr. Soedjono Magelang

Disusun Oleh: Githa Ayu Astarika 01.208.5662

Pembimbing: Kolonel. CKM. dr. Budi W, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

LEMBAR PENGESAHAN
REFLEKSI KASUS
SINONASAL POLYPOSIS DAN SINUSITIS MAKSILARIS DUPLEX
Disusun dan diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorok RST Dr. Soedjono Magelang

Disusun oleh :

Githa Ayu Astarika 01.208.5662 FK Unissula Semarang

Magelang, Desember 2013 Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

Kolonel. CKM. dr. Budi W, Sp.THT-KL

BAB I REFLEKSI KASUS

A. IdentitasPasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Ruang No RM : : : : : : : : Tn. S 43 tahun Laki-Laki Islam PNS Perum Dim 0705 , Kabupaten Magelang Poliklinik THT 095792 6 Desember 2013

Tanggal Pemeriksaan :

B. Anamnesis Subjektif 1. Keluhan utama Pasien datang dengan keluhan kedua hidung terasa tersumbat

2. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan hidung terasa tersumbat pada lubang hidung kanan dan kiri sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu. Awalnya dirasakan ringan, namun semakin lama semakin memberat. Keluhan ini membuat pasien sering bernafas melalui mulut. Pasien mengeluh sejak hidung tersumbat, pasien mengeluh ada gangguan penciuman. Selain itu juga keluar cairan dari kedua lubang hidung, kadang kental kadang cair; warna cairan bening,tidak ada darah, dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh nyeri pada hidung dan sering bersinbersin terutama jika terkena debu dan saat udara dingin. Keluhan mata berair, suara sengau, demam, mulut berbau, batuk, dan sesak disangkal.Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar mata dan pipi serta wajah

terasa penuh bagian pipi kanan dan kiri. Nyeri lebih dirasakan dalam keadaan menunduk. Keluhan seperti menelan lendir atau adanya lendir yang jatuh ke tenggorokan ada. Pasien merasakan sakit kepala waktu bangun tidur dan yang dirasakan mengganggu aktivitas apabila sedang terlalu lelah. Keluhan pada telinga dan tenggorokan tidak ada. Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter tapi keluhan belum berkurang.

3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat polip hidung pernah punya polip tapi sudah di operasi. Riwayat operasi polip hidung punya polip tapi sudah di operasi. Riwayat sakit gigi / gigi berlubang Riwayat sinusitis Riwayat asma Riwayat alergi debu Riwayat alergi obat / makanan :disangkal : disangkal : disangkal : (+), sensitif udara dingin (+) : disangkal : Ada, 10 tahun yang lalu pernah : Ada, 10 tahun yang lalu pasien

4. Riwayat penyakit keluarga Yang mengalami keluhan serupa : disangkal Riwayat alergi Riwayat asma : disangkal : disangkal

5. Riwayat Pengobatan Pasien pernah berobat ke rumah sakit dan gejalanya berkurang setelah dioperasi polip hidung, namun sekarang kambuh lagi. 6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai PNS, Biaya kesehatan pasien di tanggung oleh ASKES.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis Kondisi umum Kesadaran Status gizi Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu RR : 120/ 80 mmHg : 80 x/menit : 35,5 0C : 20 x/menit : baik : compos mentis : baik

2. Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan) 2.1.Kepala dan Leher Kepala : mesocephale Wajah : Simetri Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

2.2.Gigi dan mulut Gigi geligi : Lidah Pipi : : normal normal, kotor (-), tremor (-) bengkak (-) kanan dan kiri

2.3. Pemeriksaan Telinga

Dextra Auricula Bentuk normal, nyeri tarik (-) nyeri tragus (-) Bengkak (-) Pre auricular nyeri tekan (-) fistula (-) Retro auricular Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Serumen (-) CAE hiperemis (-) Sekret (-) Sinistra Bentuk normal nyeri tarik (-) nyeri tragus (-) Bengkak (-) nyeri tekan (-) fistula (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Serumen (-) hiperemis (-) Sekret (-)

Mastoid

Intak Membran timpani putih mengkilat Cone of light (+) arah jam 5

Intak putih mengkilat Cone of light (+) arah jam 7

2.4. Pemeriksaan Hidung dan Sinus

Bagian Hidung Luar Dextra Bentuk Inflamasi atau tumor Nyeri tekan dan ketok sinus Deformitas atau septum deviasi Rhinoskopi anterior Vestibulum nasi Dasar cavum nasi Sekret + (serosa) Edema (+) Mukosa Basah (+) Pucat (+) Benda asing Perdarahan Konka nasi media Hipertrofi (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (+) Hiperemis (-) Tampak massalonjong Tumor/ Massa bertangkai, permukaan licin , warna putih, mudah digerakkan Septum Transiluminasi Tidakdilakukan Deviasi (-) Normal Normal + (serosa) Edema (+) Basah (+) Pucat (+) Hipertrofi (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (+) Hiperemis (-) Tampak massalonjong bertangkai, permukaan licin , warna putih, mudah digerakkan Normal Hidung Tampak mekar pelebaran batang hidung Sinus Maksilaris (+) Sinistra Hidung Tampak mekar pelebaran batang hidung Sinus Maksilaris (+)

Konka nasi inferior.

2.5. Pemeriksaan tenggorokan Lidah Uvula Ulcus (-) Stomatitis (-) Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Tonsil Ukuran Permukaan Warna Kripte Detritus Faring

Dextra T1 Tidak Rata Hiperemis (-) Melebar (-) (-) Mukosa hiperemis (-), granular (-)

Sinistra T1 Tidak Rata Hiperemis (-) Melebar (-) (-)

Gambaran khas Rhinitis Alergi : Allergic shiner Allergic salute Allergic crease Facies adenoid Cobblestone Appearance Geographic tounge : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Pemeriksaan Laboratorium
Parameter WBC (103/mm3) RBC (106/mm3) HGB (gr/dl) HCT (%) PLT (103/mm3) PCT (%) MCV (m3) MCH (pg) MCHC (gr/dl) RDW (%) Hasil 11,2 5,13 15,6 48,9 291 0.211 95.0 30.4 31.9 12.9 Nilai rujukan 4.0-10.0 3.50 5.50 11.0 16.5 36.8 50.0 100 - 390 .100 - .500 80.0 99.0 26.0 33.5 32.0 36.0 11.5 15.0

MPV ( m3) PDW (%) % Lym % Mon % Gran # Lym # Mon # Gran

7,2 14,0 22,5 3,8 73,7 2,5 0,4 8,3

7.4 11.0 10.0 18.0 20.0 40.0 1.0 15.0 50.0 76.0 0.6 - 4.1 0.1 1.8 1.2 6.8

Pemeriksaan Penunjang CT scan sinus paranasal potongan coronal tanpa bahan kontras.

Hasil: Tampak lesi isoden di sinus maksilaris bilateral dengan airfluid level (+) Tampak gambaran polip di kedua cavum nasi , sinus etmoid, spenoid, dan frontalis. Nasofaring baik Mastoid baik Kesan: Gambaran sinonasal poliposis Tak Tampak erosi pada sistema tulang. D. Usulan Pemeriksaan penunjang 1. Nasoendoskopi 2. Foto polos sinus paranasal (posisi waters, AP, Caldwell, lateral) 3. Hitung eosinofil dalam darah tepi, IgE total, sitologi hidung, prick test.

E. Resume Tn.S, Laki-laki, 43 tahun , Anamnesis : Hidung tersumbat dan bernafas melalui mulut. Rhinore hidung kiri dan kanan; serosa Nyeri pada hidung, pipi kanan dan kiri bengkak terasa penuh Post nasal drip Bersin-bersin berulang terutama pagi hari Hiposmia Nyeri kepala Riwayat alergi debu (+), dan sensitif terhadap udara dingin (+) Keluhan badan panas (-), nyeri pada gigi (-), batuk (-), sesak (-), sakit pada telinga (-), sakit pada tenggorokan (-) Pemeriksaan kepala dan leher :Wajah di pipi kanan dan kiri bengkak Pemeriksaan status lokalis hidung : Hidung luar: Hidung Tampak mekar karena pelebaran batang hidung Nyeri tekan dan ketok sinus maksilaris dextra et sinistra (+) Rhinoskopi anterior : Sekret serosa (+), Mukosa edema (+),Basah (+), Pucat (+).Konka nasi media Hipertrofi (-),Konka nasi inferior Hipertrofi

(+). Tumor/ Massa Tampak massa lonjong bertangkai, permukaan licin , warna putih, mudah digerakkan Pemeriksaan telinga dan tenggorokan: dalam batas normal

F. Diagnosis banding 1. Polip nasi duplex multiple dan sinusitis maksilaris duplex 2. Polip Koana duplex multiple dan sinusitis maksilaris duplex 3. Polip antrokoana duplex dan sinusitis maksilaris duplex

G. Diagnosis sementara Polip nasi duplex multiple dan sinusitis maksilaris duplex

H. Penatalaksanaan Konservatif Irigasi sinus

Medikamentosa: 1. Dekongestan + antihistamin Pseudoefedrine 120 mg + Fexofenadine 60 mg (Fexofed) 2x1 2. Kortikosteroid topikal Fluticasone furoate nasal spray (Avamys 27,50 mcg) 2 semprotan 2xsehari Operatif : Polipektomi Caldwell-Luc Etmoidektomi intranasal atau ekstranasal untuk polip etmoid BSEF Edukasi : Pasien disarankan segera operasi pengambilan polip dan irigasi sinus agar penciuman dan nafas tidak terganggu lagi. Menghindari kontak dengan alergen pencetus Meminum obat yang sudah diberikan secara teratur dan kontrol ke poliklinik Istirahat cukup dan makan makanan bergizi

I. Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN Pada kasus ini pasien seorang laki-laki berusia 43 tahun datang dengan keluhan kedua hidung terasa tersumbat sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu. Awalnya dirasakan ringan, namun semakin lama semakin memberat. Keluhan ini membuat pasien sering bernafas melalui mulut. Pasien mengeluh sejak hidung tersumbat, pasien mengeluh ada gangguan penciuman. Selain itu juga keluar cairan dari kedua lubang hidung, kadang kental kadang cair; warna cairan bening,tidak ada darah, dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh nyeri pada hidung dan sering bersin-bersin terutama jika terkena debu dan saat udara dingin. Keluhan mata berair, suara sengau, demam, mulut berbau, batuk, dan sesak disangkal.Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar mata dan pipi serta wajah terasa penuh bagian pipi kanan dan kiri. Nyeri lebih dirasakan dalam keadaan menunduk. Keluhan seperti menelan lendir atau adanya lendir yang jatuh ke tenggorokan ada. Pasien merasakan sakit kepala waktu bangun tidur dan yang dirasakan mengganggu aktivitas apabila sedang terlalu lelah. Keluhan pada telinga dan tenggorokan tidak ada. Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter tapi keluhan belum berkurang. Pasien juga mengeluh sudah 10 tahun terakhir sering bersin-bersin dan keluar ingus putih cair pada pagi hari. Hal tersebut merupakan salah satu faktor pencetus timbulnya rinitis alergi yang dicetuskan oleh faktor lingkungan yaitu udara dingin. Rinitis alergi ini juga merupakan salah satu faktor predisposisi dari sinusitis. Pada pemeriksaan hidung ditemukan hidung luar yang terlihat tampak mekar pelebaran batang hidung, terdapat nyeri tekan sinus pada pipi kanan dan kiri. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior diperoleh hasil yakni terdapat sekret

yang serous, basah, konka nasi media dan inferior hipertrofi kanan dan kiri. Tumor/ Massa Tampak massa lonjong bertangkai, permukaan licin , warna putih, mudah digerakkan pada kanan dan kiri cavum nasi, etmoid,frontalis dan spenoid. Hal tersebut mengarah ke diagnosis sinusitis maksilaris duplex dan polip nasi duplex multiple. Dari anamnesis diperoleh lebih dari dua gejala mayor dari gejala klinik sinusitis. Hal tersebut sudah cukup untuk menegakkan diagnosis sinusitis. Dan diagnosis tersebut diperkuat dengan pemeriksaan hidung dan pemeriksaan rhinoskopi anterior. Hasil pemeriksaan pennunjang pasien dengan CT Scan tersebut dapat ditegakkan diagnosis suspek sinusitis maksilaris duplex. Sehingga diagnosis sementara yang dapat ditegakkan ialah Polip nasi duplex multiple dan sinusitis maksilaris duplex. Terapi yang diberikan berupa terapi konservatif (irigasi sinus), terapi medikamentosa (dekongestan + antihistamin, kortikosteroid topikal/oral) dan terapi pembedahan yakni Polipektomi, FESS atau pembedahan metode Caldwell-Luc, serta imunoterapi.

Mekanisme kasus Adanya faktor predisposisi reaksi inflamasi mukosa hidung

Edema organ-organ yang membentuk kompleks osteomeatal

Mukosa yang berhadapan saling bertemu

Silia tidak dapat bergerak

Ostium sinus tersumbat

Tekanan negatif di dalam rongga sinus rinosinusitis Transudasi awalnya serous non-bakterial

Kondisi menetap

Sekret terkumpul dalam sinus

Bakteri berkembang dan terjadi multiplikasi di dalamnya

rinosinusitis akut

Sekret menjadi purulen

bakterial

Terapi antibiotik

Terapi tidak berhasil Inflamasi berlanjut

Hipoksia jaringan

Bakteri anaerob berkembang

Mukosa semakin membengkak

Perubahan mukosa kronik

Hipertrofi polipoid/pembentukan polip dan kista

DAFTAR PUSTAKA

Adam G., Boies L., Higler P., Buku Ajar Penyakit THT. Edisi Keenam. EGC. Jakarta: 1997 Soepardi E.,dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. FKUI Jakarta: 2007 Mansjoer A., Triyanti K., 2000. Sinusitis Akut. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta: FKUI http://emedicine.medscape.com.article/23670-overview