Identifikasi Masalah 1a.

Masalah Farmakoterapi: Diabetes Melitus Tipe 2 yang dialami pasien tidak dapat ditangani dengan modifikasi gaya hidup begitu pun dengan terapi obat yang sedang dijalani. Hipertensi tidak dapat dikendalikan dengan pemberian ACE Inhibitor pada dosis tersebut. Dislipidemia tidak terkontrol dengan terapi statin. Zyprexa (Olanzapin) yang merupakan antipsikotik atipikal untuk

gangguan bipolar memiliki efek samping hiperglikemik sehingga dapat memperparah diabetes. Selain itu, Zyprexa memiliki efek samping dapat meningkatkan bobot badan. Bobot baban yang tidak terkendali dapat memperparah diabetes, hipertensi, dan kondisi dislipidemia yang dialami pasien.

1b. Tanda dan Gejala Diabetes yang dialami pasien: Kadar glukosa darah berkisar antara 215 hingga 280 mg/dl. Kadar glukosa darah puasa berkisar 200 mg/dl. Kadar glukosa darah acak 243 mg/dL. Kadar A1C 10,0%. Polidipsia, poliuria, dan nokturia.

Hasil yang Diinginkan 2.a. Tujuan terapi pasien: Pengendalian kadar glukosa darah mendekati nilai normal. Kadar glukosa plasma preprandial: 70-130 mg/dl. Kadar glukosa plasma postprandial: <180 mg/dl. Kadar A1C <7% Tujuan jangka pendek untuk diabetesnya adalah untuk mencegah dan meringankan komplikasi akut.

Tujuan jangka panjang untuk diabetesnya adalah untuk mencegah dan memperbaiki dari segala jenis komplikasi mikrovaskuler dan

makrovaskuler serta meningkatkan kualitas hidup pasien. Tekanan darah yang inigin dicapai <130/80 mm Hg. Kadar yang ingin dicapai untuk kolesterol total <200 mg/dl, HDL >40 mg/dl, LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl harus dipertimbangkan pada pasien yang memiliki resiko CVD yang sangat tinggi , dan trigliserida <150 mg/dl. Tujuan jangka panjang untuk mengobati hipertensi, dislipidemia, dan obesitas yaitu dengan mengurangi faktor resiko penyebab penyakit kardiovaskular, sehingga mencegah perkembangan komplikasi

penyakit organ target (termasuk nefropati dan retinopati dalam kasus diabetes dan hipertensi ) . Manajemen dan tujuan terapi ditentukan oleh tingkat keparahan penyakit dan adanya berbagai faktor risiko . Tujuan awal untuk obesitas adalah penurunan berat badan 10% dari berat awal dalam jangka waktu 6 bulan . Tingkat penurunan berat badan harus tidak lebih dari 1-2 pon per minggu untuk menghindari penurunan berat badan drastis dan kerugian lainnya.

2.b.Karakteristik khusus pasien yang harus dipertimbangkan dalam menentukan tujuan terapi: Tujuan terapi pada pasien harus didasarkan pada karakteristik khusus pasien yang meliputi kemampuan pasien dalam memahami dan melaksanakan rejimen pengobatan, resiko terkena hipoglikemia, dan faktor-faktor lain seperti usia dan komorbiditas yang dapat

meningkatkan risiko penyakit atau penurunan manfaat obat. Zyprexa (Olanzapin) yang digunakan untuk angguan bipolar memiliki efek samping hiperglikemik dan dapat meninngkatkan bobot badan. Namun, obat ini tidak dapat dieliminasi dari rejimen karena terbukti dapat mengendalikan gangguan bipolar, selain itu obat-obat

antiipsikotik memiliki algoritma yang rumit dalam penghentian atau penggantian dan pemilihan obat. 3.a.Rekomendasi intervensi nonfarmakologi: 1. Diabetes mellitus Mengukur glukosa darahnya setidaknya dua kali sehari (sebaiknya mengukur GDP, GD2P atau Glukosa preprandial per hari) dan

mencatat hasilnya. Tes dilakukan pada waktu yang berbeda tiap hari agar data yang diperoleh lebih lengkap. Meningkatkan modifikasi gaya hidup dan olahraga. Kurangi atau hindari konsumsi alkohol. Menurunkan berat badan dengan diet dan olahraga. Konsultasi ke ahli gizi untuk terapi nutrisi. Merekomendasikan pendidikan pengelolaan diri untuk penderita diabetes sesuai dengan standar nasional. 2. Hipertensi Kurangi konsumsi garam hingga < 2,4 g natrium per hari. Merekomendasikan DASH diet, yaitu diet kaya sayuran, rendah lemak, produk susu, dan buah-buahan, yang disertai dengan penurunan konsumsi makanan kaya lemak jenuh dan lemak total. Berkonsultasi dengan ahli diet untuk menjaga kalium, kalsium, dan magnesium yang memadai. Menurunankan berat badan dengan diet dan olahraga.

3. Dislipidemia Bekerja sama dengan ahli gizi untuk melakukan diet TLC, yang meliputi menjaga lemak jenuh < 7 % dari asupan kalori total dan asupan kolesterol < 200 mg per hari , mengkonsumsi 2 g per hari stanol/sterol, dan meningkatkan serat hingga 10-25 g per day. Hal ini harus dikombinasikan dengan menurunkan asupan kalori total harian untuk membantu menurunkan berat badan .

Menurunankan berat badan dengan diet dan olahraga dan harus dijelaskan oleh dokter sebelum memulai melaksanakannya.

4. Obesitas : Memulai diet rendah kalori (LCD) yang mencakup 800-1.500 kkal per hari di bawah bimbingan ahli diet. LCD harus menggunakan prinsipprinsip TLC untuk membantu mengontrol kolesterol. Latihan awalnya selama 30-45 menit setidaknya tiga kali per minggu termasuk beberapa jenis kegiatan kardio (misalnya jalan cepat ). Latihan pemeliharaan harus terdiri dari 30 menit atau lebih untuk sebagian besar hari dalam seminggu untuk mempertahankan berat badan. Rencana latihan untuk pasien ini harus dijelaskan oleh dokternya sebelum memulai. 5. Gangguan bipolar Lanjutkan psikoterapi . Memulai program latihan yang akan membantu untuk meringankan stres dan depresi. Rencana latihan untuk pasien ini harus dijelaskan oleh dokternya sebelum memulai. Menyarankan menghindari alkohol. Jika pasien tidak dapat

menghentikan alkohol, setidaknya pasien mengkonsumsi tidak lebih dari 1-2 minuman per minggu. Alternatif Terapi 3.b. Rekomendasi intervensi farmakologis: 1. Diabetes mellitus : Metformin ditambah insulin adalah pilihan yang baik. Terapi insulin digunakan dalam pengelolaan diabetes tipe 2 yang lebih agresif dalam memperoleh nilai glukosa darah yang diinginkan dan masuk dalam nilai A1C . Pasien dapat memulai pada waktu tidur menggunakan intermediateacting insulin atau pada pagi hari menggunakan longacting insulin (dapat memulai dengan 10 Unit atau 0,2 Unit / kg). Tergantung pada pola kadar glukosa darah, jenis intermediet

insulin,long-acting insulin, rapid insulin atau short-acting diperlukan untuk merawat pasien sesuai target. Setiap kombinasi insulin ini mungkin diperlukan tergantung pada glukosa darah pasien tren, pekerjaan, dan jadwal makan. Insulin merupakan obat diabetes yang paling efektif untuk menurunkan glukosa darah, dengan dosis atau efek yang belum maksimal akan membantu pasien untuk mencapai tujuannya A1C. Metformin merupakan ADO yang sangat efektif pada pasien obesitas dan dianggap terapi lini pertama bersama dengan modifikasi gaya hidup, dan harus dilanjutkan dalam pasien dengan terapi insulin . Ini meningkatkan kontrol glikemik oleh penurunan produksi glukosa hepatik , sehingga mengurangi kadar glukosa darah. Mengurangi penyerapan glukosa pada usus dan meningkatkan ambilan glukosa perifer dan pemanfaatannya, dengan demikian meningkatkan sensitivitas insulin dan mengurangi risiko hipoglikemia (relatif terhadap secretagogues, seperti sulfonilurea, atau terapi insulin), dan dapat membantu dalam penurunan berat badan. Ketika digunakan tunggal, metformin menurunkan glukosa darah puasa sekitar 60-70 mg / dL dan A1C oleh 1,5-2 % .8 Metformin juga memiliki efek positif pada LDL, TG, dan bobot badan. Metformin plus sulfonilurea (misalnya , glyburide). Terapi dapat mengakibatkan peningkatan kontrol glikemik dan relatif hemat biaya, namun besarnya manfaat atas monoterapi dengan metformin mungkin kecil .Dosis efektif sulfonilarea perlu ditingkatkan, dan hal ini dapat menyebabkan downregulate - sel sensitivity. Hal ini juga akan meningkatkan risiko efek samping termasuk hipoglikemia ,

hiperinsulinemia dan berat badan. Namun, kombinasi ini akan menjadi pilihan jika pasien tidak bersedia untuk memulai terapi insulin . Metformin ditambah thiazolidinedione (rosiglitazone atau pioglitazone). Thiazolidinediones mewakili terapi pendekatan untuk pasien ini yang mengalami resistensi insulin karena mekanisme utama dari obat ini dengan meningkatkan sensitivitas insulin otot dan jaringan

adiposa.Rejimen ini dapat memperbaiki kontrol glikemik melalui meningkat pemanfaatan glukosa tanpa meningkatkan (dan dengan kemungkinan penurunan) kebutuhan insulin. Namun, obat ini mahal dan memerlukan pemantauan intensif enzim hati sebelum dan selama terapi . Thiazolidinedione tidak mencapai penurunan glukosa sesuai kualifikasi A1C, thiazolidinediones juga dapat menyebabkan kenaikan berat badan, dan untuk alasan ini, mungkin bijaksana untuk menghindari penggunaannya dalam pasien ini. Metformin plus sulfonilurea ditambah thiazolidinedione menjadi strategi umum untuk mengobati DM tipe 2. Namun, pendekatan ini lebih mahal daripada yang lain. Hal ini dapat dipertimbangkan jika pasien tidak merespon perubahan dalam kombinasi ganda terapi oral lain dan enggan untuk memulai terapi insulin. Metformin ditambah inhibitor - glucosidase ( acarbose atau miglitol ). Inhibitor -glukosidase tidak mungkin memberikan respon yang memuaskan karena hanya menurunkan kadar glukosa darah

postprandial dengan efek minimal terhadap GDP. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan obat diabetes lainnya, umumnya tidak dapat diterima karena penambahan efek samping GI, prospek kepatuhan, dan biaya tambahan Metformin ditambah turunan meglitinide (repaglinida atau nateglinide). Derivat meglitinide adalah nonsulfonylureas yang merangsang sekresi insulin fase I, obat-obat ini memiliki onset yang cepat dan durasi singkat yang memungkinkan untuk dosis disesuaikan diberikan dua, tiga, atau empat kali sehari pada saat makan. Repaglinide telah

disetujui untuk digunakan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan metformin . Eliminasi yang cepat dapat mengurangi risiko hipoglikemia berkepanjangan dan downregulation dari sel .

Pengaturan dosis lebih fleksibel dan individual. Nateglinide merupakan turunan fenilalanin yang bekerja mirip, tetapi mungkin lebih tergantung dan responsif terhadap kadar glukosa. Pasien tidak cukup dikendalikan

dengan glyburide atau agen lain peningkat sekresi insulin lainnya sebaikknya tidak boleh diberikan agen ini dan tidak boleh ditambahkan ke rejimennya. Metformin ditambah penghabat dipeptidyl peptidase - 4 (DPP - 4) (sitagliptin atau saxagliptin) memiliki efek koplementer jika dikombinasi bersama. Sitagliptin dan saxagliptin telah disetujui sebagai monoterapi atau untuk digunakan dalam terapi kombinasi (misalnya, dengan metformin , thiazolidinediones , atau sulfonilurea). Dalam kombinasi dengan baik metformin atau thiazolidinedione, maka tiga asalah utama dapat diatas, yaknii: resistensi insulin, disfungsi sel , dan disfungsi sel . Inhibitor DPP - 4 bekerja dengan menghambat enzim DPP- 4 yang bertanggung jawab untuk pemecahan glucagon like peptide-1 (GLP-1). GLP 1 berfungsi mempromosikan rasa kenyang dan mengurangi

nafsu makan, memperlambat pengosongan lambung, mengurangi sekresi postprandial glukagon oleh aksinya di sel pankreas (yang selanjutnya mengurangi output glukosa hepatik ), dan meningkatkan glukosa tergantung sekresi insulin dengan aksinya di sel pankreas. Fungsi ginjal harus dinilai sebelum memulai salah satu dari obat-obat ini karena dibutuhkan penyesuaian dosis sebelum inisiasi. Terapi Incretin mimesis ( exenatide atau liraglutide ) plus metformin adalah pilihan yang wajar. Obat-obat injeksi ini telah disetujui untuk digunakan sebagai monoterapi atau terapi kombinasi untuk

pengelolaan diabetes tipe 2 . Obat dalam kelas ini adalah analog dari incretin ( GLP - 1 ), suatu zat yang meningkatkan sekresi insulin, meningkatkan pertumbuhan sel , memperlambat pengosongan lambung ,dan mungkin mengurangi asupan makanan. Obat-obat ini juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan thiazolidinediones dan sulfonilurea . Pramlintide adalah produk sintetis dari hormon alami amylin. Amylin dilepaskan dari sel pankreas di waktu yang sama seperti insulin dalam merespon adanya makanan. Hal ini terutama mempengaruhi

gula darah postprandial dengan menunda pengosongan lambung , menghentikan produksi glukagon, dan menimbulkan rasa kenyang . Obat ini dapat menjadi tambahan obat untuk pasien diabetes tipe 2 yang menggunakan metformin , sulfonilurea atau insulin . Obat ini harus diinjeksikan diberikan bersamaan dengan makanan BIDS Terapi (insulin sebelum tidur/ sulfonilurea siang hari ) telah semakin berhasil bila dilakukan sebelum titrasi maksimal dosis sulfonilurea dan fungsi sel masih utuh. Ini menyediakan periode interim insulin yang digunakan dengan hanya satu injeksi setiap hari.Penggunaan insulin sebelum tidur meningkatkan penekanan produksi glukosa nokturnal pada hati yang terjadi dalam keadaan puasa. Ini tidak menimbulkan peningkatan risiko untuk kenaikan berat badan , hipoglikemia , dan hiperinsulinemia. Peningkatan frekuensi monitoring glukosa darah ( SMBG ) dan penerimaan pasien mungkin dibatasi oleh faktor . Pioglitazone dan metformin juga disetujui untuk digunakan pada kombinasi dengan insulin . Meskipun bukan merupakan indikasi yang disetujui , rejimen insulin waktu tidur ini mungkin perlu dipertimbangkan untuk menekan kadar glukosa puasa ditambah nateglinide untuk merangsang sekresi fase 1 insulin dan mengontrol kadar glukosa postprandial 2. Hipertensi Peningkatkan dosis lisinopril 5 mg per hari dalam interval 1 - 2 minggu sampai maksimal 40 mg per hari diberikan sebagai dosis harian tunggal atau dosis terbagi. Pada pasien dengan diabetes tipe 2 , hipertensi, danmikroalbuminuria , inhibitor ACE telah diketahui dapat menunda perkembangan ke makroalbuminuria dan nephropathy. Penambahan diuretik thiazide seperti hydrochlorothiazide 12,5 mg per hari. Kombinasi terapi pada dosis rendah akan meminimalkan dampak negatif dari salah satu agen bila digunakan sendiri pada dosis tinggi. Dosis rendah hydrochlorothiazide memiliki efek samping minimal pada

kontrol glikemik. Banyak penelitian telah menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas dengan penggunaan diuretik. Dosis lisinopril saat ini harus cukup untuk menunda perkembangan ke

makroalbuminuria. Jika Pasien dengan diabetes membutuhkan terapi kombinasi untuk mengontrol tekanan darah, kombinasi ACE inhibitor dan diuretik thiazide adalah terapi lini pertama . Selain itu, ini pilihan dengan biaya yang efektif dan tersedia dalam satu pil untuk dosis sekali sehari . Penambahan - blocker dengan lisinopril dapat dipertimbangkan. blocker yang efektif secara signifikan mengurangi morbiditas kardiovaskular dan kematian. Namun, - blocker mungkin menutupi gejala hipoglikemia ( misalnya takikardia ) pada pasien dengan diabetes . Penambahan angiotensin II receptor blocker ( ARB ) dengan lisinopril 10 mg dapat dipertimbangkan. ARB biasanya harus disediakan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi inhibitor ACE. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa agen ini dapat ditambahkan dengan ACE inhibitor untuk efek sinergis mengenai perlindungan ginjal. Data mengenai efek sinergis kardiovaskular antara ACE inhibitor dan ARB masih bertentangan. ARB juga menunjukkan penundaan pada perkembangan mikroalbuminuria. Namun, kurang data yang

menunjukkan perbandingan penting antara ARB dan ACE inhibitor atau diuretik . Penambahan nondihydropyridine calcium channel blocker (diltiazem, verapamil) dengan lisinopril 10 mg mungkin juga dipertimbangkan. Calcium channel blockers harus dipertimbangkan sebagai terapi lini ketiga karena manfaat dari kelas antihipertensi lainnya terhadap diabetes. 3. Dislipidemia Kolesterol LDL pasien tersebut tidak terkontrol ( 141 mg / dL ) dengan terapi statin saat ini . Nilai LDL yansg dianjurkan < 100 mg / dL, dan

pada pasien berisiko tinggi (misalnya pasien yang menderita CVD ), pengobatan harus dipertimbangkan agar nilai LDL < 70 mg / dL. Pengurangan LDL sekitar 29 % dibutuhkan untuk mendapatkan nilai LDL yang diinginkan. Selain itu , trigliserida meningkat ( 225 mg / dL ) dan tingkat HDLnya baik ( 58 mg / dL ). Tujuan pengobatan adalah trigliserida < 150 mg / dL dan HDL di atas 50 mg/dL. Tujuan pengobatan utama untuk pasien dengan diabetes adalah untuk mengurangi tingkat LDL nilai yang diharapkan, kecuali

hipertrigliseridemia yang parah ( misalnya , > 500 mg / dL ). Pilihan untuk pengobatan dislipidemia pasien ini meliputi: Jangan menyesuaikan terapi farmakologis untuk kolesterol dalam sampai diabetes terkendali. Latihan lanjutan akan membantu meningkatkan HDL - C , dan mengurangi asupan lemak jenuh akan membantu menurunkan trigliserida. Juga jika glukosa darah pasien mulai menurun , trigliserida akan mengikuti . Mengubah terapi saat ini dengan meningkatkan pravastatin 80 mg sekali sehari, atau mengubah terapi dengan atorvastatin 20 mg sekali sehari. Peningkatan dosis statin diperlukan untuk mencapai tingkat LDL sasaran. Terapi statin dapat menurunkan risiko kejadian kardiovaskular termasuk stroke , karena itu adalah rejimen penting bagi pengobatan pasien ini. Juga , atorvastatin telah terbukti memiliki efek yang lebih besar pada profil lipid dibanding pravastatin, dan pilihan ini mungkin terbukti menjadi pilihan yang lebih baik bagi pasien ini . Penambahan turunan asam fibrat ( gemfibrozil, fenofibrate ) bisa dipertimbangkan jika modifikasi gaya hidup tidak mencukupi untuk mencapai target trigliserida dan tingkat HDL. Derivat asam fibrat merupakan obat pilihan untuk pasien dengan diabetes dengan peningkatan trigliserida atau dislipidemia campuran. Obat ini menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL tetapi memiliki sedikit efek pada penurunan LDL. Menurunkan trigliserida dan

meningkatkan Kolesterol HDL dengan fibrate berhubungan dengan penurunan kejadian kardiovaskular pada pasien dengan kondisi klinis CVD, HDL rendah , dan tingkat LDL mendekati normal LDL. Namun, terdapat penelitian fibrat telah menunjukkan penurunan semua penyebab mortalitas. Para pasien dan dokternya perlu dibuat menyadari bahwa dengan kombinasi ini ada peningkatan risiko rhabdomyolysis . Penambahan niacin bisa dipertimbangkan , namun pasien dengan nilai HDL yang normal. Prompt - release niacin memiliki efek lebih menguntungkan pada HDL dan trigliserida daripada slow release preparations. Niacin adalah obat yang paling efektif untuk meningkatkan HDL tetapi secara signifikan dapat meningkatkan glukosa darah pada dosis tinggi. 4. Obesitas Karena pasien ini tidak memodifikasi gaya hidup, mereka akan rentan terhadap obesitas. Tidak ada terapi obat yang akan dimulai untuk pasien saat ini karena hipertensi yang tidak terkontrol. Sebagian besar obat penurunan berat badan mengandung beberapa bentuk stimulan yang bisa memperburuk hipertensi pasien. OTC orlistat bisa menjadi pilihan untuk menurunkan berat badan untuk pasien ini. Namun, itu bukan pilihan praktis untuk pasien ini karena dia tidak menjaga pola makan dan makan sesuai perubahan suasana hatinya. Dengan demikian, pasien ini berpotensi menderita efek samping pada hyysaluran cerna yang berkaitan dengan obat ini. Rencana Optimal 4. Rekomendasi rejimen pengobatan: a. Diabetes mellitus Pasien ini sedang diobati dengan metformin 1.000 mg BID dengan makanan bersama dengan modifikasi gaya hidup yang konsisten dengan rekomendasi pedoman ADA . Metformin adalah obat pilihan

pada

pasien

yang

mengalami

obesitas

karena

telah

terbukti

mengurangi berat badan dan meningkatkan profil lipid dan kontrol glikemik . Namun, pasien belum mencapai target terapinya (A1C< 7 %) pada monoterapi metformin sehingga diperlukan obat tambahan untuk mencapai target tersebut. Insulin glargine diberikan 10 unit secara subkutan setiap pagi dan setiap penggunaan metformin 1000 mg BID bersama makanan. Pasien harus diinstruksikan untuk menguji gula darah puasa nya setiap hari untuk melihat apakah dosis ini cukup untuk mencapai kadar glukosa darah puasa sasaran (70-130 mg/dl). Jika glukosa darah puasa berada di luar kisaran ini, dilakukan titrasi dosis insulin gargline dua unit setiap tiga hari hingga kadar GDP sasaran tercapai. Pendidikan harus diberikan kepada pasien pada teknik injeksi insulin subkutan termasuk pasien menunjukkan teknik injeksi yang tepat Pendidikan tentang perawatan yang tepat dan pengelolaan episode hipoglikemik harus disediakan Penekanan pada SMBG yang tepat , modifikasi gaya hidup, dan olahraga harus didiskusikan dengan pasien . b. Hipertensi Hydrochlorothiazide 12,5 mg harus ditambahkandengan ACE inhibitor, yaitu Lisinopril. c. Dislipidemia : Pravastatin 40 mg harus diubah menjadi atorvastatin 20 mg sekali sehari untuk meningkatkan efek penurun LDL . Dilakukan peeriksaan profil lipid setiap 6 inggu .Jika pasien tidak membaik, dosis atorvastatin mungkin perlu ditingkatkan sampai 40 mg. d. Obesitas : Memberikan terapi gaya hidup, pemberian Orlistat tidak adekuat untuk pasien yang tidak melakukan mengontrol diet.

e. Gangguan bipolar Tidak ada perubahan akan dilakukan terhadap regimen obat mengobati gangguan bipolar saat ini . Gangguan bipolar pasien saat ini stabil pada rejimen pengobatan saat ini . Meskipun ada kemungkinan bahwa Zyprexa dapat berkontribusi terhadap

perkembangan diabetes dan peningkatan berat badan , manfaat dari obat ini mungkin lebih besar daripada risiko kehilangan kontrol yang memadai dari gejala bipolar pasien. Evaluasi Hasil 6. Parameter yang harus dipantau untuk mengevaluasi efikasi dan efek samping rejimen:

a. Diabetes Melitus Monitoring efek Profil glukosa darah terus dipantau hingga mencapai nilai sasaran terapi. Mengukur A1C setiap 3 bulan sampai stabil. Kemudian mengukur dua kali setahun untuk pemeliharaan. Pemantauan dampak buruk (insulin glargine): Efek samping yang paling umum dari insulin glargine adalah hipoglikemia, reaksi di tempat suntikan, reaksi alergi, berat badan, gatal-gatal, lipodistrofi, dan ruam. Ginjal dan tes fungsi hati harus dilakukan sebelum memulait erapi insulin . Pemantauan dampak buruk ( metformin ) Efek samping yang paling umum dari metformin adalah GI ( mual, muntah ,kepenuhan epigastrium , diare atau sembelit) . Tanyakan kepada pasien apakah ia mengalami gejala ini dan sejauh mana

mereka terjadi. Sarankan agar engkonsusi bersama makanan. Efek ini umum dalam 2-3 minggu pertama dan kemudian akan mereda . Asidosis laktat merupakan konsekuensi jarang namun berpotensi parah Terapi metformin . Obat ini kontraindikasi pada pasien dengan gangguan yang meningkatkan risiko asidosis laktat. termasuk gagal jantung akut, gangguan ginjal ( SC 1,5 mg / dLpada laki-laki atau 1,4 mg / dL pada wanita ) asidosis metabolik kronis atau akut, gagal hati atau penyakit hati , penggunaan etanol kronis atau berlebihan, dehidrasi , dan hypoxemic negara (termasuk kegagalan pernafasan) .Ginjal dan fungsi hati harus dipantau sepanjang perjalanan terapi . Dasar uji fungsi ginjal harus dilakukan sebelum inisiasi terapi. terapi harus dihentikan jika serum kreatinin 1,5 mg/dl pada laki-laki atau 1,4 mg/dl pada wanita. Tes fungsi hati awal ( ALT ) harus dilakukan sebelum memulai terapi . Tes juga harus diperoleh jika pasien mengalami mual, muntah, sakit perut ,kelelahan, anoreksia , urin berwarna gelap , atau penyakit kuning. Jika ALT cukup meningkat (> 1-2,5 kali normal) setiap saatselama terapi, pasien harus dievaluasi untuk menentukan penyebab dan pemantauan lebih sering harus terjadi. Jika ALT meningkat menjadi >3 tes harus diulang sesegera mungkin .Jika tetap meningkat pada >3 kali batas atas normal ( ULN ) ,obat harus dihentikan .

b. Hipertensi Pemantauan Khasiat Tekanan darah perlu dipantau seminggu sekali sampai pasien mencapai tujuan <130/80 mm Hg.

Pemantauan efek buruk Untuk Lisinopril, memonitor tekanan darah pasien untuk mengevaluasi gejala hipotensi (misalnya, kelelahan, pusing, sakit kepala, pingsan) dan eentau adanya batuk, ruam kulit, dan gangguan rasa. Hydrochlorothiazide dapat menyebabkan hipotensi, gangguan cairan dan elektrolyte, dan sensitivitas terhadap sinar matahari. Memantau tekanan darah dan gejala hipotensi, kalium rendah (sakit otot, kram kaki), dan asam urat. Serum kreatinin, kalium, lipid, glukosa, dan kadar asam urat harus diukur secara berkala. Kalium serum dan asam urat harus diukur dalam waktu 2-6 minggu setelah memulai terapi. c. Dislipidemia Pemantauan Khasiat Periksa profil lipid puasa dalam 6-8 minggu. Pemantauan efek buruk Memantau risiko hepatotoksisitas dengan memeriksa ALT dan AST pada awal dan kemudian lagi pada 12 minggu. Jika AST atau ALT meningkat menjadi >3 sebaiknya menghentikan atovarstatin. Mendidik pasien tentang tanda-tanda dan gejala-rhabdomyolysis (misalnya, nyeri otot intens, urin berwarna teh) dan menginstruksikan pasien mengenai apa yang harus dilakukan jika terjadi gejala tersebut.

d. Gangguan Bipolar Pemantauan Khasiat Zyprexa telah lama digunakan dan memiliki efek yang baik terhadap pasien. Pemantauan Efek Buruk Memonitoring profil glukosa dn bobot badan agar tetap dapat ditoleransi.

Edukasi Pasien 6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien mengenai diabetes melitus, hipertensi, dislipidemia, gangguan bipolar, obesitas, dan rencana perawatannya untuk meningkatkan kepatuhan, meminimalkan efek samping, dan meningkatkan hasil:

. Sangat penting untuk mengendalikan semua faktor risiko komplikasi, terutama tekanan darah dan kolesterol. Tekanan darah harus dijaga dibawah 130/80 mmHg dan kolesterol LDL di bawah 100 mg/dl untuk membantu mengontrol tekanan darah dan kolesterol : Penurunan konsumsi garam hingga <2,4 g natrium per hari dan mendapatkan jumlah yang cukup kalium diet, kalsium ,

danmagnesium . Ikuti diet sehat yang membatasi lemak jenuh ke <7 % dari asupan kalori total dan asupan kolesterol <200 mg perhari,

menggabungkan 2 g per hari stanol / sterol danmeningkat kental (serat larut) 10-25 g per hari . Cobalah untuk meningkatkan jumlah sayuran, buah , dan rendah lemak produk susu dalam diet Anda . Olahraga teratur, menjaga berat badan yang sehat. Lakukan pemeriksaan kerusakan mata (retinopati), tes urine tahunan untuk mikroalbuminuria untuk memeriksa penyakit ginjal (nefropati), dan kaki tahunan untuk memeriksa tanda-tanda kerusakan saraf (neuropati perifer).

7. Terapi alternative jka rencana pengobatan optial gagal;

Menurut pedoman ADA, pendekatan yang paling efektif adalah mengintensifkan terapi insulin. Pasien harus melakukan pengujian glukosa darah dan hasil rekaman dalam darahnya. Dosis Insulin glargine harus disesuaikan kira-kira setiap 3 hari sampai kadar glukosa darah puasa berada dalam kisaran target. Jika pasien masih belum mencapai target A1C nya, pola glukosa darah harus dievaluas iuntuk melihat apakah dia mengalami angka glukosa darah postprandial tinggi pada waktu tertentu di siang hari. Insulin prandial mungkin perlu ditambahkan ke rejimen obat pasien. Sebagai contoh, jika pasien secara konsisten memiliki hasil glukosa darah yang tinggi setelah makan malam, maka insulin short acting harus ditambahkan. Faktor pasien-spesifik harus diatasi.