Anda di halaman 1dari 49

LAPORAN PLENO TUTORIAL ANGKATAN 2009 BLOK XVII KESEHATAN REPRODUKSI SKENARIO B

Kelompok Tutorial 5 Tutor : dr. Iskandar

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Siti Nurbaya Friska Dorenda. P Jasika Lukita. P Wahyu Mareta. H Fajar Maulidan. A M.Dienda Ade. N Tri Romini Hudori Oki.R Jelly Hariyati

(70 2009 046) (70 2009 002) (70 2009 009) (70 2009 015) (702009 017) (702009 018) (70 2009 019) (70 2009 032) (70 2009 034) (70 2009 048)

10. Silvia Lyra.R

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG


Jalan Jenderal A. Yani Talang Banten Kampus-B13 Ulu Telp. 0711-7780788

PALEMBANG 2012

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Kasus Skenario B Blok XVII sebagai tugas kompetensi kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan; Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual; dr. Iskandar, selaku tutor kelompok 5; dan rekan sejawat. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 07 April 2012

Penulis

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 2

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


BAB I PENDAHULUAN

1.

Latar Belakang Blok Kesehatan Reproduksi merupakan blok ke-17 pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario yang membahas tentang Ny. KD berusia 40 tahun P6A1 rirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 2 jam yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 4000 gram, bugar dan langsung menangis.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 3

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


BAB II PEMBAHASAN

2.1

Data Tutorial

Tutor Moderator

: dr. Iskandar : M. Dienda Ade Nugraha

Sekretaris Meja : Wahyu Mareta Handayani Sekretaris Papan : Jhely Haryati Waktu : Selasa, 03 April 2012 Kamis, 05 April 2012 Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam

2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2

Skenario C Pak dhana dan ibu neneng sudah menikah lebih dari7 tahun ,saat ini usia pak dana 35 tahun dan ibu neneng 28 tahun tetapi mereka belum dikarunia anak Sejak 3 tahun yang lalu ibu neneg berobat kedokter obgin dan diinformasikan bahwa kondisi ibu neneng baik,tapi selama berobat ke berbagai dokter obgin tersebut ibu neneng blm pernah diperiksa patensi tuba fallopi dan pak dhana tidak pernah dilakukan analisa sperma. Pada kunjungan kedokter obgin suryono ,pak dhana dianjurkan untuk pemeriksaan analisa sperma hasil pemeriksaa didapatkan spermiogram severe oligo asteno terato zoospermia . pak dhana diberi obat selama 1 bulan dan kemudian diperiksa kembali .hasil spermiogram nya tetap tidak ada perbaikan. Pak dhana kemudian diperiksa ke dokter spesialis andrologi hasil pemeriksaan dengan orchidometer didapatkan bahwa testis kanan

volumenya 5 ml konsistensi keras ,testis kiri volumenya 12ml ,konsistensi Tutorial 5 FK UMP 09 Page 4

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


lunak dari anamnesis pak dhana pada saat usia 19 th pernah bengkak testis kanannya karena demam dan pembengkakan pada glandula parotis Setelah mengetahui bahwa sperma suaminya tidak baik hubungan ibu neneng dengan suaminya mulai kurang harmonis dan ibu neneng mulai tidak aktif lagi dalam kegiatan social dilingkungan keluarga dan tempat mereka tinggal Pak dhana dan ibu neneng kemudian merencanakan inseminasi tetapi hasil HSG ibu neneng didapatkan bahwa kedua tuba fallopinya unpatent bilateral .karena tub unpatent bilateral maka inseminasi tidak dilakukan .inseminasi termasuk cara assisted reproductive technology (ART)

2.3

Seven Jump Steps 2.3.1 Klarifikasi Istilah Dokter obgin : Patensi tuba falopii : Terbukanya tuba falopii Analisa sperma : pemeriksaan sperma mencangkup pemeriksaan volume sperma jumlah sel sperma gerakan sperma ,PH ,jumlah sel darah putih dan keadaan fruktosa Spermiogram severe oligo asteno terato zoospermia : Spesialis andrologi : Dokter yang ahli dalam cabang ilmu kedokteran mengenai kesehatan pria umumnya ,khusus SRP meliputi masalah infertilitas hipogonadism gangguan tumbuh kembang reproduksi pria dan disfungsi seksual pria Orchidometer : Alat untuk mengukur testis : Testis : Gond jantan salah satu dari pasangan kelenjar berbentuk telur yang secara normal terletak didalam skrotum

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 5

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Glandula parotis: Kelenjar air liur terbesar yang berpasanagn terletak di depan telinga Sperma : Inseminasi : Penimbunan cairan seminal kedalam vagina serviks HSG ( histerosalpingografi ) : Pemeriksaan fluoroskopi dan sinar x terhadap uterus dan tuba falopii Unpalent bilateral : Tertutupnya kedua sel tuba fallopi ART : Metode yg digunakan untuk mencapai kehamilan dengan cara buatan

2.3.2

Identifikasi Masalah

1. Pak dhana dan ibu neneng sudah menikah lebih dari7 tahun ,saat ini usia pak dana 35 tahun dan ibu neneng 28 tahun tetapi mereka belum dikarunia anak 2. Sejak 3 tahun yang lalu ibu neneng berobat kedokter obgin dan diinformasikan bahwa kondisi ibu neneng baik,tapi selama berobat ke berbagai dokter obgin tersebut ibu neneng blm pernah diperiksa patensi tuba fallopi dan pak dhana tidak pernah dilakukan analisa sperma 3. Pada kunjungan kedokter obgin suryono ,pak dhana dianjurkan untuk pemeriksaan analisa sperma hasil pemeriksaa didapatkan spermiogram severe oligo asteno terato zoospermia . pak dhana diberi obat selama 1 bulan dan kemudian diperiksa kembali .hasil spermiogram nya tetap tidak ada perbaikan. 4. Pak dhana kemudian diperiksa ke dokter spesialis andrologi hasil pemeriksaan dengan orchidometer didapatkan bahwa testis kanan volumenya 5 ml konsistensi keras ,testis kiri volumenya 12ml ,konsistensi Tutorial 5 FK UMP 09

Page 6

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


lunak dari anamnesis pak dhana pada saat usia 19 th pernah bengkak testis kanannya karena demam dan pembengkakan pada glandula parotis 5. Setelah mengetahui bahwa sperma suaminya tidak baik hubungan ibu neneng dengan suaminya mulai kurang harmonis dan ibu neneng mulai tidak aktif lagi dalam kegiatan social dilingkungan keluarga dan tempat mereka tinggal 6. Pak dhana dan ibu neneng kemudian merencanakan inseminasi tetapi hasil HSG ibu neneng didapatkan bahwa kedua tuba fallopinya unpatent bilateral .karena tub unpatent bilateral maka inseminasi tidak dilakukan .inseminasi termasuk cara assisted reproductive technology (ART)

2.2.3

Analisis Masalah 1. Ny. KD berusia 36 tahun P6A1 rirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 2 jam yang lalu. a. Bagaimana anatomi, fisiologi dan persyarafan alat

reproduksi wanita ? b. Bagaimana fisiologi persalinan normal? c. Apa macam-macam perdarahan post partum ? d. Apa penyebab perdarahan setelah melahirkan spontan ? e. Bagaimana mekanisme perdarahan post partum ? f. Bagaimana hubungan usia, jumlah partus dengan keluhan sekarang ? g. Apa makna mengalami perdarahan post partum sejak 2 bulan yang lalu dan dampaknya ?

2. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 4000 gram, bugar dan langsung menangis. a. Bagaimana pemeriksaan APGAR SCORE ? b. Bagaimana criteria bayi lahir normal ? c. Bagaimana interpretasi bayi lahir pada kasus ? d. Bagaimana hubungan bayi dengan keluhan ? Tutorial 5 FK UMP 09 Page 7

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII

3. Menurut bidan proses persalinannya lama, plasenta lahir lengkap dan perdarahannya banyak dan aktif. Bidan telah memasang tampon vagina, namun darah masih keluar merembes. a. Apa makna dan penyebab proses persalinan lama ? b. Apa saja faktor resiko dari proses persalinan lama ? c. Bagaimana hubungan proses persalinan yang lama dengan perdarahan ? d. Bagaimana makna dan ciri-ciri placenta lahir lengkap ? e. Apa makna perdarahan banyak dan aktif / f. Apakah tindakan bidan tepat memasang tampon vagina ? g. Mengapa setelah memasang tampon vagina darah masih keluar merembes ?

4. Ny. KD hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan. Pada saat itu, Ny. KD terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 9 gr/dl. Bidan telah memberikan suplementasi Fe. a. Apa saja pola pemeriksaan ANC dan program pemerintah ? b. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan dalam pemeriksaan ANC ? c. Bagaimana hubungan pemeriksaan ANC hanya sekali dengan keadaan sekarang ? d. Apa penyebab dan mekanisme pucat dan lemas pada Ny. KD ? e. Apa interpretasi pemeriksaan darah kadar Hb 9 g/dl ? f. Apakah tujuan pemberian suplementasi Fe pada kasus ? b. Bagaimana cara menghitung HPHT ?

5.Pemeriksaan Fisik (Post Partum) Keadaan umum : somnolen

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 8

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Tanda vital : TD: 80/60 mmHg; N: 124x/ menit, lemah,

regular, isi kurang; RR: 28x/menit Pemeriksaan Spesifik Kepala Ekstremitas : konjungtiva pucat : akral dingin

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik (post partum ) ? b. Bagaimana spesifik ? 6. Status Obstetrikus Palpasi Inspeculo aktif, stolsel (+). a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme palpasi : uterus lembek dan teraba 2 jari diatas pusat ? b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme inspeculo : robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) darah aktif, stolsel (+) ? : uterus lembek dan teraba 2 jari diatas pusat : robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) darah interpretasi dan mekanisme pemeriksaan

7. Pemeriksaan Laboratorium Hb : 7 gr% , gol darah : B , rhesus (+) , MCV: 70fI , MCH: 25 pg , MCHC:28 gr/dl , leukosit: 10.000 / mm3 a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan

laboratorium ?

7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?

8. Bagaimana diagnosis banding kasus ini?

9. Bagaimana diagnosis kerja kasus ini?

10. Bagaimana etiologi ?

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 9

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


11. Bagaimana epidemiologi?

12. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini?

13. Bagaimana komplikasi kasus ini?

14. Bagaimana prognosis kasus ini?

15. Bagaimana KDU kasus ini?

16. Bagaimana Pandangan Islam yang berhubungan pada kasus ini?

2.3.4

HIPOTESIS Ny. KD, 40 tahun P6A1 mengalami perdarahan post partum akibat Atonia Uteri disertai riwayat anemia defisiensi besi.

2.3.5

Kerangka Konsep
Usia grandprimigravida bayi besar

anemia

Uterus tidak mampu berkontraksi

Uterus lembek

Atonia uteri

Tutorial 5 FK UMP 09 Pem. Fisik : KU : somnolen TD : 80/60 mmhg


Pem. Spesifik :

Page 10
Status obstetrikus : Palpasi : uterus lembek dan teraba 2 jari diatas

Kepala : konjungtiva pucat Ekstermitas : akral dingin

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII

2.3.6

Learning Issue

Pokok Bahasan

What I Know

What I Dont Know (Learning Issue) Anatomi dan fisiologi alat reproduksi femina Fisiologi persalinan normal PONED Antenatal care Perdarahan

What I Have to Prove Ny. KD 40 tahun mengalami perdarahan postpartum dini akibat atonia uteri

How I Will Learn Text Book, jurnal, Pakar Lain (internet)

Perdarahan Ny. KD berusia 40 tahun postpartum P6A1 rirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia

mengalami setelah spontan

perdarahan melahirkan

2 jam yang lalu. Berat bayi pervaginam Tutorial 5 FK UMP 09

Page 11

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


yang dilahirkan sekitar 4000 gram, bugar dan langsung menangis. Menurut bidan proses lama, postpartum Kesehatan ibu dan anak Anemia kehamilan Atonia uteri Tatalaksana Level of competency

persalinannya plasenta dan lahir

lengkap perdarahannya

banyak dan aktif. Bidan

telah memasang tampon Pandangan Islam vagina, namun darah masih keluar merembes.

2.3.7

Sintesis 1. Ny. KD berusia 36 tahun P6A1 rirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 2 jam yang lalu. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi alat reproduksi wanita ? Jawab :

Organ Genitalia Eksterna : Vulva berada pada area pubis meluas kebawah

sampai rektum

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 12

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Mons pubis atau mound of venus adalah area Labia majora atau greater lips adalah daerah

berbentuk V ditutupi oleh rambut

sekitar vagina yang memiliki 2 kelenjar (kelenjar Bartholini) yang membantu lubrikasi selama intercourse Homolog pria: skrotum Labia minora atau lesser lips adalah dengan

rambut tipis pada pintu masuk vagina, yang menyatu pada bagian belakang dan depan. Di bagian depan terpisah oleh klitoris. Klitoris adalah struktur kecil berbentuk seperti buah

pea (sama seperti penis pada pria). Memiliki fungsi penting pada kkepuasan seksual pada wanita. Homolog pria: penis Orificium urethra eksterna terletak di bawah klitoris

pada dinding atas vagina dan merupakan jalan keluar urin Introitus vagina terpisah dengan orificium urethra

(tidak seperti pria) dan terletak dibawahnya. Hymen merupakan lipatan jaringan tipis yang

sebagian menutupi mulut vagina Secara medis, hymen tidak lagi dianggap sebagai

100% bukti keperawanan wanita

Tuba fallopii (tuba uterina) Berjalan dari uterus ke ovariumdan berukuran

panjang sekitar 8 sampai 13 cm Lebar berkisar antara sekitar 1 inchi pada ujung

dekat ovarium, hingga seukuran diameter spageti. Ujung tuba fallopii berada di dekat bulu ovarium

yang disebut fimbria Jutaan silia seperti rambut halus bejalan sepanjang

fimbria dan bagian dalam tuba fallopii Tutorial 5 FK UMP 09 Page 13

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Silia bergerak seperti ombak ratusan kali dalam 1

menitmenangkap telur saat ovulasi dan menggerakkannya melewati tuba masuk ke dalam uterus Fertilisasi terjadi di dalam tuba

Uterus Organ berotot dengan bentuk menyerupai buah pir

pada bagian atas traktus reproduksi wanita Fundus merupakan bagian atas uterus dimana

kehamilan terjadi. Uterus membesar selama proses reproduksi; organ

ini tumbuh membesar 10-20x lipat dibanding ukuran normalnya saat hamil Bagian corpus terdiri dari lapisan luar otot

(myometrium) dan di bagian dalam terdapat lapisan vaskular dan glandula (endometrium)

Endometrium Zona fungsional lapisan di dekat kavitas uterus kebanyakan mengandung glandula. Bagian yang menebal mengalami perubahan siklus bulanan. Zona basalis lapisan persis di bawah myometrium,

menghubungkan zona fungsional dengan myometrium, terdapat ujung-ujung glandula. Tetap konstan.

Arteri-arteri Uterus Arteri arcuata melingkari endometrium Arteri radialis menghubungkan arcuata dengan Ramus arteri mengalirkan darah ke zona basilaris Arteri spiralis mengalirkan darah ke zona

ramus arteri

fungsional Tutorial 5 FK UMP 09 Page 14

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Serviks Serviks merupakan bagian terbawah uterus yang

berhubungan dengan vagina dan berfungsi sebagai sfingter untuk menjaga uterus tetap tertutup selama kehamilan sampai saatnya melahirkan. Serviks dilapisi oleh mukus, kualitas dan

kuantitasnya dipengaruhi oleh perubahan bulanan kadar estrogen dan progesterone Saat kadar estrogen rendah, mukus cenderung

kental dan banyak, sehingga menyulitkan sperma mencapai tuba fallopii Tapi saat ovum siap untuk fertilisasi, kadar estrogen

meningkat, mukus mencadi encer dan licin, menyediakan tempat yang baik bagi sperma Pada akhir kehamilan, serviks berperan sebagai

jalan keluar ke vagina bagi bayi Kanalis servikalis meregang sampai 50x lipat dari

ukuran normal untuk mengakomodasi jalan lahir bayi selama persalinan Vagina Vagin : Sarung Sebuah rongga berotot dan rigid yang

menghubungkan genitalia eksterna dengan uterus Berfungsi sebagai jalan 2 arah, tempat masuknya

penis dan sperma selama intercourse dan setelah 9 bulan kemudian, berfungsi sebagai jalan keluar bagi bayi baru lahir memasuki dunia

Ovarium Tiap ovarium berukuran dan berbentuk seperti

kacang almond. Pada wanita muda, ovarium berukuran panjang 1 - 2 inchi, lebar 1 inchi, dan tebal 1/3 inchi. Tutorial 5 FK UMP 09 Page 15

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Setelah menopause akan cenderung mengecil Menghasilkan telur (ovum), setiap wanita lahir

dengan persediaan telur untuk seumur hidup Memproduksi hormon: estrogen dan progesterone

FISIOLOGI : Fungsi utama sistem reproduksi pada wanita adalah (1) pembentukan ovum (oogenesis); (2) menerima sperma; (3) transportasi sperma dan ovum ke tempat penyatuan (fertilisasi/pembuahan, atau konsepsi); (4) pemeliharaan janin yang sedang berkembang sampai janin tersebut dapat bertahan hidup di dunia luar (gestasi atau kehamilan), termasuk pembentukan plasenta, organ pertukaran antara ibu dan janinnya; (5) melahirkan bayi (partus); dan (6) memberi makan pada bayi yang baru dilahirkan dengan menghasilkan susu (laktasi). b. Bagaimana fisiologi persalinan normal? Jawab : Penyebab terjadinya partus: 1. Factor- faktro humoral 2. Pengaruh prostaglandin 3. Struktur uterus 4. Sirkulasi uterus 5. Pengaruh saraf dan nutrisi

Berlangsungnya persalinan normal Partus dibagi menjadi 4 kala, yaitu: Kala I/Kala pembukaan Klinis dinyatakan Partus/Inpartu: His, Bloody show/lendir bersemu darah dan pembukaan serviks Proses membukanya serviks dibagi 2 fase: 1. Fase Laten: pembukaan sd 3 cm (8 jam) Tutorial 5 FK UMP 09 Page 16

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


2. Fase Aktif: dibagi 3 fase lagi: 3. Fase Akselerasi: pembukaan 3cm 4cm (2 jam) 4. Fase Dilatasi Maksimal: pembukaan 4cm sd 9cm (2 jam) 5. Fase Deselerasi: pembukaan 9cm sd lengkap (2 jam) Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigrivida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telang lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira- kira 13 jam, sedangkan multi para kira- kira 7 jam.

Kala II/ kala pengeluaran Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira- kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otototot dasar panggul, yang secara reflektoris

menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his, Tutorial 5 FK UMP 09 Page 17

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Para primigravida kala II berlangsung rata- rata 1,5 jam dan pada multipara ratarata 0,5 jam.

Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

Kala IV Kala ini dianggap perlu untuk mengamat- amati apakah ada perdarahan postpartum.

c. Apa macam-macam perdarahan post partum ? Jawab : Menurut waktu terjadinya perdarahan post partum dibagi menjadi 2 bagian, yaitu: 1. Perdarahan postpartum primer (early postpartum

hemorraghe) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. 2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum

hemorraghe) terjadi antara 24 jam sampai 6 minggu setelah anak lahir.

d. Apa penyebab perdarahan setelah melahirkan spontan ? Tutorial 5 FK UMP 09 Page 18

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Jawab : 1. a. b. Berdasarkan kausa Perdarahan dari tempat implantasi plasenta Hipotoni sampai atonia uteri Akibat anestesi Distensi berlebihan (gemeli, anak besar,

hidramnion) Partus lama, partus kasep Partus presipitatus/partus terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Multiparitas Korioamnionitis Pernah atonia sebelumnya Sisa plasenta Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkreta Perdarahan karena robekan a. b. c. Episiotomy yang melebar Robekan pada perineum, vagina, dan serviks Rupture uteri Gangguan koagulasi

Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban. 2. Berdasarkan saat terjadinya Primer

Terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Tutorial 5 FK UMP 09 Page 19

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Sekunder

Terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.

e. Bagaimana mekanisme perdarahan post partum ? Jawab : Atonia uteri Kontraksi uterus menurun Persalinan normal PD di uterus melebar Meningkatkan sirkulasi

Tidak menutup sempurna

Perdarahan terjadi terus menerus

f. Bagaimana hubungan usia, jumlah partus dengan keluhan sekarang ? Jawab : Hubungan usia ini merupakan factor resiko untuk terjadinya perdarahan postpartum Wanita yang melahirkan anak pada usia < 20 tahun atau > 35 tahun merupakamfaktor resiko terjadinya perdarahan postpartum yang dapat menyebabkan kematian maternal. 1. Kurang dari 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna

sehingga jalan lahir mudah robek, kontraksi uterus masih kurang baik sehingga rentan terjadinya perdarahan. 2. Lebih dari 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita mengalami penurunan sehingga

kemungkinan komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan itu lebih besar. Tutorial 5 FK UMP 09 Page 20

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII

g. Apa makna mengalami perdarahan post partum sejak 2 bulan yang lalu dan dampaknya ? Jawab : Makna Perdarahan postpartum primer adalah

perdarahan yang berlangsung dalam 24 jam pertama dengan jumlah 500 cc atau lebih.

2. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 4000 gram, bugar dan langsung menangis. a. Bagaimana criteria bayi lahir normal ? Jawab : Berat : Rata-rata 3405 g; Kisaran 2500 4000 g Berat dipengaruhi oleh ras dan usia ibu, serta ukuran bayi Panjang : Rata-rata 50 cm; Kisaran 48 52 cm Pertumbuhan 2 cm per bulan pada 6 bulan pertama Lingkar kepala : Rata-rata 32 37 cm; Kira-kira 2 cm lebih besar dari lingkar dada b. Bagaimana interpretasi bayi lahir pada kasus ? Jawab : Berat Bayi normal : 2500 g - 3500 g. Dalam kasus ini berat badan bayi berlebihan c. Bagaimana hubungan bayi dengan keluhan ? Jawab : BB 4000 gram termasuk janin besar yang merupakan faktor resiko terjadinya perdarahan postpartum yang

menyebabkan kontraksi uterus berkurang

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 21

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


3. Menurut bidan proses persalinannya lama, plasenta lahir lengkap dan perdarahannya banyak dan aktif. Bidan telah memasang tampon vagina, namun darah masih keluar merembes. a. Apa makna dan penyebab proses persalinan lama ? Jawab : Makna : Persalinan lama, disebut juga distosia, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal/ sulit. Penyebab : a. His tidak adekuat Inersi his; his bersifat biasa dalam arti fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu dari bagian lain, peranan fundus tetap menonjol, kelainan dimana uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasanya. Dikatakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contaction jika keadaan umum penderita baik, nyeri tidak seberapa, selagi ketuban utuh umumnya tidak bahaya, kecuali persalinan terlalu lama. Dikatakan inersia uteri sekunder jika timbul setelah berlangsungan Incoordinate uterine action His mengalami perubahan, tonus otot meningkat, di luar his, kontraksi tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontaksi bagian sehingga tidak efisien dalam pembukaan. b. Faktor janin (malpresentasi/malposisi) Kelainan letak, presentasi atau posisi

a. Posisi oksipitalis posterior persisten Oksiput tidak berputar ke depan sehingga tetap di belakang. b. Presentasi puncak kepala Tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepada yang melalui jalan lahir adalah Tutorial 5 FK UMP 09 Page 22

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


sirkumferensial frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis ialah glabella. c. Presentasi muka Keadaan di mana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah. d. Presentasi dahi Keadaan di mana kedudukan kepla berada di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah.

e. Presentasi Bokong (letak sungsang) Keadaan dimana ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan per vaginam, sehingga harus dilahirkan dengan sectio caecaria.

f. Letak lintang Suatu kedaan di mana janin melintang di dalam uters dengan kepala pada sisi yang satu sedangakn bokong Tutorial 5 FK UMP 09 Page 23

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


berada pada sisi yang lain, umumnya bokong berada sedikit lebih tingi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggu janin berada di depan (dorsoanterior), di belakang

(dorsoposterior), di atas (dorsosuperius), atau di bawah (dorsoinferior).

g. Presentasi ganda Keadaan di mana di samping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan di mana di samping bokong janin dijumpai tangan. Kelainan bentuk janin Pertumbuhan janin berlebihan Berat neonatus yang bersar yaitu lebih dari 4000 gram, faktor keturunan memegang peranan penting selain pada wanita hamil dengan diabetes melitus,

postmaturitas, dan grande multipara. Hidrosefalus Keadaan di mana terjadi penimbunan cairan

serebrospinalis dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan oksiput. Kelainan bentuk janin yang lain Janin kembar-melekat (double monster) Keadaan di mana terdapat perlekatan antara 2 janin pada kehamilan kembar. Tutorial 5 FK UMP 09 Janin dengan perut besar Page 24

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Akibat asites, atau tumor hepar, limpa, ginjal dan ovarium, vesica urinaria yang sangat penuh. Tumor lain pada janin Tumor glandula thyroidea, teratoma, atau janin kembar melekat jenis pigomelis parasitikus. Prolapsus funikuli Keadaan di mana tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah. c. Faktor jalan lahir (jenis kelainan panggul) Panggul ginekoid Dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Panggul antropoid Dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan dengan arcus pubis menyempit sedikit. Panggul android Dengan pintu atas panggul yang berbentuk segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina ischiadica menonjol ke dalam dan dengan arcus pucbis menyempit. Panggul platipeloid Dengan diameter anteroposterior yang lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arcus pubic yang luas. his kuat untuk waktu yang lama. b. Bagaimana hubungan proses persalinan yang lama dengan perdarahan ? Jawab : Tutorial 5 FK UMP 09 Page 25

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Persalinan yang lama merupakan factor predisposisi untuk terjadinya perdarahan postpartum karena pada pesalinan yang lama menyebabkan kontrakri myometrium menjadi lemah dan terjadi kelelahan otot myometrum sehingga terjadi pembuluh darah di uterus yang melebar dan tidak menutup sempurna. c. Bagaimana makna dan ciri-ciri placenta lahir lengkap ? Jawab : Cara memeriksa plasenta dan selaputnya : Periksa sisi maternal (yang menempel pada dinding

uterus) untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh tidak ada yang bagian yang hilang Pasangkan bagian-bagian placenta yang robek atau

terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang Periksa placenta bagian fetal (yang menghadap

kejanin) untuk memastikan tidak ada kemungkinan loba ekstra (suksenturiata) Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya

Ukuran Plasenta : Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 20 cm tebal lebih kurang 2,5 cm beratnya rata-rata 500 gr jumlah kotiledon mencapai 15- 20 buah Tali pusat berada di tegah plasenta Insertio Tali pusat berada agak dipinggir plasenta Insertio Tali pusat berada di pinggir plasenta Insertio

Macam-macam insersi tali pusat :

sentralis

lateralis

marginalis Tutorial 5 FK UMP 09 Page 26

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Tali pusat berada di luar plasenta, dan hubungan

plasenta melalui selaput janin Insertio Velamentosa Fungsi Plasenta : Sebagai alat yang memberi makanan pada janin

(nutritive). Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme

(ekskresi). Sebagai alat yang memberi zat asam, dan

mengeluarkan CO2 (respirasi). Sebagai alat yang membentuk hormone.

Sebagai alat yang menyalurkan berbagai antibody ke janin d. Apa makna perdarahan banyak dan aktif ? Jawab : Perdarahan banyak dan aktif menunjukkan bahwa ibu kehilangan darah lebih dari 500 cc sudah termasuk kriteria perdarahan postpartum e. Apakah tindakan bidan tepat memasang tampon vagina ? Jawab : Ya, sudah tepat, sesuai dengan tindakan yang harus dilakukan jika terjadi perdarahan post partum. Hanya saja, perdarahan masih terjadi setelah pemasangan tampon, maka pemasangan tampon tidak boleh diulang, dan segera harus dilakukan laparostomi untuk melakukan histerektomi ataupun ligasi arteri hipogastrika. Jika tidak ada fasilitas untuk melakukan laparostomi, amaka dapat dilakukan tindakan semetara, yaitu penjempitan parametrium menurut Henkel. f. Mengapa setelah memasang tampon vagina darah masih keluar merembes ? Jawab :

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 27

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Karena uterus tidak mampu untuk berkontraksi dan meretraksi otot-otot uterus yang berfungsi menekan pembuluh darah yang terbuka dengan baik

4. Ny. KD hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan. Pada saat itu, Ny. KD terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 9 gr/dl. Bidan telah memberikan suplementasi Fe. a. Apa saja pola pemeriksaan ANC dan program pemerintah ? Jawab : ANC adalah pemeriksaan/pengawasan antenatal adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalisasi kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI, dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar. Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan yaitu : 1 kali pada trimester I 1 kali pada trimester II 2 kali pada trimester III

Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid. Kunjungan ANC yang saint adalah : setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu setiap 1 minggu sejak kehamilan 32 minggu sampai

terjadi kelahiran. Pemeriksaan khusus jika ada keluhan tertentu.

b. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan dalam pemeriksaan ANC ? Jawab : Tutorial 5 FK UMP 09 Page 28

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


1. Anamnesis a. Identitas Pasien Identitas umum, perhatian pada usia ibu, status perkawinan dan tingkat pendidikan. Range usia reproduksi sehat dan aman antara 20-30 tahun. Pada kehamilan usia remaja, apalagi kehamilan di luar nikah, kemungkinan ada unsur penolakan psikologis yang tinggi. Tidak jarang pasien meminta aborsi. Usia muda juga faktor kehamilan risiko tinggi untuk kemungkinan adanya komplikasi obstetri seperti preeklampsia,

ketuban pecah dini, persalinan preterm, abortus. b. Keluhan utama Sadar/tidak akan kemungkinan hamil, apakah sematamata ingin periksa hamil, atau ada keluhan / masalah lain yang dirasakan. c. Riwayat kehamilan sekarang / riwayat penyakit sekarang Ada/tidaknya gejala dan tanda kehamilan. Jika ada amenorea, kapan hari pertama haid terakhir, siklus haid biasanya berapa hari. Hal ini penting untuk memperkirakan usia kehamilan menstrual dan

memperkirakan saat persalinan menggunakan Rumus Naegele (h+7 b-3 + x + 1mg) untuk siklus 28 + x hari. Ditanyakan apakah sudah pernah periksa kehamilan ini sebelumnya atau belum (jika sudah, berarti ini bukan kunjungan antenatal pertama, namun tetap penting untuk data dasar inisial pemeriksaan kita). Apakah ada keluhan / masalah dari sistem organ lain, baik yang berhubungan dengan perubahan fisiologis kehamilan maupun tidak. d. Riwayat penyakit dahulu

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 29

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Riwayat penyakit atau sistemik lain yang oleh mungkin kehamilan

mempengaruhi

diperberat

(penyakit jantung, paru, ginjal, hati, diabetes mellitus), riwayat alergi makanan / obat tertentu dan sebagainya. Ada/tidaknya riwayat operasi umum / lainnya maupun operasi kandungan (miomektomi, sectio cesarea dan sebagainya). e. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit sistemik, metabolik, cacat bawaan, dan sebagainya. f. Riwayat khusus obstetri ginekologi Adakah riwayat kehamilan / persalinan / abortus sebelumnya (dinyatakan dengan kode GxPxAx, gravida / para / abortus), berapa jumlah anak hidup. Ada/tidaknya masalah2 pada kehamilan / persalinan sebelumnya seperti prematuritas, cacat bawaan,

kematian janin, perdarahan dan sebagainya. Penolong persalinan terdahulu, cara persalinan,

penyembuhan luka persalinan, keadaan bayi saat baru lahir, berat badan lahir jika masih ingat. Riwayat menarche, siklus haid, ada/tidak nyeri haid atau gangguan haid lainnya, riwayat penyakit kandungan lainnya. Riwayat kontrasepsi, lama pemakaian, ada masalah/tidak. g. Riwayat sosial / ekonomi Pekerjaan, kebiasaan, kehidupan sehari-hari.

2. Pemeriksaan Fisik a. Status generalis / pemeriksaan umum Penilaian keadaan umum, kesadaran,

komunikasi/kooperasi.Tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan), tinggi/berat badan Tutorial 5 FK UMP 09 Page 30

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


b. Kepala ada/tidaknya nyeri kepala (anaemic

headache nyeri frontal, hypertensive / tension headache nyeri suboksipital berdenyut). c. Mata konjungtiva pucat / tidak, sklera ikterik / tidak. d. Mulut / THT ada tanda radang / tidak, lendir, perdarahan gusi, gigi-geligi. e. Paru / jantung / abdomen inspeksi palpasi perkusi auskultasi umum. f. Ekstremitas diperiksa terhadap edema, pucat, sianosis, varises, simetri (kecurigaan polio, mungkin terdapat kelainan bentuk panggul). Jika ada luka terbuka atau fokus infeksi lain harus dimasukkan menjadi masalah dan direncanakan penatalaksanaannya.

3. Status obstetricus / pemeriksaan khusus obstetrik a. Abdomen Inspeksi : membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin belum nyata). Palpasi : tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus pada kehamilan lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Pemeriksaan palpasi Leopold dilakukan dengan sistematika : Leopold I. Menentukan tinggi fundus dan meraba

bagian janin yang di fundus dengan kedua telapak tangan. Leopold II. Kedua telapak tangan menekan uterus

dari kiri-kanan, jari ke arah kepala pasien, mencari sisi bagian besar (biasanya punggung) janin, atau mungkin bagian keras bulat (kepala) janin. Tutorial 5 FK UMP 09 Page 31

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Leopold III. Satu tangan meraba bagian janin apa

yang terletak di bawah (di atas simfisis) sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasi. Leopold IV. Kedua tangan menekan bagian bawah

uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kaki pasien, untuk konfirmasi bagian terbawah janin dan menentukan apakah bagian tersebut sudah masuk / melewati pintu atas panggul (biasanya dinyatakan dengan satuan x/5) Jika memungkinkan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran berat janin (meskipun kemungkinan kesalahan juga masih cukup besar). Pada kehamilan aterm, perkiraan berat janin dapat menggunakan rumus cara Johnson-Tossec yaitu : tinggi fundus (cm) (12/13/14)) x 155 gram. Auskultasi : dengan stetoskop kayu Laennec atau alat Doppler yang ditempelkan di daerah punggung janin, dihitung frekuensi pada 5 detik pertama, ketiga dan kelima, kemudian dijumlah dan dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi satu menit. Sebenarnya

pemeriksaan auskultasi yang ideal adalah denyut jantung janin dihitung seluruhnya selama satu menit. Batas frekuensi denyut jantung janin normal adalah 120-160 denyut per menit. Takikardi menunjukkan adanya reaksi kompensasi terhadap beban / stress pada janin (fetal stress), sementara bradikardi menunjukkan kegagalan kompensasi beban / stress pada janin (fetal distress/gawat janin). b. Genitalia eksterna Inspeksi luar : keadaan vulva / uretra, ada tidaknya tanda radang, luka / perdarahan, discharge, kelainan lainnya. Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa untuk inspeksi lebih jelas. Inspeksi dalam menggunakan Tutorial 5 FK UMP 09 Page 32

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


spekulum (in speculo) : Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa, alat spekulum Cusco (cocorbebek) dimasukkan ke vagina dengan bilah vertikal kemudian di dalam liang vagina diputar 90o sehingga horisontal, lalu dibuka. Deskripsi keadaan porsio serviks

(permukaan, warna), keadaan ostium, ada/tidaknya darah/cairan/ discharge di forniks, dilihat keadaan dinding dalam vagina, ada/tidak tumor, tanda radang atau kelainan lainnya. Spekulum ditutup horisontal, diputar vertikal dan dikeluarkan dari vagina. c. Genitalia interna Palpasi : colok vaginal (vaginal touch) dengan dua jari sebelah tangan dan BIMANUAL dengan tangan lain menekan fundus dari luar abdomen. Ditentukan konsistensi, tebal, arah dan ada/tidaknya pembukaan serviks. Diperiksa ada/tidak kelainan uterus dan adneksa yang dapat ditemukan. Ditentukan bagian terbawah. c. Apa penyebab pucat dan lemas pada Ny. KD ? Jawab : Pucat dan lemas pada kasus ini karena kadar Hb yang rendah atau anemia. d. Apa interpretasi pemeriksaan darah kadar Hb 9 g/dl ? Jawab : Interpetasi : Anemia ringan Normal : 11-13,5 g/dl Kriteria anemia : 11-13,5 g/dl Normal 9-10 g/dl anemia ringan 7-8 g/dl anemia sedang <7 g/dl anemia berat e. Apakah tujuan pemberian suplementasi Fe pada kasus ? Tutorial 5 FK UMP 09 Page 33

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Jawab : Membentuk plasenta Pembentukan sel darah merah Mengoptimalkan pemenuhan kebutuhan Fe sebagai

bahan pembentuk sel darah merah Menjadi cadangan zat besi bagi janin Mengoptimalkan fungsi otot Proses persalinan Keperluan pada masa laktasi Mencegah resiko melahirkan bayi dengan berat badan

rendah serta perdarahan sebelum dan saat persalinan.

5.Pemeriksaan Fisik (Post Partum) Keadaan umum Tanda vital : somnolen : TD: 80/60 mmHg; N: 124x/ menit, lemah,

regular, isi kurang; RR: 28x/menit Pemeriksaan Spesifik Kepala Ekstremitas : konjungtiva pucat : akral dingin

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik (post partum ) ? Jawab : Keadaan Umum : Somnolen Interpretasi : abnormal Normal : compos mentis TD : 80/60 mmhg Interpretasi : Hipotensi Syok kehilangan banyak volume darah venous return berkurang stroke volume berkurang tekanan darah menurun (hipotensi) Normal : 120/80 mmHg Tutorial 5 FK UMP 09 N : 124 x/menit , lemah, regular Page 34

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Interpretasi : takikardi Syok kehilangan banyak volume darah kurang perfusi ke jaringan baroreseptor kompensasi s. saraf simpatis peningkatan denyut nadi

(takikardi) Normal : 60 100x/menit RR : 28x/menit Interpretasi : takipneu Syok Kompensasi S. saraf simpatis peningkatan pernafasan (takipnea) Normal : 16 24x/menit b. Bagaimana interpretasi pemeriksaan spesifik ? Jawab : Konjungtiva pucat : menunjukkan anemia Akral dingin : vasokontriksi perifer aliran darah

berkurang

6. Status Obstetrikus Palpasi Inspeculo aktif, stolsel (+). a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme palpasi : uterus lembek dan teraba 2 jari diatas pusat ? Jawab : Palpasi Uterus lembek menunjukkan bahwa uterus tidak : uterus lembek dan teraba 2 jari diatas pusat : robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) darah

berkontraksi lagi. Uterus teraba 2 jari di atas pusat menandakana uterus tidak mengecil saat bayi lahir. Normalnya uterus mengecil bila bayi lahir dan teraba sekitar 2 jari di bawah pusat

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 35

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme inspeculo : robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) darah aktif, stolsel (+) ? Jawab : Inspeculo Tidak ada robekan jalan lahir menunujukkan

perdarahan yang terjadi bukan dikarenakan adanya robekan jalan lahir Fluksus (+) : menunjukan terdapat banyak darah

yang keluar melalui ostium eksternum Stolsel (+) : menunjukan adanya bekuan darah

7. Pemeriksaan Laboratorium Hb : 7 gr% , gol darah : B , rhesus (+) , MCV: 70fI , MCH: 25 pg , MCHC:28 gr/dl , leukosit: 10.000 / mm3 a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan

laboratorium ? Jawab : Hb : 7 gr % Interpetasi : Anemia ringan Normal : 11-13,5 g/dl Kriteria anemia : 11-13,5 g/dl Normal 9-10 g/dl anemia ringan 7-8 g/dl anemia sedang <7 g/dl anemia berat Golongan darah : B Interpretasi : normal MCV : 70 fl Interpretasi : menurun, Eritrosit mikrositik; terdapat pada pasien anemia defisiensi besi, keganasan, arthritis rematoid, talasemia, anemia sel sabit, HBC, Tutorial 5 FK UMP 09

Page 36

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


keracunan timah dan radiasi. RBC mikrositik pada pasien anemia defisiensi besi Normal : 82-98 fl MCH : 25 pg Interpretasi : menurun penurunan MCH terdapat pada anemia mikrositik, anemia hipokromik, RBC pucat pada pasien anemia defisiensi besi Normal : 27-32 pg MCHC : 28 gr/l Interpretasi : menurun Dengan berkurangnya Hb yang terbentuk, eritrosit pun mengalami hipokromia (pucat). Hal ini ditandai dengan menurunnya MCHC (mean corpuscular Hemoglobin

Concentration) < 32%. Hb turun pada pasien anemia defisiensi besi. Normal : 32-36 (g/dl) Leukosit : 10.000/mm3 Interpretasi : normal Normal : 5000-10000/mm3

8. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? Jawab Anamnesis identitas pasien : Ny. KD 40 tahun keluhan utama : perdarahan setelah melahirkan spontan :

pervaginam keluhan tambahan :riwayat obstetri :pada skenario didapatkan status obstetri P6A1

Anamnesis tambahan pernahkah terjadi komplikasi selama kehamilan? riwayat kehamilan dan persalinan? Page 37

Tutorial 5 FK UMP 09

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


pernahkah melahirkan bayi prematur atau retardasi atau bayi besar? adakah kematian janin sebelumnya? Riwayat medis terdahulu: adakah penyakit akut atau kronis? Riwayat keluarga : adakah penyakit yang dapat diturunkan secara genetik seperti anemia sel sabit, fibrosis kistik atau distrofi muskular? Riwayat menstruasi: siklus, lama, gangguan, umur saat menarche Riwayat perkawinan: riwayat menikah, riwayat kapan saja pernah melahirkan anak Riwayat perdarahan saat kehamilan? Riwayat mengkonsumsi obat-obatan atau jamu? Riwayat mengkonsumsi alkohol? Status sosioekonomi: dari keluarga yang bertaraf ekonomi rendah

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum: somnolen : penurunan kesadaran 2. Vital sign : BP : 80/60 mmHg : menurun Pulse :124x/m : meningkat(normal : 60- 100 x/m) ; RR: 28x/m :meningkat (normal : 16-24 x/m) ; T :36oC : normal 3. Konjungtiva palpebra terlihat pucat : indikasi anemia 4. Uterus lembek dan teraba dua jari diatas pusat, hepar dan lien tidak teraba: menunjukkan atonia uteri 5. Pemeriksaan ekstremitas: akral dingin menunjukkan vasokonstriksi perifer aliran darah ke kulit berkurang 6. Pemeriksaan inspeculo: robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) dara, stolsel (+)

9. Bagaimana diagnosis banding kasus ini? Jawab : Penyulit Syok Diagnosis kerja Atonia uteri Page 38

Gejala dan tanda Uterus tidak berkontraksi dan Tutorial 5 FK UMP 09

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


lembek. Perdarahan segera setelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan Primer atau P3) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir (P3). Uterus berkontraksi dan keras. Plasenta lengkap. Plasenta belum lahir setelah 30 menit. Perdarahan segera (P3). Uterus berkontraksi dank eras. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap. Perdarahan segera (P3). Uterus tidak teraba. Lumen vagina terisi massa. Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir). Sub-involusi uterus. Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus. Perdarahan (Sekunder atau P2S). lokhia mukopurulen dan berbau (bila disertai infeksi). Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah ke luar. Pucat Lemah Menggigil Tali pusat putus akibat traksi berlebihan. Inversion uteri akibat tarikan. Perdarahan lanjutan. Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang. Neurogenik syok. Pucat dan limbung.

Robekan jalan lahir

Retensio plasenta

Tertinggalnya sebagian plasenta

Inversio uteri

Anemia. Demam.

Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)

10. Bagaimana diagnosis kerja kasus ini? Jawab :

Atonia Uteri

11. Bagaimana etiologi ? Jawab Etiologi Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah. 1. Tone Dimished : Atonia uteri Tutorial 5 FK UMP 09 Page 39 :

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum

memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alatalat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi. Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi: Manipulasi uterus yang berlebihan, General anestesi (pada persalinan dengan operasi), Uterus yang teregang berlebihan : Kehamilan kembar Fetal macrosomia (berat janin antara 4500 5000 gram) polyhydramnion Kehamilan lewat waktu, Partus lama Grande multipara (fibrosis otot-otot uterus), Anestesi yang dalam Page 40

Tutorial 5 FK UMP 09

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Infeksi uterus (chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia) Plasenta previa Solutio plasenta

2. Tissue a. Retensio plasenta b. Sisa plasenta c. Plasenta acreta dan variasinya. Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena : kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta

adhesiva) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta perkreta) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta

(inkarserasio plasenta). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum. Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage. Tutorial 5 FK UMP 09 Page 41

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


3. Trauma Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir a. Ruptur uterus b. Inversi uterus c. Perlukaan jalan lahir d. Vaginal hematom Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Tutorial 5 FK UMP 09 Page 42

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Inversio uteri dapat dibagi : Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar

dari ruang tersebut. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar

terletak diluar vagina. Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteriatau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita. 4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia, Trombocitopeni, Idiopathic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low

platelet count) Disseminated Intravaskuler Coagulation, Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari

8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

12. Bagaimana epidemiologi? Jawab : Page 43

Tutorial 5 FK UMP 09

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Epidemiologi Insiden Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan

pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang

Di Negara kurang berkembang merupakan penyeba utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfuse, kurangnya layanan operasi

13. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? Jawab :

hentikan perdarahan cegah / atasi syok ganti darah yang hilang atau transfusi atau beri cairan NaCl atau RL, plasma ekspander, Dekstran-L pemberian uterotonika berupa infuse pitosin 10 iu s.d. 100 iu dalam 500 ml D 5%, 1 ampul ergometrin IV, yang dapat di ulang 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin.

Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar

a. Kompresi bimanual eksternal Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang ke luar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal. b. Kompresi bimanual internal

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 44

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai mekanisme pengganti kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, cobakan kompresi aorta abdominalis. c. Kompresi aorta abdominalis Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

Pada rumah sakir rujukan a. b. Ligasi arteri uterine dan ovarika Histerektomi

14. Bagaimana komplikasi kasus ini? Jawab :

syok hipovolemi kematian

15. Bagaimana prognosis kasus ini? Jawab :

Quo ad vitam dan functional : Dubia ad malam

16. Bagaimana KDU kasus ini? Jawab :

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 45

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII

Kemampuan 3B. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter

(misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

17. Bagaimana Pandangan Islam yang berhubungan pada kasus ini? Jawab : Dari Abu Hurairah, dia berkata, telah datang kepada Rasulullah saw, seorang laki-laki lalu bertanya:, Wahai Rasulullah, siapakah yang lebih berhak untuk saya pergauli dengan baik? Beliau menjawab, Ibumu dia bertanya lagi, Kemudian siapa? Beliau menjawab, Ibumu dia bertanya lagi, Kemudian siapa? Beliau menjawab, Ibumu dia bertanya lagi, Kemudian siapa? Beliau menjawab, Ayahmu. (HR Muslim) Ada beberapa alasan mengapa Rasulullah memberikan

penghormatan yang luar biasa kepada wanita (ibu), yaitu Pertama Ibu lah yang mengandung dalam keadaan susah payah dari mulai 0 bulan sampai 9 bulan dengan berbagai macam resiko, tapi ia tetap sabar sampai kemudian ia melahirkan anaknya. Yang kedua ibu lah yang melahirkan, melahirkan taruhannya adalah nyawa tapi seorang ibu tidak pernah mengeluh untuk melahirkan, bahkan seorang ibu dianggap sempurna ia sebagai seorang wanita ketika ia bisa melahirkan seorang anak. Yang ketiga Ibu lah yang menyusui seorang ibu terkadang hilang rasa malunya demi menyusui anaknya, ketika anaknya ingin menyusu, Tutorial 5 FK UMP 09 Page 46

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII


terkadang ditempat umum pun ia lakukan, padahal jika belum punya anak pasti ia tidak akan berani melakukan itu. Dan dengan air susu itu lah seorang ibu lebih mengikatkan batin dengan anaknya, karena air susu itu jadi daging yang tumbuh dalam diri anaknya. Yang ke empat ibulah madrasah yang pertama bagi anaknya, kesuksesan seorang anak lebih kepada bagaimana seorang ibu menjadikannya sukses.

Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia. Dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika salah seorang diantara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan perkataan ah, dan janganlah kamu membentak mereka. Dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia. (QS. Al-Isra: 23).

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 47

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII

BAB III DAFTAR PUSTAKA

1.

Wiknjosastro, dkk. (2006). Ilmu Kebidanan. ( 3rd ed.). Jakarta.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Wiknjosastro, dkk. (2006). Ilmu Bedah Obstetri. ( 4th ed.). Jakarta.

Yayasan Bina o Prawirohardjo. 3. et al.(1995). Obstetri Williams. (18th ed.). Suyono, J. (1995) (Alih Bahasa), Jakarta. EGC.

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 48

LAPORAN SKENARIO C BLOK XVII

DAFTAR PUSTAKA

[1]

Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi (ed.), Ilmu Kebidanan, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005, h. 587-648

[2]

Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi (ed.), Ilmu bedah Kebidanan, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000, h. 188 197.

[3]

Mizanie, Hanifah, Desy Kurniawati, Obgynacea, Obstetri & Ginekologi, Yogyakarta : TOSCA Enterprise, 2010, h. Obstetri III.1 9; VI.1 - 10.

[4]

Konsil Kedokteran Indonesia, Standar Kompetensi Dokter, Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia, 2006, h. 44; 81.

[5]

Supono, Ilmu Kebidanan Bagian Patologi, Ed. 1, Palembang : Bagian Obstetri dan Ginekologi RSU FK Universitas Sriwijaya, 1982, h. 303 308.

Tutorial 5 FK UMP 09

Page 49