TETANUS

Oleh :

I Dewa Ayu Vanessa V. M. NIM : H1A 003 022

I. TINJAUAN PUSTAKA Pendahuluan Tetanus merupakan penyakit yang sering ditemukan, dimana masi ter!adi di masyarakat terutama masyarakat ke"as menenga ke #awa . Di $%& Dr. %'et'm' se#agian #esar pasien tetanus #erusia ( 3 ta un dan ) 1 minggu *1+. Angka ke!adian tetanus tinggi di negara,negara #erkem#ang, terutama dise#a#kan k'ntaminasi ta"i pusat, in-eksi te"inga kr'nik, "uka tusuk pada anak usia sek'"a , sirkumsisi pada "aki,"aki, ke ami"an dengan a#'rtus. .enyakit ini dapat di/ega dengan imunisasi, akan tetapi angka ke!adiannya masi tetap tinggi dengan angka kematian yang tinggi pu"a
(2)

Di negara ma!u, kasus tetanus !arang ditemui.

0arena penyakit ini terkait erat dengan masa"a sanitasi dan ke#ersi an se"ama pr'ses ke"a iran. 0asus tetanus memang #anyak di!umpai di se!um"a negara tr'pis dan negara yang masi memi"iki k'ndisi kese atan renda Batasan Tetanus ada"a suatu penyakit t'ksemik akut yang dise#a#kan '"e Clostridium tetani, dengan tanda utama kekakuan 't't *spasme+, tanpa disertai gangguan kesadaran
*3+ *1+

. 2e!a"a ini #ukan dise#a#kan '"e kuman clostridium tetani, tetapi aki#at t'ksin

*tetanospasmin+ yang di asi"kan kuman *1+. Etiologi Clostridium tetani termasuk kuman yang idup tanpa 'ksigen *anaerob+, dan mem#entuk sp'ra. %p'ra ini mampu #erta an idup ter adap "ingkungan panas, antisepti/, dan !aringan tu#u , sampai #er#u"an,#u"an. 0uman yang #er#entuk #atang ini sering terdapat da"am k't'ran ewan dan manusia, dan #isa menye#ar "ewat de#u atau tana yang k't'r, dan mengenai "uka *3+. Clostridium tetani merupakan kuman gram p'siti-, meng asi"kan eks't'ksin yang neur't'ksik, dapat "arut dan 42 "a#i" *5+.
1

Epidemiologi .enyakit ini terse#ar di se"uru dunia, terutama pada daera resik' tinggi dengan /akupan imunisasi D.T yang renda . $eser6'ir utama kuman ini ada"a tana yang mengandung k't'ran ternak se ingga resik' penyakit ini di daera peternakan sangat tinggi. %p'ra kuman Clostridium tetani yang ta an kering dapat #erte#aran di mana, mana. Port of entry tak se"a"u dapat diketa ui dengan pasti, namun dapat diduga me"a"ui : 1. 7uka tusuk, gigitan #inatang, "uka #akar. 2. 7uka 'perasi yang tidak dirawat dan di#ersi kan dengan #aik. 3. 4M., caries gigi. 1. .em't'ngan ta"i pusat yang tidak steri". 3. .en!a itan "uka r'#ek yang tidak steri" *1+. Patogenesis %p'ra kuman tetanus yang ada di "ingkungan dapat #eru#a men!adi #entuk 6egetati- #i"a ada da"am "ingkungan anaer'#, dengan tekanan 'ksigen !aringan yang renda . 0uman ini dapat mem#entuk meta"',e8't'sin tetanus, yang terpenting untuk manusia ada"a tetan'spasmin. 2e!a"a k"inis tim#u" se#agai dampak eks't'ksin pada sinaps gang"i'n spina" dan neuromuscular junction serta syara- 't'n'm. T'ksin dari tempat "uka menye#ar ke motor endplate dan sete"a masuk "ewat gang"i'side di!a"arkan se/ara intraa8'na" keda"am se" sara- tepi, kemudian ke k'rnu anteri'r sumsum tu"ang #e"akang, ak irnya menye#ar ke %%.. Mani-estasi k"inis terutama dise#a#kan '"e pengaru eks't'ksin ter adap susunan sara- tepi dan pusat. .engaru terse#ut #erupa gangguan ter adap in i#isi presinaptik se ingga men/ega ke"uarnya neur'transmiter in i#isi yaitu 2A9A dan g"isin, se ingga ter!adi eksitasi terus,menerus dan spasme. 0ekakuan dimu"ai pada tempat masuk kuman atau pada 't't masseter *trismus+, pada saat t'8in masuk ke sungsum #e"akang ter!adi kekakuan yang makin #erat, pada e8tremitas, 't't,'t't #ergaris pada dada, perut dan mu"ia tim#u" ke!ang. 9i"amana t'ksin men/apai k'rteks /ere#ri, penderita akan mu"ai menga"ami ke!ang umum yang sp'ntan. Tetan'spasmin pada sistem sara- 't'n'm !uga #erpengaru ,

se ingga ter!adi gangguan pada perna-asan, meta#'"isme, em'dinamika, 'rm'na", sa"uran /erna, sa"uran kemi , dan neur'musku"ar. %pame "aryn8, ipertensi, gangguan irama !antung, iperpire8i, yper ydr'sis merupakan penyu"it aki#at gangguan sara't'n'm, yang du"u !arang di"ap'rkan karena penderita suda meningga" se#e"um ge!a"a tim#u". Dengan penggunaan dia:epam d'sis tinggi dan perna-asan mekanik, ke!ang dapat diatasi namun gangguan sara- 't'n'm arus dikena"i dan dike"'"a dengan te"iti *3+. Gejala Klinis Masa inku#asi tetanus umumnya antara 3,12 ari, namun dapat singkat 1,2 ari dan kadang "e#i satu #u"an; makin pendek masa inku#asi makin #uruk pr'gn'sis. Terdapat u#ungan antara !arak tempat masuk kuman Clostridium tetani dengan susunan saraf
pusat, dengan interval antara terjadinya luka dengan permulaan penyakit; makin jauh tempat invasi, masa inkubasi makin panjang (2).

Tetanus tak segera dapat terdeteksi karena masa inku#asi penyakit ini #er"angsung ingga 21 ari sete"a masuknya kuman tetanus ke da"am tu#u . .ada masa inku#asi ini"a #aru tim#u" ge!a"a awa"nya. 2e!a"a penyakit tetanus #isa di#agi da"am tiga ta ap, yaitu : -Tahap awal $asa nyeri punggung dan perasaan tidak nyaman di se"uru tu#u merupakan ge!a"a awa" penyakit ini. %atu ari kemudian #aru ter!adi kekakuan 't't. 9e#erapa penderita !uga menga"ami kesu"itan mene"an. 2angguan terus dia"ami penderita se"ama in-eksi tetanus masi #er"angsung. -Tahap edua 2e!a"a awa" #er"an!ut dengan ke!ang yang disertai nyeri 't't pengunya *Trismus+. 2e!a"a ta ap kedua ini disertai sedikit rasa kaku di ra ang, yang meningkat sampai gigi mengatup dengan ketat, dan mu"ut tidak #isa di#uka sama seka"i. 0ekakuan ini #isa men!a"ar ke 't't,'t't wa!a , se ingga wa!a penderita akan ter"i at menyeringai *Risus Sardonisus+, karena tarikan dari 't't,'t't di sudut mu"ut. %e"ain itu, 't't,'t't perut pun men!adi kaku tanpa disertai rasa nyeri. 0ekakuan terse#ut akan semakin meningkat ingga kepa"a penderita akan tertarik ke #e"akang. *Ophistotonus+. 0eadaan ini dapat ter!adi 1< !am sete"a menga"ami "uka. .ada ta ap ini, ge!a"a "ain yang sering tim#u" yaitu penderita men!adi "am#at dan su"it #ergerak, termasuk #erna-as dan mene"an makanan. .enderita menga"ami tekanan
3

di daera dada, suara #eru#a karena #er#i/ara me"a"ui mu"ut atau gigi yang terkatu# erat, dan gerakan dari "angit,"angit mu"ut men!adi ter#atas. -Tahap etiga Daya rangsang dari se",se" sara- 't't semakin meningkat, maka ter!adi"a ke!ang re-"eks. 9iasanya a" ini ter!asi #e#erapa !am sete"a adanya kekakuan 't't. 0e!ang 't't ini #isa ter!adi sp'ntan tanpa rangsangan dari "uar, #isa pu"a karena adanya rangsangan dari "uar. Misa"nya /a aya, sentu an, #unyi,#unyian dan se#againya. .ada awa"nya, ke!ang ini anya #er"angsung singkat, tapi semakin "ama akan #er"angsung "e#i "ama dan dengan -rekuensi yang "e#i sering. %e"ain dapat menye#a#kan radang 't't !antung *mycarditis+, tetanus dapat menye#a#kan su"it #uang air ke/i" dan sem#e"it. .e"ukaan "ida , #a kan pata tu"ang #e"akang dapat ter!adi aki#at adanya ke!ang 't't e#at. .erna-asan pun !uga dapat ter enti karena ke!ang 't't ini, se ingga #eresik' kematian. Ha" ini dise#a#kan karena sum#atan sa"uran na-as, aki#at k'"apsnya sa"uran na-as, se ingga re-"eks #atuk tidak memadai, dan penderita tidak dapat mene"an *3+. %e/ara k"inis, tetanus di#edakan atas : !" Tetanus lo al Ditandai dengan rasa nyeri dan spasmus 't't di #agian pr'ksima" "uka; ge!a"a ini dapat ter!adi se"ama #e#erapa minggu dan meng i"ang tanpa ge!a"a sisa. 9entuk ini dapat #erkem#ang men!adi #entuk umum; kasus -ata" kira,kira 1=. #" Tetanus umum Merupakan #entuk tetanus yang pa"ing #anyak di!umpai, dapat tim#u" mendadak, trismus merupakan ge!a"a awa" yang pa"ing sering di!umpai. %pasmus 't't maseter dapat ter!adi #ersamaan dengan kekakuan 't't "e er dan kesukaran mene"an, #iasanya disertai kege"isa an dan irita#i"itas. Trismus yang menetap menye#a#kan ekspresi wa!a yang karakteristik #erupa risus sardonicus. Kontraksi otot meluas, pada otot-otot
perut menyebabkan perut papan dan kontraksi otot punggung yang menetap menyebabkan opistotonus; dapat timbul kejang tetani bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bawah. Selama periode ini penderita berada dalam kesadaran penuh.

$" Tetanus se%ali

>enis ini !arang di!umpai; masa inku#asi 1,2 tipe ini mempunyai pr'gn'sis #uruk (2). Kompli asi 1. 7aserasi 't't 2. ?raktur 3. @ksitasi syara- simpatis 1. In-eksi sekunder '"e kuman "ain 3. De idrasi 5. Aspirasi *5+. &ang ah 'iagnosti Anamnesis A

ari, #iasanya sete"a

"uka di

kepa"a, wa!a atau 'titis media; #anyak kasus #erkem#ang men!adi tipe umum. Tetanus

$iwayat mendapat trauma *terutama "uka tusuk+, pem't'ngan dan perawatan ta"i pusat yang tidak steri", riwayat menderita 'titis media supurati6a kr'nik *4M%0+, atau gangren gigi.

A A A A

$iwayat anak tidak diimunisasiB tidak "engkap imunisasi tetanusB 9&MI7B C&%. Adanya kekakuan "'ka" atau trismus. Adanya kaku kuduk, risus sard'ni/us, 'pist 't'nus, perut papan. 0ekakuan e8tremitas yang k as : -"e8i tangan, e8tensi kaki dan adanya penyu"it *3+.

Pemeriksaan fisik

'iagnosis Banding 1. In-eksi : mening'ense-a"itis, p'"i', ra#ies, "esi 'r'-aring, perit'nitis. 2. 2angguan meta#'"ik : tetani, kera/unan stri/ nin, reaksi -en'tiasin. 3. .enyakit %%. : status epi"eptikus, perdara an atau tum'r. 1. 2angguan psikiatri : isteria *5+. Web of Caution ()u*ungan Se*a* A i*at"

Terpapar kuman Clostridium @ks't'ksin .engangkutan t'ksin me"ewati sara- m't'rik 2ang"i'n %umsum Tu"ang 9e"akang 4tak
3

%ara- 4t'n'm

T'nus 't't Men!adi kaku

Menempe" pada Cerebral Gangliosides 0ekakuan dan ke!ang k as pada tetanus

Mengenai %ara- %impatis ,0eringat #er"e#i an ,Hipertermi ,Hip'termi ,Aritmia ,Takikardi Hip'ksia #erat 42 di 'tak 0esadaran

Hi"angnya keseim#angan t'nus 't't 0ekakuan 't't

%istem .en/ernaan

%istem .erna-asan

,2gn. @"iminasi ,2gn. Nutrisi *) dr. ke#ut+

,0etidake-ekti-an !a"an !a"an na-as ,2angguan 0'munikasi Ver#a"

,.0. Hip'ksemia ,2gn. .er-usi >aringan ,2gn. .ertukaran 2as ,0urangnya pengeta uan 4rtu ,D8,.r'gn'sa, .erawatan

*Sumber: Asuhan epera!atan dengan Tetanus"+

Tatala sana Terapi dasar tetanus : Antibiotik diberikan selama #$ hari% & minggu bila ada komplikasi

A A

.enisi""in pr'kain 30.000 I&Bkg 99Bka"i i.m, tiap 12 !am, atau Metr'nida:'" "'ading d'se 13 mgBkg 99B!am, se"an!utnya D,3 mgBkg 99 tiap 5 !am

Eatatan : 9i"a ada sepsisBpneum'nia dapat ditam#a kan anti#i'tika yang sesuai. 'munisasi aktif(pasif A Anti tetanus serum *AT%+ 3.000,10.000 I&, di#erikan intramusku"ar. &ntuk ne'natus #isa di#erikan i6; apa#i"a tersedia dapat di#erikan Human tetanus immun'g"'#u"in *HTI2+ 3000,5000 I& i.m. A Di"akukan imunisasi DTBTTBDT. pada sisi yang "ain+ pada saat #ersamaan. Anti kon)ulsi .ada dasarnya ke!ang diatasi dengan dia:epam, d'sis disesuaikan dengan resp'n k"inik *titrasi+ : A 9i"a datang dengan ke!ang di#eri dia:epam : , , A , , A ne'natus #'"us 3 mg i6 anak #'"us 10 mg i6 anak 210 mgB ari ne'natus 120 mgB ari

D'sis rumatan ma8ima" :

9i"a dengan d'sis 210 mgB ari masi ke!ang *tetanus sangat #erat+, arus di"an!utkan dengan #antuan 6enti"asi mekanik, d'sis dia:epam dapat ditingkatkan sampai 1<0 mgB ari, dengan atau tanpa kurarisasi.

Dia:epam se#aiknya di#erikan dengan syringe pump, !angan di/ampur da"am #'t'" /airan in-us. 9i"amana tidak ada syringe pump, di#erikan #'"us tiap 2 !am *12 8B ari+

Dapat dipertim#angkan penggunaan anti k'n6u"san "ain, seperti magnesium su"-at, #i"amana ada gangguan sara- 't'n'm.

.erawatan "uka atau p'rt dFentree yang di/urigai, di"akukan seka"igus dengan pem#uangan !aringan yang diduga mengandung kuman dan sp'ra * debridemant+, se#aiknya di"akukan sete"a di#eri antit'ksin dan anti,k'n6u"si. Terapi suportif A 9e#askan !a"an na-as

A A A A A A

Hindarkan aspirasi dengan meng isap "endir per"a an,"a an G meminda , minda kan p'sisi pasien+ .em#erian 'ksigen .erawatan dengan stimu"asi minima" .em#erian /airan dan nutrisi adekuat, #i"a per"u dapat dipasang s'nde nas'gastrik, asa" tidak memperkuat ke!ang 9antuan na-as pada tetanus #erat atau tetanus ne'nat'rum .emantauanBm'nit'ring ke!ang dan tanda penyu"it

Tetanus ringan dan sedang Di#erikan peng'#atan tetanus dasar Tetanus sedang A A A A A A A Terapi dasar tetanus .er atian k usus pada keadaan !a"an na-as *aki#at ke!ang dan aspirasi+ .em#erian /airan parentera", #i"a per"u nutrisi se/ara parentera". Terapi dasar seperti di atas .erawatan di"akukan di IE&, diper"ukan intu#asi atau tra/ e'st'mi 9a"ans /airan dim'nit'r se/ara ketat. Apa#i"a spasme sangat di#erikan tiap 2,3 !am. A Apa#i"a ter!adi akti-itas simpatis yang #er"e#i an, #erikan #,#"'/ker seperti pr'pan'"'"Ba dan #, #"'/ker "a#eta"'" *3+. T@$A.I %trategi terapi me"i#atkan tiga prinsip penata"aksanaan: 'rganisme yang terdapat da"am tu#u endaknya di an/urkan untuk men/ega pe"epasan t'ksin "e#i "an!ut; t'ksin yang terdapat di da"am tu#u , di "uar system sara- pusat endaknya dinetra"isasi; e-ek dari t'ksin yang te"a terikat pada system sara- pusat diminimisasi. .enata"aksanaan umum .asien endaknya ditempatkan di ruangan yang tenang di IE&, di mana '#ser6asi dan pemantauan kardi'pu"m'ner dapat di"akukan se/ara terus menerus, sedangkan stimu"asi e#at *tetanus #erat+, per"u 6enti"asi mekanik dengan pankur'nium #r'mida 0,02 mgBkg ## intra6ena, diikuti 0,03 mgBkg ##Bka"i,

Tetanus berat*sangat berat

<

diminima"isasi. .er"indungan ter adap !a"an napas #ersi-at 6ita". 7ika dieksp"'rasi, di#ersi kan se/ara menye"uru . Netra"isasi dari t'ksin tang #e#as

endaknya se/ara

ati, ati dan di"akukan de#ridement

Antit'ksin menurunkan m'rta"itas dengan menetra"isasi t'ksin yang #eredar di sirku"asi dan t'ksin pada "uka yang #e"um terikat, wa"aupun t'ksin yang suda me"ekat pada !aringan sara- tidak terpengaru . Immun'g"'#u"in tetanus manusia *TI2+ merupakan pi"i an utama dan endaknya di#erikan segera dengan d'sis#3000,5000 unit intra mus/u"ar, #iasanya dengan d'sis ter#agi karena 6'"umenya #esar. D'sis 'ptima"nya #e"um diketa ui, namun demikian #e#erapa pene"itian menun!ukan #a wa d'sis se#esar 300 unit sama e-ekti-nya dengan d'sis yang "e#i tinggi. Immun'g"'#u"in intra6ena merupakan a"ternati6e "ain daripada TI2 tapi k'nsentrasi antit'ksin spesi-ik da"am -'rmu"asi ini #e"um distandarisasi. 7e#i #aik mem#erikan antit'ksin se#e"um memanipu"asi "uka. Man-aat mem#erikan antit'ksin pada sisi pr'ksima" "uka atau dengan mengin-i"trasi "uka #e"um !e"as. D'sis tam#a an tidak diper"ukan katena pengaru antit'ksin yang pan!ang. Anti#'dy tidak dapat menem#us sawar dara 'tak. .em#erian anti#'dy intrateka" masi merupakan eksperimen. Antit'ksin tetanus kuda tidak tersedia di amerika, tapi masi dipergunakan di tempat "ain. 7e#i mura di#andingkan antit'ksin manusia, tapi waktu paru nya "e#i pendek dan pem#eriannya sering menim#u"kan ipersensiti-itas dan serum sickness syndrome. Menyingkirkan sum#er in-eksi >ika ada, "uka yang Nampak !e"as endaknya dide#ridemen se/ara #eda . Ca"aupun man-aatnya #e"um ter#ukti, tetapi anti#i'ti/ di#erikan pada tetanus untuk mengeradikasi se",se" 6egetati6e, se#agai sum#er t'ksin. .enggunaan penisi"in *10 samapi 12 !uta unit intra6ena setiap ari se"ama 10 ari+ te"a direk'mendasikan dan se/ara "uas dipergunakan se"ama #erta un,ta un, tetapi merupakan antag'nis 2A9A dan #erkaitan dengan k'n6u"si. Metr'nida:'" mungkin merupakan anti#i'ti/ pi"i an. Metr'nida:'" *300 mg tiap 5 !am atau 1 gr tiap 12 !am+ digunakan '"e #e#erapa a "i #erdasarkan akti-itas mi/r'#ia" metr'nida:'" yang #agus metr'nida:'" aman aman dan pada penisi"in. pene"itian yang mem#andingkan dengan penisi"in karena metr'nida:'" tidak menun!ukan akti6itas antag'nis 2A9A seperti yang ditun!ukan '"e

@ritr'misin, tetrasik"in, k"'ram-enik'", dan k"indamisin dapat diterima se#agai a"ternati6e, apani"a pasien a"ergi ter adap penisi"in. .engenda"ian $igiditas dan %pasme 9anyak '#at yang digunakan se#agai '#at tungga" maupun k'm#inasi untuk meng'#ati spasme 't't pada tetanus yang nyeri dan dapat mengan/am respirasi karena menye#a#kan "aring'spasme atau k'nstraksi se/ara terus menerus 't't,'t't perna-asan. $egimen ide"a ada"a regimen yang dapat menekan akti-itas spasm'di/ tanpa sedasi dengan menggunakan #en:'dia:epine. menye#a#kan sedasi #er"e#i an dan ip'6enti"asi. Harus di indari stimu"asi yang tidak per"u, tetapi terapi utamanya ada"a 9en:'dia:epine merupakan ag'nisme 2A9A dengan meng am#at in i#it'r end'gen pada resept'r 2A9A. Dia:epam dapat di#erikan me"a"ui rute yang #er6ariasi, mura dan dipergunakan se/ara "uas, tapi meta#'"it ker!a pan!angnya *'ksa:epam dan desmeti"dia:epam+ dapat terakumu"asi dan #eraki#at k'ma #erkepan!angan. Te"a di"ap'rkan penggunaan d'sis setinggi 100 mg per !am. .i"i an yang "ain ada"a "'ra:epam dengan durasi aksi yang "e#i "ama dan mida:'"am dengan waktu paru yang "e#i singkat. Mida:'"am te"a dipakai dengan akumu"asi yang "e#i ringan. %e#agai sedasi tam#a an dapat di#erikan antik'n6u"san, terutama -en'#ar#it'n yang "e#i !au memperkuat akti-itas 2A9Aergik dan -en't ia:in, #iasanya k"'rpr'ma:in. 9ar#iturate dan k"'rpr'ma:in ini merupakan '#at "ini ke dua. .r'p':'" te"a dipergunakan se#agai sedasi denga pemu"i an yang /epat sete"a in-use dist'p. Apa#i"a sedasi sa!a tidak adekuat, para"isis terpeutik dengan agen pem#"'kade neur'mus/u"ar dan 6enti"asi mekanik tekanan p'siti- intermiten mungkin di#utu kan untuk !angka pan!ang. Namun demikian dapat ter!adi para"isis #erkepan!angan sete"a '#at di entikan dan ke#utu an pasien da"am para"isis #erkesinam#ungan dan ter!adinya k'mp"ikasi endaknya dini"ai terus menerus tiap ari. %e/ara tradisi'na", agen ker!a pan!ang, pankur'nium te"a dipergunakan. Namun demikian pankur'nium meng a#at pengam#i"an kem#a"i katek'"amindan dapat memper#erat insta#i"itas 't'n'mik pada tetanus #erat. Terdapat "ap'ran ter#atas tentang I#ertam#a para nya ipertensi dan takikardi yang #erkaitan dengan penggunaanya. Tetapi dan/e me"ap'rkan tidak terdapat per#edaan da"am a" k'mp"ikasi pada mereka yang diterapi dengan pankur'nium apa#i"a di#andingakan dengan neur'misku"ar yang "ain. Vekur'nium #e#as dari e-ek samping kardi'6asku"ar dan pe"epasan istamine tetapi se/ara re"ati6e #ersi-at ker!a

10

singkat. Te"a di"ap'rkan penggunaan in-use atrakurium pada tetanus se"ama D1 ari. .ada pasien ini, dengan -ungsi gin!a" dan "i6er yang n'rma", tidak terdapat akumu"asi "audan'sin, meta#'"it epi"ept'genik dari atrakurium. 4#at,'#atan ker!a pan!ang dipi"i karena penggunaanya mungkin dengan /ara #'"us intermiten dsaripada pem#erian in-use. .enggunaan !angka pan!ang '#at pem#"'kade neur'mus/u"ar amin'ster'id *6enkur'nium, pankur'nium, rekur'nium+ terutama me"a"ui in-use #erkaitan dengan neur'pati dan my'pati k'ndisi kritis, tetapi a" ini #e"um di"ap'rkan ter!adi pada pasien tetanus. Diantara '#at,'#at #aru, pipekur'nium dan r'kur'nium merupakan '#at ker!a pan!ang yang J#ersi K tapi ma a". Masing,masing '#at ini #e"um di#andingan da"am u!i k"inis rand'm. .enggunaan dantr'"en untuk meng'ntr'" spasme yang re-rakter te"a di"ap'rkan pada satu kasus. 4#at,'#at peng am#at neur'mus/u"ar tidak diper"ukan sete"a pem#erian dantr'"en, spasme par'ksima" #er enti dan k'ndisi pasien mem#aik. %e#agai a"ternati6e "ain ada"a dengan pr'p'-'" te"a pr'p'-'" yang ma a" dan #ak"'-en intrateka", yang sedang dite"iti dengan arapan dapat memperpendek peri'de para"isis terapeutik. %edasi diper#'"e kan untuk meng'ntr'" spasme dan rigiditas tanpa penggunaan '#at,'#atan peng am#at neur'mus/u"ar. .emeriksaan @M2 dan -ungsi neur'mus/u"ar se"ama #'"us pr'p'-'" menun!ukan penurunan se#esar <0= da"am akti-itas @M2 tanpa peru#a an -ungsi pada u#ungan neur'mus/u"ar. Namun demikian, kadar '#at "e#i' dekatke k'nsentrasi anestestik daripada k'nsentrasi

sedati6e dan 6enti"asi mekanik mungkin di#utu kan. 9ak"'-en intrateka" *suatu ag'nis 2A9A9+ te"a di"ap'rkan pada sedikit kasus dengan tingkat ke#er asi"an yang #er6ariasi. D'sis #erkisar 300 sampai 2000 ug per e-ek samping yang "e#i #anyak. .ada semua "ap'ran, se!um"a ari, di#erikan se#agai #'"us atau in-use. D'sis dan #'"us yang "e#i #esar #erkaitan dengan #ermakna pasien menga"ami kasus e-eksamping #ersi-at re-ersi#e" dengan antag'nis 2A9AA, -"uma:eni", tetapi tidak re"ia#"e untuk diterapkan. Teknik penerapannya #ersi-at in6asi6e, ma a" dan -asi"itas untuk 6enti"asi #uatan arus tersedia segera. %uksini"k'"in merupakan a"ternati6e, namun #erkaitan dengan iperka"emi. .em#erian magnesium su"-at mem#utu kan pemantauan neur'"'gis *re-"e8 pate""a+ dan -ungsi npernapasan serta pengukuran kadar magnesium serum tiap ari. .enata"aksanaan respirasi

11

Intu#asi atau trak e'st'mi dengan atau tanpa 6enti"asi mekanik mungkin di#utu kan pada ip'6enti"asi yang #erkaitan dengan sedasi #er"e#i an atau "aring'spasme atau untuk meng indari aspirasi '"e pasien dengan trismus, gangguan kemampuan mene"an atau dis-agia. 0e#utu an akan pr'sedur ini arus diantisipasi dan diterapkan se/ara e"ekti- dan se/ara dini. .engenda"ian dis-unsi 't'n'mik 9anyak pendekatan yang #er#eda da"am terapi dis-ungsi 't'n'mik te"a di"ap'rkan. %e#agian #esar dipresentasikan se#agai "ap'ran kasus pada se!um"a masi "e#i #anyak #erupa data ke/i" kasus. idup dan .ene"itian terk'ntr'" dan k'mparati- masi !arang. %e/ara umum, asi" yang terdapat em'dinamik daripada ke"angsungan m'r#iditas. %ampai se!au ini terapi 'ptima" untuk '6erakti6itas simpatis #e"um

ditetapkan. Met'de -armak'"'gis untuk men/ega inta#i"itas 't'n'mik didasarkan pada pem#erian /airan se#anyak < "B ari. %edasi sering merupakan terapi pertama. 9en:'dia:epine, antik'n6u"san dan terutama m'r-in sering dipergunakan. M'r-in terutama #erman-aat karena sta#i"itas kardi'6asku"er dapat ter!adi tanpa gangguan !antung. D'sis #er6ariasi antara 10 sampai 1<0 mg per ari. Mekanisme aksi yang dipertim#angkan a8da"a penggantian 'pi'id end'gen, pengurangan akti-itas re-"e8 simpatis dan pe"epasan istamine. ?en't ia:in, terutama k"'rpr':amin merupakan sedati6e yang #erguna. Antik'"inergik dan antag'nis adrenergi/ dapat #erperan te adap sta#i"itas kardi'6asku"ar. .ada awa"nya, '#at,'#atan pem#"'kade adrenergi/ 9, seperti pr'pan'"'" dipergunakan untuk meng'ntr'" epis'de ipertensi dan takikardia, tapi ip'tensi #erat, edem paru #erat dan kematian mendadakter!adi. 7a#et'"'", yang #ere-ek k'm#inasi #"'/kade adrenergi/ a dan 9 !uga te"a dipergunakan, tetapi tidak menun!ukan keuntungan apa#i"a di#andingkan dengan pr'pan'"'" *mungkin karena akti-itas a nya !au "e#i renda di#andingkan akti-itas 9 nya+ dan m'rta"itasnya tetap tinggi, serta di"ap'rkan menye#a#kan kematian mendadak. .ada ta un,ta un terkini, '#at ker!a singkat, seperti esm'"'" te"a dipergunakan se/ara sukses, terutama pada k'ndisi ipretensi yang sangat #erat. Ca"aupun sta#i"itas kardi'6asku"er yang #aik ter/apai, k'nsentrasi katek'"amin arteria" tetap"a tinggi. 0ematian mendadak aki#at enti !antung merupakan karakteristik dari tetanus #erat. .enye#a#nya masi #e"um !e"as, tapi pen!e"asan yang dapat diper/aya men/akup

12

mendadak

i"angnya pa/uan simpatis, ketusakan !anytung yang diinduksi '"e

katek'"amin, dan meningkatnya t'nus parasimpatik. L#"'kade #eta yang menetap dapat memi/u p'enye#a#,penye#a# enti !antung ini karena akti-itas in'tr'pik negati6e atau akti-itas 6as'k'nstriki tanpa am#atan yang menye#a#kan gaga" !antung akut, terutama karena krisis simpatetik #erkaitan dengan resistensi 6as/u"ar sistemik atau /ura !antung yang renda atau n'rma". .enggunaaan '#at pem#"'kade adrenergi/ #eta sa!a karena itu tidak dapat #ersamaan dengan '#at,'#atan ker!a pan!ang '"e direk'mendasikan. 4#at,'#at pem#"'kade adrenergi/ a"-a dan p'st gang"i'nik seperti net anidin, guanetidin dan -ent'"amin te"a suskses dipergunakan dengan pr'pan'"'" #a wa #ersama dengan '#at,'#atan "ain yang mirip seperti trimeta-an, -en'ksi#en:amin, dan reserpin. 0erugian penggunaan '#at ke"'mp'k ini ada"a ipertensi Pen,egahan 1. .erawatan "uka arus di/ega tim#u"nya !aringan anaer'# pada pasien termasuk adanya !aringan mati dan nana . 2. .em#erian AT% pr'-i"aksis. 3. Imunisasi akti-. 1. 0 usus untuk men/ega tetanus ne'nat'rum per"u diper atikan ke#ersi an pada waktu persa"inan terutama a"as tempat tidur, a"at pem't'ng ta"i pusat, dan /ara perawatan ta"i pusat. 3. .endidikan atau pen!e"asan kepada 'rang tua mengenai ke#ersi an indi6idu dan "ingkungan serta /ara pemeriksaan dan perawatan di $% dan per"unya pemeriksaan "an!utan *1+. I" 'munisasi aktif a. Imunisasi dasar D.T di#erikan tiga ka"i se!ak usia 2 #u"an dengan inter6a" 1,5 minggu, u"angan pada umur 1< #u"an dan 3 ta un *"i at 9a# >adwa" Imunisasi+. #. @"iminasi tetanus ne'nat'rum di"akukan dengan imunisasi TT pada i#u ami", wanita usia su#ur, minima" 3 8 suntikan t'ks'id. *untuk men/apai tingkat TT lifelong(card+" ip'tensi yang terinduksi mungkin su"it diatasi, taki-i"aksis ter!adi, dan "epas '#at akan menye#a#kan ter!adinya

13

II. Pencegahan pada luka

7uka di#ersi kan, !aringan nekr'tik dan #enda asing di#uang 7uka ringan dan #ersi , , Imunisasi "engkap : tidak per"u AT% atau tetanus imun'g"'#u"in Imunisasi tidak "engkap : imunisasi akti- D.TBDT. Imunisasi *,+Btidak !e"as : AT% 3000,3000 &, atau tetanus imun'g"'#u"in 230,300 &. T'ks'id tetanus pada sisi "ain. , Imunisasi *M+, "amanya suda ( 3 ta un : u"angan t'ks'id, AT% 3000,3000 &, tetanus imun'g"'#u"in 230,300 & *3+.

7uka sedangB#erat dan k't'r ,

-onito.ing I. %ekue"e

%pasme #erkurang sete"a 2,3 minggu, namun kekakuan dapat terus #er"angsung "e#i "ama. 0ekakuan dapat tetap #er"angsung sampai 5,< minggu pada kasus yang #erat. 2angguan 't'n'm #iasanya dimu"ai #e#erapa #er"angsung se"ama 1,2 minggu. ari sete"a ke!ang dan

II. Tum#u 0em#ang

In-eksi tetanus pada anak merupakan in-eksi yang akut se ingga re"ati- tidak mengganggu tum#u kem#ang anak. %edangkan pada tetanus ne'nat'rum, dapat ter!adi gangguan tum#u kem#ang '"e karena ip'ksia yang #erat *3+.

11

II. &AP/0AN KASUS %e'rang anak perempuan *nama: Apriani+, #erumur 3 ta un dirawat yang pertama ka"i di 9angsa" Da "ia $uma %akit &mum Mataram se!ak tangga" 30 %eptem#er 200D. .asien kiriman I2D $%& Mataram, dari eter'anamnesis me"a"ui 'rang tuanya, didapatkan D ari se#e"um dirawat pasien panas, si-at panas naik turun dan tidak ter"a"u tinggi. %ete"a 3 ari penderita ke!ang, ke!ang di se"uru tu#u dengan durasi M 3 menit dan -rekuensi M 108 per ari. %atu ari se#e"um dirawat di $%& Mataram pasien rewe", tidak #isa tidur te"entang dan "e er kaku, pasien tetap sadar. $iwayat ter"uka, sesak na-as, #atuk, pi"ek, disangka". 9uang air #esar, #uang air ke/i" tidak ada ke"u an. 0iwa1at elahi.an

13

.asien "a ir /ukup #u"an dit'"'ng '"e #idan, "angsung menangis, #erat #adan waktu "a ir 2000 gram, pan!ang #adan "upa. %e"ama ami" i#u pasien tidak ada ke"u an dan k'ntr'" ke #idan M 18, tetapi tidak perna mendapat suntikan t'ks'id tetanus; pasien tidak mendapat imunisasi "engkap. .asien ada"a anak ketiga, i#unya se#agai i#u ruma tangga #erumur 2D ta un, tamat %D. Aya nya se'rang #uru #erusia 30 ta un, tamat %D. %e!ak pasien "a ir sampai sekarang tingga" di 9engke". 7ingkungan sekitar #anyak terpapar k't'ran kuda karena transp'rtasi se ari, ari menggunakan /id'm'. Peme.i saan %isi %aat masuk ruma sakit, pasien tampak sakit sedang, sadar *2E% 13+, tidak sesak, tidak sian'sis, #erat #adan H kg, su u 3D0E, perna-asan 2D 8Bmenit, nadi <0 8Bmenit, tekanan dara H0B50 mmHg. Didapat muka meringis dan spasmus *risus sard'ni/us+, k'n!ungti6a tidak pu/at, pupi" #u"at, re-"eks pupi" p'siti-, is'k'r. Terdapat trismus, mu"ut tidak #isa di#uka "e#ar, gigi ge"igi #aik, te"inga kanan tidak ada ke"ainan, "iang te"inga kiri iperemi dan terdapat sekret #erupa pus #erwarna kuning kenta", menga"ir ke"uar "iang te"inga M 2 //. Terdapat kaku kuduk, epist't'nus, 'pist't'nus, p'sisi miring ke kiri dengan #adan kaku. 9unyi !antung I,II n'rma", #ising dan irama derap tidak ada. .aru 6esiku"er, r'n/ i dan mengi tidak ada. .erut kaku, turg'r /ukup, ati dan "impa su"it dini"ai. 9ising usus n'rma", re-"ek pat'"'gis tidak di!umpai, re-"ek -isi'"'gis *M+. @kstremitas kaku, ku"it dan tu"ang #e"akang tidak ada ke"ainan. Peme.i saan la*o.ato.ium H# 11,3 gBd", eritr'sit 3,5D !utaBN", emat'krit 35,2 6'"=, "euk'sit <D00BN", tr'm#'sit 33H.103 mm3. &rine dan -e/es da"am #atas n'rma". .emeriksaan k usus : DD$ *,+ dan Cida" *,+. 'iagnosis e.ja 4#ser6asi tetanus umum dan 4MA te"inga sinistra. Penatala sanaan .asien diterapi In!. AT% 10.000 I&B ariBi6; .r'/ain .eni/i""in 130.000 I&B12 !amBim; In!. Dia:epam 3 mgB< !am, #i"a ke!ang 3 mg #'"us setiap ke!ang; .ara/etam'" 1

15

/t B< !amB'ra"; In-us D3= 0,223=; Diit /air 3 8 200 //. 4MA di te"inga kiri diterapi dengan H242 3= dan di#ersi kan. Tiga ari sesuda perawatan pasien masi "ema tapi #erangsur,angsur mem#aik, ke!ang #erkurang. 0emudian terapi di"an!utkan tetapi Dia:epam di#erikan per'ra" 3 8 3 mg. 7ima ari sesuda perawatan pasien mem#aik, panas turun, ke!ang #erkurang, #adan kaku tidak di!umpai, terapi di#erikan .r'/ain .eni/i""in 130.000 I&Bi6 dan Dia:epam 3 mgB< !amB'ra". Hari ke enam sete"a perawatan; pasien suda #isa !a"an, ke!ang tidak ada, #adan kaku tidak di!umpai terapi Dia:epam 3 mgB3 !amB'ra". .ada tangga" 5 4kt'#er 200D pasien pu"ang dengan #aik.

III. ANA&ISIS KASUS Te"a dia!ukan kasus tetanus umum pada anak aki#at 4MA di te"inga kiri yang merupakan tempat masuk kuman ,port d-entree+" Diagn'sis awa": '#ser6asi tetanus umum dan 4MA di te"inga kiri serta wa!a meringis dan spasmus *risus sard'ni/us+; di!umpai ge!a"a trismus, epist't'nus, 'pist't'nus, perut papan dan ke!ang umum. ?akt'r risik' kasus ini ia"a tidak diimunisasi "engkap dan aspek s'sia" dimana 'rang tuanya #erpendidikan %D dan mempunyai peng asi"an renda se#agai #uru serta "ingkungan sekitar #anyak terpapar k't'ran kuda karena transp'rtasi se ari, ari menggunakan /id'm', -asi"itas kese atan yang ada tidak diman-aatkan karena ketidakta uan man-aat imunisasi. .enyakit ini merupakan penyakit yang dapat di/ega dengan imunisasi; sesuai dengan asi" yang diper'"e dari pr'gram imunisasi, saat ini /akupan imunisasi di se"uru Ind'nesia untuk D.T1H<,3=, D.T2 H1,1=, D.T3 H0,3=, dengan angka drop out <= *data %u# Dit Imunisasi Dir >en .2M .7. Depkes $I+.

1D

'A2TA0 PUSTAKA 1. Ningsi , %., and Citarti, N., 200D. Asuhan epera!atan .engan Tetanus. A6ai"a#"e -r'm : www.pediatrik./'mBperawatOpediatrikB051031,!'iP153.d'/. A//ested : 4/t 15, 200D. 2. 7u#is, &. N., 2001. Tetanus /okal pada Anak. A6ai"a#"e -r'm : www.ka"#e./'.idB-i"esB/dkB-i"esB13. A//ested : 4/t 15, 200D. 3. Ism'edi!ant', and Darm'wand'w', C., 2005. Tetanus. A6ai"a#"e -r'm : www.pediatrik./'m. A//ested : 4/t 15, 200D. 1. %i"a"a i, 7., 2001. Tetanus. A6ai"a#"e -r'm : www.temp'interakti-./'m. A//ested : 4/t 15, 200D. 3. Tami, 2003. Tetanus% 'nfeksi yang 0ematikan. A6ai"a#"e -r'm : www.!i"#a#.'r.idB/'ntentB6iewB135B35B. A//ested : 4/t 15, 200D.

1<

5. %uraatma!a, %., and %'et!iningsi , 2000. Pedoman .iagnosis dan Terapi 'lmu esehatan Anak RS1P Sanglah. ?aku"tas 0ed'kteran &dayana. Denpasar.

1H