Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER K4 DESA ADIKARTO DUSUN DROJOGAN

IDENTITAS RESPONDEN 1. Tanggal Wawancara 2. Nama Responden 3. Alamat 4. Umur 5. Jumlah anak 6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Jumlah penghasilan/bulan

: : : : : : : : Rp

UMUM 1. Kepada siapa Ibu memeriksakan kehamilan terakhir? a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, puskesmas, rumah sakit) b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Lain-lain, sebutkan : ............................................................... 2. Berapa jarak dari rumah Ibu sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Polindes, Praktek Swasta) tempat ibu memeriksakan kehamilan? a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ................ b. 1-5 km d. > 10 km, ke ........... 3. Apa sarana transportasi yang Ibu gunakan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi c. Angkutan umum 4. Mengapa ibu memeriksaan kehamilan di tempat tersebut? (Pilihan boleh lebih dari satu) a. Dekat dan mudah dijangkau b. Pelayananannya ramah dan baik c. Murah d. Ditempat tersebut diberikan informasi yang lengkap mengenai kehamilan DATA KEHAMILAN 5. Apakah usia kehamilan Ibu 7 bulan ? a. Ya, sebutkan............................................................................... b. Tidak 6. Apakah Ibu mengetahui tanggal taksiran persalinan ? a. Ya, sebutkan .............................................................................. b. Tidak DATA ANAK (0-6 BULAN) 7. Tanggal lahir anak?

PENGETAHUAN 8. Apakah Ibu mengetahui tanda kehamilan? a. Ya, sebutkan .............................................................................. b. Tidak 9. Apakah ibu tahu apa yang dimaksud dengan pemeriksaan kehamilan? a. Pemeriksaan yang dilakukan untuk mempersiapkan kehamilan b. Pemeriksaan yang dilakukan untuk ibu hamil c. Pemeriksaan yang dilakukan untuk mempersiapkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil sehingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberian ASI dan kembalinya kesehatan reporduksi secara wajar. 10. Apakah Ibu tahu apa saja yang dilakukan pada pemeriksaan kehamilan? (Pilihan Boleh Lebih Dari satu) a. Timbang berat badan b. Ukur (Tekanan darah) c. Ukur (Tinggi fundus uteri) d. Pemberian imunisasi TT (tetanus toksoid) lengkap e. Pemberian (Tablet besi) minimal 90 tablet selama kehamilan f. Tes terhadap penyakit menular seksual g. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan 11. Berapa kali minimal pemeriksaan kehamilan harus dilakukan? a. 1 kali b. 2-3 kali c. 4 kali d. >5 kali 12. Apakah Ibu mengetahui pentingnya pemeriksaan kehamilan? a. Ya, sebutkan .............................................................................. b. Tidak, alasan .............................................................................. 13. Apakah Ibu pernah membaca buku KIA? a. Ya,.. b. Tidak PERILAKU 14. Apakah Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan pertama kali saat usia kehamilan < 5 bulan? a. Ya, sebutkan ............................................................................ b. Tidak 15. Sudah berapa kali Ibu memeriksakan kehamilan terakhir? a. 1 kali b. 2-3 kali c. 3-4 kali d. >4 kali

16. Siapakah rencana penolong persalinan Ibu? a. Dokter c. dukun b. Bidan d. Sendiri/keluarga 17. Apakah di rumah (dinding luar) Ibu hamil telah terpasang stiker P4K? a. Ya b. Tidak 18. Apakah Ibu pernah mengikuti penyuluhan mengenai kehamilan? a. Pernah, Apa saja yang dibahas.. b. Tidak Pernah

KUESIONER KADER

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Berapa kali minimal pemeriksaan kehamilan dilakukan? Apa yang dimaksud dengan kunjungan K4 ibu hamil? Jika ada ibu hamil didaerah tempat tinggal anda apa yang dilakukan? Apakah di Posyandu terdapat ruang pemeriksaan khusus ibu hamil? Apakah banyak ibu hamil yang memeriksakan kehamilan di Posyandu? Apakah SIP selalu diisi? Bagaimana evaluasinya?

KUESIONER BIDAN DESA

1. 2. 3. 4.

Pemeriksaan ibu hamil dilakukan dimana saja? Apakah penyuluhan ibu hamil sering dilakukan di Posyandu maupun PKD? Apakah ada evaluasi SIP dan kohort dan laporan tiap bulan? Apakah ada dana yang didapatkan untuk pemeriksaan dan penyuluhan ibu hamil?

Anda mungkin juga menyukai