Makalah Dokumentasi Keperawatan Pre Operatif

Diunggah oleh

genespangestu
2K tayangan14 halaman
Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengkajian pengkajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan atau operasi. Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intrvensi bedah dan diakhiri ketika pasien di kirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan Selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien ditatanan klinik ataupun rumah. Wawancara peripoeratif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang di berikan pembedahan. Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun kedaruratan adalah peristiwa komplek yang menegangkan Kebanyakan prosedur bedah dilakukan dikamar operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik - klinik bedah dan unit - unit bedah kecil Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencangkup pula pemeberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional dan general (umum) . B. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai pemenuhan tugas Dokumentasi Keperawatan yang berjudul “dokumentasi pre operatif” dan untuk menambah wawasan mahasiswa mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan pre operatif. C. sistematika Sistematika dalam pembuatan makalah ini berisi : BAB I : Pendahuluan yang menguraikan latar belakang, tujuan dan sistematika penulisan. BAB II : Tinjauan teori BAB III : Berisi Kasus dan pendokumentasian asuhan keperawatan BAB IV : Pembahasan tentang pendokumentasian dalam keperawatan gawat darurat BAB V : Berisi penutup BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Zaidin Ali, 2010). Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus. 1. POR (Problem Oriented Record) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pengertian POR Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, pe

Judul Asli

Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif

Hak Cipta

© Attribution Non-Commercial (BY-NC)

Format Tersedia

DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Laporkan Dokumen Ini

Deskripsi:

Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengkajian pengkajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan atau operasi. Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intrvensi bedah dan diakhiri ketika pasien di kirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan Selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien ditatanan klinik ataupun rumah. Wawancara peripoeratif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang di berikan pembedahan. Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun kedaruratan adalah peristiwa komplek yang menegangkan Kebanyakan prosedur bedah dilakukan dikamar operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik - klinik bedah dan unit - unit bedah kecil Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencangkup pula pemeberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional dan general (umum) . B. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai pemenuhan tugas Dokumentasi Keperawatan yang berjudul “dokumentasi pre operatif” dan untuk menambah wawasan mahasiswa mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan pre operatif. C. sistematika Sistematika dalam pembuatan makalah ini berisi : BAB I : Pendahuluan yang menguraikan latar belakang, tujuan dan sistematika penulisan. BAB II : Tinjauan teori BAB III : Berisi Kasus dan pendokumentasian asuhan keperawatan BAB IV : Pembahasan tentang pendokumentasian dalam keperawatan gawat darurat BAB V : Berisi penutup BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Zaidin Ali, 2010). Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus. 1. POR (Problem Oriented Record) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pengertian POR Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, pe

Hak Cipta:

Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Tandai sebagai konten tidak pantas
2K tayangan14 halaman

Makalah Dokumentasi Keperawatan Pre Operatif

Judul Asli:

Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif

Diunggah oleh

genespangestu

Deskripsi:

Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengkajian pengkajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan atau operasi. Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intrvensi bedah dan diakhiri ketika pasien di kirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan Selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien ditatanan klinik ataupun rumah. Wawancara peripoeratif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang di berikan pembedahan. Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun kedaruratan adalah peristiwa komplek yang menegangkan Kebanyakan prosedur bedah dilakukan dikamar operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik - klinik bedah dan unit - unit bedah kecil Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencangkup pula pemeberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional dan general (umum) . B. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai pemenuhan tugas Dokumentasi Keperawatan yang berjudul “dokumentasi pre operatif” dan untuk menambah wawasan mahasiswa mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan pre operatif. C. sistematika Sistematika dalam pembuatan makalah ini berisi : BAB I : Pendahuluan yang menguraikan latar belakang, tujuan dan sistematika penulisan. BAB II : Tinjauan teori BAB III : Berisi Kasus dan pendokumentasian asuhan keperawatan BAB IV : Pembahasan tentang pendokumentasian dalam keperawatan gawat darurat BAB V : Berisi penutup BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Zaidin Ali, 2010). Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus. 1. POR (Problem Oriented Record) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pengertian POR Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, pe

Hak Cipta:

Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Tandai sebagai konten tidak pantas
dari 14

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar belakang

Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Ke uk e an tindakan pembedahan e!ara ke eluruhan angat tergantung pada fa e ini merupakan awalan "ang men#adi landa an untuk ke uk e an tahapan$tahapan berikutn"a. Ke alahan "ang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutn"a. Pengka#ian pengka#ian e!ara integral dari fung i pa ien meliputi fung i fi ik biologi dan p ikologi angat diperlukan untuk keberha ilan dan ke uk e an atau opera i.

%a e operatif dimulai ketika ada keputu an untuk dilakukan intr&en i bedah dan diakhiri ketika pa ien di kirim ke me#a opera i. Lingkup akti&ita keperawatan 'elama waktu ter ebut dapat men!akup penetapan pengka#ian da ar pa ien ditatanan klinik ataupun rumah. (awan!ara peripoeratif dan men"iapkan pa ien untuk ana te i "ang di berikan pembedahan. )indakan opera i atau pembedahan* baik elektif ataupun kedaruratan adalah peri tiwa komplek "ang menegangkan Keban"akan pro edur bedah dilakukan dikamar opera i rumah akit. +e kipun bebrapa pro edur "ang lebih ederhana tidak memerlukan ho pitali a i dan dilakukan di klinik $ klinik bedah dan unit $ unit bedah ke!il Indi&idu dengan ma alah ke ehatan "ang memerlukan inter&en i pembedahan men!angkup pula pemeberian ana te i atau pembiu an "ang meliputi ana te i lokal* regional dan general ,umum- .

B. )u#uan

)u#uan penuli an makalah ini adalah

ebagai pemenuhan tuga

Dokumenta i

Keperawatan "ang ber#udul .dokumenta i pre operatif/ dan untuk menambah wawa an maha i wa mengenai pendokumenta ian a uhan keperawatan pre operatif. 0. i tematika 'i tematika dalam pembuatan makalah ini beri i 1 BAB I 1 Pendahuluan "ang menguraikan latar belakang* tu#uan dan penuli an. BAB II 1 )in#auan teori BAB III 1 Beri i Ka u dan pendokumenta ian a uhan keperawatan BAB I2 1 Pembaha an tentang pendokumenta ian dalam keperawatan gawat darurat i tematika

BAB 2 1 Beri i penutup

BAB II )IN3AUAN )E45I A. Pengertian Pengertian dokumenta i keperawatan menurut 0arpenito ,6777-* merupakan uatu rangkaian kegiatan "ang rumit dan angat beragam erta memerlukan waktu "ang !ukup ban"ak dalam pro e pembuatann"a. Perkiraan waktu pembuatan dokumenta i a uhan keperawatan dapat men!apai 89$:; menit* hal ini dikarenakan eringn"a perawat melakukan pen!atatan "ang berulang<ulang atau duplikatif. (alaupun demikian* terkadang dokumenta i keperawatan "ang diha ilkan ma ih ering kurang berkualita . 'uatu dokumen atau !atatan "ang beri i data tentang keadaan pa ien "ang dilihat tidak a#a dari tingkat ke akitan akan tetapi #uga dilihat dari #eni * kualita dan kuantita dari la"anan "ang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pa ien. ,=aidin Ali* >;6;-. +odel Dokumenta i Keperawatan adalah merupakan !ara menggunakan dokumenta i dalam penerapan pro e a uhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumenta ian "aitu model pendokumenta ian e!ara P45 ,Problem 4riented 5e!ord-* '45 ,'our!e 4riented 5e!ord-* Progre Note * 0BE ,0harting B" E?!eption-* PIE ,Problem Inter&ention @ E&aluation-* %o!u .

6.

P45 ,Problem 4riented 5e!ord'uatu model pendokumenta ian i tem pela"anan ke ehatan "ang berorienta i pada ma alah klien* dapat menggunakan multi di iplin dengan mengaplika ikan pendekatan peme!ahan ma alah* mengarahkan ide$ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawren!e (eed dari Amerika 'erikat. Dalam format a lin"a pendekatan berorienta i ma alah ini dibuat untuk memudahkan pendokumenta ian dengan !atatan perkembangan "ang terintegra i* dengan i tem ini emua petuga ke ehatan men!atat ob er&a in"a dari uatu daftar ma alah. Pengertian P45 +odel ini memu atkan data tentang klien dan didokumenta ikan dan di u un menurut ma alah klien. 'i tem dokumenta i #eni ini mengintegra ikan emua data mengenai ma alah "ang dikumpulkan oleh dokter* perawat atau tenaga ke ehatan lain "ang terlibat dalam pemberian la"anan kepada klien.

>.

'45 ,'our!e 4riented 5e!ordPengertian '45 uatu model pendokumenta ian i tem pela"anan ke ehatan "ang berorienta i pada umber informa i. +odel ini menempatkan !atatan ata da ar di iplin orang

atau umber "ang mengelola pen!atatan. Dokumenta i dibuat dengan !ara etiap anggota tim ke ehatan membuat !atatan endiri dari ha il ob er&a i. Kemudian* emua ha il dokumenta i dikumpulkan #adi atu. 'ehingga ma ing$ma ing anggota tim ke ehatan melak anakan kegiatan endiri tanpa tergantung anggota tim ke ehatan "ang lain. +i aln"a* kumpulan dokumenta i "ang ber umber dari dokter* bidan* perawat* fi ioterapi* ahli giAi* dan lain$lain. Dokter menggunakan lembar untuk men!atat in truk i* lembaran riwa"at pen"akit dan perkembangan pen"akit. Bidan menggunakan !atatan kebidanan* begitu pula di iplin lain mempun"ai !atatan ma ing$ma ing.

8.

Progre

note , !atatan perkembangan -

0atatan perkembangan membentuk rangkaian informa i dalam i tem pendekatan berorienta i ma alah. 0atatan ini diran!ang e uai dengan format khu u untuk mendokumenta ikan informa i mengenai etiap nomor dan #udul ma alah "ang udah terdaftar. 0atatan ini men"ediakan uatu rekaman kema#uan pa ien dalam mengata i ma alah khu u * peren!anaan dan e&alua i. 0atatan perkembangan bia an"a ditampilkan dalam tiga bentuk* "aitu flow heet beri i ha il ob er&a i dan tindakan tertentu* !atatan perawatB keterpaduan memberi tempat untuk e&alua i kondi i pa ien dan kema#uan dalam men!apai tu#uan* !atatan pulang dan ringka an a uhan dan memudahkan follow up waktu pa ien pulang. :. 0BE ,0harting B" E?!eptionDimulai e#ak tahun 67C8 di 't Luke +edikal 0enter In +ilkwankee. Pengertian !harting b" e?!eption adalah i tem dokumenta i "ang han"a men!atat e!ara naratif dari ha il atau penemuan "ang men"impang dari keadaan normal atau tandar. 9. PIE ,Problem Inter&ention @ E&aluationPIE adalah uatu ingkatan dari ,Identifika i Problem* Inter&en tion dan E&aluation-. 'i tem pen!atatan adalah uatu pendekatan orienta i D pro e pada dokumenta i dengan penekanan pada pro e keperawatan dan diagno a keperawatan. %ormat PIE tepat digunakan untuk i tem pemberian a uhan keperawatan primer. Pada keadaan klien "ang akut* perawat primer dapat melak anakan dan men!atat pengka#ian waktu klien ma uk dan pengka#ian i tem tubuh dan diberi tanda PIE etiap hari. 'etelah itu Perawat A o!iate ,PAakan melak anakan tindakan e uai "ang telah diren!anakan. Karena PIE dida arkan pada pro e keperawatan* akan membantu memfa ilita i perbedaan antara pembela#aran di kela dan keadaan n"ata pada tatanan praktik pendokumenta ian "ang e ungguhn"a. E. %40U' , P540E'' 45IEN)ED 'F')E+ Pen!atatan %o!u adalah uatu pro e orienta i dan klien foku . Hal ini digunakan pro e keperawatan untuk mengorgani ir dokumenta i a uhan. 3ika menuli kan !atatan perkembangan* format DA5 , Data D A!tion D 5e pon e - dengan 8 kolum. Data 1 Beri i tentang data ub"ektif dean ob"ektif "ang mengandung dokumenta i foku .

A!tion 5e pon e

1 1

+erupakan tindakan keperawatan "ang egera atau "ang akan dilakukan berda arkan pengka#ian B e&alua i keadaan klien. +en"ediakan keadaan re pon klien terhadap tindakan medi atau keperawatan.

Dokumenta i perioperati&e Dokumenta i keperawatan di lingkungan perioperatif ama dinami dengan kema#uan teknnologi di area ini. Pro e keperawatan* di ertai dengan diagno i keperawatan* telah mengeembangkan edikit demi edikit metode dokumenta i "ang i tematik dan berda arkan pemikiran "ang e uai dengan kebutuhan pa ien berkaitan dengan per iapan untuk pembedahan* pro uder* dan ha il dari fa e pemulihan. Dalam area perioperatif ada per "aratan dokumenta i akti&ita keperawatan di area perioperatif* pen!apaian target eperti pendidikan pa ien dan keluarga* e&alua i pengka#ian atau nilai normal praoperatif* inter&en i keperawatan e uai dengan re pon klien* dan e&alua i efek inter&en i ebagai bukti dari ha il a uhan keperawatan "ang diberikan kepada pa ein. 6. Dokumenta i prama uk ruang bedah Dokumenta i Pre 4pera i bia an"a dilakukan 6 atau > minggu ebelum pembedahan. 3oint !ommi ion mengharu kan dibuatn"a ren!ana keperawatan* dan pendokumenta iann"a haru terdapat dalam !atatan pa ien ebelum pelak anaan pro edur ,30AH4* 677E-. Dalam men"ele eikan dokumenta i keperawatan pada tahap ini bia an"a memerlukan rentang waktu karena pendokumenta ian haru angat pe ifik* pen!atatan pengka#ian pada ruang bedah digunakan format terpi ah pen"uluhan pa ien* keluarga* dan format multihalaman untuk men!atat emua tahapan pro e perioperatif * mi alkan bukti pro e keperawatan , pengka#ian* diagno i * peren!anaan* implementa i* dan e&alua i - haru didokementa ikan pada format ter ebut.pa ien pada bedah darurat haru menerima pengka#ia dan inter&en i "ang ama dengan pa ien "ang mengalami pembedahan elektif* #ika waktu tak ter edia maka perawat haru membuat !atatan tentang ifat darurat pembedahan "nag di#alani pa ien* pen"ele eian pengka#ian keperawatan* upa"a "ang dilakukan untuk memberi pen"uluhan keluarga atau orang dekat lain"a* kekhawatiran "ang diungkapkan pa ien* dan iner&en i "ang dilakukan. >. PENFULUHAN PA'IEN DAN KELUA5GA P5ABPA'0A BEDAH Pen"uluhan pa ien haru memegang peranan penting dalam pemulihan ke ehatan pa ien. Kebutuhan pembela#aran haru dika#i e!ara !epat untuk menentukan kebutuhan pen"uluhan dan pemulihan tu#uan pemulihan pada pa ien. Pa ien dan keluargan"a haru mampu mengidentifika i pembedahan "ang udah di#adwalkan dan adan"a pe iapan atau intruk i terkait "ang dilakukan ebelum pelak anaan pro edur pengetahuan pa ien tentang obat$obatan terakhir dan prabedah haru didokumenta iakan di ertai dengan kemungkinan adan"a interak i makanan dan obat. +ember pengetahuan kepada pa ien terhadap periode prabedah dan pa !abedah untuk men"iapkan pa ien terhadap perawatan* akti&ita "ang diperbolehkan pa !a bedah* dan kebutuhan terhadap alat atau orang pendukung. )anda dan ge#ala "ang mengharu kan pa ien agar egera menghubungi dokter mi al , demam* muntah* draina e* n"eri dan perdarahan -.

8.

PEND4KU+EN)A'IAN A'UAHAN KEPE5A(A)AN PE5I4PE5A)I% Pada hari pembedahan* pa ien dan keluarga dapat mengalami anti ipa i dan tre "ang angat berat. Ke!ema an pa ien* tuntutan keluarga* dan komitmen lain mengaharu kan perawat "ang menerima pa ien mengkl aifika ikan bahwa udah dilakukan emua in truk i "ang diperlukan. Daftar perik a !epat prabedah ban"ak digunakan untuk mema tikan bahwa hal$hal dari tandar udah dilakukan pada pa ien. %ormat ini ering men!antumkan daftar hal "ang dperlukan indi&idu untuk memfa ilita i dilakukann"a pembedahan "ang baik dan menghilangkan atau mengomunika ikan ma alah$ma alah poten ial. Daftar ter ebut dapat men!akup hal$hal da ar eperti mem&eri&ika i* informa i gelang identita * mema tikan bahwa pa ien udah dipua kan* mema tikan bahwa informed !on ent udah ditandatangani* melakukan per iapan pembedahan*mengamnkan barang$barang berharga "ang di bawa ke rumah akit. %ormat ini haru pe ifik untuk in titu i "ang menggunakan"a dan haru men#adi tempat pen"impanan "ang mudah diak e . Apabila daftar perik a !epat prabedah udah di ele eikan* pa ien kemudian dipindahkan ke area pembedahan untuk pengka#ian prabedah oleh perawat perioperatif. 'etelah pro e pen"uluhan ele ei* area pengka#ian berikutn"a adalah identifika i data da ar fi iologi dan p iko o ial pa ien erta pembuatan ren!ana a uahan keperawatan berda arkan diagno i keperawatan pa ien.menurut a o!iation of operating room nur e ,A45N- praktek "ang direkomenda ikan untuk pendokumenta ian ren!ana a uhan keperawatan perioperatif adalah bahwa dokumenta i ter ebut . haru men!erminkan ren!ana perawatan pa ien* terma uk pengka#ian* diagno i * identifika i ha il* peren!anaan* implementa i dan e&alua i/ ,A45N* 677E-.

:.

')ANDA5 HA'IL DAN DIAGN4'I' KEPE5A(A)AN A45N ,67C8- pertama kali menerbitkan patient out!ome and tandard for perioperati&e !are pada tahun 67C8. Pada tahun 6776* mereka mengganti nama ter ebut men#adi patient out!ome 1 tandard of peripoerati&e !are ,6776-. Perge eran kea rah re pon "ang dapat diobe r&a i dan dapat diukur pada a uahan keperawatan perioperatif memungkinkan pedoman untuk menge&alua i re pon pa ien terhadap inter&en i keperawatan tertentu. )abel 6>$6 beri i tentang patient out!ome 1 tandard of perioperati&e !are "ang diterbitkan oleh A45N pada tahun 677H. 'tandard indi&idu mudah digunakan untuk referen i lain berbagai diagno i keperawatan* dan tandard "ang ter!antum member tindakan keperawatan konkrit di ertai parameter "ang dapat diukur untuk menge&alua i tatu pa ien. Praktik membuat tandard ren!ana keperawatan merupakan hal "ang umum dilakukan pada aat ini di lingkungan kamar bedah. Penggunaan tandard A45N dan !riteria mereka "ang dapt diukur haru terlihat dalam ren!ana perawatan dan pendokumenta ian implementa i ren!ana ter ebut.

BAB III KA'U' DAN A'KEP )n. A berumur 9; tahun mengeluh adan"a ben#olan di daerah elangkangan. 'etelah dilakukan penerik aan )n. A di diagno e hernia inguinali . Dokter men"arankan untuk dilakukann"a pro e pembedahan agar tidak ter#adi komplika i. 'etelah di #ela kan oleh dokter )n. A men"etu#ui dilakukann"a pembedahan. Perawat lalu memberikan urat per etu#uan pembedahan "ang haru di tanda tangani oleh pa ien atau keluarga. 'etelah pa ien menandatangani * perawat melakukan pengka#ian ebelum di lak anakann"a pembedahan.

Hari dan tanggal

Diagno e keperawatan

Progre

note , DAE -

An ieta berhubungan dengan pro e pembedahan

Data 1 'ub#ektif 1

4b#ektif 1

A!tion 1

5e pon 1 Kurangn"a pengetahuan berhubungan dengan pro e pembedahan

Data 1 'ub#ektif 1

4b#ektif 1

A!tion 1

5e pon 1

BAB I2

PE+BAHA'AN PEND4KU+EN)A'IAN

%40U' , P540E'' 45IEN)ED 'F')E+ Pen!atatan %o!u adalah uatu pro e orienta i dan klien foku . Hal ini digunakan pro e keperawatan untuk mengorgani ir dokumenta i a uhan. 3ika menuli kan !atatan perkembangan* format DA5 , Data D A!tion D 5e pon e - dengan 8 kolum. Data 1 Beri i tentang data ub"ektif dean ob"ektif "ang mengandung dokumenta i foku .

A!tion 5e pon e

1 1

+erupakan tindakan keperawatan "ang egera atau "ang akan dilakukan berda arkan pengka#ian B e&alua i keadaan klien. +en"ediakan keadaan re pon klien terhadap tindakan medi atau keperawatan.

Keuntungan a. I tilah fo!u lebih lua dan po itif dibandingkan penggunaan i tilah .Problem/. b. Pern"ataan fo!u * pada tingkat "ang tinggi* adalah diagno a keperawatan !. %o!u dengan DA5 adalah flek ibel dan men"ediakan kun!i dan pedoman pen!atatan diagno a keperawatan. d. 0atatan ren!ana keperawatan merupakan pen!atatan Inde? berda arkan tanda fo!u "ang memudahkan informa i untuk dikenali. e. (aktu lebih ingkat tanpa haru menuli kan pada beberapa bagian pada format. f. 'i tem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga ke ehatan lainn"a. Baha a dan pro e pen!atatan menggunakan i tilah umum. Kerugian a. Penggunaan pen!atatan a!tion dapat membingungkan* khu u n"a tindakan "ang akan atau "ang telah dilak anakan. b. Penggunaan %o!u pada kolom tidak kon i ten dengan i tilah pada ren!ana tindakan keperawatan

BAB 2

PENU)UP

A. KE'I+PULAN

Pengertian dokumenta i keperawatan menurut 0arpenito ,6777-* merupakan uatu rangkaian kegiatan "ang rumit dan angat beragam erta memerlukan waktu "ang !ukup ban"ak dalam pro e pembuatann"a. Perkiraan waktu pembuatan dokumenta i a uhan keperawatan dapat men!apai 89$:; menit* hal ini dikarenakan eringn"a perawat melakukan pen!atatan "ang berulang<ulang atau duplikatif. (alaupun demikian* terkadang dokumenta i keperawatan "ang diha ilkan ma ih ering kurang berkualita . 'uatu dokumen atau !atatan "ang beri i data tentang keadaan pa ien "ang dilihat tidak a#a dari tingkat ke akitan akan tetapi #uga dilihat dari #eni * kualita dan kuantita dari la"anan "ang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pa ien. ,=aidin Ali* >;6;-. +odel Dokumenta i Keperawatan adalah merupakan !ara menggunakan dokumenta i dalam penerapan pro e a uhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumenta ian "aitu model pendokumenta ian e!ara P45 ,Problem 4riented 5e!ord-* '45 ,'our!e 4riented 5e!ord-* Progre Note * 0BE ,0harting B" E?!eption-* PIE ,Problem Inter&ention @ E&aluation-* %o!u . Pen!atatan %o!u adalah uatu pro e orienta i dan klien foku . Hal ini digunakan pro e keperawatan untuk mengorgani ir dokumenta i a uhan. 3ika menuli kan !atatan perkembangan* format DA5 , Data D A!tion D 5e pon e - dengan 8 kolum. Data A!tion 5e pon e B. 'aran 'emoga makalah ini dapat meningkatkan pemahaman terhadap berbagai !ara pendokumenta ian keperawatan ehingga dapat dikembangkan dalam tatanan la"anan keperawatan dan diharapkan agar maha i wa bi a menindak lan#uti pendokumenta ian ter ebut melalui kegiatan a uhan keperawatan ebagai da ar untuk pengembangan ke idiplinan di lingkungan rumah akit dalam ruang lingkup keperawatan. 1 1 1 Beri i tentang data ub"ektif dean ob"ektif "ang mengandung dokumenta i foku . +erupakan tindakan keperawatan "ang egera atau "ang akan dilakukan berda arkan pengka#ian B e&alua i keadaan klien. +en"ediakan keadaan re pon klien terhadap tindakan medi atau keperawatan.

Anda mungkin juga menyukai