Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

ANEXO N 01 DECLARACIN JURADA GENERAL

El que suscribe, .., identificado con D.N.I. N .., con domicilio en ....

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. No me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente ara contratar con el Estado, Ni tener antecedentes oliciales, ni enales. !. No estar "ancionado ara restar servicios al Estado or el #egistro Nacional de "anciones de Destituci$n % Des ido. &. No tengo im edimento ara ser ostor o contratista, e' resamente revisto or las dis osiciones legales % reglamentarias sobre la materia. (. )um lo con los requisitos m*nimos se+alados en la convocatoria corres ondiente. ,. -ener conocimiento del )$digo de .tica de la funci$n /blica % me sujeto a ello. 0. "o% res onsable de la veracidad de los documentos e informaci$n que resent$ en la convocatoria. 1. No ercibir2 otros ingresos del Estado diferente al que se derive del contrato administrativo de servicios suscrito con la Entidad. 3. No he ofrecido u otorgado, ni ofrecer2 ni otorgar2 %a sea directa o indirectamente a trav2s de terceros, ning/n ago o beneficio indebido o cualquier otra ventaja inadecuada, a funcionario /blico alguno, o sus familiares o socios comerciales a fin de obtener el objeto de la resente convocatoria. 4simismo, confirmo no haber celebrado o celebrar acuerdos formales o t5citos, entre los ostulantes o con terceros con el fin de establecer r5cticas restrictivas de la libre com etencia 6. En caso de ser ersona con disca acidad, indicar dentro del recuadro 7"i8

De lo contrario 7No8

9uamachuco,

de !:1&

Firma

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ANEXO 02 DECLARACIN JURADA PARA PRE ENIR CA!O! DE NEPOTI!MO ;o, identificado 7a8 con DNI N , con domicilio en ... DECLARO BAJO JURAMENTO DE LE" que al momento de suscribir el resente documento: 1. -engo conocimiento de las dis osiciones contenidas en las siguientes normas: a8<e% N !0111, <e% que establece rohibiciones de ejercer facultad de nombrar % contratar a ersonal en el sector /blico, en caso de arentesco. b8Decreto "u remo N :!1=!:::=>)?, #eglamento de la <e% N !0111 % sus modificatorias. c8 Decreto "u remo N :&(=!::,=>)?, Dis one otorgamiento de Declaraci$n @urada ara revenir casos de Ne otismo. 2. 9e cum lido con revisar el LI!TADO DE CONTRATADO! DE LA UNIDAD EJECUTORA 00#$ MARCA%UAMAC%UCO, ro orcionada or la Entidad en el >ortal de -rans arencia AAA.marcahuamchuco.gob. e, ortal de la citada instituci$n % he agotado las dem5s verificaciones % corroboraciones necesarias. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que 7i'(i)ar !I * NO8 tengo arientes hasta el cuarto grado de consanguinidad %Bo segundo de afinidad %Bo v*nculo con%ugal, con trabajador 7es8 %Bo ersonal contratado de la Cnidad Ejecutora ::1: ?arcahuamachuco. En el caso de haber consignado una res uesta afirmativa, declaro que la7s8 ersona 7s8 con quien7es8 me une el v*nculo antes indicado es 7son8: N A+,--i(*. / N*m0r,. 1 ! & D,+,'(,')ia Par,'1,.)*

&.

(.

<a resente Declaraci$n @urada se formula en cum limiento de lo dis uesto en el 4rt. (=4 del #eglamento de la <e% N !0111, incor orado mediante D." N :&(=!::,=>)?, manifestando someterme a la normatividad vigente % a las res onsabilidades civiles %Bo enales que se udieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo asible de cualquier fiscaliDaci$n osterior que la Cnidad Ejecutora ::1: ?arcahuamachuco considere ertinente. 9uamachuco, de . de ...

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. Firma -el2fono..

9uella Digital del declarante

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ANEXO N 0&
DECLARACIN JURADA 2L,/ N3 2#455 L,/ 67, ,.1a0-,), +r*8i0i)i*',. , i')*m+a1i0i-i(a(,. (, 97')i*'ari*. / .,r:i(*r,. +;0-i)*., a.< )*m* (, +,r.*'a. 67, +r,.1,' .,r:i)i*. a- E.1a(* 0a=* )7a-67i,r m*(a-i(a( )*'1ra)17a-> ?R,@-am,'1*, D,)r,1* !7+r,m* N 01AB2002BPCMC ;o EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Identificado7a8 con DNI NEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Domiciliado7a8 en EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE <o dis uesto en la <e% N !1,331 % su #eglamento a robado or Decreto "u remo N :16=!::!= >)?G % al am aro del 4rt*culo IH unto 1.1 del -*tulo >reliminar de la <e% N !1((( del >rocedimiento 4dministrativo Ieneral % en leno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

(*)SI CUENTO CON IMPEDIMENTO NO CUENTO CON IMPEDIMENTOS

7J8 )uento con el siguiente im edimento:
7 8 7 8 7 8 7 8 78 1. >restar servicios en em resas o instituciones rivadas com rendidas en el 5mbito de la funci$n que desem e+a bajo cualquier modalidadG !. 4ce tar re resentaciones remuneradasG &. Formar arte del DirectorioG (. 4dquirir directa o indirectamente acciones o artici aciones de estas, de sus subsidiarias o las que udiera tener vinculaci$n econ$mica. ,. )elebrar contratos civiles % mercantiles con estasG Intervenir como abogados, a oderados, asesores, atrocinadores, eritos o 5rbitros de articulares en los rocesos que tengan endientes con el EEEEEEEE, mientras ejercen el cargo o cum lan el encargo conferidoG salvo en causa ro ia, de su c$n%uge, adres o hijos menores. <os im edimentos subsistir5n ermanentemente res ecto de aquellas causas o asuntos es ec*ficos en los que hubieran artici ado directamente.

9uamachuco, de

del !:1&

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ANEXO 0D DECLARACIN JURADA REGI!TRO DE DEUDORE! ALIMENTARIO! MORO!O! E REDAM

"e+ores FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF >resente.=

>or medio del resente documento ;o, . Identificado 7a8 con DNI N .. con domicilio en

En virtud a lo dis uesto en el art*culo 3 de la <e% N !361:, que crea el #egistro de Deudores 4limentarios ?orosos, concordante con el 4rt*culo 11 de sus #eglamento, a robado or Decreto "u remo N ::!=!::1=@C"G a % al am aro de los art*culo (1 % (! de la <e% N !1((( K del >rocedimiento 4dministrativo Ieneral % en leno ejercicio de mis derechos ciudadanos DE)<4#L M4@L @C#4?EN-L:
"I NL

Estar registrado en el #egistro de Deudores 4limentarios ?orosos = #ED4?

9uamachuco, .

de !:1&

EEEEEEEEEEEEEEEE Firma

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N*1a.B ?ediante el art*culo 1 de la <e% N !361:, se crea en el Nrgano de Iobierno del >oder @udicial, el #egistro de Deudores 4limentarios ?orosos, donde ser5n inscritas de conformidad con el rocedimiento establecido en el art*culo ( de la resente <e%, aquellas ersonas que adeuden tres 7:&8 cuotas, sucesivas o no, de sus obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juDgada. -ambi2n ser5n inscritas aquellas ersonas que no cum lan con agar ensiones devengadas durante el roceso judicial de alimentos si no las cancelan en un er*odo de tres 7:&8 meses desde que son e'igibles.

FICHA CURRICULAR
PROCESO CAS N DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s ITEM N

DOMICILIO Calle DATOS &ENERALES Se(o Estad o Ci)il N!m" de Hi*os Tel" de Casa Tel" Cel+lar Estado de Sal+d BUENA MALA REGULAR N/ DNI Pro)in$ia Departamento Correo Ele$tr%n i$o N!m" Urbani#a$i%n Distrito

Fe$'a De Na$imiento D,a Mes A-o

L+.ar de Na$imiento Distrito

FORMACION ACADEMICA Nombre de La Instit+$i%n &rado A$ad0mi$o Pro1esi%n o Espe$ialidad Mes2A-o Desd Hast e a / / / / / / / / / / / / N/ de Folio de S+stento

Ni)el Primaria3 Se$+ndaria3 T0$ni$o3 Forma$i%n Uni)ersitari a3 Diplomado Maestr,a

EN CASO DE ESTUDIA ACTUALMENTE" (ESTUDIOS T4CNICO5 UNI6ERSITARIO5 DIPLOMADO5 MAESTRIA U OTROS Instit+$i%n C+rso o Carrera o &rado o Semestre

N/ de Folio de

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Espe$iali#a$i%n s+stento

CONOCIMIENTOS

&ENERALES S I2 NO N/ de Folio de s+stento

Cono$imientos IDIOMAS COMPUTACI7N PRO&RAMAS (ESTAD8STICOS5 AUTOCAD5 INTERNET5 ENTRE OTROS 9ONIFICACI7N PERSONA CON DISCAPACIDAD PERSONA LICENCIADO FF"AA" E:PERIENCIA ; Empleo a$t+al o m<s re$iente( Empresa o Instit+$i%n SI SI

N/ de Folio de s+stento NO NO

Pri)ado o P!bli$o

&iro o R+bro

P+esto Desempe-ado

Tel01ono

Fe$'a de In.reso

Fe$'a de Retiro

Moti)o del Retiro3 N/ de Folio de s+stento E:PERIENCIA = Empleo a$t+al o m<s re$iente( Empresa o Instit+$i%n

Pri)ado o P!bli$o

&iro o R+bro

P+esto Desempe-ado

Tel01ono

Fe$'a de In.reso

P+esto Desempe-ado

Moti)o del Retiro3 N/ de Folio de s+stento E:PERIENCIA > Empleo a$t+al o m<s re$iente( Empresa o Instit+$i%n P+esto Desempe-ado Tel01ono

Pri)ado o P!bli$o Fe$'a de In.reso

&iro o R+bro P+esto Desempe-ado

Moti)o del Retiro3 N/ de Folio de s+stento

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E:PERIENCIA ? Empleo a$t+al o m<s re$iente( Empresa o Instit+$i%n P+esto Desempe-ado Tel01ono

Pri)ado o P!bli$o Fe$'a de In.reso

&iro o R+bro P+esto Desempe-ado

Moti)o del Retiro3 N/ de Folio de s+stento

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (@UE SEA ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS RE@UISITOS M8NIMOS Tiempo de C+rsos N/ de Folio de s+stento D+ra$i%n

Des$rip$i%n CEs Ud" Cole.iadoD CSe en$+entra HabilitadoD

Si 2 No

N/ de Folio de s+stento en el A+e se en$+entra la $onstan$ia de 'abilidad (B

(B La $onstan$ia de 'abilidad se deber< de .estionar en s+ respe$ti)o Cole.io Pro1esional" DESCRI9A OTROS DATOS @UE CONSIDERE IMPORTANTE SEEALE EN ESTE ESPACIO SI CUMPLE CON OTROS RE@UISITOS SOLICITADOS EN LOS T4RMINOS DE REFERENCIA

FE)94:

B B !:1&

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FIRMA DECLARO BAJO JURAMENTO GUE LA INFORMACIN GUE %E PROPORCIONADO E! ERAH " A!UMO LA! RE!PON!ABILIDADE! " CON!ECUENCIA! LEGALE! GUE ELLO PRODUHCA.