FORMAT RENPRA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO Nama Klien: ........................................

Umur :............................................... No.Reg :.................................. Alamat :............................................... Jenis Kelamin :..................................... Dx. Medis:............................... . ......................................................... Alasan MRS :........................................................................................................................................................................... ... ............................................................................................................................................................................. ....... .. .............................................................................................................................................................. .......................

Tanda Vital:

Tensi :............mmhg

Nadi :...........x/menit

Suhu :.......... !elsius Tin$akan Ke e!a"a#an %&a'(((((((((((((((()

RR :...........x/menit E*al+asi Na'a , Pa!a-

Pengkajian Tanggal : Ai!"a. %jalan na as) S+'/a#an : %enda asing S"utum Darah &idah *osisi #e"ala B!ea#0ing % e!na asan+ Ba#+k : *rodu#ti$ Non "rodu#ti$ N-eri dada .#s"ansi "aru menurun

Diagnosa Ke e!a"a#an Jalan na"as tida# e$e#ti$

 Monitor "erna"asan  Aus#ultasi suara na"as  %antu #lien mengatur "osisi  Kola'orasi: 'ron(hodilator) analgesi#) o#sigen) su(tion  *ola na"as tida# e$e#ti$  Ka,i $re#uensi suara na"as) #edalaman) e#s"ansi "aru  Ka,i "enggunaan otot 'antu na"aas  Aus#ultasi suara na"as) (atat adan-a suara a'normal  %antu mengatur "osisi #lien) se"erti/ semi $o0ler/$o0ler  

Pola na as : Sesa# na"as F!ek+ensi %12'eni#) Teratur Tida# teratur A"noe B+n.i na as: 1he2ing Ron(hi !oar(e !ra(#les 3ine !ra(#les D.snoe saa#: A#ti5itas 4angguan "er$usi ,aringan

      

 Aus#ultasi suara ,antung) (atat adan-a suara

Tan"a a#ti5itas Dengan alat tam'ahan

tam'ahan  6'ser5asi ting#at #esadaran  6'ser5asi suhu tu'uh) 0arna #ulit / mu#osa  U#ur "engeluaran urine  *al"asi nadi "eri$er:$re#uensi) #e#uatan) dan #elenturan  Atur "osisi #lien sesuai dengan daerah -ang mengalami gangguan "er$usi  Kola'orasi: 7V3D) "emeri#saan la'oratorium) "em'erian o'at8o'atan  4angguan sir#ulasi  *al"asi nadi #arotis: $re#uensi) #e#uatan) dan #eteraturan  6'ser5asi adan-a sianosis  6'ser5asi daerah e#stremitas  6'ser5asi adan-a edema  Kola'orasi:7V3D) "emeri#saan la'oratorium) "em'erian o'at8o'atan           4angguan #eseim'angan (airan dan ele#trolit Kurang &e'ih  Monitor tanda8tanda 5ital tia" ,am  6'ser5asi tanda8tanda #ele'ihan dan #e#urangan (airan  6'ser5asi inta#e dan out"ut (airan  Kola'orasi : 7V3D) "emeri#saan la'oratorium) "em'erian o'at8o'atan       

3i!4+la#ion %Si!k+lasi): Na$i Ka!o#is : &emah Negati$ *u(at Aritmia

Ka#i tangan dingin Mimisan / e"ita#sis .dema 4emeteran Kesemutan N-eri dada 3a ila!. !e-ill: 98: deti# ; : deti# Fl+i$ %4ai!an $an elek#!oli#)

T+!go! : %ai#

Sedang Kurang

M+kosa M+l+#: Kering &em'a' BAB : .n(er *adat <itam

BAK: Sering Kurang Tida# In#oksikasi : Ma#anan 4igitan 'inatang =at #imia

    Resi#o "en-e'aran to#sin #eseluruh tu'uh  Meng#a,i ,enis ra(un  6'ser5asi tanda8tanda 5ital  Kola'orasi: "em'erian anti dotum) 7V3D) anal8 geti#a atau anti'ioti#a) ATS/to#soid)de'rideme n Atur "osisi miring >'agian gigitan 'inatang le'ih rendah+ *enurunan ting#at #esadaran  Ka,i "eru'ahan ting#at #esadaran  Atur "osisi tidur  Kola'orasi : "em'erian o#sigen) "emeri#saan la'oratorium) dan o'at8 o'atan  %eri#an "engaman tem"at tidur  6'ser5asi res"on "erila#u Resi#o tinggi trauma  Ka,i adan-a t0i(hing "ada #a#i / tangan / otot 0a,ah  *asang "engaman tem"at tidur  Su(tion dengan (ateter -ang lem'ut  7stirahat#an #lien selama $ase a#ut  !egah "erluasan#erusa#an ,aringan dan #emung#inan ter,adin-a in$e#si ra0at lu#a dengan tehni# ase"ti#  Kola'orasi : "em'erian o'at dilantin) dia2e"am) 5alium   gangguan integritas #ulit  Ka,i ,alan na"as  *era0atan lu#a se(ara ase"ti#  Monitor inta#e dan out "ut  Kola'orasi : "em'erian o#sigen) 7V3D) o'at8 o'atan) "emeri#saan la'oratorium 4angguan rasa n-aman : n-eri  !atat durasi) intensitas) "en-e'aran n-eri  !atat adan-a "enurunan Te#anan Darah / Nadi  Ka,i "en-e'a' n-eri  %antu #lien mengurangi

Nar#oti# G3S : : 8 ? @ 8 A9 A: 8 AB

Ne+!osenso!ik2 M+sk+loskele#al S"asme otot *arastesia *eru'ahan "ergera#an : Kerusa#an ,aringan ) Vulnus :........... Kre"itasi

3ra#tura Dislo#asi &uxatio In#eg+'en &u#a 'a#ar

N.e!i : S#ala: 7ntensitas &o#asi *en-e'aran

n-eri  Kola'orasi: *em'erian analgesi# Psikososial : Ketegangan mening#at 3o#us "ada diri sendiri Kurang "engatahuan !emas atau ta#ut  !i"ta#an hu'ungan saling "er(a-a  An,ur#an #lien mela#u#an tehni# rela#sasi  %eri#an #esem"atan untu# mengung#a"#an "erasaan  Ka,i "en-e'a' #e(emasan

PANDUAN PENGISIAN FORMAT RENPRA MODEL 3HEK LIST PENGKA&IAN AB3 Langka0 I : Tentu#an a"a#ah ada (edera s"inal C Ji#a ada) $i#sasi leher dan #e"ala >#husus untu# #lien #e(ela#aan atau di(urigai trauma daerah #e"ala / leher.+ Langka0 II: A%Ai!"a.) A"a#ah ,alan na"as "aten C -a Tida# A"a#ah ada sum'atan ,alan na"as C -a Tida# Langka0 III : B %B!ea#0ing) A"a#ah #lien da"at 'erna"as dengan ade#uat C -a Tida# A"a#ah "ergera#an dinding dada simetris C -a Tida# A"a#ah 'un-i na"as 'ilateral terdengar C -a Tida# Langka0 I5 : 3 %3i!4+la#ion) A"a#ah #lien "u(at / sianosis C -a Tida# A"a#ah den-ut arteri $emoralis dan arteri #arotis ada C -a Tida# %ila ) -a ireguler reguler %agaimana #eadaan #ulit / a#ral C hangat dingin A"a#ah ada "erdarahan e#sternal C -a Tida# Pengkajian AB3 lanj+#an(((((((((( Langka0 I : !ara menentu#an adan-a (edera s"inal : Adan-a "aralisis sesuai daerah -ang ter#ena Kelemahan otot se(ara umum Adan-a "al"itasi >,antung 'erde'ar8de'ar+ *enurunan te#anan darah >'randi#ardi+ .#stremitas "u(at *using 'ila "osisi 'eru'ah 7n#ontenensia / retensia urin Distensi a'domen) 'ising usus lemah >normal ?8A9 x/menit+ Melena atau hematemesis Ta#ut / (emas Kehilangan rasa *eru'ahan rea#si "u"il Kehilangan re$le#s *erna"asan dang#al) (h-en sto#es Sianosis Suhu tu'uh tida# sta'il

Langka0 II : Ai!"a. Dang dima#sud ,alan na"as "aten adalah ter,adi $ase ins"irasi dan e#s"irasi se(ara s"ontan dan teratur >"er'andingan e#s"irasi dan ins"irasi 9:A untu# de0asa dan A:A untu# ana#8 ana#+ Tentu#an a"a#ah ada sum'atan ,alan na"as Langka0 III: B!ea#0ing Tanda8tanda #lien da"at 'erna"as dengan ade#uat : 3re#uensi na"as: ana#8ana# :E x/ menit) de0asa : AF89G x/menit 7rama na"as teratur <em'usan na"as #uat Tida# ada sianosis Tida# ada "enggunaan otot 'antu na"as) tida# ada na"as (u"ing hidung *ergera##an didnding dada simetris) antara 'agian #anan dan #iri seim'ang Suara na"as 'agian #iri dan #anan sama Langka0 I5: 3i!4+la#ion Untu# menentu#an adan-a "u(at atau sianosis) terutama dilihat "ada daerah s#lera) #on,ungti5a) daerah se#itar 'i'ir) #u#u) tela"a# tangan. Untu# mengetahui adan-a den-ut nadi $emoral) ra'alah dengan mengguna#an tiga ,ari "ada daeerah arteri $emoral) -aitu di daerah inguinal) sedang#an den-ut nadi #arotis "ada daerah arteri #arotis -aitu "ada leher 'agian lateral. *erhati#an #e#uatann-a) #eteraturann-a dan $re#uensin-a. Untu# mengetahui adan-a a#ral dingin) ra'alah "ada e#stremitas dan 'anding#an dengan "era0ata atau "emeri#sa. Untu# mengetahui adan-a "erdarahan e#sternal) "erhati#an adan-a "erdarahan dari "em'uluh darah #e 'agian luar tu'uh. Ai!"a. %&alan na as) 6( Diagnosa Pe!a"a#an : &alan na as #i$ak e-ek#i De-inisi : #etida#mam"uan se(ara e$e#ti$ mem'ersih#an se#ret atau sum'atan dari saluran "erna$asan Tan$a $an gejala jalan na as #i$ak e-ek#i-: Sesa# lama) gangguan tidur) sesa# na"as saat tidur / 'era#ti$itas) te#anan darah menurun) ta#i#ardi) disritmia) distensi 5ena ,ugularis) edema lo#al) mu#usa mem'ran / 0arna #ulit normal / sianosis) "u(at) #eta#utan) "er'ahan "erila#u) mual/muntah) na$su ma#an menurun) turgor #ulit menurun) #eringat dingin) %% menurun atau massa otot menurun) he"atomegali) na"as dang#al dan (e"at) mengguna#an otot 'antu na"as) 'un-i na"as:0hee2ing) !ra(#les) Ron(hi) !lu''ing "ada ,ari. Tin$akan ke ea"a#an : a+ Monitor "erna"asan '+ Aus#ultasi suara na"as (+ %antu #lien mengatur "osisi tidur Kola'orasi : 'eri#an 'ron(hodilator) analgesi#) o#sigen) ultrasoni# ne'uli2er) "emeri#saan gas darah dan su(tion. E*al+asi : *erna$asan dalam 'atas normal : de0asa / AF 8 9G #ali/menit. Ana# 8 ana# / :E #ali/menit. Suara na$as : 5esi#uler) tida# ada 0he2ing) tida# ada ron#hi. Tida# ada "enggunaan otot 'antu "erna$asan Tida# ada (-anosis) "u(at. Tida# ada mual) muntah) turgor #ulit 'ai#. .xtremitas hangat.

7( Diagnosa Pe!a"a#an : Pe!na-asan Pola na-as #i$ak e-ek#i-( De-inisi : tida# ade#0atn-a "erna$asan untu# mem"ertahan#an su""l- o#sigen -ang (u#u" untu# #e'utuhan sel.

Tan$a $an gejala :

*eru'ahan $re#luensi atau #edalaman "erna"asan) Sesa# na"as / "enggunaan alat 'antu na"as) "eru'ahan gera# dada) Suara na"as a'normal se"erti) (ra(les) ron(hi) 0hee2ing. %atu# "rodu#ti$/non "rodu#ti$

Tin$akan Pe!a"a#an :
a+ '+ (+ d+ Ka,i $re#uensi na"as) #edalaman dan e#s"ansi "aru. Ka,i "enggunaan otot 'antu na"as Aus#ultasi suara na"as dan (atat adan-a suara -ang a'normal Tinggi#an tem"at tidur 'agian #e"ala >"osisi semi $o0ler/$o0ler+

E*al+asi : 3re#uensi "erna$asan dalam 'atas normal) tida# ada sesa# na$as) tida# ada "enggunaan alat 'antu "erna$asan) "ergera#an dada simetris) suara na$as/ 5esi#uler) tida# ada 0he2ing) ron#hi dan tida# ada 'atu# Ke#e!angan : Ba#+k Dang dima#sud dengan 'atu# "rodu#ti$ adalah 'atu# -ang disertai dengan ria# / daha# %atu# non "rodu#ti$ adalah 'atu# tan"a diserta dengan ria# N-eri dada ma#sudn-a "ada saat 'atu# disertai #eluhan n-eri dada B+n.i na as 1hee2ing adalah 'un-i 'er#ualitas musi# nada tinggi terus8menerus. %un-i Hngi#I dise'a'#an #arena "en-em"itan ,alan na"as #e(il Ron(hi adalah 'un-i #eras) nada tinggi) dan #ualitas) mendeng#ur terus8menerus) miri" dengan gese#an dua 'alon. Dise'a'#an se#resi mu#osa atau o'stru#si ,alan na"as 'esar. !oarse !ra(#les adalah 'un-i -ang tida# terus8menerus. %un-i leda##an #eras dengan #ualitas gelem'ung miri" gelem'ung soda #ar'onat. *en-e'a'n-a #arena se#ret mu#osa "ada ,alan na"as al5eoli) terdengar "ada a0al ins"irasi. 3ine !ra(#les adalah 'un-i -ang tida# terus8menerus) 'un-i leda#an miri" dengan gese#an ram'ut de#at telinga. Dise'a'#an oleh se#ret dalam al5eoli atau ,alan na"as) terdengar "ada a#hir res"irasi. 8( Diagnosa Pe!a"a#an : Gangg+an e!-+si ja!ingan De-inisi : #e#urangan su"lai darah "ada 'agian tertentu untu# memenuhi #e'utuhan meta'olisme. Tan$a $an gejala : *eru'ahan ting#at #esadaran) den-ut nadi mening#at/ta#i#ardi) nadi "eri$er melemah) sianosis) a#ral dingin) "enurunan urine out "ut. Tin$akan ke e!a"a#an : a+ Aus#ultasi suara ,antung) (atat adan-a suara tam'ahan '+ 6'ser5asi adan-a "enurunan ting#at #esadaran (+ 6'ser5asi suhu tu'uh dan 0arna #ulit / mu#osa mem'ran d+ U#ur "engeluaran urine e+ *al"asi nadi "eri$er: $re#uensi) #e#uatan dan #eteraturan. $+ Atur "osisi sesuai dengan daerah -ang mengalami gangguan "er$usi misaln-a daerah e#stremitas 'a0ah mengalami gangguan "er$usi ma#a "osisi #a#i le'ih rendah dari #e"ala dan 'ila -ang mengalami gangguan daerah #e"ala) ma#a "osisi #e"ala le'ih rendah dari #a#i.>Trendelen'erg+ g+ Kola'orasi :

 *em'erian (airan se(ara "arenteral *emeri#saan la'oratorium >%UN) .le#trolit) A4D) *TT dan *T+ *em'erian o'at8o'atan. E*al+asi Tida# ter,adi "enurunan ting#at #esadaran) den-ut ,antung dan nadi "eri$er dalam 'atas normal)tida# adan-a sianosis) #ulit hangat) "engeluaran urine normal >de0asa A (( / #g %%/,am/ ana# E)B (( / #g %%/ Jam+ 9( Diagnosa Pe!a"a#an : Gangg+an si!k+lasi De-inisi : adan-a gangguan aliran darah dalam "em'uluh darah

Tan$a $an Gejala : nadi #arotis lemah) "u(at) aritmia) #a#i tangan dingin) mimisan) edema)
gemetaran) #esemutan. Tin$akan e!a"a#an : *al"asi nadi #arotis / #e#uatan) #eteraturan dan $re#uensi 6'ser5asi adan-a (-anosis Ra'alah daerah e#stremitas 6'ser5asi adan-a edema Kola'orasi / "em'erian (airan "arenteral) o'at 8 o'atan dan "emeri#saan la'. E*al+asi : Nadi #arotis #uat) $re#uensi dan #e#uatan dalam 'atas normal) tida# ada "u(at) tida# ada aritmia) e#stremitas hangat) tida# ada edema) tida# ada gemetaran) #esemutan. 9( Diagnosa Pe!a"a#an : Gangg+an kesei'/angan 4ai!an $an elek#!oli# : k+!ang a#a+ le/i0 De-inisi : suatu #ondisi dimana tu'uh 'isa #ehilangan atau #ele'ihan (airan. Tan$a $an gejala :

Air / Hypovolemik Turgor #ulit 'uru#) mu#osa #ering) urin out "ut menurun) %J urine mening#at) %% menurun) lemas) #oma) #e,ang) hi"otensi) distensi a'domen) suhu mening#at/normal) den-ut "eri$er lemah hingga ta# tera'a. Pen.e/a/: *enggantian (airan -ang tida# ade#uat) h-"ergli#emia) #ehilangan 'an-a# (airan dari saluran (arna) in$e#si sistemi#) "en-a#it gin,al) o'stru#si ileus) lu#a 'a#ar) "em'erian diureti#a. Hypervolemik %ingung) a"atis) mu#osa 'eng#a#) distensi 5ena ,ugularis) anore#sia) mual) muntah) dis"noe) ortho"noe) #ulit lem'a') hangat) "u(at) %% mening#at) ron(hi 'asah) urine out "ut mening#at atau menurun. Pen.e/a/ : *enggantian (airan -ang 'erle'ihan) e$e# AD< "as#ah 'edah) "en-a#it gin,al) tera"i steroid) #ele'ihan Na <!6 :) gagal ,antung #ongsti$>!<3+. Elek#!oli#;elek#!oli#: Hiponatremia Tan$a $an gejala : Sa#it #e"ala) otot lemas) a"atis) hi"otensi "ostural) mual) muntah) #e,ang "erut. Pen.e/a/: urine terlalu en(er ataur natrium saluran (erna 'an-a# #eluar. Hipernatremia Tan$a $an gejala : #ulit #ering) sela"ut mu#osa #ering) haus) urine 'er#urang) ta#i#ardi) gelisah) %% menurun) hi"otensi.

Pen.e/a/ : dehidrasi) in$us Na 'erle'ihan) ma#an "rotein itnggi) DM in(i"idus) tida# mam"u mem"erse"si rasa haus. Hipokalemia Tan$a $an gejala : anorexia) nausea) muntah) "erut #em'ung) illeus "araliti#) otot lemas) disritmia ,antung. Pen.e/a/ : #urang #alium dalam (airan) 'an-a# %AK/diare) al#alosis meta'oli#) diureti#a. Hiperkalemia Tan$a $an gejala : mual) muntah) diare) otot lemas) otot 'er#edut8#edut) ooligouri) anuria) #esemutan) rasa 'aal) disritmia ,antung. Pen.e/a/ : "enggantian #alium 'erle'ihan) asidosis meta'oli#) trauma ganda) #era(unan) gastritis. Tin$akan Pe!a"a#an : a+ Monitor tanda8tanda 5ital tia" ,am '+ 6'ser5asi tanda8tanda #e#urangan) #ele'ihan (airan atau oedem (+ 6'ser5asi inta#e out"ut (airan d+ Tim'ang 'erat 'adan setia" hari e+ &a#u#an higiene oral setia" hari $+ *ertahan#an integritas #ulit dengan mengatur "osisi g+ Kola'orasi : "asang 7V3D) "emeri#saan la'oratorium >ele#trolit) #ore#si "em'erian ele#trolit+. <( Diagnosa Pe!a"a#an : Resiko #e!ja$in.a en.e/a!an #oksin ke sel+!+0 #+/+0

De-inisi : adan-a #emung#inan "en-e'aran ra(un #e seluruh tu'uh. Tan$a $an Gejala :
Intoxikasi alkohol : muntah) delirium dan de"resi susunan s-ara$ "usat Anti histamin: de"resi susunan s-ara$ "usat sam"ai #oma) #e,ang disusl dengan de"resi "erna"asan) mulut #ering) ta#i#ardi Asam dan basa kuat : #orosi$ Insektisida: muntah) diare) hi"ersali5asi) 'ron(ho #onstri#si) #eringat 'an-a#) miosis) 'radi #ardi #adang8#adang ta#i#ardi) hi"otensi) #e,ang atau "aralisis) de"resi "erna"asan. Jengkol : #oli# ureter dan renal) hematuri oliguri #adang8#adang anuri dengan 'aha-a uremia Karbonmonoksida : sa#it #e"ala ) de"resi "erna"assan dan s-o# Kodein: mual) muntah) "using) #ulit dingin) "u"il #e(il) de"resi na"as dan #oma Mariyuana atau Ganja : halusianasi n-ata se'elum #oma) mulut #ering) dan midriasis Minyak anah : muntah) 'ila ter,adi as"irasi tim'ul sesa# na"as) as$i#sia) oedem "aru) #adang8 #adang #e,ang. Tin$akan Pe!a"a#an : a+ Meng#a,i ,enis ra(un '+ 6'ser5asi tanda8tanda 5ital :tensi) nadi) suhu) "erna"asan (+ Kola'orasi "em'erian antidote) "em'erian 7V3D) "em'erian analgesi#) anti'ioti# d+ %ila #era(unan a#i'at gigitan 'inatang 'eri#an "osisi miring) de'ridemen lu#a) #ola'orasi "em'erian ATS atau to#soid

 E*al+asi :
Tida# ada mual) muntah) diare) tanda 5ital dalam 'atas normal) tida# ada "enurunan ting#at #esadaran. =( Diagnosa Pe!a"a#an : Resiko Te!ja$i T!a+'a De-inisi : adan-a $a#tor resi#o terr,adin-a trauma atau in,uri "ada tu'uh.

Tan$a $an gejala :

s"asme otot) "arastesia >#esemutan+) adan-a "eru'ahan "ergera#an 'eru"a #re"itasi) $ra#ture) dislo#asi) dan lu#sasio) adan-a #erusa#an ,aringan 'eru"a 5ulnus/lu#a.

Tin$akan ke e!a"a#an :
Monitor t0i(hing "ada #a#i tangan dan mulut atau otot 0a,ah lainn-a. *asang %esi "enghalang %ila mengguna#an su(tion "a#ailah (atether -ang lem'ut 7stirahat#an #lien selama $ase a#ut !egah "erluasan #erusa#an ,aringan dan #emung#inan ter,adin-a in$e#si Kola'orasi : dilantin) dia2e"am >5alium+) "heno'ar'ital >luminal+

E*al+asi :
Tida# terda"at s"asme otot) tida# #esemutan) tida# terda"at #re"itasi) $ra#ture) dislo#asi dan lu#sasio. >( Diagnosa Pe!a"a#an : Pen+!+nan Tingka# Kesa$a!an De-inisi : Ter,adin-a "enurunan #esadaran dari (om"as mentis men,adi a"atis) somnolen) delirium) so"oro#oma) dan #oma. Tan$a $an gejala : A"atis) dimana #lien dalam #eadaan lam'at men,a0a' rangsang) a(uh) "erasaan dan emosi datar. Somnolen) dimana #lien dalam #eadaan mengantu#) masih 'isa dia,a# 'e#er,a sama) dengan rangsang minimal #lien 'isa di'angun#an. Delirium) dimana #lien dalam #eadaan disorientasi 0a#tu dan tem"at serta orang) tida# mau 'e#er,a sama) terangsang) gelisah dan menola# segala sesuatu >'erusaha turun dari tem"at tidur) (a'ut in$us) dan lain8lain+ So"oro#oma) dimana #lien dalam #eadaan tidur -ang dalam) sulit di'angun#an >res"on sedi#it terhada" rangsangan -ang men-a#it#an+) mem'eri res"on terhada" rasa n-eri dengan gera#an otomatis tan"a tu,uan. Tin$akan ke e!a"a#an : a+ Ka,i "eru'ahan ting#at #esadaran '+ 6'ser5asi res"on "erila#u (+ Atur "osisi tidur untu# mem"ertahan#an ,alan na$as d+ Kola'orasi : "em'erian o#sigen ) o'at8 o'atan) dan "emeri#saan la'. e+ %eri "engaman "ada sisi tem"at tidur E*al+asi Kesadaran (om"as mentis) orientasi 'ai#)

Ke#e!angan: Glasgo" 3o'a S4ale %G3S) !espon membuka mata

 Mem'u#a mata s"ontan > 9 ) Mem'u#a mata 'ila di"anggil atau di"erintah > 8 ) Mem'u#a mata 'ila ada te#anan "ada ,ari atau di atas 'antalan #u#u "roximal %7) Mata tida# mem'u#a terhada" res"on a"a"un %6) !espon verbal 6rientasi 'ai# : da"at 'er(a#a"8(a#a") mengetahui sia"a dirin-a di mana 'erada) 'ulan atau tahun>?) %ingung : da"at 'er(a#a"8(a#a" atau ada gangguan orientasi >9)) susunan #ata #a(au atau tida# te"at >8) Tida# da"at dimengerti : mengeluar#an suara misaln-a mengerang teta"i #a(au >7) Tida# ada:tida# mengeluar#an suara a"a"un 0alau"un di'eri#an rangsangan n-eri >6) !espon motorik Mematuhi "erintah misaln-a ang#at tangan) tun,u##an dua ,ari ><) Da"at menentu#an lo#asi n-eri >?) Tida# mematuhi "erintah teta"i 'erusaha menun,u##an lo#asi n-eri dan men(o'a menghilang#an rasa n-eri dan tangan "osisi $le#si a'normal >9) 3le#si a'normal terhada" n-eri lengan $le#si di si#u dan "ronasi tangan menge"al %8) .#stensi a'normal terhada" n-eri) e#stensi lengan si#u) lengan 'iasa adu#si dan 'erotasi #e dalam >7) Tida# ada : tida# ada res"on terhada" n-eri atau $la#sid %6) Ke#e!angan : . J V J M K AB Sadar "enuh L ? Koma @( Diagnosa e!a"a#an : gangg+an in#eg!i#as k+li#(

De-esini : Adan-a $a#tor resi#o ter,adin-a ulserasi "ada #ulit 'ai# "ada la"isan e"idermis)
dermis dan su' #utis.

Ka!ak#e!is#ik L+ka Baka! $ala' /e!/agai ke$ala'an

&ARINGAN AANG TERKENA Dera,at "ertama Kerusa#an >#ete'alan a"itel minimal "arsial dan su"er$isial+ Dera,at dua ."idermis >Kete'alan Minimal dermis "arsial dang#al+ KEDALAMA N PENAEBAB UMUM Sinar matahari KARAKTERISTI K NAERI Sangat n-eri

Kering) tida# mele"uh) merah tua) "u(at dengan te#anan !aha-a &em'a') merah !airan "anas 'er'inti# atau merah muda) le"uh) se'agian memu(at. Dera,at dua Saluran Diatas 'enda Kering) "u(at) >Kete'alan e"idermis "adat -ang 'erlilin) tida# "u(at "arsial dalam+ Se'agian "anas dermis Ke'a#aran &a"isan ram'ut Jalaran (edera e"idermis -ang #uat Kelen,ar #eringat utuh Dera,at tiga Semua -ang Ke'a#aran Kasar) >Kete'alan diatas terus8menerus a5as#ularisasi reta#8

N-eri <-"eresteti# Sensiti$ terhada" te#anan

Sedi#it n-eri

"enuh+

Dan 'agian dari &istri# lema# su' #utan %ahan #imia Jaringan i#et Ua" "anas 6tot Tulang

reta#) #uning "u(at sam"ai (o#lat hingga hangus

Tin$akan ke e!a"a#an
a+ '+ (+ d+ e+ Ka,i ,alan na"as Kola'orasi "em'erian (airan 7V3D) la'oratorium Kola'orasi "em'erian o#sigen &a#u#an "era0atan lu#a se(ara ase"ti# Monitor inta#e dan out"ut

E*al+asi
7ntegritas #ulit 'ai#. 6B( Diagnosa e!a"a#an : Gangg+an !asa n.a'an : N.e!i De-enisi : N-eri adalah : res"on -ang 'ersi$at su'-e#ti$ dan da"at dirasa#an oleh -ang mengalamin-a. Tan$a $an gejala : .#s"resi 0a,ah tam"a# #esa#itan) gelisah) memegang daerah -ang n-eri) nadi mening#at) te#anan mening#at atau normal) #eringat dingin) "u(at. Tin$akan ke e!a"a#an : a+ !atat durasi) #0alitas dan "en-e'aran '+ !atat adan-a "enurunan te#anan darah dan nadi (+ Ka,i se'a' tim'uln-a n-eri d+ %antu #lien dalam mengurangi rasa n-eri e+ Kola'orasi : analgesi#) "emeri#saan la'oratorium Ke#e!angan : S#ala N-eri : A 8 AE K0alitas n-eri : se"erti ter'a#ar) se"erti tertusu#) se"erti tertindih 'enda 'erat &o#asi : tem"at ter,adin-a n-eri atau n-eri -ang dirasa#an 66( Diagnosa e!a"a#an : 3e'as a#a+ #ak+# De-enisi : !emas adalah "erasaan su'-e#ti$ -ang ditun,u##an dengan ge,ala "si#ologi#al dan "eru'ahan "erila#u. Sum'er (emas 'ersi$at indi5idual) tida# di#etahui dan tida# s"esi$i# Tan$a $an gejala : !emas ringan : "andangan dan "erse"si le'ih luas) "enginderaan le'ih ta,am) energi tinggi) mem"un-ai "erhatian "ada ling#ungan serta meme(ah#an masalah.) 'erde'ar8 de'ar) tegang) gelisah) 'an-a# 'i(ara dan 'ertan-a) tangan gemetar) dan da"at mengenal tem"at)orang dan 0a#tu. !emas sedang : seorang le'ih 0as"ada) le'ih tegang) la"angan "erse"si men-em"it) $o#us "ada ling#ungan 'er#urang) mulut #ering) anore#sia) 'adan gementar) e#s"resi 0a,ah #eta#utan) meremas8remas ,ari / tangan) "osisi 'adan sering 'eru'ah) 'an-a# 'i(ara selalu dengan nada #eras. !emas 'erat: la"angan "andang sangat sem"it) na"as "ende#) rasa ter(e#i#) "using atau sa#it #e"ala) rasa terte#an) n-eri dada) mual) muntah) 'i(ara (e"at) ter"ututs8"utus dan tida# ,elas. Tin$akan ke e!a"a#an : !i"ta#an hu'ungan saling "er(a-a dengan "er#enal#an nama dan ,elas#an tu,uan tinda#an

 An,ur#an #lien mela#u#an tehni# rela#sasi) mengalih#an "erhatian %eri #esem"atan "ada #lien untu# mengung#a"#an "erasaann-a Ka,i le'ih lan,ut hal8hal -ang men-e'a'#an #e(emasan

E*al+asi :
Tanda8tanda (emas 'er#urang) rile#s) dan 'eres"on terhada" ling#ungan serta 'er"erila#u ada"ti$.

DAFTAR KEPUSTAKAAN %runner / Suddarth) A@@:. Medi"al surgi"al nursing teks book o# sixth edition ) *hiladel"ia J". &i""in(ott (om"an-). &ong.%) A@@:. Medi"al surgi"al nursing essentials o$ sixth edition) J". li""in(ott (om"an-) *hiladel"ia. Doenges) A@@9. Application of nursing process and nursing diagnosis$ 3A. Da5is !om"an- *hiladel"ia. 4allo M <uda#) A@@G. Kepera%atan kritis pendekatan holistik Vol.77) .4!) %-. &i""in(ott (om"an-) *hiladel"ia. <a'er et Al) A@@9. &sy"hiatri" nursing "omprenhensive $ourth edition. Mos'- -ear 'oo#.